Evaluare de risc cardiovascular şi metabolic

Date generale Tel.:

Nume, prenume: ……………………………………………………… Sex: M F

Vârsta: …………………………………

Domiciliu: U R

Profesie cu risc: …………………………………………………………………………..

Fumat: - fumător: de câţi ani? ………………………………. – până când? …………………………………

câte ţigări/zi? ………………………………….. ţigarete?/trabucuri?

- nefumător

SAS: sforăiţi noaptea? aveţi episoade de trezire, cu lipsă de aer? DA NU

Antecedente heredo-colaterale (boli mai deosebite: infarct miocardic, accident vascular

cerebral, diabet zaharat, moarte subită la vârstă tânără, etc.):

- mama: …………………………………………………………………………………………………………………………..

- tata: ………………………………………………………………………………………………………………………………

- fraţi: ………………………………………………………………………………………………………………………………

- surori: ……………………………………………………………………………………………………………………………

- bunici: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Date clinice: T= ……...cm; G= ………kg (IMC= ………..kg/m2)
Perimetru abdominal= ………..cm

Cum vă vedeţi ca aspect corporal?

Date biologice cunoscute:

- colesterol total = ………………………………………..mg%

- trigliceride = ……………………………………………..mg%

- LDL-colesterol = …………………………………………mg%

- HDL-colesterol = ………………………………………..mg%

- glicemie = ………………………………………………….mg%

- HbA1c = ……………………………………………………..%

- creatinină = ……………………………………………….mg%; - Clcreatinină = ………………………

- acid uric = ………………………………………………….mg%

- TSH = …………………………………………………………

- FT3 = ………………………………… - FT4 = …………………………………….

- amiloid A = …………………………………………………..

- protein C-reactivă = ……………………………………..

- microproteinurie = ………………………………………..
Dietă? Regim alimentar?
Mic dejun: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Prânz: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Cină: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Unde vă place să mâncaţi? Acasă? Restaurant? Fast-food?

De câte ori/săptămână consumaţi fructe şi legume proaspete?

o dată de 2x de 3x de 4x de 5x de 6x de 7x

Fructe, legume preferate: ………………………………………………………………………………………………………

Mişcare fizică? Antrenament?

Ce tip de mişcare practicaţi? ………………………………………………………………………………………………….

De câte ori/săptămână?

o dată de 2x de 3x de 4x de 5x de 6x de 7x
Stress psiho-social, emoţional
Consideraţi că mediul de acasă, familial, e un mediu stresant? DA NU

Consideraţi că locul de muncă e un mediu stresant? DA NU

Pe o scară de la 1 la 10 (0 = fără stress, iar 10 = stress major), cum aţi evalua nivelul de stress
din viaţa dumneavoastră?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hipertensiune arterială? DA NU

- valoarea maximă a tensiunii arteriale (pe parcursul vieţii): ………………… mmHg

- dietă hiposodată? DA NU

- tratament urmat pentru hipertensiunea arterială

Medicament (doza) Dimineaţa Prânz Seara

- hipertensiune, preeclampsie, eclampsie pe parcursul sarcinii? DA NU

Diabet zaharat? DA NU Tip: ………………………

- tratament urmat pentru controlul gliemiei

Medicament (doza) Dimineaţa Prânz Seara

- valoarea HbA1c: …………………….. %

- diabet gestaţional (pe parcursul sarcinii)? DA NU

Ovar polichistic? DA NU

Menopauză instalată? DA NU

Tratament cu anticoncepţionale (estro-progestative)? DA NU

Boli sistemice inflamatorii (poliartrită reumatoidă, lupus eritematos, …)?

DA NU