STUDIU DE CAZ

SURSA DE INFORMARE:
 PACIENTUL
 ECHIPA DE INGRIJIRE
 FOAIA DE OBSERVATIE

CULEGEREA DATELOR

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE FIXE
Nume si prenume: .......................
Varsta: ................................
Sex: .......................................
Religie: .............................
Nationalitate: .............................
Starea civila: ..................................
Ocupatia: .........................................
 DATE VARIABILE
Domicilul: ...........................................
Conditia de viata si munca: ..................................
Gusturi personale: .............................
Mod de petrecere a timpului liber: .......................................

I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

2.a.DATE ANTROPOMETRICE:
Greutatea: ......................
Inaltimea: .................
Grup sanguin: ........................

2.b.LIMITE SENZORIALE:
Alergii: ...........................
Proteze: ......................................
Acuitate vizuala si auditiva:.................
Somn: ............................
Mobilitate: ............................
Alimentatie: ............................
Eliminari: ............................
2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:..............................
2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI
PATOLOGICE: ..............................................
I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

3.a motivele internarii:..........................................

3.b. Istoricul bolii: ............................................
3.c.diagnosticul la internare: .............................
3.d.data internarii: ...........................................
Examenul clinic pe aparate:

 Stare generală ……………………………

 Tegumente si mucoase: ...............................

 Fanere……………………………

 Sistemul ganglionar-limfatic: ......................

 Sistemul osos: ............................................

 Sistem muscular…………………………..

 Aparatul respirator: .....................................

 Aparatul cardio-vascular: ............................

 Aparatul digestiv: .......................................

 Aparatu uro-genital……………………….

 Sistemul neuro-endocrin: ...........................

 II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

MANIFESTAREA DE
NEVOIA FUNDAMENTALA PROBLEMA DE DEPENDENTA ETIOLOGIA(SURSA DE DEPENDENTA
NESATISFACUTA DIFICULTATE)
(SEMN, SIMPTOM)
 IV.APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME DE INTERVENTII
DATA OBIECTIVE EVALUARE
DEPENDENTA AUTONOME DELEGATE
 V.EXAMEN DE LABORATOR

Nr.crt Examen de laborator Mod de recoltare Valoare Valoare

normala obtinuta

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 VI.TRATAMENT

NR DENUMIREA FORMA DE ACTIUNE MOD DE DOZA

CRT MEDICAMENTULUI PREZENTARE ADMINISTRARE ZILNICA

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 VII.EXTERNAREA

DATA EXTERNARII:

.................................................................................................................................

STAREA LA EXTERNARE:

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

BILANTUL AUTONOMIEI:

 ..................................................................................................................
..................................................................................................................
...............................................................................................................
 ..................................................................................................................
................................................................................................................

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................