SUPRAVEGHERE

Sistem de supraveghere - istoric

• Imperiul Roman - in Europa de vest

 sistem de servicii de sanatate
 intr-o forma rudimentara

• In anul 1348, Republica Venetiana

a luat decizia de a angaja trei gardieni publici

 care aveau sarcina de a depista in port vapoarele

pe care existau oameni bolnavi si

 de a impiedica debarcarea acestora

- Boala de care se temeau era ciuma bubonica.

 Secolul XVII

• Existenta, acceptarea si utilizarea

unui sistem de clasificare a bolilor
 a fost realizat de Sydenham Thomas
 a devenit functional Sydenham
1624 - 1689

• In anul 1662, John Graunt,

 a fost primul care a estimat populatia Londrei
 a facut analiza mortalitatii specifice
(pe cauze de deces)
 oferind rapoarte saptamanale
John Graunt
1620 - 1674

• Aplicarea analizei matematice

in statistica mortalitatii
(Von Leibniz, 1680) Gottfried Wilhelm
von Leibniz
1646 - 1716
Secolul XVIII

• Introducerea termenului “statistici” (Achenwall, 1740)

• Prima lege de sanatate in Statele Unite (Rhode Island, 1741)

• Aparitia politiei sanitare in Germania (Frank, 1766)

Secolul XIX

• In Europa, raportarea obligatorie a bolilor transmisibile

 a inceput in anul 1881 in Italia si
 in 1890 in Marea Britanie

• In SUA colectarea saptamanala a informatiilor

 dateaza din anul 1893,
 aceasta activitate a fost reglementata printr-o lege
Secolul XX

• 1901 – raportarea nominala in holera, variola si TBC

• 1910 – raportarea poliomielitei

• 1918 – raportarea gripei

• 1935 – prima ancheta nationala de sanatate in Statele Unite

• 1946 – infiintarea Communicable Disease Center (CDC)

la Atlanta
Structura activitatii în sanatatea publică

• supraveghere

• actiune

programe de prevenire si control

incluzând evaluarea programului

investigatii epidemiologice

• cercetare

epidemiologică

comportamentală

de laborator

• pregătire (instruire)
 Supraveghere
PROCESUL
• colectare
• analiză
• interpretare
• diseminare

DATELOR referitoare
la un eveniment
legat de sănătate

SCOPUL utilizării lor în

acŃiunea de sănătate publică
Stephen B. Thacker, 1996
 Colectarea
• continuă
• sistematică
• activă
• pe termen lung

Datele
• se refera la efecte specifice
(date de sănătate)
• esentiale pentru
 planificarea măsurilor de sănătate publică
vizând
 aplicarea • prevenirea şi
 evaluarea • controlul îmbolnăvirilor

Stephen B. Thacker, 1996; L. Gordis. Epidemiology, 2014

 Diseminarea datelor

trebuie să se facă
• în timp util
• periodic

Către
• cei ce au nevoie să le cunoască
• cei ce le pot aplica la:

prevenirea

controlul
 bolii
 agresiunii

Stephen B. Thacker, 1996

 supraveghere

factori
de
evenimente
risc efecte legate de
factori sanatate
determinanti

• frecventa

masurare utila
• severitate

mai frecventi • impact
decat efectele

mai precis de stabilit
pentru populatii mici

legati de interventii
de sanatate publica
SISTEMUL DE SUPRAVEGHERE
 Diferente Supraveghere Medicala
• contactii de boala
infectioasa
• perioada incubatiei
Supraveghere epidemiologica maxime a bolii
• activa • depistarea precoce a
• caracter oportun semnelor de boala
• identifica problemele
de cercetat
• difuzeaza rezultatele
periodic Cercetarea epidemiologica
• legatura cu actiunea • nu are caracter oportun
epidemiologica • diseminarea rezultatelor
limitata
• legatura cu actiunea
epidemiologica limitata
• se poate baza pe
supraveghere
Sisteme de informare medicala
• pot sa nu fie active
• pot sa nu difuzeze periodic rezultatele
• datele nu se aplica specific in actiunea epidemiologica
• datele pot fi utile in supraveghere
 Utilizarea sistemului de supraveghere
Evenimentele de sanatate determina nevoi de:
• informare si interventie
• schimbare

1. ghidarea acŃiunii imediate fată de cazurile importante pentru

sănătatea publică

2. măsurarea poverii unei boli sau a altui eveniment legat de sănătate,

incluzând:

• schimbările unor factori ce tin de aceasta

distributia si raspandirea conditiei

monitorizarea schimbarilor agentilor infectiosi
(ca specie sau structura)

• identificarea populaŃiilor la risc înalt

• identificarea unor noi preocupări de sănătate (BT / BNT)

L. Gordis. Epidemiology, 2014
 Utilizarea sistemului de supraveghere

3. monitorizarea
• tendinŃelor poverii unei boli sau a altui eveniment legat de sănătate
(istoria naturala)
• inclusiv detectarea izbucnirilor epidemice şi pandemiilor

4. ghidarea
• planificării
programelor/strategiilor pentru
• aplicării  prevenirea şi controlul
• evaluării  bolilor, leziunilor, expunerilor periculoase

5. evaluarea politicii de sănătate publică

Utilizarea sistemului de supraveghere

6. detectarea
• schimbărilor în practica serviciilor de sănătate şi
• efectelor acestor schimbări

7. stabilirea priorităŃilor în alocarea resurselor pentru sănătate

8. descrierea evoluŃiei clinice a bolii

9. furnizarea unei baze pentru cercetarea epidemiologică

 identificare prioritatilor
 testarea ipotezelor
Caracteristicile / Atributele supravegherii

1. Acceptabilitate
2. Simplitate
3. Calitatea datelor
4. Flexibilitate
5. Sensibilitate
6. Valoare predictivă pozitivă
7. Reprezentativitate
8. Stabilitate
9. Promptitudine
10.Validitate

CDC. Principles of Epidemiology in Public Health Practice, 3rd edition, 2012

 Caracteristici / Atribute ale Supravegherii

Acceptabilitate reflecta bunavointa

• persoanelor
• organizatiilor de a participa la supraveghere
Acceptabilitatea este influentata de
• timpul si efortul cerute pentru
 completarea rapoartelor
 trimiterea repoartelor
 indeplinirea altor obligatii ale supravegherii

Simplitate se refera la structura si usurinta de operare

a supravegherii
• ca intreg
• pe componente

e.g.
 cat de usor se poate aplica definitia de caz
 cat de usor se pot obtine datele pentru supraveghere

Metoda pentru conducerea supravegherii

• ar trebui sa fie cat se poate de simpla
• atata timp cat isi indeplineste obiectivele
CDC. Principles of Epidemiology in Public Health Practice, 3rd edition, 2012
 Calitatea reflecta
• caracterul complet datelor folosite pentru
• validitatea supraveghere

-permit decizii cu referire la tratamentul medical

-planificarea si evaluarea programelor de sanatate

O masura simpla a calitatii o reprezinta procentul

• valorilor necunoscute pt. o anumita variabila (e.g. varsta)
• valorilor absente

Flexibilitatea se refera al abilitatea metodei folosite pentru supraveghere

• de a se acomoda schimbarilor
 in conditiile de operare
 necesarul de informatii
• cu costuri aditionale mici
 timp
 personal
 fonduri

Flexibilitatea ar putea include abilitatea unui sistem de informare

 ale carui date sunt folosite pentru supravegherea unei anumite conditii de sanatate,
 de a fi folosit pentru supravegherea unei noi probleme de sanatate

CDC. Principles of Epidemiology in Public Health Practice, 3rd edition, 2012

Sensibilitatea este abilitatea supravegherii
• de a detecta problema de sanatate
• care se intentioneaza a fi detectata
Supravegherea, pentru majoritatea problemelor de sanatate,
• ar putea sa detecteze o proportie relativ limitata
• dintre cele care apar de fapt
Intrebarea critica este daca supravegherea
• este suficient de sensibila pentru a fi utila
• in prevenirea sau controlul problemei de sanatate

P (D+/C+) probabilitatea depistarii cazurilor, atunci cand cazurile sunt prezente

CDC. Principles of Epidemiology in Public Health Practice, 3rd edition, 2012

Valoare Predictiva Pozitiva este
• proportia cazurilor raportate sau identificate care sunt cazuri adevarate sau
• proportia focarelor raportate sau identificate care au fost focare adevarate

Conducerea unei supravegheri cu valoare predictiva pozitiva redusa inseamna risipa

• deoarece raportari nefundamentate sau fals-positive
 au ca resultat investigatii inutile,
 risipa in alocarea resurselor, iar
• raportari false de epidemii,
 au ca rezultat anxietate publica nefondata

P (C+/D+) probabilitate cazurilor, post depistare pozitiva

Principles of Epidemiology in Public Health Practice, third edition, CDC

 Valoarea predictiva pozitiva Boala
Prezenta Absenta
a
VPP = a b
a+b + a+b
AP FP
Test
FN AN
- c d
c+d

VPP depinde de prevalenta (P) a+c b+d a+b+c+d

bolii in populatie

a
P x Sn Sn =
a+c
VPP =
(P x Sn) + [(1 - P) x (1 - Sp)]

d
Sp =
b+d
 P x Sn
Sn = 0,9
VPP =
(P x Sn) + [(1 - P) x (1 - Sp)] Sp = 0,9

0,009
VPP = = 0,08333 8,33 %
P = 1000 ‰oo 0,009 + (0,99 X 0,1)

0,0009
VPP = = 0,00892 0,89 %
P = 100 ‰oo 0,0009 + (0,999 X 0,1)

0,00009
VPP = = 0,000899 0,089 %
P = 10 ‰oo 0,00009 + (0,9999 X 0,1)
 Reprezentativitatea inseamna masura in care

• constatarile supravegherii descriu cu acuratete incidenta unui eveniment de

sanatate intr-o populatie in functie de persoana, loc sau timp

• reprezentativitatea este influentata de acceptabilitatea and sensibilitatea

metodei folosite pentru obtinerea datelor supravegherii

• adesea, epidemiologii care calculeaza rate ale incidentei pornind de la date de

supraveghere, presupun in mod incorect ca acele date sunt reprezentative
pentru populatie

Stabilitatea se refera la

• fiabilitatea metodelor pt. obtinerea si gestionarea datelor supravegherii

în mod corespunzator, fără greşeli, pe o perioada lunga de timp
• disponibilitatea acestor date

abilitatea de a fi operaŃional când este nevoie

Aceasta caracteristica
• este legata de obicei de fiabilitatea sistemelor computerizate care sustin
supravegherea
• ar putea sa reflecte deasemenea disponibilitatea resurselor si personalului
pentru conducerea supravegherii
CDC. Principles of Epidemiology in Public Health Practice, 3rd edition, 2012
 Promptitudine se refera la
 disponibilitatea datelor, suficient de rapida
 pt ca autoritatile de sanatate publica sa initieze actiunea adecvata
• orice intarziere in managementul datelor pentru supraveghere
 colectare
 analiza
 interpretare
 diseminare
• ar putea afecta capacitatea agentiei de sanatate publica
 de a initia o interventie prompta sau
 de a furniza feedback-ul in timp util

Validitate arata daca

 datele de supraveghere masoara
 ce se intentioneaza sa masoare
• ca atare, validitatea este legata de
 sensibilitate si Detecteaza supravegherea focarele
 valoarea predictiva pozitiva pe care ar trebui sa le depisteze?

Detectieaza orice non-focar?

CDC. Principles of Epidemiology in Public Health Practice, 3rd edition, 2012
 Importanta relativa a unor caracteristici in functie
de utilizarea rezultatelor supravegherii

Utilizarea supravegherii
Caracteristici Gestionarea cazurilor Detectarea Planificarea si evaluarea
individuale de boala focarelor de boala programelor de sanatate

Flexibilitate +++ ++++ +

Valoare predictiva
pozitiva
++++ +++ ++++

Calitate +++++ +++ ++++

Reprezentativitate ++ ++ ++++

Sensibilitate ++++ ++++ +++

Stabilitate ++++ +++++ +++

Promptitudine ++++ +++++ +

CDC. Principles of Epidemiology in Public Health Practice, 3rd edition, 2012

 • cresterea utilitatii sistemului
Planificarea supravegherii Scop • in forma cea mai simpla si ieftina
• cu atingerea obiectivelor

Planificare

Diferente intre
• nevoi
• capacitate de raspuns

Proces
Evaluare dinamic Implementare
ciclic
actiunilor pentru
imbunatatirea sistemului

Monitorizare
 Paşi în planificarea
unui sistem de supraveghere
1. stabilirea scopului

2. stabilirea obiectivelor şi strategiilor

3. dezvoltarea definiŃiilor de caz

4. stabilirea mecanismului de colectare a datelor

• tipul de sistem
• sursele de date
• instrumentele de colectare a datelor

5. dezvoltarea şi testarea abordarii analitice

• asigurarea folosirii analizei şi
• interpretării datelor

6. dezvoltarea mecanismului de diseminare

Population Authorities

CDC. Principles of Epidemiology in

Public Health Practice, 3rd edition, 2012
Personal medical Sursa de date
Autoritati furnizori de servicii
Populatie de sanatate

Agentia de
sanatate
publica
SURSE DE DATE

I. date de mortalitate

II. date de morbiditate

III. studii de sănătate în

populaŃia generală

IV. sisteme de supraveghere

a indicatorilor indirecŃi
de boală
I. DATE DE MORTALITATE
1. Statistici vitale
• naştere
• deces
• căsătorie
• divorŃ

2. Date de la examinatorul medical

• medicii legişti
• medici anatomo-patologi
II. DATE DE MORBIDITATE

1. Raportarea bolilor declarabile

• orice izbucnire epidemică
• bolile infecŃioase acute
• boli cronice şi neinfecŃioase

2. Date de laborator
• parte din sistemul de raportare
al bolilor declarabile
• raportate independent
II. DATE DE MORBIDITATE
3. Date din spital
 înregistrări ale externărilor

date demografice

diagnostice

proceduri chirurgicale

durata internării

costuri
 datele la nivel naŃional pot fi

complete sau

bazate pe un eşantion naŃional,
randomizat, de spitale
II. DATE DE MORBIDITATE
4. PacienŃii îngrijiŃi ambulator
• cabinete medicale individuale
• centre de diagnostic şi tratament
Se pot folosi
• eşantioane randomizate de cabinete
• reŃea de medici de familie interesaŃi

5. Surse specifice
• inregistrarea cancerelor
• reacŃii adverse la medicamente
• sisteme de supraveghere a leziunilor
• boli profesionale
III. STUDII DE SANATATE IN
POPULATIA GENERALA

• eşantionare

 starea de nutriŃie
 diverse boli
 profilul serologic
 invaliditatea
 utilizarea serviciilor de sănătate
 factorii de risc comportamentali
IV. INDICATORI INDIRECłI DE BOALÅ
1. populaŃii animale
sisteme de
avertizare
2. date despre mediul precoce
înconjurător

3. utilizarea produselor
medicamentoase şi biologice

4. date despre elevi/studenŃi

şi angajaŃi
Factori care influenteaza alegerea unei surse de date

• severitatea bolii
 spitalizare
 mortalitate

• nevoia de confirmare a diagnosticului cu laboratorul

• raritatea conditiei

• specializarea furnizorului de ingrijiri de sanatate

• disponibilitatea datelor relevante

 calitatea
 increderea

• oportunitatea datelor
 din punct de vedere al nevoii pentru raspuns

• altele
Colectarea datelor

Pasiv

Activ

Santinela

Baze de date disponibile

 Supravegherea pasivă

AgenŃia de sănătate Supravegherea majorităŃii

publică aşteaptă ca bolilor cu declarare de rutină
furnizorii de ingrijiri se bazează pe raportare pasivă
de sănătate să
raporteze cazuri
Ea operează pe baza
unui set de legi şi
reglementări publicate

Avantaje
• răspândit în lume Dezavantaje
- permite comparatii • personal cu alte activitati
• ieftin - fara resurse suplimentare
• simplu organizare • subraportare
- raportari simple, scurte • date incomplete
• uşor - de initiat • variabilitate
- de operat cu el
uneori nereprezentativ

incapabil să identifice
uneori focare locale
L. Gordis. Epidemiology. 2014
 Supravegherea activă
Implică de regulă extinderea
AgenŃia de sănătate solicită către potenŃiali raportori pentru
regulat furnizorilor de ingrijiri a stimula raportarea bolilor
de sănătate să menŃioneze dacă
au văzut cazuri dintr-o anumită
condiŃie de sănătate
Se bazează
pe anumite
reglementări

Avantaje
• valideaza reprezenativitatea rapoartelor pasive
• raportare mai bună
- vizite in teren
= identifica noi cazuri sau decese
= revederea inregistrarilor medicale
= interviuri medici / pacienti
• pot fi folosite în investigaŃii epidemiol. specifice Dezavantaje
- suprav med de rutina sau de la un caz index ● costisitoare
• indivizi special angajati
acuratete ● dificil de initiat
• pentru perioade scurte
• pentru condiŃii de importanŃă
particulară
L. Gordis. Epidemiology. 2014 ● identificarea focarelor locale
 Sistemul sentinelă
Avantaje
Esantion
• prestabilit alternativă la sistemul pasiv
• omogen relativ sensibil pentru
• bine precizat  depistare precoce
• din zone anume alese  monitorizare
• nerandomizat simplu
• format din surse de raportare

care au probabilitatea de
a intalni cazuri

care accepta sa raporteze

Dezavantaje
subraportarea
• probleme de interpretare

L. Gordis. Epidemiology. 2014

Baze de date disponibile

date economice
continut medical redus
anonime
de nivel comunitar
procesate
nu mai sunt recente
utilizarea lor secundara este mai potrivita
pentru a ghida interventii pe termen lung
calitatea datelor poate fi scazuta
strategia poate fi o abordare primara
Analiza
Supraveghere Timp
Patern •Culegere Loc
•Analiza Persoana

•Interpretare

Aparitia bolii Exces

Schimbari Evolutia de
Potentialul cazuri

Actiune
CDC. Principles of Epidemiology in Public Health Practice , 3th Edition . 2012
 Analiza
Se compara valori obtinute cu valori “asteptate”
Se identifica cum si cat difera.
Se apreciaza importanta diferentei.

Valori “asteptate”
Cifre din perioade de raportare recente

4s 3s 2s 1s prez

Cifre din perioada corespunzatoare a

anilor precedenti
2008
2007
2006
2005
 Calcularea mediei saptamanale pe 5 ani
(e.g., pt saptamana 36 din 2006)

Numarul saptamanii

Anul 34 35 36 37 38

2006 saptamana
curenta
2005 X1 X2 X3 X4 X5
2004 X6 X7 X8 X9 X10
2003 X11 X12 X13 X14 X15
2002 X16 X17 X18 X19 X20
2001 X21 X22 X23 X24 X25

suma incidentelor saptamanilor X1 – X25

Media saptamanala pe 5 ani =
25
 Analiza
Se compara date dintr-o zona
cu date din zonele invecinate.

Judet

Judete
vecine
Tara

Judet

Se compara date dintr-o zona

cu date dintr-o zona mai mare
careia îi apartine.
 Interpretarea datelor

datele obtinute ≠ modelul asteptet

Cresteri numar de cazuri

excesul de cazuri • reale
• aparente
• numar mic

declansarea actiunii
 Interpretarea datelor
Declansarea actiunii
• prioritatea bolii
• interesele
• capacitatile departamentului
• resursele

• se suspecteaza o sursa comuna

Investigarea
unui numar
• emergentei / reemergentei
mic de cazuri
• presiune mediatica, politica, publica
 Interpretarea datelor

• crestere in marime a populatiei

• schimbare def de caz (e.g.,TB boli def SIDA)
• imbunatatirea procedurilor de diagnostic
Crestere • raportare voluntara / obligatorie
aparenta
• raportare dubla
• raportare numerica / nominala
• raportare schimb perioadei (sapt, luna, trim)
• avertizare medic
• avertizare populatie
 Difuzarea concluziilor

Prezentare
• concisa
• clara
• convingatoare

Accesul public la date

• intimitatea pacientului
• confidentialitatea datelor
• securitatea sistemului

Profesionistii din sanatate

• analiza
• interpretare
• recomandari
 Difuzarea concluziilor

caracteristicile audientei
natura informatiei
cum ar putea audienta sa
foloseasca informatia

optiunea variantei
sistemului de
comunicare

informare
motivare amplificarea
mesajelor
formulate
 Evaluarea
Focalizata pe
buna functionare
a sistemului.

Scopul evaluarii
asigurarea că problemele importante
pentru sanatatea publica au fost
monitorizate efectiv si eficient.

Repere ale evaluarii

• beneficiarii sistemului
• importanta pentru sanatatea publica a conditiei
• scopul si obiectivele sistemului
• modul de operare al sistemului
• resursele folosite
• utilitatea sistemului
• atributele sistemului
 Evaluarea

Sistemele Importanta
variaza atributelor
• scop variaza in
• obiective functie de
• metode sistem
 Evaluarea

• efectuata periodic
• include recomandari

• modificari prompte
• imbunatatirea sistemului
 calitate
 eficienta
 utilitate
Legatura cu actiunea de sanatate publica

Agentia de
sanatate
publica

Program de
Sistem de
sanatate
supraveghere
publica

Boli
transmisibile
Legatura
actiune
functionala

Boli cronice
actiune
 Punctul critic

in supraveghere este

asigurarea utilitatii ei.