Chestionar de măsurarea

durerii

Copyright 1991 Charles S.

Cleeland, PhD Pain Research
Group
All rights reserved.
 XPROTOCOL INSTITUȚIA

Nr. de ordine pacient Costul spitalului

NU SCRIEȚI SUB ACEASTĂ LINIE

CHESTIONAR DE MĂSURAREA DURERII

Dată: __/___/____

Nume: B
prenume nume inițiala

Telefon: ( ) Sex: Femeie Bărbat

Data Nașterii: __/___/____

1) Statut Marital

1. Singur/ă 3. Văduv/ă

2. Căsătorit/ă 4. Divorțat/ă

2) Educație (Încercuiți doar cee ace ați finalizat)

Grade 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 M.A./M.S.

Diplomă profesională (vă rog să

specificați)

3) Ocupația curentă
(ce diplome aveți în cazul în care nu lucrați)

4) Ocupația soției/soțului

5)Bifați care este cea mai potrivită afirmație pentru dumneavoastră?

1. Angajat , full-time
2. Angajat, part-time
3. Lucrez la domiciliu
4. Pensionat/ă
5. Șomer
6. Altceva
6) Cât timp a trecut de când ați aflat diagnosticul? luni

7) Ați avut dureri de când ați aflat diagnosticul?

1. Da 2. Nu 3. Nu știu
8) Când ați mers să va investigați durerea a fost unul din simptome?

1. Da 2. Nu 3. Nu știu

9) Ați suferit operații în ultimile luni? 1. Da 2. Nu

Dacă răspunsul este da, vă rog să specificați
care sunt.?

10) De-a lungul vieții majoritatea dintre oameni au avut câte o durere din când în când (dureri de cap, de dinți
Ați avut dureri majore în ultim ia săptămână?

1. Da 2. Nu

10a) Ați luat medicamente în ultimile 7 zile?

1. Da 2. Nu

10b) Am o durere care necesită medicamentație zi de zi.

1. Da 2. Nu

Dacă răspunsurile dumneavoastră la 10 ,10a,10b sunt nu, vă rog să vă opriți aici și să mergeți la ultima
pagină a chestionarului.
Dacă există un răspuns de da sau mai multe la întrebările 10,10a,10b vă rog să continuați.

11) În aceste diagrame hașurați unde simțiți durerea și puneți un x pe zona care doare cel mai tare.

Față Spate

Dreapta Stânga Stânga Dreapta

12) Vă rog să încercuiți nivelul durerii pe care ați simțit-o în ultima săptămână

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nicio Durere
Durere foarte puternică

13) Vă rog să încercuiți nivelul durerii pe care ați avut-o în ultima săptămână.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nicio Durere
Durere foarte puternică

Vă rog
14) Please să vă
rate încercuiți
your pain by durerea pe care
circling the oone
simțiți în medie
number that best describes your pain on the

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nicio Durere foarte
Durere puternică

D
Vă rog
15) Please să evaluați
rate your paindurerea pe care othe
by circling simțiți
oneacum.
number that tells how much pain you have .

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nicio Durere foarte
Durere puternică

16) Ce fel de lucruri vă scapă de durere și vă dau o stare de bine (de exemplu căldura, medicamentele, odihna
etc.)?

17Ce fel de lucruri vă înrăutășesc starea sși creșterea durerii (de exemplu, mersul pe jos, în picioare, ridicarea
etc.)?

18) Ce tratament luați pentru durere?

19) În ultima săptămână cât la sută v-au ajutat tratamentele ?

.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Niciun ajutor Ajutor
puternic
20) Dacă luați medicamente pentru cât timp vă trece?

1. Nu mă ajută medicamentele 5. Patru ore

2. O oră 6. Între 5 și 12 ore

3. Două ore 7. Mai mult de 12 ore

4. Trei ore 8. Nu iau deloc medicamente

21) Bifați răspunsul corespunzător pentru fiecare

afirmație. Cred că durerea mea se datorează:

Da Nu 1. Efectele tratamentului (de exemplu, medicamente, chirurgie, radiații

etc.).
Da Nu 2. Boala mea (adică boala care în present o tratez).
Nu 3. O afecțiune care nu are legătură cu boala mea primară (de exemplu artrita
Da etc.)
Vă rog să descrieți dacă există o astfel de boală:

22) Pentru fiecare dintre următoarele cuvinte bifați da sau nu dacă acel adjective descrie durerea
dumneavoastră.

Arcuiri Da Nu

Trebidați Da Nu

Tragere Da Nu

Junghiuri Da Nu

Roadere Da Nu

Ascuțită Da Nu

Sensibilitate Da Nu

Arsură Da Nu

Epuizare Da Nu

Oboseală Da Nu

Penetrantă Da Nu

Sâcțială Nu

Da Nu

amorțeală
Mizerabil Da Nu

insuportabil Nu
ă
Da
 23) Încercuiți numărul care descrie interferarea durerii cu: pain

A. Activități generale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nu a interferat A interferat
deloc profund

B. Starea de spirit

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nu a interferat deloc A interferat profund

C. Capacitatea de a merege

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nu a interferat deloc A interferat
profund

D. Munca normal (atât munca de acasă cât și cea din afara ei)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nu a interferat A interferat
deloc profund

E. Relația cu oamenii

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nu a interferat deloc A interferat
profund

F. Somnul

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nu a interferat deloc
A interferat profund

G. Bucuria de a trăi

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nu a interferat A interferat
deloc profund
24) Prefer să-mi iau medicamentul pentru durere:
1. În mod regulat

2. Nu mai când este necesar

3. Nu iau medicamente de durere

 25) Îmi iau medicamentul pentru durere(într-o perioadă de 24 de ore):

1. Nu în fiecare zi 4. De 5 sau 6 ori pe zi

2. O data sau de 2 pe zi 5. Mai mult de 6 ori pe zi

3. De 3 sau 4 ori pe zi

26) Credeți că aveți nevoie de un medicament puternic pentru durere?

1. Da 2. Nu 3. Nu știu

27) Credeți că trebuie să luați mai multe medicamene de durere decât a prescris medicul?

1. Da 2. Nu 3. Nu știu

28) Sunteți ăngtijorat să utilizați medicamente pentru durere pentru prea mult timp?

1. Da 2. Nu 3. Nu știu

Dacă da, de ce?

29) Aveți efecte secundare de la medicamentele pentru durere?

1. Da 2. Nu
Care sunt acestea?

30) Credeți că trebuie să primiți informații suplimentare despre medicamentele pentru durere?

1. Da 2. Nu

31) Alte metode pe care le folosesc pentru a scăpa de durere sunt:

Comprese calde
Comprese reci Tehnici de relaxare
Distragere
Biofeedback Hipnoză
Altele Vă rog să specificați

32) Medicamentele care nu sunt prescrise de medical meu și pe care le iau sunt:

Vă rog să semnați partea din spate a chestionarului.

Semnătura pacientului

Mulțumesc pentru participare.