Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Bilet 2
1. Tuberculoza cutanata: Tuberculidele
Tuberculoza cutanata este o dermatoza provocata de infectia cu bacilul Koch.
Exista forme de tuberculoza cutanata in care bacilul Koch este prezent in leziuni si
forme de tuberculoza cutanata in care acesta este absent.
Pe baza acestui criteriu tuberculoza cutanata se clasifica in:
- tuberculoza tipica: bacilul Koch este prezent in leziuni si poate fi izolat pe medii de
cultura. Aspectul histologic al leziunilor este de tip tuberculos. Din acest grup fac parte:
tuberculoza cutanata primara (sancrul tuberculos), tuberculoza cutanata de suprainfectie
(lupusul vulgar tuberculos, tuberculoza verucoasa, scrofuloderma, ulcerul tuberculos si
tuberculoza vegetanta).
- tuberculoza atipica: intradermoreactia la tuberculina este intens pozitiva, bacilul
Koch nu este prezent in leziunile dermatologice dar este prezent in alte organe. In
aceasta categorie sunt cuprinse: lichenul scrofulosorum, tuberculidele papulo necrotice,
tuberculidele miliare ale fetei, eritemul nodos la copii, tuberculidele ulceroase.
Sancrul tuberculos este o forma de tuberculoza tipica de infectie primara care rezulta
din inocularea exogena a bacilului Koch. Se caracterizeaza prin aparitia unui nodul care
se transforma in ulceratie dureroasa, insotita de adenopatie satelita inflamatorie.
Adenopatia poate fistuliza la piele.
Lupusul vulgar tuberculos poate fi produs prin inoculare secundara la nivelul pielii
sau pe cale exogena si se localizeaza mai ales la nivelul fetei. Se caracterizeaza prin
aparitia unui nodul situat in dermul profund, de cativa milimetri in diametru si de
consistenta moale. Lupusul vulgar tuberculos poate fi cantonat si la nivelul mucoaselor
nazala, conjunctivala, orala.
Tuberculoza verucoasa apare mai ales la nivelul membrelor si este de origine
exogena. Se prezinta sub forma unui placard rotund ovalar care prezinta trei zone: zona
de la periferie este neteda de culoare rosie - violacee, zona intermediara care este
reliefata si acoperite de scuame si cruste, iar la presiune prezinta puroi si zona centrala
cicatriceala, neteda acoperita de depozite. Se poate asocia o adenopatie regionala.
Scrofuloderma apare prin diseminarea bacilului Koch pe cale limfatica de la un focar
tuberculos vecin. Apare mai ales la nivelul regiunilor cervicale si submaxilare.
Ulcerul tuberculos apare prin suprainfectie cu bacilul Koch la pacientii cu status imun
scazut si cu tuberculoza viscerala grava. Se localizeaza in jurul orificiilor cavitatii orale, in
jurul orificiului anal si se prezinta ca o o ulceratie dureroasa asociata cu adenopatie
regionala inflamatorie si cu alte simptome locale. Tuberculidele papulo necrotice se
caracterizeaza printr eruptie simetrica papuloasa. Papulele se necrozeaza si lasa cicatrice.
Se pot localiza pe membre, fata si regiune temporala.
Tratamentul de baza in tuberculoza cutanata este reprezentat de chimioterapia
antituberculoasa. Tratamentul este de lunga durata 6 - 12 luni. In general pentru adulti
se aplica o schema de tratament de 9 luni. Pacientii imunodeprimati necesita tratament
cel putin 12 luni.
Antituberculoasele majore utilizate la ora actuala pentru tratamentul tuberculozei sunt:
izoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida si streptomicina. Antituberculoasele de
rezerva sunt: etionamida, clindamicina, acidul paraaminosalicilic, cicloserina.
La gravide nu se administreaza streptomicina sau pirazinamida.
2. Anatomia si histologia pielii
I. STRUCTURA PIELII
Pielea sau tegumentul este derivatul conjunctivo-eptelial care acopera toata suprafata
corpului. Este un organ elastic si impermeabil pentru unele solutii si gaze, ca si pentru
microbi.
Pielea este neteda, prezinta in unele locuri santuri (numite plici) si ridicaturi in
partea de extensie a articulatiei. Pe palme si plante, pielea prezinta adancituri fine
separate de sreste fine formand un desen particular pentru fiecare individ numit
amprente, folosite in medicina legala si politie.
Pielea are o suprafata de 1,5m2 si o grosime de 1-4 mm.
Culoarea pielii este data de :
- cantitatea de pigment din epiderm;
- circulatia sangvina din derm;
- stratul de grasime din epiderm.
Histologic, pielea este alcatuita din trei straturi principale:
A) Epidermul se dezvolta din ectoderm
B) Dermul se dezvolta din mezoderm
C) Hipodermul se dezvolta din mezoderm
A) EPIDERMUL
- stratul cel mai superficial al pielii
- prezinta o grosime variabila in diferite regiuni ale pielii;
- epiteliu stratificat
- separat de derm prin membrana bazala
- format din 5 straturi:
a) Stratul bazal sau germinativ: numit asa pentru ca aici iau nastere toate celulele
epidermului.
- asezat pe menbrana bazala
- format dintr-un singur rand de celule prismatice inalte cu nucleu apical
- aici se afla si celule care dau culoarea pielii numite melaocite ce secreta un
pigment numit melamina.
- La rasa neagra melanocitele se gasesc in toate cele cinci straturi ale epidermului.
b) Stratul Malpighi: alcatuit din 6-12 randuri de celule poligonale strans legate
intre ele printr-o retea fibrinara ce strabate spatiile intercelulare si patrunde in celulele
vecine formand asa zisele pereti inercelulari sau totofibrile. Citoplasma celulelor este
bogata in mitocondrii iar nucleul sarac in cromatina.
c) Stratul granulos alcatuit din 3-5 randuri de celule romboidale care contin in
citoplasma, granule de CHERATO-HILAINA cu nucleu pe cale de degerescenta.
d) Stratul lucid apare la microscop clar, alcatuit din celule fusiforme cu nucleu
degenerat foarte putin vizibil
e) Stratul cornos –
-alcatuit din mai multe randuri de celule plate cheratinizate, lipsite de nucleu. In partea
cea mai superficiala, celulele se desprind si cad, de aceea se numeste stratul disfunct sau
exfoliativ.
BIODERMUL – stratul uniform al pielii situat intre epiderm si hipoderm.
- Alcatuit din: -dermul superficial (stratul papilar)
-dermul profund (corionul)
f) Stratul papilar – este separat de epiderm printr-o membrana sinuoasa cu
proeminente cilindro conice numite PAPILE DERMICE. Papilele dermice sunt separate
intre ele prin prelungiri ale epidermului numite creste interpapilare.
Papilele dermice sunt alcatuite din:
1. tesut conjunctivo lax
2. fibre de reticulina elastice si conjunctive
3. substanta albuminoasa numita colagen
4. celule ca fibrocite
plasmocite
mastocite polinucleare
5. glande sebacee
6. canale de excretie ale glandelor sudoripare
7. foliculi pilosi
8. reteaua vasculara
9. receptori nervosi
b) Dermul profund este format dintr-o retea de fascicule de fibre elastice si
colagene dispuse in toate sensurile
10. celule conjunctive asezate intre fascicule
11. fibroblasti
12. substanta fundamentala
13. vase sangvine
14. vase limfatice
15. terminatii nervoase ca :
a) corpusculi Meisner specializati in receptionarea excitatiilor tactile de
atingere.
b) corpusculi Krause specializati in receptarea senzatiei
c) corpusculi pacini specializati in receptarea senzatiilor tactile de presiune
Dermul este carasterizat printr-o mare elasticitate, cu rol protector al pielii.
HIPODERMUL sau tesutul subcutanat, stratul cel mai profund al pielii alcatuit din:
1) tesut conjunctiv lax, bogat in celule adipoase
2) glomenulii glandelor sudoripare
3) reteaua vasculara si limfatica subcutanata
4) receptori nervosi ca:
a) corpusculii Pacini in numar crescut decat in derm
b) corpusculii Golgi in pulpa degetelor raspund la excitatiile de presiune
c) cosuletele nervoase care se afla la baza foliculelor pilosi cu rol in receptionarea
excitatiilor tactile a firului de par
5) fascicule conjunctive orientate paralel cu suprafata pielii
6) bulbii firelor de par
II. ANEXELE PIELII
Se clasifica in:
-anexele glandulare -glandele sebacee
(glande exocrine) -glandele sudoripare -ecrine
-glandele mamare -apocrine
-anexele cornoase -par
-unghii
A. Glandele pielii
1. Glandele sebacee -au forma de ciorchine
-sunt anexate firului de par, unde isi elimina secretia grasoasa ce se numeste SEBUM
Secretia in exces de sebum duce la seboree, iar scaderea secretiei duce la ihtioza.
2.a. Glandele sudoripare ecrine
-raspandite pe toata suprafata pielii;
-au forma de tuburi ce ajung pana in hipoderm
-au capatul terminal al tubului se infasoara ca un ghem numit glomerul sudoripar
-secretia apoasa se numeste SUDOARE cu un miros specific caracteristic ce se elimina la
suprafata pielii. Cantitatea de sudoare creste direct proportional cu efortul fizic si cu
cresterea temperaturii mediului
2.b. Glandele sudoripare apocrine
-sunt asemanatoare celor ecrine dar mai mici;
-se gasesc in axile, perigenital, perianal;
-canalul excretor al acestor glande este anexat firului de par
3. Glandele mamare sunt glande sebacee modificate; evolutia lor este legata de
functia organelor genitale feminine.
B. Parul – este i firmatie epiteliala cornoasa, filiforma, cilindrica si flexibila.
Se distinge: a) o portiune libera numita tulpina
b) o portiune implantata in tegumente numita radacina a carei extremitate de forma
ovoida poarta numele de bulbul parului. Polul inferior l bulbului prezinta o depresiune in
forma de cupa in care patrunde o prelungire conjunctivo-vasculara a dermului numita
papila parului.
Radacina parului este cuprinsa intr-un fel de sac dermo-epidermic numit folicul pilos, la
care se anexeaza o glanda sebacee si muschiul erector al parului.
La foliculul pilosebaceu deosebim:
-portiunea superioara in forma de palnie numita OSTIMUL folicular
-punctul de deschidere al glandei sebacee
B) Unghia – lama cornoasa cheratinizata ce acopera fata dorsala a extremitatii
degetelor
- prin radacina sa unghia patrunde in cuta supraunghiala, cuta ce se prelungeste si
pe fata dorsala a ungheiei printr-o pliva cheratinizata
- cuta periunghiala se numeste PERIONIX
- portiunea descoperita a unhiei se numeste corpul (LIMBUL) unghiei
- extremitatea libera a unghiei este separata de pulpa degetului printr-un sant numit
sant subunghial
- zona semilunara alba ce se observa prin transparenta unghiei se numeste LUNULA
si corespunde partii anterioare a matricii.
Matricea vine in racord cu radacina unghiei pe seama careia unghia se regenereaza.
Bilet 5
1.Tinea unghuium:epidem,etiol.patog,aspect cl.,diagnost +/difer,trat,profilax.
Etiol:Trichophyton rubrum,violaceum,Epidermophyton floccosum Epidem:prin contact
direct(gratajul unui focar micotic),direct din sol,indirect prin intermediul
incaltamintei,ciorapilor etc.Patogenie:afectarea lamei unghiale se produce de la capatul
distal sau de la repliurile unghiale laterale,fact.favorizanti-circul.periferica
deficitara,traumele unghiilor,virsta inaintata.Clinic:Maladia debuteaza la extremitatea
distala sau de la marginea laterala a unghiei,leziunea prezentind o mica pata
triunghiulara de cul alb-galbuie,mata,lipsita de luciu,ce se intinde progresiv.Lama
unghiala devine groasa,friabila,sfarimicioasa,cu depozite hiperkeratozice subunghial ce
ridica unghia in sus.Deosebim onicomicoza ubunghiala distala/alba superficiala si
proximala.Diagnost.pozitiv:ex.icroscopic-fragmente miceliene lungi,cultura-mediu
Sabouraud.Diag.Difer:lichen plan,psoriasis,eczema etc.Trat:itraconazol puls
terap(400mg/zi-7z),ketoconazole(200 mg/zi-3-4luni),Fluconazol(150mg/sapt-6-8
luni).Lacuri cu amorolfina,emplastre cu uree 50% sau keratolitice.
2.Modif.histologice cutanate.
In epiderm:
acantoza-ingrosare a stratului spinos.atrofia epidermica-subtierea epidermului prin
reducerea nr.de straturi celulare si cu muguri interpapilari stersi.Hiperkeratoza-
ingrosare marcata a stratului cornos.Parakeratoza-keratinizare
incomplete.Diskeratoza-formare de cellule cu manta.Hipergranuloza-ingrosare
patologica a stratului granulos.Acantoliza-alterare a coeziunii intercelulare
epidermice.Degenerescenta balonizata-vacuolizare a celulelor stratului
bazal.Spongioza-distensie patologica a spatiilor intercelulare cu edem
intercelular.Exocitoza-infiltratie a straturilor epidermice cu cel.migrate din derm.
In derm:Papilomatoza-cresterea excesiva a papilelor dermice si dezv.marcata a
crestelor interpapilare,se asociaza cu acantoza.Infiltrate
celulare(inflamatorii,hiperplazice,proliferative)si
Degenerescente(calcara,amiloida,mucinoasa,hialina,fibrinoida,hidropica,elastic,coloidal
a)
3.Sifilis congenital tardiv
-semnele clinice sunt de certitudine,de probabilitate si stigma(distrofii)
S.de certitudine:1.Dintii Hutchinson-distrofie a incisivilor sup.mediani,implantati
oblic,ingustati distal,cu o incizura ocluzala.Keratita interstitiala /parenchimatoasa-incepe
cu opacifiera corneei bilaterala,se asociaza cu dureri,fotofobie si vedere voalata;cu timpul
corneea devine patata cu aspect de ‘pete de somon’,ma intii uni,apoi bilateral. Labirintita-
cu instalarea surditatii de tip central.
S.de probabilitate:Corioretinita specifica-dispersarea corioretinei sub forma de amestec
de sare si piper.Periostita plastic diafizara-tibie in lama de iatagan;Gomele nazale-nas in
forma de sa,de picior de ceaun/de binoclu/de cioc de papagal.Craniu natiform;Distrofii
dentare-dintii Moon;Cicatrici Robinson-Fournier-peribucale,radiare,uneori pina la
mentonier.Afectarea SNC-meningite,meningoencefalite,tabes juvenile,lez.de nervi
cranieni.
Stigme-S-ul Avsitidiiskii-ingrosarea treimei medii a claviculei.Palat dur de tip
gotic;Distrofii ale craniului-hidrocefalie,cap in forma de turn;Scapula in forma de
aripa;Distrofii dentare-macro/microdontie,dinti conici(cu aspect de surubelnita),prezenta
tubercului lui Carabelli-un mugur suplim. la primul molar.
Biletul 6
1.Lepra: etiologie, epidemiologie, patogenie, aspecte clinice, diagnostic
pozitiv/ diferenţial, tratament, profilaxie.
Lepra-maladie cronica,infectioasa,cauzata de Micobacterium leprae,care afecteaza
pielea,nervii periferici si alte organe,prin implicarea sistemului reticulo-endotelial si
formarea granuloamelor infecioase.Epidemiologie:mai des intalnita in tarile din
Africa,Asia,America de sud. In RM nu sunt inregistrate cazuri de lepra,pe cand la vecini
au fost inregistrate.Sursa de infectie e omul bolnav. Clinic:pacientii prezinta:leziuni
cutanate(macule eritematoase,hipopigmentate de dimensiuni mici,nedelimitate. Sunt
simetrice,localizate pe fata,urechi,frunte. Treptat eruptia devine mai
infiltrata,uleioasa,lucioasa); leziunile mucoaselor(coriza,rinita atrofica,ulceratii
nazale,ulceratii bucale,faringiene); leziuni ocular(cheratite,iridociclite,episclerite,pot duce
la orbire);leziuni nervoase(tulb.de sensibilitate dureroasa,hipertrofia n.cubital,nevralgii
intense,ulceratii in urma tulb.trofice); leziuni viscerale(slabire progresiva,febra,leziuni
renale,pulmonare).
Diagnostic pozitiv:Exam.bacterioscopic al materialului luat prin raclaj de pe mucoasa
nazala,din eruptiile cutanate;examen histopatologic,teste serologice,proba
biologice(inocularea materialului la mamifere. Testul la lepromina.
Tratament:polichimioterapie cu rifampicina,dapsona,clofazimina,timp de 24 luni.
Profilaxie. Ameliorarea conditiilor de trai,examenul periodic in zonele
endemic,depistarea si izolarea precoce a bolnavilor,vaccinarea si revaccinarea BCG.
2. Terapia dermatologică: principii de tratament sistemic şi topic.
Tratamentul topic are o pondere mare in terapia dermatologica. Are 2 avantaje
majore:permite aplicarea direct pe leziune si in concentratie dorita,fara multe efecte
secundare. Patrunderea medicamentului depinde de permeabilitatea cutanata,care
depinde la randul ei de varsta si topografie(piele e mai subtire la niv.fetei,pielea
capului,unde si vascularizatia e mai abundenta). Vasodilatatia mareste absorbtia. Forme
de prescriere dermatologica: pudre,mixture,paste,unguentul,crema,lotiunile,spray.
Medicatia dermatologica: antimicrobiene
topice,antifungice,antivirale,antiparazitare,antiinflamatoare,antipruriginoase,anestetica,ke
ratolitica,citostatica,fotosensibilizanta,fotoprotectoare,antisudorala.
Tratamentul sistemic:antibiotice,glucocorticoizi.
Biletul 7
\
Biletul 8
1. (13) Verucile (epid. Etio. Pat. Clinic. Diagn. Trat.)
Verucile- prezinta niste formatiuni benign proliferative epiteliale provocate de HPV
Etiopatogenie- in aparitia verucilor vulgare sunt implicate tipurile 1, 2 si 4 ale
Papilomavirusurilor umane neoncogene; contaminarea se realizeaza prin contact direct
transcutanat de la omul bolnav sau indirect prin intermediul diferitor obiecte de uz
comun, deseori se produce autoinclavarea virusului la microtraumatisme perioada de
incubatie poate dura de la saptamani la cateva luni, fiind influentata de imunitatea
celulara.
Clinic - deosebim mai multe forme de veruci: V. Vulgare; V. Plane (juvenile);
V.Plantare
V. Vulgare – apar papule neinflamatorii, bine conturate, cu marimea de la 2-3 mm pana
la 1 cm, de forma rotunda sau ovala cu suprafata rugoasa de culoarea pielii sau gri
cenusie. De obicei sunt localizate pe dorsul mainii si degetelor, mai rar in alte regiuni,
cum ar fi regiunea preunghiala sau subunghiala. Evolutia este lenta si subiectiv
asimptomatica, cu exceptia verucilor preunghiale si subunghiale. In mai mult de
jumatate de cazuri verucile regreseaza spontan.
Veruci Plane (juvenile) – apar papule epidermice turtite, ferme la palpare de forma
rotunda de 1-5 mm de culoare roz-galbuie-cenusie, fera descuamare netede si lucioase,
uneori sunt insotide de prurit, fregvent se localizeaza pe fata dorsul mainilor, regiunea
cefalica pot fi localizate liniar de-a lungul excoriatiilor (pseudo-Koebner) in majoritatea
cazurilor verucile plane regreseaza spontan in cateva saptamani sau luni
Verucile Plantare – apar papule keratozice plate de culoarea pielii cu dimensiuni de pana
la 1 cm, inconjurate de un inel cornos si cu o depresiune centrala; mai des sunt soloitare
dar atunci cand sunt multiple pot forma placi in mosaic, se localizeaza pe punctele de
presiune maxima ale plantelor si mai rar pe palme la presiune sunt dureroase fapt ce
poate prezenta dificultati si incomoditati considerabile la mers.
Diagnostic – obiectiv, la examenul histopatologic, hiperkeratoza, acantoza. Prezenta in
stratul spinos a koilocitelor.
D diferential – Tuberculoza verucoasa, Lichen plan, alte forme de veruci, papule sifilitice
palmo-plantare.
Tratament – diferite metode de inlaturare(electrocoagulare, vaporizare cu lazer CO2,
crioterapie cu azot lichid, 5-fluorouracil crema, enucleare chirurgicala )
Sursa:
Dermatovenerologie Ch. 2013 M. Betiu pag. 80-82.
2. Lupusul eritematos cronic: (Etio. Pat. Clinic. Diagn. Trat.)
Etiologie.
– determinismul genetic. S-a demonstrat că indivizii cu
HLA-DRw2 şi HLA-DRw3 sunt expuşi unui risc crescut de a dezvolta LE (70% din cazuri,
în
comparaţie cu 28% din martori). În familiile cu LE, la persoanele sănătoase s-au pus în
evidenţă
anomalii imune specifice acestei boli.
Factorii declanşatori (triggeri):
1. Factorul infecţios. Pot interveni factorii microbieni (streptococul), ce au unele sructuri
antigenice comune cu ale anumitor ţesuturi, declanşând formarea de auto-Ac. Unii autori
susţin o posibilă etiologie virală datorită identificării în celulele endoteliale a unor
particule virale din grupul Paramixovirus.
2. Factorul medicamentos. S-a observat că unele medicamente (antiepileptice,
antiaritmice, β-blocante, antibiotice, antihipertensive etc.) sau substanţe (seruri,
vaccinuri etc.) pot declanşa sau agrava boala, prin acţiunea asupra nucleelor celulare,
cărora le imprimă proprietăţi antigenice.
3. Factorul de mediu. Expunerea îndelungată la soare declanşează boala şi/sau puseele
de acutizare în 33-60% din cazuri. Nu în zadar primele erupţii se constată pe zonele
cutanate fotoexpuse – faţă, decolteu, partea distală extensorie a membrelor superioare.
RUV acţionează asupra lizozomilor celulari, cu dezintegrarea nucleoproteinelor şi
transformarea lor în auto-Ag.
Patogenie. Cu toate progresele obţinute în ultimii ani, patogenia LE rămâne un puzzle
complex în curs de descifrare. În linii generale, factorii menţionaţi mai sus, prin
mecanisme proprii, determină formarea de auto-Ag, de obicei nucleoproteine alterate,
procesul respectiv fiind definit/lămurit prin ceea ce noi numim “triada Haserick”:
1. Corpi lupici – nuclee modificate / dezintegrate expulzate în exteriorul celulei;
2. Rozete lupice – nuclee modificate / dezintegrate înconjurate de polimorfo-nucleare;
3. Celule lupice – leucocite cu două nuclee, unul propriu, deplasat la periferie, şi altul
fagocitat, plasat în centrul celulei (celula Hargraves).
Combinaţia circulantă “auto-Ag + auto-Ac + complement” formează CIC. De obicei, CIC
sunt eliminate din circulaţie de celulele sistemului fagocitar. Sinteza continuă a Auto-Ac
faţă de componentele self modificate (auto-Ag), determină formarea CIC care nu pot fi
eliminate în ritmul formării → în consecinţă, acestea se depun pe ţesuturi, producând noi
leziuni, cu eliberarea de noi auto-Ag → ceea ce determină formarea de noi auto-Ac şi, în
consecinţă → formarea unei “porţii” noi de CIC. Astfel, procesul autoimun perpetuează /
avansează, dezvoltându-se un cerc vicios.
Per ansamblu, distingem 3 grupe mari de auto-Ac:
Ac antifosfolipidici sau antimembranari (antimembrana bazală şi anticardiolipinici);
Ac anticitoplasmatici (antileucocite, antieritrocite, antitrombocite etc.);
Ac antinucleari (FAN, anti-ADN nativ, antihistone, anti SSA, antinucleosomi).
Așadar, în LE se formează auto-Ac vizavi de cele 3 “etaje” importante ale unei celule:
memrana celulei, citoplasma celulei şi nucleul celulei. Cu cât titrul de auto-Ac antinucleari
este mai mare, cu atât este mai mare şi gravitatea/periculozitatea procesului autoimun.
În consecinţă, cu atât mai imrevizibil/nefavorabil este prognosticul maladiei.
Din alt punct de vedere, în LE se constată o dereglare funcţională a limfocitelor T şi B. şi
anume: a) Creşterea sau tendinţa spre creştere a LyT-totale sau CD3+, a LyT-helper sau
CD4+ şi a LyB sau CD19+; b) Micşorarea sau tendinţa spre micșorare a celulelor NK sau
CD16+/CD56+, a LyT-reglatoare sau CD4+/CD25+ şi a LyT-supresoare sau CD8+. Din
cauza deficitului de celule
supresoare se produce o hiperreactivitate a plasmocitelor, provenite din LyB, soldată cu
un exces de Ac şi CIC.
În altă ordine de idei, s-a stabilit prezenţa unui defect al barierei timus-sânge din
corticala timusului, care permite trecerea în circulaţie a unor LyT incapabile să
recunoască selful de non-self.
Aceste Ly formează aşa numitele “clone interzise”, responsabile de apariţia auto-Ac.
Mini-concluzie: LE este un sindrom complex de autoagresiune care implică reacţii imune,
în mare parte de tipul III (mediate de CIC), dar şi de tipul II, de tip citolitic-citotoxic
(mediate de IgM,
IgA şi, în special, de IgG).
Tabloul clinic.
1. Lupusul sistemic:
Formele acute şi subacute poartă, de obicei, un caracter sistemic. Cele mai importante
manifestări clinice sunt:
• Manifestări generale: fatigabilitate, inapetenţă, scăderea în greutate, scăderea
capacităţii de muncă, febră, artralgii (frecvenţa – 75-100% cazuri).
• Manifestări cutaneo-mucoase: eritem facial în „fluture” sau “liliac” (“vespertilio”),
eritem solar persistent, exantem generalizat, erupţii de tip urticarian sau bulos/pelagroid,
purpura diseminată, alopecii difuze etc. (frecvenţa – 20-51% cazuri)
• Manifestări osteo-articulare: artralgii (de obicei, simetrice, distale), artrite
(monoartrite sau poliartrite), artrite deformante (reumatismul Jaccoud), osteonecroză
aseptică (în formele grave);
• Manifestări viscerale: cardiace (endocardita verucoasă non-infecţioasă aseptică
Libman-Sacks; uneori se constată şi miocardite, pericardite), renale (nefrite, sindrom
nefrotic, nefroangio-scleroză, insuficienţă renală), pulmonare (pleurezii,
bronhopneumonii [care nu se supun tratamentului cu antibiotice], fibroză pulmonară),
digestive (hepatita lupică Kunkel, cu prezenţa de Ac antihepatici), vasculare (vasculite
urticariene, ulcer de gambă) etc. (frecvenţa – 25-90% cazuri).
• Manifestări neuropsihice: encefalite, encefalo-meningite, convulsii, hemiplegii,
monoplegii, paraplegii, diplopie, nistagmus, psihoze acute, nevrite periferice etc.
(frecvenţa – 10- 30% cazuri).
• Alte manifestări: adenopatii, splenomegalii, vasularită mesenterică, pancreatită
acută, atingeri oculare etc. (frecvenţa – 15-50% cazuri).
• Anomalii hematice: anemie hemolitică autoimună, leucopenie, limfopenie,
trombocitopenie (frecvenţa – 37-100% cazuri).
• Anomalii imune: celule LE, Ac antinucleari, hiper-γ-globulinemie, factor
reumatoid, reacţii serologice fals pozitive la sifilis (frecvenţa – 22-87% cazuri).
Diagnosticul de laborator.
1. Analiza sângelui. În LEC discoidal, devierile hematice pot să lipsească o perioadă
îndelungată de timp (3-6 luni, uneori şi mai mult). Ulterior însă, pe măsuraavansării
bolii → tendința spre anemie, leucopenie, trombocitopenie, VSH accelerat, hiper-γ-
globulinemie, creşterea CIC, scăderea nivelului complementului total şi ale unora din
fracţiunile acestuia (C2, C3, C4), identificarea auto-Ac menţionaţi anterior, prezenţa
celulelor LE, prezenţa factorului rheumatoid (Waaler-Rose), uneori reacţii serologice fals
pozitive la sifilis;
2. Analiza urinei. De asemenea, multă vreme fără devieri majore. Cu timpul se
constată → albuminurie, cilindrurie, hematurie;
3. Investigaţii radiologice, ultrasonografice, electrocardiografice, tomografice etc.
Modificări specifice pentru afectarea altor organe şi sisteme: lupus cardite, lupus
pulmonite, lupus hepatite, lupus nefrite, lupus meningite, lupus vasculite etc.
Examenul histologic. Epidermul este subţiat, cu atrofia stratului malpighian, cu
degenerescenţă hidropică a celulelor stratului bazal, cu fenomene de hipercheratoză şi
paracheratoză (o explicaţie la prezenţa dopurilor cornoase foliculare).
Dermul este edemaţiat, cu infiltrat inflamator perivascular şi perianexial, cu vasodilataţie
şi degenerescenţă fibrinoidă. Imunofluorescenţa directă evidenţiază depozite de IgG (mai
puţin IgM şi IgA) şi complement la nivelul joncţiunii dermo-epidermice – fenomen numit
„banda lupică”.
Diagnostic diferential: Tradiţional, se face diagnosticul diferenţial cu: Rozaceea;
Dermatita seboreică; Tinea facies;
Sebopsoriazisul (psoriazisul feţei şi/sau scalpului); Pseudopelada de diferite origini;
Sarcoidoza; Erizipelul feţei; Lupusul tuberculos etc.
În cazul implicării mucoaselor şi semimucoaselor (aftele lupice, cheilitele lupice), vom
ţine cont de: Lichenul plan; Eritemul polimorf, inclusiv sindromul Rowel (LE + eritem
polimorf); Sifilisul (de obicei, cel secundar) etc.
Principii de tratament.
1. LE acut şi subacut:
a) Glucocorticosteroizii. Se administrează prednisolon 1-1,5 mg/kg/corp/zi timp de 2 luni,
după care se scade la 0,5 mg/kg/corp/zi până în luna a 6-ea. Mai departe se tatonează
doza de întreţinere, care să menţină în limite normale VSH-ul, titrul auto-AC şi
complementul seric. Doza de întreţinere ideală este de 10-15 mg/zi. După 2-3 ani, dacă
nu s-a produs nici o recidivă, se poate reduce doza la 10 mg peste o zi, timp de mai
mulţi ani. În formele foarte grave, corticoterapia poate 200
fi introdusă “în bolus” sau sub formă de “puls-terapie”, câte 500-1000 mg prednisolon în
24 ore, timp de 3-5 zile, apoi se trece la GCS per os.
b) Citostaticele. Dacă după 2 luni de tratament nu se observă o remisiune clinică şi
biologică, se administrează imuran 3 mg/kg/corp/zi sau ciclofosfamidă 2 mg/kg/corp/zi.
Cura de citostatice nu trebuie să depăşească 2 luni la bărbaţii tineri şi 6 luni la femeile
fertile, deoarece produce modificări ireversibile la nivelul gonadelor. Un alt citostatic,
ciclosporina, nu se utilizează decât în formele rezistente la GCS sau în cazurile ce
necesită doze mari de prednisolon. În caz de nefropatie lupică ciclosporina nu se
utilizează.
c) Plasmafereza. Se recomandă în cazurile foarte grave când eficacitatea GCS rămâne
incertă.
2. LE cronic.
Pentru uz sistemic:
a) Antimalaricele sau antipaludicele albe de sinteză (efect imunodepresant minor + efect
fotoprotector). Se administrează delaghil 250 mg sau plaquenil 200 mg, câte 1 tab.x2 ori
în zi, timp de 3-4 săptămâni, apoi câte 1 tab. în zi, timp de 3-4 luni. După care urmează
o pauză, iar la începutul următorului sezon cald (martie, aprilie) se face din nou o cură în
scop profilactic. Efecte adverse posibile: keratopatii, retinopatii, iată de ce pacienţii vor fi
examinaţi periodic la oftalmolog.
b) AINS. Se administrează AINS care inhibă: COX-1 (indometacina, naproxenul,
ibuprofenul, piroxicamul); COX-2 (meloxicamul, nimesulidul, nabumetona, etodolacul);
COX-1 şi COX-2 (diclofenacul). Mod de administrare (în dependenţă de gravitatea
cazului): per os, i/m, per rectum etc.
c) Vitaminoterapie. Se administrează (cu scop vazodilatant şi hipofotosensibilizant) acid
nicotinic (sinonime: niacina, vitamina B3, vitamina PP), de obicei i/m în doze crescânde
(megaschemă). De asemenea, se recomandă vitaminele A, E, C (cu efect epidermotrop,
antioxidant şi antiapoptozic), grupul B. Sunt binevenite complexele “multivitamine (A, E,
C, B) + minerale (Zn, Mg, Se)”.
Dacă remediile menţionate mai sus se dovedesc ineficiente sau puţin eficiente, se
recomandă următoarele grupe de preparate (aşa zisa “terapie de rezervă”):
a) Corticoterapie generală. Prednisolon, în doze moderate (30-40 mg/zi), timp de câteva
săptămâni, cu scăderea treptată a dozei, până la suspendare totală.
b) Retinoizi. Acitretine sau isotretinoin, câte 0,3-0,5 mg/kg/ corp/zi. Dă rezultate bune la
75% din cazuri, mai ales în formele clinice de LE cu hiperkeratoză pronunţată (LE
verucos). 201
c) Citostatice. Metotrexat, câte 10-15 mg/săptămână. Există studii care recomandă
interferon α 2 în doză de 15-30 milioane unităţi i/m sau s/c.
Pentru uz local:
Creme fotoprotectoare (salol, hinină, acid paraaminobenzoic, oxid de zinc) – dimineaţa;
creme cu steroizi şi keratolitice (Elocom, Advantan, Betasal, Diprosalic) – seara.
Măsuri generale pentru bolnavii cu LE: dedramatizarea noţiunii de lupus, evitarea
surmenajului, evitarea expunerii la soare sau folosirea unor haine/chipiuri speciale,
reangajarea în câmpul muncii, evitarea contraceptivelor orale etc.
Bilet 9
1 Microsporia: epidemiologie,etiologie,patogenie,aspect clinice,diagnostic
pozitiv/diferential,tratament,profilaxie.
Etiologia.
Agentul patogen cel mai des implicat este Microsporum canis dar pot fi isolate specii ca
M.ferrugineum, M.audoini, M.nanum, M.gypseum, etc.
Epidemiologie.
Rezervorul de paraziţi îl constituie copilul bolnav sau animalele de casă (câini, pisici).
Este cea mai contagioasă micoză, cu izbucniri epidemice cu precădere în colectivităţile
închise (gradiniţe, şcoli, internate). Contaminarea se face direct sau indirect prin diferite
obiecte: pălării, bonete, pieptene, perii şi mai ales instrumente de frizerie. Majoritatea
bolnavilor se infectează prin contactul direct cu animalul bolnav. Infecţia se transmite şi
de la un copil la altul.
Patogenia.
Microsporum parazitează iniţial stratul cornos al epidermului şi de aici foliculul pilos,
penetrând firul de păr şi traversând cuticula. În interiorul firului de păr sunt numeroase
filamente miceliene septate, fapt ce explică fragilitatea lor. La exterior, firele de păr sunt
învelite de un manşon de artrospori mici dispuşi în mozaic. Datorită intensei parazitari,
firul se rupe la 5-8 mm de emrgenţă.
Manifestările clinice.
Bilet 10
1. Vitiligo: etiologie, patogenie, tablou clinic, diagnostic, diagnostic
diferential, tratament.
DEFINIŢIE: Vitiligo este o anomalie progresivă a pielii, caracterizată prin depigmentări
bine delimitate, solitare sau multiple, de dimensiuni variabile, din cauza pierderii de
melanină în celulele stratului bazal al epidermului.
ETIOPATOGENIE: 4 teorii etiopatogenice pot fi luate în consideraţie:
1. Teoria ereditară. Această teorie se bazează pe frecvenţa cazurilor familiale în circa
30-50% din cazuri. De asemenea, evidenţierea unor antigene de grup tisular: HLA-B12,
HLA-B13 şi HLA-BQ4.
2. Teoria autoimună. Boala este considerată autoimună datorită asocierii cu alte boli
autoimune: tiroidită autoimună, anemie pernicioasă, alopecie areată, lupus eritematos,
sclerodermie etc. În unele cazuri au fost izolaţi autoanticorpi antimelanocitari, dar datele
obţinute sunt discutabile.
3. Teoria neurologică. Se presupune că prin terminaţiunile nervoase ale tegumentului
se eliberează nişte substanţe care inhibă melanogeneza datorită efectului toxic asupra
melanocitelor. Această ipoteză este susţinută şi de repartiţia pe dermatoame a zonelor
depigmentate.
4. Teoria autocitotoxică. Precursorii melanosomilor, secretaţi de melanocit, sunt toxici
pentru acesta şi îi inhibă multiplicarea prin creşterea H2O2 şi scăderea catalazelor.
SIMPTOMATOLOGIE:
Maladia debutează lent, mai rar acut.
Apar macule mici, depigmentate, alb-sidefii, bine delimitate – configuraţie
neregulată, polilobară, uneori rotund-ovalară. Se pot localiza oriunde, la început pe
zonele fotoexpuse (dosul mâinilor, articulaţia pumnului, antebraţe, periorbital, peribucal,
gât), apoi şi pe cele non-fotoexpuse (trunchi, organele genitale), de obicei pe ambele
părţi ale corpului în aproximativ acelaşi loc. Mărimea lor variază de la 2-3 mm până la
câţiva cm în diametru. Nu sunt dureroase sau pruriginoase, poate să apară fenomenul
Koebner. La periferia leziunilor se dezvoltă un halou hiperpigmentat. Părul din zonele
afectate poate deveni cu timpul amelanotic. Evoluţia este cronică, focarele mărindu-se
treptat, pe alocuri confluează.
Există forme clinice: localizate (focală, segmentară) și diseminate (vulgară, acrală,
semiuniversală, universală).
O formă particulară reprezintă nevul Sutton sau nevul cu halou. Acesta este un nev
pigmentar, brun, rotund ovalar, uşor proeminent, 3-6 mm, solitar sau, de cele mai multe
ori, multiplu, înconjurat de o zonă depigmentată, alb-sidefie, bine delimitată, considerată
un vitiligo perinevic. Se deosebeşte de vitiligo-ul clasic prin absenţa periferiei
hiperpigmentate. Histologic: infiltrat limfocitar dens care invadează agregatele de celule
nevice din derm şi joncţiunea dermo-epidermică. Evoluţia este benignă, iar conduita –
espectativă.
DIAGNOSTIC: La ora actuală există metode citoenzimatice (DOPA reacţii) care permit
evidenţierea capacităţii melanocitelor de a sintetiza melanină. Astfel, conform acestor
reacţii, există 3 tipuri de vitiligo:
DOPA-negativ (unde nu se întâlnesc melanocite);
DOPA-pozitiv, tipul I (în care melanocitele sunt normale ca număr, dar slab pozitive)
DOPA-pozitiv, tipul II (în care melanocitele sunt reduse ca număr, dar cu reacţie
pozitivă).
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL se va face cu:
albinismul – sunt afectate irisul, coroida şi epiteliul pigmentar al retinei;
piebaldismul – apare la naştere, se localizează predilect pe cap şi trunchi, lipseşte
bordura hiperpigmentată;
depigmentările postinflamatorii – de exemplu, în lupusul eritematos cronic
discoidal;
pitiriazisul alb – suprafaţa este scuamoasă;
lepra – zonele hipopigmentate sunt anesteziate.
TRATAMENT: Tratamentul este îndelungat şi, frecvent, nesatisfăcător. Repigmentarea
completă şi permanentă este rareori posibilă. În formele recente se poate de apelat la un
camuflaj cosmetic (VitiColor). În formele mai avansate se recomandă:
1. Sistemic:
a) PUVA-terapie (administrarea sistemică de psoraleni şi expunerea ulterioară la soare
sau UVA; terapia durează până la 6 luni şi mai mult);
b) Vitamine şi minerale (de elecţie sunt vitaminele A, C, E, grupul B, sulful, cuprul, zincul
etc.);
c) Antibiotice şi/sau antivirale (asanarea focarelor de infecţie);
d) Isoprinosine, levamisol/decaris (imunomodulare, dehelmintizare);
e) Psihoterapie.
2. Topic:
a) Dermatocorticoizi potenţi (betametazon valerat, clobetazol propionat);
b) Furocumarine (meladinină);
c) Biostimulatori (melagenină – extract din placentă umană);
d) Derivaţi de vitamina D (calcipotriol);
e) Fizioproceduri (ionoforeză, fonoforeză).
2. Stafilocociile glandelor sudoripare: epidemiologie, etiologie, diagnostic,
diagnostic diferential, tratament.
Abcesele multiple ale sugarilor: este o afectiune a glandelor sudoripare ecrine.
Maladia se intalneste rar si apare la sugarii diatezici, in general malnutriti sau cu igiena
precara. Este produsa de stafilococul auriu coagulazo-pozitiv. Sursa de infectie o
constituie purtatorul de stafilococ patogen din mediul familial sau spital. Clinic, se
caracterizeaza prin noduli eritematosi multipli, elastici si durerosi avand o evolutie spre
abscedare, cu eliminarea unui puroi filant. Vindecarea se face cu cicatrice. Obisnuit se
localizeaza pe fata, scalp, gat, torace si fese. Starea generala este buna, cu exceptie in
cazul evolutiei spre o septicemie stafilococica. Diagnosticul diferenfia: spre deosebire de
furuncul si hidrosadenita, nodozitatile inflamatorii nu dezvolta burbioane.
Hidrosadenita: prin hidrosadenita se intelege infectia stafilococica a unei glande
sudoripare apocrine. Leziunile sunt noduli subcutanati, fermi, sensibili la palpare, care
evolueaza lent spre supuratie. Prin fistulele create dreneaza o secretie purulenta.
Vindecarea se realizeaza cu cicatricii vicioase, inestetice. Boala apare numai dupa
pubertate. Se localizeaza in axilele (90%), zona perigenitala, fese, regiunea mamara.
Sexul feminin este afectat predominant. In lipsa tratamentului chirurgical si
antibioterapiei generale si locale, boala se cronicizeaza, de regula, conducand la
deformari evidente ale axilei afectate. In timp, afectiunea poate deveni bilaterala.
Diagnosticul diferential se face cu furuncul, scrofuloderma, etc.
Manifestările clinice.
După tabloul clinic tricofiţiile se deosebesc în trei forme clinice: superficială, cronică şi
supurativă. Se afectează pielea scalpului (Tinea capitis), pielea glabră (Tinea corporis) şi,
mai rar (formele cronice) lamele unghiale (Tinea unguium). Adesea la bolnavi se
constată afectarea concomitentă atât pielii scalpului cât şi a pielii glabre.
După aspectul epidemiologic tricofiţiile se impart în două categorii: antropofile, provocate
de Trichophyton violaceum şi Trichophyton tonsurans şi zooantropofile, agenţii patogeni
fiind Trichophyton gypseum şi Trichophyton verrucosum.
DIAGNOSTIC POZITIV.
În primele 3 săptămâni de la formarea şancrului dur testele serologice sunt negative,fiind perioada
de „latenţă imunologică” necesară formării anticorpilor antitreponemici.În aceas-tă perioadă singura
metodă diagnostică de certitudine este ultramicroscopia ( sau microscopiape fond întunecat ). Se
prelevează pe o lamă secreţia seroasă de pe suprafaţa şancrului şi se examinează direct, la un
microscop al cărui condensator a fost modificat astfel încât să ilumi-neze lama din lateral. Fondul
câmpului microscopic apare întunecat, dar dacă există trepone-me acestea se vor vedea ca nişte
linii spiralate strălucitoare animate de mişcări proprii ( ase-menea firelor de praf din calea unei raze
de lumină ce străbate o încăpere întunecoasă ). Diagnosticul serologic se bazeată pe teste
nespecifice cu antigen cardiolipinic şi peteste specifice cu antigen treponemic.
Bitelul nr. 14
1.Micozele, generalitati. Pitiriazis versicolor.
Micozele cutaneo-mucoase sunt afecţiuni superficiale sau profunde date de fungi
(lat.ciuperci)
Etiologie
Micozele superficiale sunt cauzate de fungii pluricelulari (dermatofiţi) şi unicelulari
(levuri), de unde şi gruparea micozelor superficiale în dermatofitoze (dermatofiţii) şi
levuroze.
Micozele profunde sunt provocate, de regulă, de fungi dimorfi, care au ca proprietate
fundamentală prezenţa sub formă de levură in vivo (37ºC) – stare parazitară, precum şi
în formă filamentoasă in vitro (25ºC) – stare saprofită.
Clasificare micozelor-cutanate (adaptata):
1. Dermatofiti (tinea) : microsporia, tricofitia, favusul, epidermofitia, rubromicoza.
2. Keratomicoze ( pitiriazis versicolor)
3. Candidomicoze ale mucoaselor, cutanate si sistemice.
4. Micoze subcutanate si profunde ( aspergiloza, eumicetomul, sporotricoza etc.)
5. Pseudomicoze (actinomicoza, actinomicetomul, eritrasma etc.)
Clasificare epidemiologică (modalităţi de infectare fungică)
Exclusiv de la om (fungi / micoză antropofilă); De la animale şi om (fungi / micoză zoo-
antropofilă); Direct din sol (fungi / micoză geofilă); Prin tranziţie de la saprofitism la
parazitism (candidoza, pitirosporoza).
Manifestări clinice
De regulă, elementul morfologic primar esenţial pentru micozele cutaneo-mucoase este
macula eritematoasă, care îşi are particularităţile sale în diferite afecţiuni fungice;
elementele secundare sunt scuamele, iar în formele exudative şi crustele.
Diagnosticul de laborator
Examenul prin culturi pe medii selective.
Precizează diagnosticul de specie al agentului fungic.
Mediul clasic de preparare a culturilor este mediul de probă Sabouraud:glucoză
brută 4 g, peptonă granulată 1g, agar (sau geloză) 2 g, apă distilată100 g.
În caz de eminenţă a unei contaminări a culturii, mediile sunt suplimentate cu
antibiotice şi cicloxemidă. Se poate practica şi antibiograma (micograma) cu adăugarea
substanţei antifungice de testat în concentraţii crescânde.
Fluoroscopia cu lampa Wood
Această metodă este informativă în diagnosticul microsporiei (fluorescenţă verde-
vie în forma antropofilă şi verde-pal în cea zooantropofilă), favusului (fluorescenţă verde
palidă), pitiriazisului versicolor (fluorescenţă verzuie-maro) şi eritrasmei (fluorescenţă
roşu-coral).
În tricofiţii, epidermofiţii şi candidomicoze fluorescenţa în lampa Wood este
absentă
Tratamentul general
Poliene: Amphotericine B / Nystatine
Azoli: Imidazoli – Myconazole / Ketokonazole / Triazoli – Itraconazole/ Fluconazole.
Alilamine: Terbinafine
Morfoline: Amorolfine
Alte: Flucytosine / Grizeofulvine / Potassium iodide
Tratamentul topic
1. Antimicotice topice: unguent de sulf 5-10%, tinctură de iod 2-5%, soluţie Castelan,
soluţie albastru de metilen 2%, clotrimazol, miconazol, econazol, ketokonazol (nizoral),
natamicină (pimafucină), ciclopiroxolamină (ciclopirox, batrafen), terbinafină (lamisil),
bifonazol (micospor), naftifină (exoderil).
2. Keratolitice (în hiperkeratoze micotice): unguent de acid salicilic de 3-5-10-20%,
unguent Arievici (cu acid lactic şi salicilic), unguent Whitefield (cu acid benzoic).
3. Keratoplastice (în infiltrate micotice): unguent cu ihtiol 10%, unguent cu gudron 3-
5%, unguent cu naftalan 3-5%.
4. Comprese umede cu dezinfectante (în micoze exudative): soluţia d-Alibur, rivanol,
tanin, permanganat de potasiu, furacilină.
Pitiriasis versicolor
Este o micoza superficiala, banala, neinflamatorie, limitata la stratul cornos.
Etiologie
Este produs de Pityrosporum oribulare, o levura lipofila, saprofita, care se intalneste in
teritorii cutanate, unde sunt glandele sebacee.
Patogenie
Aparitia bolii se datoreaza multiplicarii exagerate a florei saprofite in conditiile unui mediu
favorabil(umezeala, transpiratii) si prezenta unei boli care duce imunosupresie
(HIV/SIDA).
Clinic
Se caracterizeaza prin macule, localizate in zonele bogate in glande sebacee, se pot
extinde spre talie si radacina membrelor, maculele sunt de culoare de la roz-pal, apoi
galben-verziu la brun-cafeniu, albe, hipocrome, aparute dupa expunerea la soare, de
dimensiuni variante, pina la placarde mari. Suprafata este acoperita cu scuame fine,
furfuracee, evidentiate prin gratajul pielii cu unghia (semnul talajului).
Diagnostic
Tabloul clinic, semnul talajului, fluorescenta galben-verziu la lampa wood, examenul
micotic – in scuame se observa spori rotunzi si filamente scurte; usor se cultiveaza pe
mediul Sabouraud.
Diag diferential
Eritrasma; trcofitia circinata, vitilogo, rozeola sifilitica, pitiriazisul rozat gibert etc.
Tratament
1. Metoda Demianovici – cu sol. nr.1 de tiosulfat de sodiu 60% si apoi peste 15 min
cu sol nr 2 de acid clorhidric 6%
2. Terbinafina (crema)- 2 saptamini; clotrimazol (spray si sol 1%) – 3 sapt;
ketocomazol(sampon, crema) 2-3 sapt; naftifina (crema) 2-4 sapt.
Bilet 15
1 Eczemele: generalitati. Dermatita(eczema)alergica de contact:
etiologie,patogenie,aspect clinice,diagnostic pozitiv/diferential,
tratament,profilaxie.
Eczema este un sindrom tegumentar polietiologic cu polimorfism lezional şi histology
deosebită. Eczema este maladia alergică fiind foarte frecventă, incidenţa atingând 20-30
% din bolile dermatologice spitalizate şi 1/3 din totalul consultaţiilor în policlinică la
pacienţi la orice vârstă..
Patogenia. Abordarea contemporană a patogeniei eczemei ne impune câteva direcţii
principiale de implicare a sistemului neuro-vegetativ, endocrin, MC, mediatorilor,
citokinelor, etc. Referitor la dereglările neuro-vegetative în patogenia eczemei, care până
nu demult se considerau primordiale, ele sunt secundare. În prezent în prim plan se
plasează concepţia patogenică imuno-alergică. Eczema este produsă prin reacţii alergice
de tip umoral sau celular, dar de cele mai multe ori prin mecanism mixt.
Clinic. Vezicula spongiotică prezintă o manifestare de bază în eczema. Stadiile clinice
evolutive ale eczemei: eritematos (eritem pruriginos şi edem discret), veziculos (vezicule
cu conţinut seros), de zemuire (veziculele se rup formându-se puţurile Devergie, de
crustificare (uscarea exudatului), de descuamare, de lichenificare (placarde circumscrise
cu accentuarea cadrilajului pielii).
Eczema alergică de contact (exogenă) este o manifestare unei hipersensibilizări de
tip tardiv, mediată celular de limfocitele sensibilizate. Agentul sensibilizant este un
allergen ( nichel,cobalt,crom) care formează complexe antigenice cu proteinele pielii. Se
prezintă limfocitelor T de către celulele Langerhans ale pielii, apar clone limfocitare cu
memorie Ag-specifice în ganglionii limfatici şi care ajung prin circulaţia limfatică şi
sanguină din nou în piele. Un nou contact cu alergenul respective va determina
instalarea leziunilor de eczemă şi eventual diseminarea lor. Clinic, eczema alergică de
contact se manifestă ca o eczemă ce depăşeşte aria cutanată a contactului sensibilizant,
comparativ de dermatita de contact (iritativă).
REACTIVITATE DE CONTACT ALERGICĂ
În apariţia eczemei pot fi implicaţi factori din mediul extern (alergeni externi), factori cu
origine în interiorul organismului sau asociere de cauze endogene şi exogene. Sunt cazuri
care rămân fără cauză precizată. Alergenii exogeni pot fi: substanţe chimice (cosmetice,
detergenţi, medicamente); germeni patogeni (bacterii sau fungi). Factori endogeni pot fi:
produşi de metabolism şi toxine ale unor agenţi infecţioşi din focare cronice infecţioase,
alimente sau produşi de digestie incompletă la pacienţi cu dereglări digestive,
medicamente.
Diagnostic
I. In vitro:
1. Teste de autentificare a imunităţii umorale: teste de hemaglutinare pasivă;
determinarea Ig cu metoda precipitării în gel (IgG, IgM, IgA); teste de determinare a IgE
cu radioizotopi (RAST, ELISA); teste de fixare a complementului seric;
2. Teste de autentificare a imunităţii celulare: testul de transformare blastică a
limfocitelor; testul de inhibare a migrării macrofagelor; teste de imunocitoaderenţă –
testul rozetelor.
Teste de prezumţie: teste de apreciere a degranulării bazofilului; determinarea
eozinofiliei; determinarea complexelor imune circulante; determinarea histaminemiei
serice; determinarea histaminuriei;
II. In vivo: determinarea capacităţii de histaminopexie serică; teste epicutane (patch
test) (diagnosticul afecţiunilor produse prin mecanism de hipersensibilitate tip IV); teste
prin scarificare (prick test) (diagnosticul afecţiunilor produse prin mecanism de
hipersensibilitate tip I);intradermoreacţii (reacţii de hipersensibilitate tardivă mediată
celular).
Alte investigaţii: examenul micologic direct sau culturi pe medii speciale; explorarea
fotobiologică; examenul bacteriologic; examenul coprologic; examenul parazitologic;
fibroscopia; citodiagnosticul Tzanc; radiografia, ultrasonografia, etc
Diagnostic diferential
Toxidermia
Dermatita atopica
Dermatita seboreica
Psoriazis
Prurigo
Urticaria
Eczemele(toate tipurile).
Tratamentul eczemelor
Este individualizat funcţie de etiologie, stadiul evolutiv (acut, subacut, cronic), localizare.
Tratamentul general vizează îndepartarea cauzei (alergen de contact, agent
infecţios,micotic, sau bacterian).
Astfel, dacă este implicat un agent microbian/fungic se indică antibioticul (topic sau
general). Pruritul diminuiază sub tratamentul patogenic şi sub antihistaminice (loratadina,
desloratadina, terfenadina, cetirizină).Formele severe, extinse de eczemă necesită
corticoterapie sistemică (prednison) în cură scurtă.
Tratamentul local: reducerea reacţiei inflamatorii, calmarea pruritului, reparaţia
epidermului (depinde de stadiu, tip şi sediu).
Eczema acută, stadiul de zemuire: loţiuni apoase antiseptice sub formă de comprese
umede (Tanină, Furacilină, Rivanol, acid boric) sau spray-uri cu dermatocorticoizi
(Polcortolon, Oxicort) cu efect antiinflamator, dezinfectant şi de calmare a pruritului.
Stadiul de crustificare: soluţii apoase de coloranţi anilinici (albastru de metilen, violet de
genţiană, eozină) cu efecte sicative, atipruriginoase şi de prevenire a infecţiilor
secundare; paste moi (oxid de zinc) şi creme cu dermatocorticoizi de potenţă mică sau
medie (Hidrocortizon, Advantan,
Elocom, Locoid, etc.)
Stadiul de descuamare şi lichenificare: pomezi cu dermatocorticoizi de potenţă mare, la
necesitate sub pansamente ocluzive (Dermovate, Cutivate, Celestoderm, etc.);
keratoplastice,reductoare şi keratolitice (Naftalan, Ichtiol, Gudron, Sulf-salicilic).
Biletul nr.16
1.Psoriazisul vulgar;etiologie,patogenie,tabloul clinic,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament
Cea mai usoara si cea mai frecventa forma de psoriaz. Este o dermatoza cronica
recidivanta,genetic determinate,indusa de numerosi factori declansatori,caracterizata prin
hiperproliferare si perturbare de diferentiere a keratinocitelor,reactive inflamatorie
dermala si modificari imune.
Etiopatogenie: cresterea nr de mitoze al keratinocitelor de 9-12 ori,acceleraraea turn-
overului celular la 7-8 zile in loc de 25-28 zile,care apar pe un teren predispus
genetic,fiind induse de factori exogeni:traumatisme,infectii,stres,fumat,alcool,unele
medicamente. Patogenia este explicata prin 2 teorii: keratinocitara si imuna.
TC: papule miliare,lenticulare,placarde eritematoase de culoare roza,acoperite de
scuame albe-sidefii,stratificate. Leziunele au forma ovala sau rotunda cu margini bine-
delimitate,insotide de prurit moderat. In functie de aspectul si dimensiunile eruptiilor,se
clasifica in psoriazis punctat,gutat,lenticular,numular,in placi,in placarde.leziunile de
obicei sunt simetrice,multiple,preferential pe scalp,coate,genunchi,reg.sacrala.
Diagnostic: triada psoriazica:pata de spermantet;pelicula terminala;semnul Auspitz.
Ex.de laborator:testul histopatologic(hiperkeratoza,parakeratoza,acantoza.
Diferential: lichen plan,sifilis secundar(sifilide psoriaziforme),pitiriazis rozat Gilbert.
Tratament: topic:dermatocorticoizi(metilprednizolon aceponat unguent 0,1%;fluticazon
propionat ung.0,05%). Keratoplastice si reductoare;derivati ai vit.D;retinoizi
topici(tazaroten crema0,05%). Fototerapie(PUVA,UVB,laser).Sistemic:vit.A,metotrexat15-
20 mg saptamanal,ciclosporina A,sulfasalazina,etanercept subcutan,50 mg/sapt.
2.Afectiuni streptococice profunde(ectima,erizipel) diagnostic,tratament .
Erizipel-infectie bacteriana a dermului si tes.cutanat superficial,cu margini bine
delimitate. Produs de streptococul beta-hemolitic din grupul A,patruns prin intepaturi de
insecte,palgi superficial. Clinic:debut brusc cu febra si frisoane,apare un placard
eritemato-edematos,dispus in jurul portii de intrare,margini bine-delimitate cu un halou
pefiferic. Adenopatie reactiva. Mai frecvent pe gambe,fata.
Forme:bulos,hemoragic,necrotic,flegmonos. Diferential:tromboza venoasa
profunda,dermatite de contact.
Ectima- infectie piogenica profunda a pielii,cu formare de ulceratii acoperite cu cruste
presante aderente. Produsa de streptococci,dezvoltata pe teren imuno-deficitar,favorizat
de insuf.venoasa cronica,igiena deficitara. Clinic:localazare la niv.gambelor,extindere pe
coapse,fese;apare ca o leziune uica,buloasa,profunda,pe baza eritematoasa,care se
deschide cu ulceratie si se aacopera de cruste hematice. Ulceratia prezinta un fund
necrotic,purulent.
Tratament: antibacterin general(peniciline). Local comprese umede(acid boric,azotat de
argint);albastru de metilen,antibiotic topice(unguente,spray-
uri:neomicina,bacitracina,gentamicina).
3.Sifilidele(leucomelanodermia, alopetia)
Leucomelanodermia-denumita si ‘’colierul lui Venus’’ reprezinta pete acromice,1-2 cm in
diametru,rotunde sau ovale,neconfluate,inconjurate de halou hipercromic,care se rosorb
fara urma,dispuse pe fetele laterale ala gatului.Apar in 3-4 luni de la debutul infectiei sau
spre sf.primului an de infectie. De obicei apar la cei imunodepresati,mai des la
femei.D.dif:cu vitiligo,pitiriazis versicolor,pitiriazis simplex,psoriazis.
Alopecia sifilitica- apare la 3-4 luni de la infectie,pana in luna 8-a. cauzata de intoxicatia
din sifilisul secundar. Sunt 3 forme clinice:alopecia difuza,areolata si mixta. Mai
des:areolara,insular. Localizare de obicei in reg.parieto-temporala,formeaza placi
multiple,slab delimiate. Uneori are loc doar rarirea parului. Uneori se afecteaza
barba,sprancenele. Alopecia e reversibila,dupa 2-3 luni chiar si fara tratament.
Biletul 17
1.Candidomicozele cutanate.:epidemiologie,etiologie,patogenie,aspecte
clinice,diagn.poz si dif. tratament,profilaxie.
Candidoze-afectiuni determinate de levuri din genul Candida. Cel mai frecvent implicate
este C. albicans, mai rar – C.tropicalis, C.krusei etc.
Pg: in mod normal candidele sunt comensale, C.albicans fiind un saprofit endogen al
tubului digestive si vaginului. Infectia incepe prin aderenta levurii comensale la celulele
muoasei sau la keratinocit, producindu-se ulterior inmultirea si hifele penetrind tesutul.
Trecerea din commensal in patogen este insotita de cresterea densitatii levurii si de
aparitia pseudomiceliu. Indice pathogenic este dezvoltarea abundenta a candidei >1000
UFC/ml pe mediul de cultura Sabouraud. Trecerea de la commensal la pathogen are loc
sub actiunea factorilor: stari imunosupresive, consum de antibiotic, corticosteroizi, COC,
sarcina, menopauza, virste extreme, boli endocrine, hipovitaminoze A, C si B, hepatite,
colite, stari postoperatorii etc. Candidomicozele cutanate sunt: intertrigo candidozic;
perionixisul candidozic; onixisul candidozic.
Intertrigo – intereseaza pliurile interdigitale ale mainilor (mai des sp.3) si ale picioarelor;
pliurile submamare, axilare, inghinale.
Manifestat prin- placi eritemato-edematoase, bine delimitate, contur neregulat,
acoperite de epiderm subtire, rosu, macerat, albicios, umed, ce se descuameaza in
lambouri; fisuri, depuneri albicioase; leziunile se intend periferic, prezentind o eruptie
papulo-veziculoasa, ce se deschide formind eroziuni sau se usuca si detaseaza raminind
un guleras de descuamare. Este unilaterala, se pot implica si unghiile, aparind perionixis.
Eruptiile insotite de prurit si arsura.
Dg dif cu: tinea cruris, leziuni de psoriasis inversat, intertrigo bacterian.
Perionixis – inflamatie a tesuturilor periunghiale; in forma uscata (infiltrativa) se
manifesta prin panaritiu infiltrative cu repliu unghial tumefiat, eritematos, sensibil
spontan si la presiune, detasat de suprafata dorsala a lamei unghiale; cuticula lipseste;
forma supurata prezinta puroi gros in tesuturile periunghiale, ce se elimina la presiune.
Dg dif cu: perionixis stafilococic, lez. de psoriasis periunghial.
Onixis – debuteaza de la baza sau de la partea laterala si urmeaza unui perionixis; lama
unghiala opaca, friabila, ingrosata, galben-verzuie sau negricioasa, suferind onicoliza. Dg
dif cu: onixis stafilococic, onicomicoza dermatofitica; onicodistrofii din afectiuni generale.
Dg : examen microscopic direct al produselor patologice cu evidentierea blastosporilor
de Candida; cultura pe mediu Sabouraud pt identificarea specie si cantitatea coloniilor
peste 24-48h.
Tratament: * topic – alcalinizarea mediului prin gargarisme si spalaturi cu sol.
Bicarbonate de sodium, ceai de musetel; aplicarea unui colorant (albastru de metilen 1-
2%; violet de gentian 1%); topice cu nistatin sau anticandidozice (econazol, izoconazol,
ketoconazole etc).* sistemic – in formele generalizate, cronice si rezistente la tratament
local; ketoconazole 200mg/zi, 1-2sapt; itraconazol 100mg/zi,14zile; in forme grave
amfotericina B sau fluconazole in perfuzii i/v.
2.Vasculitele cutanate ale vaselor de calibru mic (pupr.Henoch-Shon.
Vasculita de tip Gougerout-Ruitter.) etiolog.,patog.,clinica,diagnostic pozitiv si
dif.,tratament.
Vasculite cutanate - dermatoze in simptomatica clinica si patomorfologica a caror
veriga de baza este inflamatia nespecifica a vaselor dermului si hipodermului de calibru
diferit. Cauze: depuneri de CIC in peretii vasculari cu distructia lor (reactive de
hipersensibil. tip III); focare cronice de infectie de origine diversa; intoxicatiile cronice;
endocrinopatiile, deregl.nutritionale, hipotermii repetate, stresuri, fotosensibilizare, HTA,
insuf.venoasa etc. Histopatologic – alterarea pereti vasculari : tumefactia celulelor
endoteliale, degenerescenta fibrinoida si necroza, infiltrate inflamator perivascular; in
forme necrotice/ulceroase – tromboza+proliferarea endoteliului pina la obliterare totala a
lumenului.Clinic: evolutie cronica recidivanta, caracterizate prin simptomatica polimorfa;
debuteaza pe gambe, mai rar pe mucosae; apar urtici, macule hemoragice, noduli si
placi inflamatoare, nodozitati superficiale,eruptii papulonecrotice,
vezicule, bule, pustule, eroziuni, necroze superficiale, ulceratii, cicatrici. Uneori febra,
astenie, artralgii, cefalee. Persista timp indelungat.
Forma polimorfo-dermala urticariana (boala Gougerot-Ruitter): aspect urticariei
cronice recidivante; manifesta prin – urtici de dimensiuni diferite, apar pe diferite reg;
sunt persistente (1-3zile sau mai mult); arsuri sau senzatie de excitare a pielii; insotite
de artralgii, dureri abdominale; semne de afectare sistemica; la examen se poate depista
glomerulonefrita, VSH crescut, hipocomplementaria, cresterea LDH, probe inflamatorii +,
Dg in baza examenului histopatologic (aspectul vasculitei leucocitoclazice).
Forma hemoragica (purpura Henich-Schonlein)- cea mai tipica; Petesii si purpura
aparute acut dupa o infectie respiratorie sau tonzilite, asociate cu febra, cefalee, artralgii
pronuntate, dureri abdominale – tabloul clinic de purpura Henoch-Schonlein. Mai des la
copii si adolescent. Dx: clinic (purpura+durere abd, hematurie sau proteinurie, artralgii,
depozite de Ac la nivelul pielii); biopsie tegumentara (depozite de IgA). Dg dif cu:
vasculita Wegener, poliangeita microscopica; vasculita de hipersensibilitate.
Tratament: systemic cu AINS (diclofenac, nimesulid); antibiotic (eritromicin,
ciprofloxacina); antipaludice albe de sinteza (clorochina, hidroxiclorochina); sulfone
(dapsona); antiagregante (aspirina), antihistaminice; vitamin C si rutina. Local –
unguente cu dermatocorticoizi de potenta medie si inalta, coloranti anilinici, dimexid,
venotonice, fizioterapie (caldura uscata, laseroterapie).
3 .Sifilisul secundar:diagnostic pozitiv.
Lues – infectie contagioasa treponemica, sistemica, cu transmitere sexuala majora, care
se manifesta prin afectare cutaneo-mucoasa si poliorganica.
Perioasa secundara a lues dureaza 2-3 ani si corespunde generalizarii infectiei, depasind
bariera tisulara si ganglionara, produce septicemie spirochetica. Leziunile sunt
generalizate, variate, multiple, simetrice, asimptomatice, superficiale, spontan rezolutive.
Eruptia apare in pusee, cu evolutie lunga si in valuri. Sifilisul secundar se divide in:
recent; latent si recidivant.
Leziunile cutaneo mucosae in lues secundar: sifilide eritematoase (rozeola sifilitica);
sifilide papuloase (miliare, numulare, hipertrofice, condiloame late); sifilide pustuloase
(superficiale si profunde); alopecia sifilitica si leucomelanodermia.
Rozeola sifilitica – cel mai precoce semn; macule eritematoase, rotund-ovalare, roz-pale
pina la rosu aprins, diametrul 5-15mm; nereliefate, fara descuamatia, nepruriginoase,
dispar la vitropresiune; fetele antero-lat torace; persista 1-2 luni fara tratament.
Histopat: in derm VD a plexurilor subcapilare si capilarelor papilare; in jurul capilarelor
infiltrate limfoplasmocitar moderat.
Sifilide papuloase- formatiune compacta, dermoepidermala, reliefata, emisferica,
proeminenta, indurate la palpare, fara semne subietive, dimensiuni (miliare, lenticulare,
numulare); la trauma pot fi zemuinde; localizate atit pe piele cit sip e mucoasa bucala si
genital.
Sifilide pustuloase- denota o evolutie maligna a luesului. Cele superficiale: acneiforme
(pe fata si reg posteroara trunchi; in fazele tardive a lues secundar; proeminente dispuse
la nivel folicular); varilioliforme (characteristic o crusta central, formind o cicatrice la
resorbtie); impetiginoase (peste 3-5zile puroiaza in centru, formind pustule central
situate pe find infiltrative, lipsita de semne inflamatorii, in scurt timp apare crusta cu
aspect vegetant, rosie; localizare pe scalp). Cele profunde (ectima si rupia sifilitica) apar
in fazele tardive, mai des la cei imunocompromisi; leziunile ulcerative sunt in numar
redus, cel mai des la nivelul membrelor.
Leucomelanodermia – sifilide pigmentare (colierul lui Venus), clinic sunt pete acromice,
1-2cm diametru, rotunde/ovale, neconfluate, isolate, egale in dimensiuni, netede,
inconjurate de halou hipercromic, se resorb fara urme; simetric pe fetele laterale ale
gitului; poate aparea in 3-4 luni de la debutul infectiei.
Alopecia sifilitica – apare in lunile 3-4 si pina la 8 de la debutul infectiei, cauzata de
intoxicatie; 3 forme (difuza, areolara, mixta). Cel mai characteristic este areolara,
insulara; in reg.parietotemporala, formeaza placi multiple, de 1-3cm in diametru, margini
slab delimitate; deseori incomplete, firele persist ape placi.Semnul omnibusului (atinge
barba, mustata sau sprincenele). Semnul Pincus (afectarea genelor, aspect in trepte cu
partea laterala pronuntata). Reversibila, parul creste dupa 2-3 luni si fara tratament.
Bilet 18
1.Alopecia areata
Etiopatogenie: necunoscuta, f.genetici, modif.imune cel-infiltrat inflame la nivel folicul
pilos din limfTh1(CD4) si Tcitotoxice(CD8), multe cel.Langerhans in zona perifoliculara,
modif.imune umorale-depozite granulade de IgM,G si complement C3 in jurul folicul
pilos, modif.autoimune-autoAc fata de cellule tecii epiteliale externe, strat bazal al
epiderm, gl.sepacee in focare alopecice; f.infectios-se asociaza cu focare cornice de
infectie; f.psiho-somatic; f.endocrin-hipotiroidism, anomalii testiculare; tulb.
Microcirculatiei locale, deficit de Zinc. Clinic pierdere accelerated par->focare alopecice
diam 5-7cm. rar-prurit,parestezii. Cel m.mult focare alopecice pe scalp, apoi reg occipital,
Barbie, sprancene, reg. pubiana. Tegumentul aspect normal, usor deprimat, fara
scuame, in faza acumtaun infiltrate moale, la perif focrelor perii de inlatura usor, fara
durere, depigmentarea parul. Alopecia occipital(pelada ofiazica) m.mult la copii, debut la
ceafa, simetric, lent. Cu trat se vindeca, fara trat-lipsa sprancene, gene, par din axile,
pubian. Modif unighiale-depresiuni punctiforme, striuri transversal, longitude, leuconichie
in macule. Evol netratat se remite in 4-10luni in 30%, >1in 50%, >5ani 70-80% Dg.dif
pseudopelada Broq, lupus eritematos, sarcoidoza, sclerodermie circumscrisa, tinea capitis
Trat. sanare focare de infectie, medicatie sedative, neuroleptica, imunomodulatoare,
vitamin, PUVAterapie, Isoprinosine-regeneraee pilaresi scaderea infiltratului perifolicular
si a autoAC. Topic: vasodilatoare topice(tincture capsici, masaj cu azot lichid, aplic.cu
gignolina0,5-1%, sol.minoxidil 2-5%)
2.Tinea pedis-micoze palmo-plantare si onicomicozele:Tricophyton rubrum,
mentagrophytes var.interdigitale si Epidermophyton floccosum. Epidem- barbate, rar
copii, folos comun a bailor publice, bazine, sali de sport, imudodeprimatii, transmiterea
de la om la om la folos obiecte infectate, Patogenie- umiditatea crescuta,->germinarea
fungilor in spatii interdigitale, incaltaminte, ciorapi sintetici, folosirea detergentilor in loc
de sapun->mentin hiperhidroza si maceratia->impiedica transpiratia.
Clinic 3forme:f.interriginoasa-afect spatiilor interdigitale plantare I si IV, epiderm ii alb,
macerat, suprafte eritematoase, erosive, umede, fisuri durer, se acopera de vezic
dishidrozice. F. dishidrozica-lez.eritemato-veziculoase, in placi si placarde, cu
descuamari/fisuri sau edem inflamator->lez.buloase su durer, incapacity f-nala,
lez.simetrice,spatii interdigitale, marg plantare antero-laterale, scobitura plantara,
secomplica cu infectie bacteriana. F.uscata/scuamoasa-cronica, placarde
eritematoase,hiperkeratozice, fisuri durer, se localiz in puncte de sprijin al talpii(calcai,
marg laterale, cap metatarsiene) duc la descuamare marunta furfuracee. Dg-
clinic,microscopic, culturamediu Sabouraud. Dg.dif intertrigoulcandidoze, bacterian,
eritrasma veziculo-buloasa, eczema dishidrozia microbiana, psoariz palmo-plantar
Trat. heratolitice(a.salicilic 2-10%)+antifungice(ketoconazole 200-400mg.zi2-4sapt,
itraconazol400mg/zi7zile, terbinafina 250mg/zi 2-6sapt), comprese cu dezinfectante,
antihistaminice,
3.Sifilidele mucoasei in sifilis secundar.
Sifilide eritematoase pe mucosae-apar odata cu rozeola cutanata, sub forma de macule
rosietice, rotunde, delimitate, indolore, la distanta, pe faringe, laringe. Sifilide papuloase-
eroziv-uleroase, zemuinda, contagioasa,nedureroase, genitalsi bucal:angina papuloasa
specifica-dg.dif angina banala, tbc ulceroasa, angina Vincent; papule pe laringe-voce
ragusita si disfonie, dg dif laringita banala; sifilide ragadiforme,fisurate-localiz
comisura gurii sau limba dg dif candidoza, cheilita angulara bacteriana; papule pe
limba-placi depapilate, altele depozite aderente, limba de “placi de livada cosita” dg dif
leucoplazie; sifilide eroziva-pe limba, mucoasa jugala,amigdale, lez rotunde, ovalare,
superficiale cu deposit pseudomembranous dg dif candidoza; sifilide papulo-
hipetrofice-condiloame late, papule vegetante-limba, organe genital, proeminente,
rotunde dg duf sancrul moale, pemphigus vegetant, foliculite, varice hemoroidal,
Biletul 20
1. Psoriazis- formele grave. Psoriazisul este o dermatoza cronica recidivanta,
genetic determinate, indusi de numerosi factori declansatori. Forme grave
sunt:eritrodermice, pustuloase si artropatice. Eritrodermia psoriazica- process
generalizat difuz, care poate sa apara de novo sau fiind provocat de tratamente
sistemice inadecvate cu animalarice, saruri de aur, glucocorticoizi. Forme clinice: 1.
Uscata- stare generala buna, evolutie favorabila. E un process generalizat difuz dar cu
mici insule de piele intacta, cu leziuni usor infiltrate, nepruriginoase si descuamare
abundenta; 2. Umeda si edematoasa- astenie, febrilitate, limfadenopatie, process
cutanat difuz cu lipsa insulelor de piele sanatoasa. Leziunile sunt infiltrate, edematoase,
exudative, cu prurit intens+modificari unghiale severe si alopecie difuza. Psoriazis
pustulos- pe langa leziunile cutanate eritemato-papuloase, apar pustule cu continut
steril. Pustulele reprezinta acumulari de neutrofile in derm. Forme clinice: 1. Psoriasis
pustulos palmo-plantar Barber- forma palmo-plantara cu evolutie cronica rebela la
tratament; bilateral, simetric, pe eminenta tenara si bolta plantara. Apar placi eritemato-
papuloase-pustuloase cu limite clare, acoperite de scuame-cruste, cu prurit constant si
sever, dizabilitate functionala semnificativa. 2 psoriazis pustulos generalizat
Zumbush- proces generalizat cu afectarea mucoaselor si aparitia pustulelor pe
suprafata eritematoasa. Pustulele- continut alb-cremos, la deschidere apar zoone
erosive, se asociaza cu artrita psoriazica. Clinic: alterarea starii generale, febra, diaree,
convulsii, tetanie, determinate de perturbarea homeostaziei, hipoCa, hipoalbuminemie,
leucocitoza cu neutrofilie, VSH crescut. Netratat duce la exitus sau complicatii septice.
Psoriazis artropatic- artralgii, eritemul pielii deasupra articultiilor, tumefierea
articulatiilor, dereglarea functiei, redoare matinala. Semne patognomonice: modificari
erozive sinoviale, distructie articulara anarhica, hiperproliferare osoasa, absenta
factorului rheumatoid in sange. Forme clinice: 1.artrita oligoarticulara asimetrica-
afectarea aisimetrica a art.interfalangiene distale si proximale ale mainilor si picioarelor,
art.metacarpofalangiene, coxofemurale, cubitale(de obicei>3 art). 2.artrita
interfalangiana distala-art.interfalangiene distale, a unghiilor cu paronihie, tumefierea
patului unghial; 3.poliartrita simetrica-art.radiocarpiene, cubitale, talocrurale,
metatarsofalangiene, interfalangiene distale si poximale, sacroiliace cu tendinta spre
anchilozare cu deformatii; 4.artrita mutilanta- art.interfalangiene cu telescoparea
degetelor la maini, anchiloze si contracture ale degetelor; 5.artrita axiala-spondilita
anchilozanta si/sau sacroileita unilaterala+alte art.
Examene de laborator: histopatologic: in epiderm- hierkeratoza
proliferativa,parakeratoza, absenta/scaderea stratului granulos, acantoza.in forma
pustuloasa- pustule spongiforme Kogoj-Lapiere, bogate in neutrofile, situate in stratul
cornos si cel superior malpighian, care mai tarziu sunt inlocuite cu cruste. In derm-
papilomatoza.
Tratament: glucocorticosteroizi topici( metilprednisolon aceponat, mometazon
furoat, fluticazon propionat), emoliente (acid salicylic unguent, uree unguent),
keratoplastice (derivati de gudron, solutii alcoolice ulei de mesteacan, lotiuni/crème
gudron de huila, ihtiol), derivati ai vit.D (calcitriol unguent, calciotriol crema),
retinoizi topici (tazaroten), fototerapia (PUVA-terapia, UVB-terapia), tratament
systemic: preparate de normalizare a dereglarilor de diferentiere keratinocitara, retinoizi
aromatici (acitretin), retinol acetat, medicamente antireumatice, citostatice(metotrexat,
ciclosporina A, sulfasalazina), preparate imunobiologice (etanercept, infliximab).
BILET 21
1) pemfigus superficial (foliaceu, eritematos) etiologie, patogenie, clinica,
diagn pozitiv/difer., complicatii, tratament.
Varietatea europeană a pemfigusului foliaceu e descrisă de Cazaneve.
Este o maladie asemănătoare pemfigusului vulgar, dar în care acantoliza mu se produce
suprabazal, ci mai superficial – în straturile spinos sau granulos. Consecinţa acestui fapt
este ca acoperiş bulelor este foarte subţire şi se rup uşor.
Boala debutează prin leziuni eruptive localizate tipic pe tegumentele feţei, scalpului,
toracelui, dar care se pot lesne generaliza.
Se manifestă prin veziculo-bule flasce, care se erodează uşor şi formează scuamo-cruste
pluristratificate cu aspect de „foietaj”. Erupţiile uneori sunt însoţite de prurit intens.
Datorită bacteriilor care descompun secreţiile poate apărea un miros neplăcut, comparat
cu cel al urinei de şoareci. Rareori mucoasa orală prezintă leziuni superficiale. De obicei
mucoasele rămân intacte.
Atingerea fanerelor este adesea accentuată fiind exprimată prin alopecie, onicoliză,
perionixis. Starea generală se menţine mult timp bună. Boala poate evolua spre
eritrodermie secundară, cu scuamo-cruste umede pe fond de eritem generalizat.
Diagnosticul
Histologic: clivajul acantolitic se produce în malpighianul superior, adesea în stratul
granulos. Modificările epidermice secundare constau din: acantoză, hiperkeratoză,
keratinocite diskeratotice. Infiltratul inflamator dermic conţine numeroase eozinofile.
Imunofluorescenţa (IFD) din pielea lezată arată prezenţa anticorpilor antiepiteliali
(majoritatea de tip IgG). Anticorpi pemfigus acut-antidesmogleina I.
Evoluţia este cronică, la copii boala are uneori tendinţa la vindecare spontană, iar la
adulţi este de obicei cronică, recurentă.
Prognosticul este mai bun decât în cazul pemfigusului vulgar dacă boala debutează în
adolescenţă şi mai sever dacă debutul are loc după 50 ani.
Tratament: sistemic se utilizează corticosteroizi, singuri sau asociaţi cu
imunosupresoare. Local se indică băi cu soluţii dezinfectante, aplicaţii ocluzive de
dermatocorticoizi potenţi.
Varietatea braziliană a pemfigusului foliaceu – „fago selvagem” – este endemică în jurul
lui Sao Paolo, unde survin aproape 1000 de cazuri pe an, cu varietatea europeană, având
însă o mortalitate ridicată (1 caz din 5). Incidenţa crescută şi endemicitatea în anumite
regiuni braziliene sugerează rolul posibil al unui agent infecţios transmis prin înţepăturile
de artropode. Tratament: corticoizi şi antiinfecţios.
Pemfigusul eritematos (pemfigus seboreic, sindromul Senear -Usher)
Este considerat de autorii americani ca o varietate mai puţin severă şi localizată de
pemfigus foliaceu.
Patogenie. Corespunde cu cea a pemfigusului foliaceu. Pe lângă anticorpii
antiepidermici au fost detectaţi anticorpi antinucleari, ceea ce a făcut ca boala să fie
considerată o combinaţie de pemfigus cu lupus eritematos (de obicei la aceşti bolnavi
lupusul nu produce afectare viscerală severă). Poate fi indus de lumina solară sau de
traumatisme.
Clinic manifestările eruptive afectează regiunea centro-facială, luând o dispoziţie în aripi
de fluture şi un aspect al lupusului eritematos cronic: sunt interesate de asemenea,
regiunile interscapulară şi presternală, unde se observă placarde discromice acoperite de
cruste gălbui. Starea generală se menţine mult timp bună.
Dg:Histologic se evidenţiază un clivaj acantolitic la malpigianul superior.
Imunofluorescenţa directă a leziunilor evidenţiază pe lângă fluorescenţa reticulară
intraepidermică caracteristică pemfigusurilor, o fluorescenţă liniară la nivelul membranei
bazale, comparabilă cu cea din lupus. S-au decelat şi anticorpi antinucleari.
Evoluţie. Boala poate rămâne localizată sau se poate transforma în pemfigus foliaceu.
Ocazional coexistă cu alte boli autoimune: miastenie, timom, lupus eritematos sistemic.
Tratament. Corticoterapia sistemică este indicată în cazurile extinse până la inducerea
remisiunii. Se administrează prednizon (60-90 mg/zi), asociat de obicei cu clorochin, şi
alte imunosupresive. Se mai poate folosi Disulone. Se recomandă fototerapie.
Diagnostic diferential;pemfigoidul bulos Lever,dermatita herpetiforma Duhring,sindromul
Lyell,lupusul eritematos,dermatita seboreica,piodermita cronica vegetanta,forma buloasa
a maladiei Darier,pustuloza subcornoasa Sneddon-Wilkinson.
2. Pitiriazis rozat gilbert etiopat, clinica, diagn poz/dif, tratament.
Pitiriazisul rozat este o dermatoza benigna,acut-inflamatorie,cu evolutie
pasagera,autolimitanta in circa 3-8 sapt.,caracterizata prin leziuni eritemo-
scuamoase,ovalare,dispuse electiv pe trunchi si la radacina membrelor.Etiopat:1.teoria
infectioasa,e bazata pe:*punerea in evidenta la microscopul electronic a unor leziuni
intranucleare de tip picornavirus;*reusita unor autori in reproducerea experimentala a
bolii prin inocularea extractelor de scuame de la bolnavi;*semnalizarea de pitiriazis rozat
in familie;*boala poate fi precedata sa e insotita de simpt. generale-
febra,cefalee,fatigabilitate,artralgii.;*procesul regreseaza spontan in 4-8 sapt.*agentii
infectiosi mai frecventi sunt virusurile herpetice,micoplasmele.
2.Teoria imuno-alergica este sugerata dupa aparitia leziunilor pitiriazis rozat-like dupa
administrarea unor medicamente(captopril,metronidazol,barbiturice,etc.)si dupa
vaccinare cu BCG.TC:semne generale-cefalee,fatigabilitate,artralgie,subfebrilitate
Semne cutanate-initial mai frecvent pe trunchi apare o placa roz-galbuie de 4-6cm
diametru,rotund-ovala,cu marginile neregulate si putin elevate,insotita de descuamare
centrala fina cu aspect de foaie de tigara,numita placa-mama sau placa
heraldica(Brocq);ulterior peste citeva zile apar elemente multiple,de dimensiuni mai mici-
focare-fiice;aceste leziuni pot fi de 2 tipuri-pete rosii,acoperite de o scuama fina cu
dimensiuni mai mici,pina la 1cm; placi sau medalioane cu diametrul de 1-3cm,care
seamana cu placa initiala; elementele au culoare roz-galbuie cu palidare centrala,forma
ovalara cu axul longitudinal,cu suprafata si marginile neregulate,sunt acoperite in centru
de scuame fine,la periferie remarcindu-se un guleras scuamos mai evident; leziunile pot
fi izolate sau confluate pe alocuri,capatind un aspect circinat;eruptia este dispusa
simetric de-a lungul liniilor naturale de tractiune cutanata(Langher)-la baza gitului,pe
trunchi,toracele anterior si posterior,pe abdomen,la radacina membrelor,realizind un
aspect caracteristic de „pom de craciun”;fata,pielea capului,antebrate,gambele,mainile si
picioarele,de regula nu sunt respectate(nu se afecteaza), Semne subiective-leziunile de
obicei sunt asimptomatice sau insotite de prurit discret,care dupa bai calde si la excitare
mecanica se poate exarceba.DG:Histopatologic(necesar doar in cazuri exceptionale):in
epiderm-parakeratoza discreta,spongioza moderata,care uneori duce la formarea de mici
vezicule microscopice;degenerescenta keratinocitelor adiacente celulelor Langerhans;in
derm-edem si vasodilatatie a stratului papilar,infiltrat limfocitar si monocitar in jurul
vaselor dilatate.Dg.dif:rozeola sifilitica,eczemele circinate pitiriaziforme,tinea
corporis,psoriazis gutat,unele exanteme virale,eruptii postmedicamentoase,parapsoriazis
acut in picaturi,lichen plan acut.Trat:se recomanda bolnavilor sa astepte vindecarea
spontana;hiposenzibilizante si antihistaminice in caz de prurit intens;sedative si
tranchilizante la persoanele agitate si nelinistite;aciclovir 800mgX5/zi timp de 5zile in faza
incipienta a bolii;corticoterapie;dapsona 100mgX2/zi-in formele veziculoase sau
pustuloase;UVB-terapie.Topic;se aplica creme cu corticosteroizi de potenta medie sau
mica(metilprednisolon aceponat,fluticazon propionat,prednisolon,hidrocortizon),mixturi
ihtiolate.
3) sifilomul primar(sancru dur) - aspecte clinice, diagn. diferential.
Sancrul sifilitic este prima manifestare clinica a sifilisului si apare intotdeauna numai la
locul de inoculare si este complet asimptomatica;prezinta o eroziune sau mai
rar,exulceratie rotunda,adica se disting 2 forme tipice-eroziva si ulceroasa.Sancrul eroziv
este indolor,bine delimitat,de culoare rosie aramie sau galbuie,cu suprafata
neteda,acoperita de o serozitate clara,usor stralucitoare,de dimensiuni diverse(0.5-
2cm),cu marginile usor ridicate,se vindeca fara urme.Sancrul ulceros se caracterizeaza
prin pierdere de substanta cutanata profunda si se resorba formind cicatrice.Localizarea
sifilomului-regiunea genitala(teaca penisului,santul balano-
preputial,labiile),inclusiv,perigenitala(perianal,rectal,anal),mult mai rar in alte zone ale
corpului-sancre extragenitale(buze,amigdalii,limba,gingii)
Dg.dif:herpesul genital,ectima scabioasa,eroziuni si ulceratii
banale(balanite,balanopostite),sancrul moale,aftenele genitale,epiteliomul genital;sancrul
buco-faringian se diferentiaza cu aftenele bucale,lupusul,leucoplazia,lichenul plan bucal
ulcerat,leziuni bucale din eritemul polimorf,herpesul labial,pemfigusul vulgar;sancrul
anal-cu fisura anala,tromboza hemoroidala,boala Bowen.
Bilet 22
1.Acneea vulgara (AV) Def. af-ne cu dezechilibru metabolico-hormonal, la adolescent
si adulti cu implicarea gl, sebacee si foliculi pilosi, clinic-prin polimorfism lezional care
poate duce la handicap fizic, psihic si social. Epid adolescenti30-90%, baieti/fete-1,6:1.
15-20%necesita tratament, restu-involutie la 20-22ani. Etiopat. AV prezenta doar pe
fata, fiindca intereseaza zonele androgen-dependente.. Dezechilibru endocrine-h.ormonul
dihidrotestosteronul, estrogenii inhiba secretiaa sebacee, androgeni si progesterone-
instaleaza status seboreic. Hiperkeratoza foliculara: retentive keratinei in duct sebacea-
>comedon inchis->dezv. Unui comedom inchis sau rupturi i/dermale cu lez. Inflame..
Fact. Microbian-folicul pilo-sebacea are 2 szone> aeroba si anaeroba. Z.aeroba:Staph.
Epidermidis, z. anaerob-Propionbacterium acnes si Pityrosporum ovale. DEregl.
Metabolice si immune:crestere coelsterolului, TGL->cresterea act-tii atrofierea gl.
Sebacee. Deregl. Immune sunt la nivel local. Clasif ac. Endogene/primitive: tip lez-
comedomiana,papuloasa, papulo-pustuloasa, nodulara, nodulo-chistica,, conglobata,
cicatriciala, gravit. Eruptiilor-usoara, medie, grava, dupa varsta-neonatala, infantile,
copilariei, juvenila, adultului.ac. secundare/exogene:in f-tie de fact fizici-
ac.aestivalis/Mallorca, dupa PUVAterapie, rad.ionizante, mecanica, elastoidoza cu
chisturi,comedoane periorbitale. Cl debut 12-14ani, seboree oleosa/grasa -secretie de
sebum+evacuare rapida ei pe suprafata, seboreeasicca/uscata-evacuare incetinita a
sebum la suprafata. Seboreea+fl. Microbiana->AV. 1.lez primara/comedonul-dop
sebaceau imbibat cu cel. Cornoase, care poate tasni la presiune, sunt inchise si deschise.
Odata expulzat comedonul->punct negru, rezultat al r-lor de oxidare.2. lez.
Inflam/papule(inflame aseptic)/pustule(inflame septica), evacuare lor ->lichid sero-
purulent, cu form cruste galben-verzui.. 3.noduri/chisturi cand forta de erupere a dopului
e insuficienta. Sndr PAPA-ac.chistica, piodermiegangrenoasa, astrita senile, sndr SAPHO-
ac. Conglobate, hidrosadenita cronica supurativa axilarasi periniofesiera, perifoculita
capitis abudenta Hoffman, boala Dowling-Degos-ac.nodulo-chistica a fetei si toracelui,
pigmentatiareticulara a pliurilor. Dg. Horm-cresc androgeni seric/plasmatici, 17-
ketosteroizi, DHEA, androsteronului,, scad fenol steroizii, biochimice-proteinele, lp, gl,
IgM,G,A,E. alergolocie-i/dermo r-tia,bactereologice. Trat. Hipersecretiasebacee-
antiandrogeni majori(acetat de ciproteron+etinilestradiol) si minori(cimtidina,
spironolactone, ketoconazole) hiperkeratoza foliculara-retinoizi(a.13 cis retinoic), flora
microbianasi scaderea inflame- tetraciclina, macrolide, cotrimoxazol, dezechilibru imun-
imunoterapie specifica si nespecifica, antiseboreice clasice-sol.spirtoase si degresante cu
a.salicilic de 2-3%, rezorcina 3-5% sulf 6-10%, antiacneice-acetat de zinc, pitirionat de
zinc, vitamin, antiinflam nesteroide, glucocorticoizi in f.grave., fizioterapie,
dermatochirurgie. Profilax evitarea la expuneri termice prea ridicate sau joase, regim
alimentar bogat in protein, vit, microlemente, evit contact cu hidrocarburi halogeni,
gudroane., in faze precoce-trat,adecvat,
2.Favusul-polimicoza cu evol.cronica. Etiol Tricophyton schoenleini Epid m.putin
contagioasa, igiena deficitara, subalimentatie, imunodeprimati. Transmiterea de la om la
om, prin obiecte infectate, m.des la copii. Clasif f.cu godeuri, f. pitiriaziform,
f.impetigoid(crustos) Clinicf.cu godeuri-lez.inflam cu evol centrifuga,, godeu favic-
depresiunecupuliforma din strat cornos din colonii de dermatofite si detritusuri galbene,
cu miros neplacut ca urina de soarece. Firele de par sunt fragile, lipsit de luciu ca peri de
porc, cuprind pielea scalpului cu exceptia reg. paroasa periferie. F.pitiriaziform(scuamos)-
placarde scuamoase la scalp ce acopera un tegument eritematos,f.impetigoid-placarde
de cruste galbene, brune, aderente, uscate.Evol spre alopecie cicatriciala definitive
DGex.microscopic parului-parazitare endotrix patriculara cu tuburi miceliene de marimi
diferite, segmente inegal, formand artospori de forma dreptunghiulara asezati ca oasele
tarsului “tarse favice”,bule de aer in tija firului de par,cultura pe mediul Sabouraud.Trat
ketoconazol200-400mg/zi1-2luni,grizeofulvina15-25mg/corp/zicopii4-8sapt, itraconazol
100-200mg.zi 3 sapt, local-radere pe cap a firelor afect si aplic de crema antifungica.
3.Complicatiile inf. Gonocociece la barbati Balonopostita gon-propagarea infectiei
de la uretra la santul balano-preputial si preput,eritem al zonei date, edem al preputului,
secretie muco-purulenta->fimoza si parafimoza. Prostatita acuta gon-febra,cefalee,
curbatura, transpire, mictiuni dese si dureroase, dureri la defecatie, tulb de erectie,
ejaculare dureroasa/cu hemospermie. Prostatita cronica gon-dupe cea acuta sau
insidious, stare de apasare la perineu, arsura uretrala accentuate la mers si asezat,
mictiuni frecv si dureroase, erectie incomplete, ejaculare-prematura, dureroasa,
impotenta pasagera cu polutii nocturne, scurgeri uretrale abudente, volum prostate
mare, prostatita-parenchimatoasa/uscata, cu scurgeri minima, disurica, supurata.
BILET 23
1. Lichenul plan (LP) este o dermatoză papuloasă cu interesare cutanată/sau
mucoasă, cu evoluţie cronică autolimitată.
Etiopatogenie. Mecanismele etiopatogenice nu sunt complet elucidate. Sunt incriminaţi
numeroşi factori: infecţiile virale (la nivelul keratinocitelor s-au evidenţiat icluzii virus-
like); stressul (leziunile sunt exacerbate de traume psihice); factori medicamentoşi
(săruri de aur, antimalarice de sinteză); afecţiuni neurologice, etc. Astăzi, insistent se
discută teoria imunologică (autoimună). Apariţia unei reacţiei lichenoide
rezultă dintre interacţiunile a keratinocitelor şi limfocitelor, care migrează în epiderm.
Secvenţele patogenetice ipotetic pot fi interpretate în felul următor:Iniţial, se produce
modificarea epitopilor pe suprafața celulelor pezentatoare de antigen care exprimă HLA-
DR (celule Lanhergans și keratinocite) sub acțiunea factorilor externi. În declanșarea
lichenului plan cele mai frecvent sunt: virusul hepatitei C, herpes-virusul uman-
6,traumele, bacteriile, medicamente, substanțe de contact (aur, amalgam, cupru),
utilizate în practica stomatologică, etc.
Modificarea epitopilor conduce la formarea unui, așa numit, „antigen specificLP” (LPSA),
esenţă cărora nu este pe deplin determinată. Teoretic, acest antigen poate fi o peptida
autoreactivă, consederând, astfel, LP ca un proces autoimun. De pe altă parte, alternativ,
acesta
poate fi un antigen de originea exogenă, cum ar fi o proteină modificată, medicament,
alergenul de contact, agentul infecţios sau viral, sau o ţintă imunogenă
neidentificată.Acest LPSA este prezentat de keratinocitele bazale complexului MHC (clasa
I)și de celulele Lanhergans com plexului MHC (clasa II).Celulele Lanhergans migrează în
noduli limfatici, unde activează clonarea limfocitelor T efectoare câtre antigenul
respectiv, care ulterior traversează endoteliul vascular și trec
în derm. Acest trafic este realizat prin intermediul expresiei moleculelor de adeziune
ICAM-1.Infiltratul celular în dermul superficial este constituit preferențial în mare
majoritate din limfocitele CD8 + , limfocite T CD4 + fiind în cantităţi reduse.Limfocitele T
activate migrează în țesutul afectat și produc eliberarea de RANTES și alte citokine,
crescând expresia mastocitelor CCR1, cu migrarea lor în zonele de inflamație și
degranularea ultrioară. Se produce liza membranei bazale de chimazele mastocitare și
matrixmetaloproteinază (MMP-9), activate de limfocitele-T învechinate. Spaţiile în
membrana
bazală facilitează pasajul limfocitelor în epiderm ducând la interacțiunea lor cu
keratinocitele bazale. Limfocitele T activate, și posibil keratinocitele, eliberează un șir de
chemokine, care atrag extravazarea limfocitelor în epiderm.Limfocitele activate din derm,
secretă citokine proinflamatorii - INF-γ, IL-2,care expresează ICAM-1 și selectina-E din
keratinocitele bazale, facilitând adeziunea lor.După aderarea la keratinocitele bazale, care
prezintă pe suprafața sa antigenul
(Ag) MHC clasa I, limfocitele-Т CD8 + exprisează receptorii pentru IL-2 și IFN-γ. IL-2 și
IFN-γ,eliberate de limfocitele T CD4+ (Th1), expresează ICAM-1 și selectina - E de pe
keratinocite bazale și, astfel, de asemenea, facilitând adeziunea lor. Totodată, citokinele
IL-2 și IFN-γ sunt detectate de limfocitele citotoxice T CD8+ ducând ulterior la apoptoza
keratinocitelor bazale. Mecanismul de apoptoză în urma interacțiunii limfocitelor
citotoxice CD8+ cu keratinocitele
bazale se realizează prin:În primul rând, limfocitele T citotoxice activate (CTL) exprimă
ligandul Fas (FasL), care se leagă de receptorul (Fas R) expresat pe keratinocitele
epidermale, și respectiv, produce apoptoza.
În al doilea rând, apoptoza poate fi indusă prin eliberarea enzimelor din
granulele citotoxice (perforine/granenzime). Procesarea apoptozei se efectuează similar
în ambii direcţii patogenetice. Aceste mecanisme
patogenice servesc eliminarea keratinocitelor anormale Fas-exprimate (keratinocite
infectate cu viruși, sau keratinocitele transformate). Eșecul în eliminarea keratinocitelor
modificate menține inflamația cutanată.
Keratinocitele, prezintând celulele țintă, produc, pe de altă parte, granenzime B,
perforine și FasL, au capacitatea de a induce apoptoza T-limfocitelor învecinate
(autoagresive) realizând, în fine, reacții lichenoide.Deci, balanța relativă între capacitatea
de expresie Fas și FasL celulelor T și keratinocitelor determină reacții tisulare lichenoide.
Limfocitele, care nu au fost distruse, se trasformă în celule de memorie CD45RO-
pozitive,supraviețiuirea cărora are importanță în menținerea procesului patologic
cutanat.TC:Leziuni cutanate. LP se caracterizează prin papule eritemato-violacee, de 1-3
mm, strălucitoare,poligonale, intens pruriginoase, uneori ombilicate central. La
badijonarea leziunilor cu ulei pe suprafaţa papulelor se observă o reţea albicioasă
aderentă, datorită granulozei - striurile Wickham.Suprafața papulelor este acoperită de o
scuamă fină și subțire. Papule pot fi dispuse izolat sau confluate în plăci şi placarde
ovalare sau neregulate cu suprafața rugoasă și aspect de “ drum de caldarâm ”. Deseori,
leziunile sunt produse prin grataj și au o dispunere liniară – fenomenul izomorf Kobner.
Arangamentul papulelor variază în forme de: inele (lichen inelar); arabescuri (lichen
serpiginos); salbe (lichen moniliform); striuri (lichen liniar, lichen zoniform). Pruritul
poate fi moderat sau intens, dar, uneori, insuportabil. Localizare: zonele cele mai
frecvent interesate sunt: faţa anterioară a antebraţelui şi articulaţia pumnului, regiunea
lombo-sacrală, faţa anterioară a gambelor, regiunea maleolară.Pe lângă aceasta se mai
desting formele clinice în dependență de localizare (LP cutanat, LP
al mucoasei bucale, LP genital, LP palmo-plantar ș.a.).Erupţiile însă au o mare
variabilitate clinică, realizând mai multe forme atipice:LP. hipertrofic (verucos): papulele
sunt mai mari, formând deseori plăci de
culoare roşie-violacee, cu aspect verucos, grație depozitului hiperkeratozic semnificativ.
Se localizează predilect pe partea anterioară a gambelor, pe laba piciorului. Este foarte
pruriginos.Lichen bulos se manifestă prin apariţia leziunilor buloase pe plăcile licheoide
sau în jurul celor din urmă.Lichen eroziv sau ulceros: de obicei rezultă din leziunile
buloase. Mai deseste prezent pe mucoase.Lichen atrofic: leziunile papuloase au aspect
de atrofii hipopigmentate. Deseori
se asociază cu leziuni de tip bulos, eroziv sau hipertrofic.Lichen folicular (plan-pilar): se
caracterizează prin prezența atât a papulelor
tipice, cât și a unor papule mici, de formă conică, cu localizare perifoliculară. La regresie
poT produce atrofia folicului pilos cu alopecie cicatricială.Leziunile mucoase.Mucoasa
bucală. De obicei leziunile mucoase însoțesc cele cutanate. Mai des este afectată
mucoasa cavității bucale unde leziunile se găsesc la 30-70% din cazuri. Debutul este
insidios, dar uneori poate fi brutal. Sunt afectate în ordine: mucoasa jugală, limba,
palatul dur, amigdale, faringele, esofagul. Leziunile au aspect leucokeratozic și de obicei,
sunt prezentate de papule mici,
de culoare alb-opală, aranjate în rețea sau cu aspect dendritic de „frunză de ferigă”. În
unele cazuri pot apărea erupții buloase, erozive și chiar ulceroase.Astfel, sunt separate
câteva forme clinice la nivelul mucoaselor:Forma tipică: caracterizată prin noduli mici (2
mm), cu aranjament bizar network, frunză de feriga, sau în plăci (în special pe mucoasa
obrajilor, limbii), acoperite cu depuneri alb-gri.
Forma hiperkeratozică: plăci cu limite clare şi hiperkeratoză pronunţată,
apărute în urma confluerii nodulilor.Forma exudativ-eritematoasă: apariţia papulelor pe
un fundal eritematos cu edem, care provoacă senzaţii neplăcute prin folosirea produselor
picante şi fierbinţi Forma eroziv-ulceroasă apare ca o complicaţie leziunilor tipice sau
exudativeritematoase în urma traumatizării. În unele cazuri această formă este asociată
cu hipertenzie arterială şi diabet zaharat (sindromul Grinspan). Forma buloasă se
caracterizează prin apariţia pe mucoasa obrajilor, pe lângă papule tipice, leziunilor
veziculo-buloase (unice sau multiple) cu mărimea 2-3 mm nă la 1,0-1,5 cm.Plafonul se
deschide repede (24 de ore) lăsând eroziuni cu tendinţă spre epitelizare rapidă.
Forma atipică, cu afectarea mai frecventă buzei superioare şi a gingiilor
respective unde se observ plăci infiltrative şi edematoase cu depuneri albicioase, uşor
sângerânde.De obicei leziunile nu sunt însoțite de semne subiective, cu excepția celor
erodate sau ulcerate.Mucoasa genitală este afectată mai rar - 25% din cazuri. Erupțiile la
bărbați se localizează
electiv pe gland, cu o configurație inelară sau striată. La femeipredomină localizarea
vulvară, cu aspect clinic identic celui bucal.
Afectarea anexelor: părul nu se afectează, dar în urma apariției papulelor foliculare pe
scalp, se poate produce alopecie cicatriceală de tip pseudopeladă. Unghiile se afectează
în 10% din cazuri și îmbracă variante multiple: subţierea proximală a lamei unghiale,
striații longitudionale, hiperkeratoză subunghială, pete eritematoase pe lunulă,
koilonichie, pterigium unghial, melanonichia, decolarea unghiei sau chiar
onicoliză.Dg:Examenul histopatologic: în epiderm-hiperkeratoza ortokeratozică,
hipergranuloza neuniformă,acantoza discontinuă, cu crestele interpapilare ascuţite
(aciculare) cu aspect de „dinți de ferestrău”;degenerescenta hidropică a stratului bazal
cu apariția clivagului dermo-epidermic Max-Joseph; în derm: un infiltrat dens, omogen,
dispus „în bandă”, compus din celule mononucleate (limfocite şi histiocite). Papilele
dermice sunt lărgite, luând aspect de cupolă. Infiltratul invadează stratul bazal pe care
aproape îl distruge, astfel încât limita dintre derm şi epiderm este greu de apreciat.
Imunofluorescenţa directă: depozite de imunoglobuline M, G, A cu sau fără
complement,situate imediat sub membrana bazală.
Imunofluorescenţa indirectă: prezența în epiderm autoanticorpilor LPSA.
Dg.dif.Papulele sifilitice – sunt de dimensiuni mai mari, de formă rotundă, de culoare
roșu-arămie, sau cianotică, cu descuamarea periferică în formă de burelet (semnul Biett),
nu autendință la creștere periferică și confluare, sunt lipsite de semne subiective. Deseori
sunt însoţite de alte leziuni specifice. Testele serologice pentru sifilis pozitive, confirmă
diagnosticul.Psoriazis gutat – papulele sunt de culoare roz-roșie, acoperite de scuame
albicioase abundente. La raclajul se evidențiază triada psoriatică. La regresiune papulelor
rămân pete hipopigmentate. Localizarea electivă a erupției: scalp, partea extenzorie ale
membrelor,rejiunea lombo-sacrală. Atingerea mucoaselor este extrem de rară. Pruritul
este moderat, sau lipsește complet. Frecvent se afectează articulațiile. Leziunile unghiale
au aspect de „degetar”, sau „ picătură de ulei”. Examenul histopatologic denotă semne
caracteristice: parakeratoză, acantoză,papilomatoză, microabcesele Monroe ș.a.
Tratamentul:
1. Glucocorticoizi - 30 – 40 mg prednisolon 5-6 săptămâni.
2. Antipaludice albe de sinteză: clorochin 500 mg/zi, hidroxiclorochin
400 mg/zi 4-6 săpt.
3. Inhibitori de calcineurină (ciclosporina) 2,5-5 mg/kg/zi.
4. Micofenolat mofetil 1-1.5 g două ori pe zi,
5. Sulfasalazina 2.5 g/zi 6 săptămâni
6. Grizeofulvina - 750 mg/zi 6-12 săptămâni.
7. Tranchilizante: diazepam 2ml i/m, N 5 , alprozolam 1mg - 3 ori/zi, 10-20 zile.
8. Antihistaminice: difenhidramină 25-50mg 3 ori/zi; loratadina 10mg/zi, până la o lună
s.a.
9. Sedative: mixtura Quater, tinctură de valeriană, tinctură de bujor.
10. Retinoizii aromatici - etretrinat 1 mg/kg corp/zi 2luni/
11. Topic se aplică creme sau unguente cu glucocorticoizi de potență medie sau
înaltă: metilprednizolon aceponat 0,1% ung, betametazon dipropionat, clobetazol
propionat
0,05% ung s.a.); keratolitice (în forma verucoasă): acid salicilic 1-2% ,ung., cremă cu
uree 2-5%;
creme calmante: mentol 1-2% , anestezină 2-10%, prurised ș.a.
12. Tratamentul radio-fizioterapeutic prevede: PUVA, UVB-narrow band;
2.Streptocociile cutanate superficiale(impetigo,turniola,intertrigo)
.Impetigoul streptococic contagios Tilbury–Fox este o streptodermie care
afectează mai des copii între 2 şi 10 ani. Contaminarea se realizeză de la un individ la
altul prin leziunile cutanate luând aspectul unei epidemii în colectivităţi închise (creşe,
grădiniţe, şcoli). Este favorizată deexistenţa unui teren imunodeficitar şi a ignorării
regulilor de igienă. Leziunile elementare iniţiale sunt flictene subcornoase (veziculo-bule),
cu dimensiuni diverse (de la câteva milimetri la 3 cm), cu un conţinut clar situate pe o
bază eritematoasă. Conţinutul leziunilor devine rapid purulent, se deschid, lăsa eroziuni şi
se acoper ă cu cruste melicerice. Cel mai adesea aspectul clinic este caracterizat printr
un polimorfism lezional în care coexistă elemente de vârste diferite (vezicule, bule,
pustule, eroziuni şi cruste). Leziunile se extind pe faţa, orificiile naturale, dar pot fi
interesate şi extremităţile membrelor, pielea capului şi trunchiul. Prezenţa pruritului
explică extensia leziunilor prin Intertrigoul streptococic autoinoculare. Sub tratament
adecvat leziunile se epitelizează în câteva zile fără cicatrici. Pot fi posibile adenopatii
regionale. Starea generală este de regulă nemodificată.Turniola(perionixisul)este o
infecţie piococică a repliului periunghial care se poate extinde şi la lama unghială–
onixis.Poate fi provocată de streptococi, stafilococi, bacil piocianic, bacilul proteic, etc.
Perionixisul streptococic are acelaşi tablou clinic ca şi cel stafilococic. Turniola apare ca o
flictenă de dimensiuni mari cu conţinut purulent care porneşte din partea laterală a unei
unghii şi se extinde rapid înconjurând complet unghia. Turniola se localizeaza specific la
unul din degetele mâinilor. Se remarcă tumifierea repliului periunghial, care este
eritematos, dureros şi lasă să se scurga la o presiune o mica cantitate de
puroi.Intertrigoul interesează cu predilecţie pliurile, producerea ei fiind favorizată de
căldură, umiditate, igienă precară şi alte afecţiuni preexistente (eczemă, micoze). Se
manifestă prin o placă eritematoasă şi erozivă la nivelul pliurilor retroauriculare,
inghinale, acoperită cu cruste melicerice şi însoţită de fisuri în fundul pliului. Afecţiunea
se însoţeşte de adenopatie satelită. Se întâlneşte mai des la copii şi se deosebeşte de
intertrigo stafilococic prin prezenţa de regulă a unor cruste melicerice.
Diagnosticul clinic se confirmă cu cel paraclinic.
În forme cronice-recidivante se face însămânţare pe medii selective pentru depistarea
agentului patogen şi determinarea sensibilităţii la antibiotice.
Principiile de tratament.Terapia generală:
antibiotice în stafilocociile severe, cu manifestările clinice multiple; în streptocociile
diseminate.
imunoterapia specifică şi nespecifică în formele cronice şi recidivante;
proceduri fizioterapeutice (CFÎ, RUV).
Tratamentul local
Antiseptice, dezinfectante, coloranţii anilinici – albastru de metilen, liquori Castellani
pentru stadiul de zemuire.
Pomezi şi creme cu antibiotice (Baneocină, Bactroban, Gentamycinn etc) pentru stadiul
de crustificare (în formele mixte, microbiene şi candidozice – Triderm, Neo-Tridermin,
Pimafucort etc.)
Keratoplastice în stadiul de infiltraţie (ihtiol, levamicol etc.).
Bilet 26
1. Sarcomul Kaposi, forma idiopatică şi epidemică: epidemiologie, etiologie,
aspecte clinice, diagnostic pozitiv/ diferenţial, tratament.
Definitie: sarcomul Kaposi(angiosarcomatoza Kaposi, angioreticuloza Kaposi) este o
afectiune proliferativa angiofibroblastica, care se manifesta prin placi si placarde
infiltrative, ros- brune, noduli si nodozitati dermohipodermice, insotite frecvent de edem,
cu o localizare, de regula, pe extremitati si avind o dispozitie simetrica; denumirea de
angiosarcomatoza a fost lansata de Moritz Kaposiin 1872.
Sarcomul Kaposi epidemic: se constata la persoanele infectate cu HIV, de virsta
tinara, sexual active, frecvent la homosexuali, indiferent de zona geografica. Ca
manifestare unica se intilneste in 20-25% din cazuri de HIV/SIDA, in asociere cu alte
afectiuni se inregistreaza in 13%. In asa mod, s-a constatat la 38-40% dintre pacienti cu
HIV/SIDA. Manifestarile clinice apar in perioada tardiva, de SIDA, cind numarul de LT
CD4+ in singe este mai jos de 200/mm3. In marea majoritate afectiunea debuteaza prin
eruptii clasice de SK, insa are urmatoarele particularitati:
-in circa 70% de cazuri leziunile au sediul pe extremitatea cefalica si pe trunchi;la debut
au dimensiuni mici(placi si noduli), insa se extind repede in suprafata, in profnzime si la
numar, capatind o duritate de tip lemnos;
-frecvent, de la debut(in circa 20% din cazuri) sunt afectate mucoasele si organele
interne;
-in circa 35% din cazuri leziunile cutaneo-mucoase sunt asociate cu limfoadenopatii;
-manifestarile cutaneo-mucoase si viscerale sunt insotite de simptome generale- febra,
scadere in greutate, inapetenta diaree etc.;
-evolutia manifestarilor clinice de SK la pacientii cu SIDA este foarte agresiva, ducind la
sfirsit letal in aproximativ 2 ani de la debut;
-in aprox. 80-90% din cazuri in leziuni este depistat Herpes Human Virus(HHV), tip 8;
-probele pentru HIV sunt pozitive, iar depresia imuna este la un nivel avansat;
-remediile de tratament utilizate in SK clasic sunt absolut ineficace.
Histopatologic: in stadiul de debut prezentat de macule si placi infiltrative se produce o
proliferare vasculara, care cuprinde dermul si partial hipodermul, cu aparitia vaselor noi
si o proliferare celulara cu formarea celulelor fusiforme; in unele cazuri predomina
proliferarea vasculara(aspect angiomatos) sau proliferarea celulara fibroblastica(aspect
sarcomatos). In leziunile de debut tabloul histologic este prezentat de:
-proliferarea vasculara bogata, cu formarea de numeroase vase noi cu lumene
dilatate(mai cu seama la nivelul dermului);
-celulele endoteliale care formeaza aceste vase sunt mari;
-infiltrat inflamator in jurul vaselor formate din limfocite, plasmocite, macrofage;
-aglomerari de celule endoteliale, cu tendinta de a forma vase noi;
-hematii extravazate si depozite de hemosiderina in derm.
In leziunile nodulare, la acest aspect histologic, se asociaza si o proliferare celulara
marcata, cu celule fusiforme, dispuse in benzi sau cordoane, care se intersecteaza intre
ele si cu vasele, formind un aspect de inpletitura cu fante sanguine, depozite de
hemosiderina, cu intensificarea infiltratului de catre plasmocite si celulele mononucleare
sanguine.
Diagnostic diferential: melanomul malign nodular cu localizare pe membrele
inferioare; lichenul plan; sarcoidoza; pseudosarcomul Kaposi etc.
Tratament: in SK epidemic si post-transplant este, de regula, ineficient, evolutia
maladiei fiinddeterminata de factorul cauzal; totusi, terapia antiretrovirala adecvata,
initiata chiar si cind numarul de LT CD4+ in singe este mai mare de 200/mm3, obtinindu-
se cresterea respectiva de LT CD4+, permite preluarea controlului asupra evolutiei SK.
Tratamentul sistemic:
-citostatice: vincristina, vinblastina, bleomicina, etoposidul, doxorubicina;
-interferonul alfa(recombinat)
-foscarnet si ganciclovir- combate factorul etiologic herpetic HHV-8;
-glucocorticosteroizii- prednisolon sau metilprednisolon, eventual in combinatie cu
citostatice.
Tratament topic: radioterapia superficiale a leziunilor tumorale.
Bilet 29
1. Eczema endo si exogene
Eczema-sdr tegumentar polietiologic cu un polimorfism lezional si o histologie deosebita
de veziculatie spongiotica. Ating o ponedere de 20-30 % din bolile dermatologice
spitalizate si 1/3 din consultatiile in policlinica, fiind intilnita la pacienti de orice virsta.
Clinic pru orice eczema se pot constata stadiile evolutive: 1.eritematos-placi, placarde
eritematoase pruriginoase cu edem discret(se propune aici termenul de dermatita) 2. De
veziculatie-fondul eritematos dse acopera cu vezicule 3. De zemuire-veziculele se rup,
formind suprafete erozive9aspect exudative) 4. De crustificare-uscarea exudatului in
cruste seroase9aici e posibil impetiginizarea-asocierea inf bacter) 5. Descuamare-caderea
crustelor(aspect psoriaziform) 6. De lichenificare.
Dupe etiologie se clasifica: exogene:(eczema)dermatita de contact iritativa(ortoergica),
eczema de contact alergica, eczema alergica de contact pe cale sistemica,
endogene(constitutionale):eczema atopica, mixta: eczema numulara, microbiana, de
staza, seboreica, asteatotica, asociata malabsorbt intest, diseminare secundara a unei
eczema(eczematide).
Patogenie: 1. compromiterea functiei de bariera(lipidele intre cellule. Leziuni structural
epidermice, mantaua hidrolipidica de la suprafata pielii) 2. Sensibilizare (imunologica). In
dermatita de contact este doar compromiterea functiei de bariera.
Clinic:in dependent de forma tabloul clinic difera.ex in derm atopica criterii majore:prurit,
topografie si aspect lezional, eruptive recidivanta si/sau cronica, antecedente pewrsonale
sau familiale deatopie.
Diagnostic: aspect, trasaturi evolutive ale leziunilor, diagn etiologic cu anamneza
detaliata( debut, durata lez, semen sistemice associate, fact declansatori. Paraclinic titru
seric IgE totale si specific, teste de scarificare sau intepatura cu alergenul suspectat,
teste de provocare, aprecierea CIC, testul rozetelor, teste de prezumtie(determ Eo-filie,
histamina serica, urinica); teste in vivo: patch test(epicutan), scratch test(scarificare),
prick ,intradermoreactii(R.Mantou)
Tratament este individulaizat in functie de etiologie, de stadiul evolutiv(acut, subacut,
cronic) de localizare. Scopuri:indepartarea factorilor trigger(eliminarea alergenilor de
contact) , asanarea focarelor de infectie cutanata sau profunde, odihna, sedatie, masuri
igieno-dietetice cu regim lacto-vegetarian… tratam general:
*a/histam-calmare prurit *-hiposensibilizare nespecifica-sol CaCl2, tiosulfat de Na,
MgSO4,*antibiotice, antimicotice, antivirale-in suprainfectii *CS sistemici9in cazuri grave)
*diuretice-in eczema acuta cu edem,*sorbenti-inlaturarea trofoalergeni si
dezintoxicare,*Imunosupresoare-in cazuri cronice,* AINS-inhib sinteza PGL,
*antioxidanti,* fizioterapie. Tratam local: reducerea rect inflame, calmare prurit,
reparatia epiderm in depend de stadiu evolutiv.
2. Scabia-dermatoza parazitara contagioasa, produsa de capusa Sarcoptes scabies.
Epidemiol: apare la orice virsta si la ambele sexe.per incub1-3 sapt, sursa de in-omul
bolnav.Se transmite prin contact direct, habitual sau sexual, sau prin intermediul obiecte
de toaleta-indirect.parazitul nu poate supravietui departe de gazda mai mult de 24-36
h.clinic: subiectiv:prurit, obiectiv: lez specific *sant acarian(lez liniara, scurt de citiva
mm marignit la un capat de *excoriatia(locul de intrare a parazitului) si la altul *vezicula
perlata(proeminenta translucida, cu lichid clar sau purulent, ce marcheaza capatul
santului acarian). si nespecifice( lez tip prurigo, de grataj, placi urticariene, veziculo-
bule, macule eritematoase.
Locul de elective:interdigital, fata anterioara a axilei, pliu subfesier, palme (la sugar)
Diagnostic:prezenta lez specific, localizarea lez pe zonele d eelectie, prurit cu
exacerbare nocturna, epidemiologie sugestiva. Laborator:exam parazitologic(microscopia
directa a mater recoltat).tratament: toti membrii familiei, deparazitarea rufariei, tratam
mai intii complic apoi scabia, de tine cont de virsta, forma clinica, extinderea
lez.preparate: lindan 1%, ung cu sulf precipitat 10-33%, benzoate de benzyl 20%(10 %
copii), permetrina 5%(efficient in aplic unice), crotamiton 10%-copii. Se face frictionarea
topicilor pe toata supraf cu except cap.
Profilaxie respect igiena personala, sterilize lenjeriei si vestim in cazurile depistate,
precum si control clinic repetat la 10 zile si la 1 luna de la depist.
Bilete rezolvate la
Dermatovenerologie
Chisinau 2014