Curs 5 - PR

POLIARTRITA
REUMATOIDĂ
(PR)
Dr. Mihaela Milicescu
UMF ”Carol Davila”- Bucureşti
Bucureşti
DEFINIŢIE
Boală sistemică, cronică, inflamatorie,

cu etiologie necunoscută, cu patogenie
autoimună, manifestată predominant
prin artrite periferice simetrice cu
caracter deformant si distructiv şi mai
rar cu manifestări sistemice multiple

Bucureşti
EPIDEMIOLOGIE
• Cea mai frecventa suferinta reumatica de tip
inflamator
• 10% din totalul bolilor reumatice
• Raportul femei:bărbaţi = 2-3:1
• Forme usoare oligoarticulare/agresive
• Vârsta:
– Vârful incidenţei: 35-50 ani
– Artrita reumatoidă juvenilă: <16 ani

Bucureşti
ETIOLOGIE
• Necunoscută,implicati factori
favorizanti- unii identificati:
1. Factori genetici
2. Sexul
3. Agentii infectiosi
4. Autoimunitatea
5. Fumatul
Bucureşti
Factorii genetici (1)
• Rata de concordanta gemeni

monozigoti:14-24%, dizigoti 4%
• Rudele gr I- risc de 1,5 ori mai mare
• Asociere cu HLA-DR4 la populatia alba
• Susceptibilitatea de PR se asociaza cu
secventa de aminoacizi intre codonul
67-74 – “epitopul reumatoid”
Bucureşti
Factorii genetici(2)
• Epitopul comun se asociaza cu

prezenta ACPA (anti-citrulinated
protein antibodies) si forme severe de
boala (erozive, manifestari
extraarticulare)
• Epitopul comun are valoare
prognostica, nu diagnostica
Bucureşti
Autoimunitatea (1)
• Prezenta nr mare auto-Ac: FR si ACPA cei mai
semnificativi
• FR=auto-Ac IgM anti IgG, mai putini IgA si Ig G
• 75-80% pacienti cu PR sunt FR poz
• FR in alte conditii: persoane sanatoase 10-15%,
tranzitoriu infectii, alte boli autoimune, boli
infectioase cu evolutie indelungata

Bucureşti
Autoimunitatea(2)
• FR favorizeaza fixarea complementului la

complexele imune ce contin Ac de tip Ig G
• FR contribuie la activitatea si cronicizarea
bolii printr-un proces mediat de
complement
• FR sunt o consecinta nu o cauza in
imunopatogenia PR

Bucureşti
Autoimunitatea (3)-ACPA
• Citrulinarea= procesul prin care arginina din
proteinele din citoschelet( filagrina, vimentina,
citokeratina) se transforma in citrulina
• ACPA= auto-Ac impotriva proteinelor citrulinate
• ACPA sunt produsi de limfocitele B sinoviale
• ACPA declanseaza si perpetueaza inflamatia in
sinoviala reumatoida

Bucureşti
Fumatul
• Dovezi demonstrate in studii

• Pacientii fumatori au mai frecvent ACPA
• Inflamatia cronica si stimularea nespecifica
de la nivelul cailor aeriene favorizeaza
citrulinarea proteinelor

Bucureşti
Sexul
• Boala este mai frecventa la femei

• Hormonii estrogeni influeteaza in mai
multe moduri sistemul imun
• Explicatia patogenica necesita studii

Bucureşti
Agentii infectiosi (1)
• Bacterii, virusuri incriminate in aparitia bolii,
nici un agent etiologic identificat
• Ag virale sau bacteriene:- pot activa
mecanismele imunitatii innascute sau
dobandite - pot genera mimetism molecular
cu raspuns autoimun impotriva unor structuri
endogene

Bucureşti
Agentii infectiosi (2)
• Virusuri(ex. Ebstein Barr, retrovirusuri
HTLV1)
– sunt activatori ai limfocitelor B
– stimuleaza productia de FR
• Porphyromonas gingivalis in boala

paradontala
• Microbiomul intestinal- Prevotella copri
Bucureşti
Patogenia – autoimună
• La nivel articular:
– iniţial – sinovită inflamator-exudativă
– sinovită proliferativă şi infiltrativă
– leziuni cu caracter progresiv
• La nivel extra-articular:
– depozite tisulare de IgG, IgM, C3
– în ser CIC, FR şi C3

Bucureşti
Patogenia – nivel articular (1)
• La apariţia şi întreţinerea bolii

participă:
1. celulele (în special din sinovială)
2. sistemele biologice umorale

Bucureşti
• Celulele participante la procesul inflamator:

• celule sinoviale de tip A şi B
• celule prezentatoare de Ag
• limfocite T, B şi plasmocite
• leucocite PMN
• celule endoteliale vasculare

Bucureşti
• Sistemele biologice umorale participante la

procesul inflamator:
– sistemul complementului
– leucotriene şi prostaglandine
– monokine, limfokine, proteinaze, factori de creştere,
Ig
• TNF-α IL-6 şi IL1 – rol central în patogenia bolii
• IL-15, IL-17, IL-18 –citokine pro-inflamatorii
implicate in patogenia PR
• Limfocitul B-CD20 – creste productia de FR
Bucureşti
• Afectarea articulară are 3 momente evolutive:
1. Sinovita inflamatorie:
- leziunea celulelor endoteliale
- edem
- infiltrare cu celule mononucleare
2. Distrucţia cartilajului, a osului subcondral, capsulă,

ligamente, burse prin panusul articular (ţesut sinovial
hipertrofiat, excesiv vascularizat)
3. Fibroza şi anchiloza (calcificare panus)

Bucureşti
Artrita precoce
• Este o faza preclinica, asimptomatica

• Sunt prezenti auto-Ac ACPA si FR, citokine
pro- inflamatoare
• Urmeaza sinovita preclinica- evidentiabila
cu metode imagistice performante

Bucureşti
Manifestări clinice - debut
• insidios
• declanşat de infecţii, traumatisme, stress,
frig
• simptome generale: inapetenţă, scădere
ponderală, subfebră, mialgii
• poate fi afectată orice articulaţie diartroidală
• manifestările articulare sunt expresia
inflamaţiei sinoviale

Bucureşti
Manifestări articulare la
debut (1)
• dureri, tumefacţii, limitarea mişcărilor la

nivelul articulaţiilor
• dureri cu caracter inflamator: se
accentuează noaptea, se ameliorează cu
exerciţiul
• redoare articulară matinală

Bucureşti
Manifestări articulare la
debut (2)
• MÂINI:
– Interfalangiene proximale (IFP) degete III,
II,IV – degete fusiforme
– Metacarpofalangiene (MCF) II, III
– Radiocubitocarpiene (RCC)
• PICIOARE:
– Metatarsofalangiene (MTF) I, V
– Tibiotarsiene (TT)

Bucureşti
Bucureşti
Debutul atipic
• Debutul acut: febră şi artrită poliarticulară

simetrică, fixă, aditivă
• Debutul cu artralgii: articulaţii mici,
redoare matinală, accentuare nocturnă
• Debutul monoarticular - dg. diferenţial
dificil
• Debutul de tip reumatism palindromic

Bucureşti
Manifestări clinice - perioada
de stare
1. Manifestări generale
2. Manifestări articulare
3. Manifestări periarticulare
4. Manifestări extraarticulare
Bucureşti
2. Manifestări articulare
• Pot fi afectate toate articulaţiile ce au

sinovială
• Semne obiective: tumefacţie, căldură,
durere, fără modificări de culoare
• Evoluţie centripetă
• Afectare simetrică
• Artrita aditivă
Bucureşti
Modificări la nivelul mâinii în
perioada de stare
• Degete fusiforme
• Subluxaţii MCF → deviaţie cubitală
• Dorsul mâinii cu aspect de ”spate de cămilă”
• Degete în M, Z, în gât de lebădă, în butonieră
• IFD neafectate
• Funcţional este afectată prehensiunea
digitopalmară

Bucureşti
Bucureşti
Bucureşti
Afectarea coatelor
• Frecvent afectate în PR
• Artroza la nivelul coatelor e rară
• Este afectată extensia - coatele se

fixează în flexie

Bucureşti
Afectarea umerilor în
perioada de stare
• De regulă sunt afectaţi tardiv
• Pot fi afectaţi de la debut
• Mişcările în articulaţie sunt dificile

Bucureşti
Bucureşti
Afectarea piciorului în
perioada de stare
• MTF: generează aspect de “degete în
ciocan”
• Subluxaţia MTF: prăbuşirea bolţii
plantare anterioare cu sprijin pe
capetele MTF II, III, IV
• Afectarea MTF I - halus valgus
• Artrită gleznă – picior valg
Bucureşti
Bucureşti
Afectarea genunchilor în
perioada de stare
• Este frecventă de la debut
• Se fixează în flexie - la început este

poziţie antalgică
• Generează dificultăţi la mers - protezare

Bucureşti
Bucureşti
Afectarea articulaţiilor
coxofemurale în perioada de
stare
• se numeşte coxită reumatoidă
• sunt afectate mai rar şi mai târziu

Bucureşti
Bucureşti
Afectarea articulaţiilor
coloanei cervicale
• E rară
• Inflamaţia bursei dintre axis şi
ligamentul transvers al atlasului =>
subluxaţie atlanto-axoidiană
• Artrita articulaţiilor interapofizare
C3,C4, C5 => spondilolistezis, dureri
cervicale
Bucureşti
Bucureşti
Alte articulaţii afectate în
perioada de stare
• Artrita temporo-mandibulară → →alimentare
dificilă
• Artrita crico-aritenoidiană → disfonie, dispnee
• Artrita artic. oaselor urechii medii →
hipoacuzie
• Artrita sterno-claviculară
• Artrita acromio-claviculară

Bucureşti
3.Manifestări periarticulare
• Tenosinovite dorsale şi palmare

• Tenosinovite retromaleolare interne şi
externe - instabilitate la mers
• Sindromul de canal carpian - compresie de
nerv median (tulburări senzitive şi motorii)
• Chist Baker popliteu
• Bursita retrocalcaneană/olecraniana
Bucureşti
Sindrom de canal carpian

Bucureşti
Chist
Baker

Bucureşti
4. Manifestări extraarticulare
• Noduli reumatoizi subcutanaţi
• Manifestări pleuropulmonare
• Manifestări cardiovasculare
• Manifestări oculare
• Manifestări oculare
• Manifestări renale
• Poliadenopatia
• Splenomegalia
• Manifestări musculare
Bucureşti
Nodulii reumatoizi subcutanaţi
• Criteriu de diagnostic şi pronostic
• Localizare: sacru, cot, periolecranian,

tendoane flexori şi extensori degete,
tendon achilian
• Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi,

nedureroşi, se pot infecta şi pot fistuliza
Bucureşti
Noduli
reumatoizi
subcutanaţi

Bucureşti
Manifestări pleuro-pulmonare:
pleurezia
• uni- sau bilaterală
• mai frecventă la bărbaţi
• PR veche
• lichidul pleural:
– exudat serocitrin(proteine>4g/dl)
– FR şi LDH crescute
– complementscazut şi glucoză 10-50mg/ml
• evoluţie favorabilă cu prednison
Bucureşti
nodulii reumatoizi pulmonari
• opacităţi macro-nodulare unice sau
multiple
• asimptomatici
• se pot suprainfecta
• se pot rupe în pleură – pneumotorax
• sindrom Caplan: noduli reumatoizi la
bolnavi cu PR expuşi la siliciu
Bucureşti
fibroza pulmonară interstiţială
• generează disfuncţie respiratorie restrictivă prin

bloc alveolo-capilar
• clinic: tuse, dispnee progresivă
• Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect reticulo-

nodular / fagure de miere în bazele pulmonare

Bucureşti
Bucureşti
Manifestări cardiovasculare (1)
• Afectarea inimii (rar decelabilă clinic):
– pericardită
– miocardita(tulburări de conducere/ritm)
– endocardita si valvulopatii(stenoze/insuficiente)
• Afectarea vasculară:
– sindrom Raynaud
– vasculită reumatoidă (microinfarcte degete, ulcere gambiere,
infarcte viscerale, IMA)
– afectarea vasa nervorum (polinevrită senzitivo-motorie
paralizantă la membrele inferioare)
– Arterita vase pulmonare=HT pulmonara

Bucureşti
Manifestări cardiovasculare (2)
• PR =factor de risc independent pentru

evolutia bolii ischemice cardiace
• Risc mare de deces, insuficienta cardiaca,
accident vascular ischemic, fibrilatie
atriala, trombembolism venos, arteriopatie
obliteranta ateromatoasa

Bucureşti
Bucureşti
Bucureşti
Manifestări oculare
• Apar mai frecvent la femei

• Tipuri:
– irită
– iridociclită
– sclerită
– scleromalacia perforans
– cherato-conjunctivita

Bucureşti
Manifestări renale
• Glomerulonefrită mezangială /
membranoasă – fără expresie clinică
uneori
• Amiloidoza renală (în PR cu evoluţie
îndelungată)
• Afectare în cadrul tratamentului de fond
(săruri de Au, D-penicilamină, ciclosporină,
AINS)

Bucureşti
Poliadenopatia
• În vecinătatea articulaţiilor afectate
• Ganglionii sunt hipertrofiaţi reactiv
• Regresează în perioadele de remisiune

Bucureşti
Manifestări musculare
• Miozită de cauză inflamatorie

• Atrofii în vecinătatea articulaţiilor afectate
• Atrofia musculară poate fi indusă de:
– repausul articular prelungit
– unele medicamente (cortizon, antimalarice de
sinteză)

Bucureşti
Bucureşti
Forme clinice de PR
1. Sindromul Felty
2. Sindromul Sjögren
3. Boala Still a adultului

Bucureşti
Sindromul FELTY (1)
• Manifestări clinice principale:

– PR
– Splenomegalie
– Leucopenie cu neutropenie – rezistenţa
scăzută la infecţii

Bucureşti
Sindromul FELTY (2)
• Manifestări clinice secundare:

– Poliadenopatie
– Hepatomegalie
– Ulcere gambiere
– Pigmentarea brună a tegumentelor
descoperite
– Anemie / trombocitopenie
Bucureşti
Sindromul SJÖGREN
• Definiţie: inflamaţie cronică a glandelor

salivare şi lacrimale cu scăderea secreţiei
lor ce duce la cheratoconjunctivită şi
xerostomie
• Patogenia autoimună
• 2 forme:
– primară (afectări extraglandulare frecvente)
– secundară (asociat cu boli autoimune)

Bucureşti
Manifestări clinice la nivel
ocular
• Simptome:
– Senzaţie de corp străin
– fotofobie
– lipsă de lacrimi
• Obiectiv:
– congestie conjunctivală
– cheratită filamentoasă
– eroziuni corneene
– hipertrofie de glande lacrimale
Bucureşti
Manifestări clinice la nivel
bucal
• Simptome:
– uscăciunea gurii
– dificultăţi la deglutiţie
• Obiectiv:
– fisuri orale
– atrofie papilară
– hipertrofia neregulată şi uneori dureroasă a
parotidelor

Bucureşti
Alte glande afectate în
sindromul Sjögren
• mucoasa nazală: dureri, tulburări de
miros, epistaxis
• modificări ale vocii
• tuse cronică
• atrofia mucoasei gastrice şi
esofagiene

Bucureşti
Tratamentul sindromului
Sjögren
• Xeroftalmia:
– instilaţii cu preparate oftalmice cu
carboximetilceluloză
• Xerostomia
– alimentaţie păstoasă / lichide
– badijonări cu antibiotice şi nistatin
– bromhexin
– AINS / cortizon / imunosupresive

Bucureşti
BOALA STILL A ADULTULUI
• Debut acut: febra, eruptie maculara sau papulara
trunchi si membre proximal,precedat de faringita
nepultacee (durere in gat).
• Artita oligoarticulara initial apoi poliarticulara, fixa,
simetrica, eroziv-distructiva
• Dureri cervicale, mialgii, limfadenopatie,
spleno/hepatomegalie, pleurezie, pericardita, dureri
abdominale
• Laborator: sindr. inflamator, anemie,
trombocitoza,leucocitoza,crestere marcata feritina,
absenta FR si AAN, C3 crescut,hepatocitoliza

Bucureşti
Explorări paraclinice în PR (1)
• Hemoleucograma:
– anemie normocromă normocitară (inflamaţie cronică /
supresie medulară indusa de terapie imunosupresoare)
– anemie hipocromă microcitară feriprivă (pierdere digestiva)
– Anemie macrocitara (metotrexat)
– anemie hemolitică (forme severe de PR)
• Leucocitele
– crescute (cortizon)
– scăzute (sdr. Felty)
– eozinofilie (în pusee)
• Trombocite
– normale / crescute

Bucureşti
Explorări paraclinice în PR (2)
• Teste de inflamaţie:
– VSH creşte în pusee
– CRP – cel mai fidel test de inflamaţie în PR
– fibrinogen
– alfa-2 şi gama-globuline
Bucureşti
Teste imunologice de
depistare a FR
• Teste specifice de depistare a FR (Ig M):

- Cantitative
- Calitative
• Teste specifice de depistare a FR (IgG,
IgA):
– teste radioimunologice
• FR nu pune dg. (clinica sugestiva+ FR=PR)
• FR + =boala severa, progresiva, cu manifestari
extraarticulare
Bucureşti
Anticorpii anti-peptid ciclic
citrulinat
• Test serologic pentru identificarea PR
precoce (asociat de regula cu FR)
• Specificitate 96-98%
• Sensibilitate 65-75%
• Bolnavii cu Ac anti CCP dezvoltă boala
agresiva, eroziva
• Apar si in alte boli reumatice, 1,5 %
indivizi sanatosi
Bucureşti
Alte anomalii imune în PR
– FAN: 20%
– Ac anti-proteine sinoviale
– Ac anti-proteine din cartilaj
– Ac antifosfolipide
– Ac anticitoplasmatici
– Celule lupice
– CIC - în forme severe
– C3 în ser de regulă crescut

Bucureşti
Examenul lichidului sinovial
• celularitate bogată(10-50000 celule/mm3,

PMN.75%)
• Sero-citrin, usor opalescent
• ragocite (PMN cu granulaţii ce înglobează CI,
FR, gama-globuline, fracţiuni complement
• C3 scăzut, glucoza scazuta
• FR pozitiv
Bucureşti
Biopsia sinovială
• utilă în diagnosticul diferenţial al

monoartritei
• Rareori folosita pentru stabilirea
diagnosticului
• Modificari caracteristice fiecarei etape

Bucureşti
Artroscopia
• permite sinoviectomie terapeutică
• apreciază extensia leziunilor înaintea

intervenţiei chirurgicale

Bucureşti
Explorari imagistice
• RMN/Scintigrafia cu Tc 99pirofosfat –precoce
• Ecografia articulara(sinovita, eroziuni osoase)
• Radiografia mâinilor permite stadializarea
radiologică a bolii:
– stadiul 0: aspect normal
– stadiul 1: demineralizare epifizară
– stadiul 2: îngustarea spaţiului articular
– stadiul 3: geode, eroziuni
– stadiul 4: carpită (fuziunea oaselor carpului), subluxaţii,
telescopări, anchiloză osoasă

Bucureşti
Modificari radiologice
avansate(expresia leziunilor
anatomo-patologice)

Bucureşti
Eroziuni in poliartrita
reumatoida
RMN
Ejbjerg B et al. Ann Rheum Dis 2005

Ecografie: hipertrofie
sinoviala
0
(în gray scale
1
)
2 3
Ecografie: sinovita (Power
Doppler)
OMERACT: Newman, Szkudlarek, Filippucci, Naredo, Iagnocco, Brown

Ecografie: tenosinovite
Criterii EULAR pentru
diagnosticul PR
(2010)
• Sunt valabile pentru PR precoce

• Criteriile sunt:
1. clinice (nr. articulatii, durata artrita)
2. biologice (reactanti faza acuta, FR, Ac anti-
CCP)

Bucureşti
CLASIFICARE PR ACR / EULAR 2010
1 articulaţie medie-mare 0 puncte
2-10 articulaţii medii-mari 1 punct
1-3 articulaţii mici 2 puncte
4-10 articulaţii mici 3 puncte
Absenţa FR sau anticorpilor anti 0 puncte
CCP
Unul din cele 2 teste + 2 puncte
Unul din cele 2 teste intens + 3 puncte
Valori normale ale CRP sau VSH 0 puncte
Valori anormale ale CRP sau VSH 1 punct
Durata sinovitei < 6 săptămani 0 puncte
Durata sinovitei > 6 săptămâni 1 punct
≥ 6 puncte = PR definită
Diagnostic diferenţial al PR (1)
• Cu LES: sindrom reumatoid identic

•Diferenţe:
– febră mare
– erupţie “în fluture”
– poliserozită
– atingere renală
– leucopenie
– FAN, celule lupice titru mare
– Ac. anti ADN dublu catenar - specifici

Bucureşti
• Cu reumatismul articular acut

•Diferenţe:
– antecedente de angină streptococică
– artrită migratorie
– afectare de articulaţii mari
– semne de cardită, coree, eritem marginat,
modificări EKG
– titrul ASLO ridicat

Bucureşti
• Cu polirtrita psoriazică
•Diferenţe:
– leziuni psoriatice cutanate
şi unghiale
– afectare preferenţială de IFD
– liză osoasă importantă: radiologic aspect de ”toc în
călimară”

Bucureşti
• Cu guta cronică
poliarticulară
Diferenţe:
- atacuri de gută în antecedente
- tofi gutoşi
- hiperuricemie
- test terapeutic la colchicină pozitiv
Bucureşti
• Cu spondilita
anchilozantă
- forma periferică
Diferenţe:
• afectare articulară asimetrică
• preferinţă pentru articulaţiile mari, membre inferioare
• HLA B27 pozitiv
• sacroileită bilaterală - criteriu obligatoriu

Bucureşti
• Cu artritele reactive
•Diferenţe:
– antecedente de uretrită şi diaree
– artrită de articulaţii mari
– preferinţă pentru membrele inferioare
– se asociază cu conjunctivita şi uretrita

Bucureşti
• Cu polimialgia reumatică
•Diferenţe:
- boală a vârstnicilor
- febră
- impotenţă funcţională în centuri
- VSH > 100 mm/oră
- răspunde la doze mici de cortizon

Bucureşti
• Cu osteoartropatia
hipertrofică pneumică
– Caracteristici:
• poliartrită asemănătoare cu PR
• hipocratism digital
• periostită osifiantă a oaselor lungi din vecinătatea articulaţiilor
afectate
– Apare în neoplasmul bronhopulmonar şi supuraţii
pulmonare

Bucureşti
• Cu artroza:
– Mai ales la pacientii varstnici
– Redoare < 30 min.
– Accentuare durere dupa efort
– Afectare asimetrica
– Lipsa sdr. inflamator si FR
– Aspect radiologic (osteofite, scleroza
subcondrala)

Bucureşti
• Cu:
– Artrita TBC
– Artrite virale / artrite septice
– Sindrom reumatoid din sclerodermie, vasculite,
sarcoidoza,boli inflamatorii intestinale,
– Neoplazii: limfoame, leucemii
– Consum de contraceptive orale
– Hipo / Hipertiroidia
– Fibromialgia
– Periartrita calcifiantă
– Artropatia hemofilică
– Oprirea bruscă a corticoterapiei
Bucureşti
Evoluţia PR
• Cronică, cu pusee şi remisiuni

• Clasificarea funcţională a PR:
– Stadiul I: nici o restricţie în activităţile zilnice
– Stadiul II: restrictie moderată
– Stadiul III: restricţie mare
– Stadiul IV: imobilizare la pat sau în căruţ

Bucureşti
Complicaţiile PR
• Ale bolii:
– risc cardiovascular crescut
– infecţii prin depresie imună
– moarte subită (luxaţia atlanto-axoidiană)
– amiloidoza renală
– complicaţii vasculitice
• Ale tratamentului
Bucureşti
Tratamentul PR
• Scopuri:
– reducerea inflamaţiei şi durerilor articulare
– oprirea leziunilor distructive articulare
– menţinerea funcţiei articulare
• Principii de tratament T2T (treat-to-target):
– diagnostic precoce (CCP, epitop comun, RMN, clinica)
– tratament de fond precoce (MTX=“standard de aur”)
– terapie de fond agresivă / combinată
– terapie biologică anticitokine precoce la nonresponderi (3
luni)
– Remisiune sau activitate redusa a bolii, monitorizare

Bucureşti
De ce tratament precoce şi
agresiv ?
• Rată mare a mortalităţii (35% la 20 ani)

• Declin rapid al statusului funcţional (6
ani)- sa prevenim disabilitatea!
• Modificări radiologice precoce (2 ani)
• Costuri economice mari pe termen lung
• Terapia de fond/ biologica poate schimba
cursul natural al bolii
Bucureşti
1. Tratamentul igienico-
dietetic
• Kinetoterapie, tratament balneofizical in
perioade de remisiune
• evitarea poziţiilor vicioase
• regim bogat în vitamine, oligoelemente,
acizi graşi polinesaturaţi omega-3,
omega-6
• restricţie de sare (cortizon, AINS)
Bucureşti
2. Tratamentul medicamentos
• Medicamente cu acţiune rapidă, de

scurtă durată – AINS, analgezice,
corticosteroizi
• Medicamente ce pot induce

remisiunea bolii

Bucureşti
Tratamentul cu AINS în PR
• AINS:
- neselective
- cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)
• Reacţii adverse:
- digestive
- renale
- cardiovasculare

Bucureşti
Factori de risc pentru
toxicitatea AINS
• vârsta înaintată
• istoric de ulcer (± H. pylori)
• utilizare concomitentă de cortizon şi
anticoagulante
• trombocitopenie / anomalii plachetare
• sarcina
• insuficienţa cardiacă / ciroza / insuficienţa renală
• astm / polipoză nazală
• alergii
Bucureşti
Corticoterapia în PR - indicaţii
• forme severe, cu vasculită, afectare

viscerală, febră mare
• doză mică zilnică de la debut (7,5mg)
+trat. remisiv - reduce progresia
radiologică. Perioadă limitată (6 luni)
• terapie unică în sarcină
• toxicitatea tratamentului de fond
Bucureşti
Corticoterapia locală
• preparat utilizat: diprophos

• forme mono / oligo-articulare
• maxim 3 administrări / an
• se evacuează excesul de lichid articular
• maximă asepsie - risc de artrită septică

Bucureşti
Pulse-terapia cortizonică
• cu metilprednisolon
• forme severe, răspuns insuficient la
tratamentul de fond
• perfuzii 3-5 zile la rând
• 100-250 mg/zi (mini-pulse terapie)
• se repetă lunar – până la evoluţie favorabilă
• între pulsuri - doze mici de prednison oral
• nu înlocuieşte tratamentul de fond

Bucureşti
Terapia remisivă (DMARDs)
• 1. Remisive sintetice (sDMARDs)

– Conventionale (ex. Metotrexat)
– Tintite (ex. Tofacitinib)
• 2. Remisive biologice (bDMARDs)

– Originale
– Biosimilare

Bucureşti
Terapii sintetice
convenţionale
• Cele mai utilizate:
– Metotrexat/Leflunomid/Sulfasalazina/
Hidroxiclorochina/săruri de aur
• Indicatie limitata (forme
refractare/manifestari extraarticulare/fara
raspuns la terapia sintetica si biologica):
– Ciclosporina A/Azatioprina/Ciclofosfamida

Bucureşti
Metotrexatul (1)
• acţiune antifolică, citostatica, imunosupresoare,
– scade sinteza de FR
– scade secreţia de IL1
– efect antiinflamator propriu
• pulse-terapie săptămânală: 7,5-25mg
• singur sau în combinaţii
• efectul se instalează în 4-6 săptămâni
• administrarea concomitentă de acid folic 1-5 mg/ sapt
previne toxicitatea
• MTX + corticoizi precoce= scade progresia eroziunilor
• Cel mai utilizat remisiv, “standardul de aur”

Bucureşti
Metotrexatul (2)
• Reacţii adverse (RA):
– digestive: greţuri,vărsături, diaree
– hepatice: hepatocitoliză, fibroză hepatică
– pulmonare: fibroză interstiţială
– cutaneo-mucoase: ulceraţii bucale, rash
– efect osteopenizant
– efect teratogen
– favorizează infecţiile
– cefalee
– căderea părului
• Monitorizare: hemograma, transaminaze la
2 săptămâni
Bucureşti
Leflunomid (Arava)
• Imunosupresiv/ inhibitor al secreţiei de pirimidină/
inhiba proliferarea celulelor T
• reduce progresia leziunilor radiologice
• doza: 20 mg/zi
• singur sau combinaţii(nonresponderi, RA la MTX)
• efectul se instalează în 2 săptămâni
• R.A.:
– digestive: greaţă, diaree
– hepatice: hepatocitoliză (cel mai frecvent)
– alopecie, rush
– hematologice
– efect teratogen
– infecţii
Bucureşti
4. Sulfasalazina
• comprimate enterosolubile de 500 mg

• administrare progresivă până la 2-3 g/zi
• efectul se instalează în 1,5 luni
• Singura sau in combinatii
• R.A. rare, e bine tolerată:
– cutanate
– digestive
– hepatice
– hematologice
– neuropsihice

Bucureşti
1. Antimalaricele de sinteză-
Hidroxiclorochina
• utilizare: forme uşoare / combinatii / LES?
• 400 mg/zi – atac, 200 mg/2 zile-întreţinere
• Reacţii adverse (R.A.):
– depozite corneene şi tulburări de acomodare
reversibile
– retinopatie ireversibilă
– erupţii cutanate
– miopatie
• monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni

Bucureşti
2. Sărurile de aur
• injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg)
• orale: Auranofin / Ridaura (3 mg)
• se administrează progresiv
• efectul terapeutic apare în 2-3 luni
• R.A:
– stomatită / ulcere bucale / erupţii cutanate (se opreşte
tratamentul şi se reia cu doze mici)
– hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie
– renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie
– r.a. hematologice şi renale impun oprirea definitivă a
tratamentului şi administrarea de cortizon
• monitorizare: hemograma şi sumar urină la 2
săptămâni
Bucureşti
Azatioprina (Imuran)
• Doza 1,5-2,5 mg/kg corp

• Efect imunosupresiv
• Singură sau în combinaţii
• R.A.:
– inhibiţie medulară - neutropenie
– reacţii cutaneo-mucoase
– pancreatită
– favorizează infecţiile

Bucureşti
Ciclofosfamida
• în forme severe, cu vasculită
• administrare:
– oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!)
– pulse-terapie lunară alături de pulse-terapie cu
metilprednisolon(800-1200 mg/cura)
• R.A.:
– cistită hemoragică / neoplasm de vezică urinară
– inhibiţie medulară / risc de hemopatii maligne
– alopecie
– amenoree / sterilitate
Bucureşti
Ciclosporina A
• doza: 3-5 mg/kg corp

• indicaţii: forme active, rezistente la
tratament de fond
• toxicitate renală mare (riscantă asocierea
cu AINS) – scade filtrarea glomerulară
• singură sau asociată cu metotrexat
Bucureşti
Tofacitinib (remisiv sintetic tintit)
• Inhibitor sintetic de Janus-kinaze

• Indicat in caz de esec al terapiilor
biologice
• Monoterapie sau asociere cu MTX sau alte
DMARDs (nu ciclosporina, azatioprina,
remisive biologice)

Bucureşti
Tratamentul biologic (1)
• Anticorpi (Ac) anti-TNF-α

– Infliximab (Remicade)
– Adalimumab (Humira)
– Etanercept (Enbrel)
– Certolizumab pegol (Cimzia)
– Golimumab (Simponi)

Bucureşti
Tratamentul biologic (2)
• Anticorpi anti-CD20 – Rituximab (Mabthera)

• Anticorpi anti IL6 – Tocilizumab (Actemra)
• Anti T activatori – Abatacept (Orencia)

Bucureşti
Reacţii adverse la
tratamentul anti-TNF-α
• infecţii bacteriene
• infecţii oportuniste
• reactivarea TBC
• creşte riscul de limfoame şi neoplazii
• demielinizare, nevrită optică, scleroză multiplă
(regresează la oprirea tratamentului)
• reacţii alergice imediate şi la distanţă
• sindrom lupoid
• efect teratogen
Bucureşti
Infliximab (Remicade)
• Ac monoclonal de origine umană şi murină
ce ţinteşte specific TNF-α
• se dă în PR neresponsivă la tratament de
fond (preferabil în asociere cu metotrexat)
• se administrează în perfuzie la 0, 2, 6 apoi
din 8 în 8 săptămâni
• doza: 3 mg/kg corp (maxim 7,5 mg/kg
corp). Interval maxim 16 saptamani
• ameliorarea apare după 2 săptămâni –
stopează progresia radiologică a bolii
Bucureşti
Adalimumab (Humira)
• anticorp monoclonal uman recombinat

anti-TNF-α, impiedica interactiunea TNF-
α cu receptorii celulari
• reduce progresia radiologică a bolii
• la bolnavi neresponsivi la metotrexat
• doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pe lună

Bucureşti
Etanercept (Enbrel)
• este un dimer al unei proteine himerice
produsă prin inginerie genetică
• primul inhibitor al receptorului solubil al
TNF-α aprobat de FDA în tratamentul PR
• doza: 50 mg/săptamână subcutanat
• administrat cu metotrexat

Bucureşti
Rituximab (Mabthera) (1)
• anticorp monoclonal care reduce numarul

Lf B CD20-pozitive /productia de FR
• Nonresponderi la anti-TNF
• este o molecula himerica cu:
– o componenta constanta, derivata din IgG -
de origine umana
– o regiune variabila – de natura murinica

Bucureşti
Rituximab (Mabthera) (2)
• Administrare: 2 perfuzii a 1000mg, la 2

săptămâni ; repetă la 6-9 luni în funcţie de
eficacitate (se deblocheaza limfocitul B)
• Alaturi de tratamentul de fond
• Reacţii adverse: reacţii alergice la perfuzie
(se administreaza premedicatie), infecţii
rareori severe

Bucureşti
ABATACEPT
• Receptor solubil recombinat complet

umanizat
• Are ca tinta o pereche de molecule
costimulatoare situate pe celula
prezentatoare de Ag si pe limfocitul T
• Blocheaza activarea limfocitului T
• Combinat cu MTX (creste eficienta)
• Ameliorare clinica si radiologica
Bucureşti
Tocilizumab (Actemra)
• Anticorp monoclonal umanizat anti -IL6

• Amelioreaza progresia clinica si radiologica
• Perfuzii lunare - 8mg/kg corp (nu necesita
premedicatie)
• Asociat cu terapie de fond sau monoterapie
• Amelioreaza anemia prin cresterea secretiei
hepatice de hepcidina
• R.A.: infectii, cresteri lipide serice, cresteri
transaminaze, neutropenie usoara-medie

Bucureşti
Algoritm de tratament al PR (I)
• Terapia de prima linie:

- Metotrexat (7,5/20mg/saptamana)
- Leflunomid (20mg/zi)
- Sulfasalazina (2-3g/zi)
- Hidroxiclorochina (400mg/zi)

Bucureşti
Algoritm de tratament al PR (II)
• Terapia de linia a II-a – conditii necesare:
- PR severa (DAS 28 > 5,1) sau PR precoce cu DAS 28
> 3,2 si 5 factori de prognostic nefavorabili (VSH, CRP,
Ac anti CCP, FR, Rx, sinovita activa, varsta tanara,
manifestari extraarticulare, HAQ>1,5)
- VSH > 28 mm/h,(50mm/h)
- CRP > de cel putin 3 ori normalul (5 ori) -
redoare matinala > 60 min -
tratament minim 12 saptamani cu 1-2 remisive sintetice
conventionale

Bucureşti
Algoritm de tratament al PR (III)
• Terapia de linia a II-a = terapia anti TNF- α
- Infliximab (3-5mg iv/kgc/sapt 0-2-6,apoi din 8 in 8 sapt)
- Etanercept (50mg sc/sapt)
- Adalimumab (40mg sc/2 sapt)
- Golimumab (50 mg sc/luna)
- Certolizumab Pegol (400mg sc/zi, in sapt 0-2-4, apoi
200mg din 2 in 2 sapt)
- Abatacept (125 mg s.c. saptamanal)
- Tocilizumab (8 mg/kgc pev lunar)

Bucureşti
Algoritm de tratament al PR (IV)
• Non-responderii la primul tratament biologic

sau care au reactii adverse pot utiliza:
- Rituximab (1000mg iv/la 2 sapt, 2 cicluri/an)
- alt inhibitor TNF
- Abatacept
- Tocilizumab

Bucureşti
Evaluarea raspunsului terapeutic
• Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:
- NAD = nr. articulatii dureroase
- NAT = nr. articulatii tumefiate
- VAS = scala analog-vizuala pacient (mm)
- VSH la 60 min
• Criterii ACR de raspuns (ACR20 / ACR50 / ACR70):
PGA, EGA, VSH, CRP, HAQ
• SDAI (NAD 28 NAT 28, CRP, PGA, EGA)
• CDAI (NAD 28, NAT28, PGA,EGA)

Bucureşti
DAS28
• Indicele cumulativ DAS 28
cu 4 variabile:
- NAD = nr. articulaţii
dureroase
- NAT = nr. articulaţii
tumefiate
- VAS = scala analog-
vizuală pacient (mm)
- VSH la 1h / CRP
• DAS28 = 0.56 √ NAD+ 0.28
√NAT+ 0.70ln VSH + 0.014
evaluare globală pacient (VAS
0 – 100 mm)
Bucureşti
Evaluarea raspunsului
terapeutic - PGA

Bucureşti
• DAS 28 ≤ 2,6 => remisiune

• DAS 28 ≤ 3,2 => activitate scazuta a bolii
• DAS 28 < 5,1 => activitate medie a bolii
• DAS 28 ≥ 5,1 => activitate intensa a bolii

Bucureşti
- dupa 24 saptamani de
tratament
• Non-responderi :
- DAS 28 ≥ 5,1
- DAS 28 scade cu mai putin de 1,2 fata
de evaluarea anterioara
• Responderi:
- DAS 28 ≤ 3,2

Bucureşti
Concluzii
• PR – boală complexă
• Precocitatea diagnosticului şi a
tratamentului ameliorează
prognosticul pe termen lung
• Ţintele tratamentului: remisiunea
sau activitatea joasă
• Tratamente clasice şi biologice
• Atenţie la reacţii adverse!
Bucureşti
VĂ MULŢUMESC
PENTRU
ATENŢIE!
SPOR LA ÎNVĂŢAT!
Bucureşti

Curs 5 - PR

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 5 - PR

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

POLIARTRITA

Boală sistemică, cronică, inflamatorie,

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• Rata de concordanta gemeni

• Epitopul comun se asociaza cu

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• FR favorizeaza fixarea complementului la

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• Dovezi demonstrate in studii

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• Boala este mai frecventa la femei

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• Porphyromonas gingivalis in boala

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• La apariţia şi întreţinerea bolii

1. celulele (în special din sinovială)

2. sistemele biologice umorale

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• Celulele participante la procesul inflamator:

• celule endoteliale vasculare

• Sistemele biologice umorale participante la

2. Distrucţia cartilajului, a osului subcondral, capsulă,

3. Fibroza şi anchiloza (calcificare panus)

• Este o faza preclinica, asimptomatica

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• dureri, tumefacţii, limitarea mişcărilor la

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• Debutul acut: febră şi artrită poliarticulară

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• Pot fi afectate toate articulaţiile ce au

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• Artroza la nivelul coatelor e rară

• Este afectată extensia - coatele se

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• De regulă sunt afectaţi tardiv

• Pot fi afectaţi de la debut

• Mişcările în articulaţie sunt dificile

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• Este frecventă de la debut

• Se fixează în flexie - la început este

• Generează dificultăţi la mers - protezare

• se numeşte coxită reumatoidă

• sunt afectate mai rar şi mai târziu

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• Tenosinovite dorsale şi palmare

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• Criteriu de diagnostic şi pronostic

• Localizare: sacru, cot, periolecranian,

• Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi,

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• generează disfuncţie respiratorie restrictivă prin

• clinic: tuse, dispnee progresivă

• Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect reticulo-

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti

• PR =factor de risc independent pentru

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti