Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie N.

Testemițanu
Departamentul Medicină Internă
Disciplina Sinteze clinice

Foaie de observaţie clinică

Realizat: Beșleaga Ana

studenta Grupa M1467
Coordonator: Svetlana Nichita
conferenţiar universitar

Chișinău, 2020
 I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: S.V

Virsta: 58 ani
Data naşterii: 04.03.1955
Sexul: Masculin
Domiciliu: or. Chișinău
Locul de munca: nu e angajat
Data internării: 24.02.2020
Tipul internarii: programat
Diagnosticul de trimitere: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, forma acuta, evolutie lent
progresiva, subcompensata.
Diagnostic la internare: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, forma acuta, evolutie lent
progresiva, subcomensata.
Diagnosticul clinic : Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, faza activa, activitate minimala,
evolutie progresiva, subcompensata, Child-Pugh B(8 puncte), cu sindrom de hipersplenism
sever.
II. DATE SUBIECTIVE
Acuzele
- Sindromul Algic
Dureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la pozitia de anteflexie si sub
rebordul costal sting, care nu sunt legate de alimentatie. Senzatie de greutate in ambii hipocondri
- Sindromul asteno-vegetativ
Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica.
- Sindromul dispeptic
Balonarea abdomenului, meteorism .
- Sindrom hemoragipar
Rareori epistaxis

Istoricul actualei boli

Se considera bolnav de 2 ani cînd pacientului i s-a diagnosticat primar Ciroza de etiologie virală
HBV, in urma unei vizite la stomatolog.
Timp de 2 ani, se interneaza regulat pentru tratament cu: hepatoprotectori, antisecretorii,
diuretice, beta-blocatori.
Pacientul a fost internat cu scop de diagnostic si tratament.

 Date biografice: S-a născut în com. Serpeni, r-nul. Anenii Noi în familie de muncitori, la
termenul de 7 luni, este primul copil din trei. Şi-a început studiile la vîrsta de 6 ani. În
copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice. De 10 ani stabilit cu traiul
în orașul Chișinău. Alimentaţia – sănăoasă în număr de 3-4 ori pe zi. Consumul de lichide
este normal.
 Antecedente eredo-colaterale : negative
 Personale: casatorit, 3 copii.
 Fiziologice: fara particularitati
 Alergologice: Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă.
 Patologice : hepatita acuta in 2018 de etiologie HBV. Boli sexual-transmisibile – neagă.
Contact cu bolnavi de tuberculoză – neagă
 Toxice: Nu fumeaza , la moment nu consuma alcool. A consumat alcool zilnic pina in anul
2010. Nu consumă cafea sau ceai tare în cantităţi mari.
 Conditii de trai: satisfacatoare.
 Alimentatia – dieta 5 ( exclude alimentele bogate in grasimi, prajite, mincaruri picante).

2
 III. DATE O B I E C T I VE
Inspectia generala
 Starea generala : de gravitate medie.
 Starea de conştiinţă : clara, la intrebari raspunde lent.
 Expresia fetei : obișnuită
 Pozitia bolnavului : activă
 Tipul constitutional: normostenic, masa 80 kg, talia- 1,69m
 Tegumentele : curate, de culoare roz-pal, sclere subicterice.
 Umeditatea şi turgorul pielii normale.
 Edeme gambiene - nu prezinta.
 Capul si gitul: proporţionali, fara particularitati, puncte dureroase lipsesc.
 Ganglionii limfatici : nu se palpeaza.
 Sistemul osteo-articular : fara particularitati.

IV. Inspecția pe sisteme

1. Aparatul respirator
Inspectia. respiraţia nazală liberă, vocea – neschimbată. Cutia toracică de formă obişnuită.
Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. Tipul respiraţiei mixt. Frecvenţa
respiraţiei 16/min.
Palparea Elasticitatea şi mobilitatea cutiei toracice sunt păstrate, Vibraţia vocala se propaga
simetric. Puncte dureroase palpator nu se determina.
Percutia.
Percutor pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar.
Auscultatia. Pe toata aria pulmonara - murmur vezicular. Frecvenţa respiraţiei 16/min.

2. Aparatul cardiovascular
Acuze: Nu prezinta
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului se determină pulsaţie patologică a arcului aorte la nivelul fosei
jugulare , alte pulsatii -venelor jugulare, arterei carotide , nu se determină.
Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.
Auscultatie: zgomotele cardiace ritmice, clare . Modificari de ritm dedublari nu se
determina. Zgomote supraadaugate nu se determina.
Frecvenţa contracţiilor cardiace 70 bătăi/minut.
TA = 110/70 mm col. Hg,.

3. Aparatul digestiv
Acuze: •
 Dureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la pozitia de anteflexie si
sub rebordul costal sting, care nu sunt legate de alimentatie. Senzatie de greutate in ambii
hipocondri
 Balonarea abdomenului.
 Meteorism
Inspectie:
 Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.
 Limba e umeda, curate, fara depuneri.
Palpare:
Palpatia supericiala:
 Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare profunda e sensibil la
nivelul hipocondrului drept si sting.

3
  Ficatul la palpare e marit, proiemina de sub rebordul costal drept cu 7-8 cm,
consistenta dura, suprafata nodulara, marginea ascutita, dura.
 Splina proiemina cu 7-8 cm sub rebordul costal sting si se palpeaza.
Percutie:
 Ficatul dupa Curlov ( 14/13/12 cm) - marit.
 Dimensiunile splinei: diametrul longitudinal 15 cm şi transversal 8 cm..
La auscultaţie:
Se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

De aici rezulta: Sindromul hepatomegaliei si splenomegaliei.

4. Aparatul urogenital
Fara particularitati patologice.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani negativ bilateral.
Auscultaţia
Suflu nu se determină.
Micţiunile: libere, indolore

5. Sistemul endocrin
Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau
căderea părului nu se determină.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

6. Sistemul nervos
Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală.
Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. În poziţia Romberg reacţia
motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină.

Diagnostic prezumtiv:
Pe baza acuzelor:
 Dureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la pozitia de
anteflexie si sub rebordul costal sting, care nu sunt legate de alimentatie.
Senzatie de greutate in ambii hipocondri
 Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica.
 Balonarea abdomenului.
 Meteorism
 Rareori epistaxis
Datelor obiective:
Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare profunda e sensibil la nivelul
hipocondrului drept si sting.
Ficatul la palpare e marit, proiemina de sub rebordul costal drept cu 7-8 cm, consistenta
dura, suprafata nodulara, marginea ascutita, dura. Ficatul dupa Curlov ( 14/13/12 cm)

4
Splina proiemina cu 7-8 cm sub rebordul costal sting si se palpeaza. Dimensiunile splinei la
percuție diametrul longitudinal 15 cm şi transversal 8 cm..

Punem Diagnosticul prezumtiv: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, faza activa,
activitate minimala, evolutie progresiva, subcompensata

V. Planul de investigație
 Analiza generală a sîngelui pentru evaluarea modificărilor
 Analiza biochimică a sîngelui pentru determinarea funcţiei hepatice:
o sindromul citolitic: ALAT, ASAT
o sindromul colestatic: Fosfataza alcalină, Bilirubina totala, Bilirubina conjugată,
Bilirubina liberă, Colesterol, β-lipoproteide, Trigliceride, Gamma GTP
o sindromul hepatopriv: Proteina totală, Albumina , Protrombina,
 Enzimele pancreatice pentru evaluarea modificărilor în activitatea pancreasului: Amilaza
directă, Lipaza, Elastaza
 Markerii virali ai hepatitei B pentru confirmarea prezenţei HBV
 PCR ADN HBV pentru evaluarea viremiei
 Profil glicemic cu scop de evaluare a funcţiei endocrine a pancreasului.
 EKG evaluarea activităţii cordului
 Examen ecografic al organelor interne cu Doppler al sistemului portal pentru
determinarea aspectului (dimensiunilor, structurii, ecogenităţii) organelor interne, şi
posibilelor modificări a sistemului portal
 FEGDS pentru aprecierea stării esofagului, mucoasei stomacului şi duodenului
 Scintigrafia ficatului pentru evaluarea modificarilor în ficat şi gradul de captare a RF de
splină.
 Test FibroScan pentru evaluarea gradului de fibroza a ficatului.

IV. DATELOR INVESTIGATIILOR DE LABORATOR

1) ANALIZA GENERALA A SINGELUI
24.02.2020 28.02.2020 Norma

Hemoglobina: 141 132 130-160 g/l

Eritrocitele: 4,3 4,5 4-5 x 1012 /l
Leucocitele: 3,5 ↓ 3,9 ↓ 4-9 x109 /l
Nesegmentate: 18% ↑ 2% 1-6%
Segmentate: 68% 64% 47-72%
Eozinofile: 2% 2% 1-5%
Basofile: - - 0-1%
Limfocite: 40% ↑ 22% 19-37%
Monocite: 3% 10% 3-11%
Trombocite 54,8 ↓ (16 promile) 66,8 ↓ 180-320
VSH: 7 mm/h 10 2-10 mm/h

De aici rezulta: Sindromul de hipersplenism sever.

1) ANALIZA GENERALA A URINEI

Norma
Cantitatea: 100ml
Culoare: galbena galbena-deschisa
Densitatea: 1015 1008-1026
Reactia: acida ph 4,5-7
5
 Proteine: absente absente sau unice
Glucoza: absenta absenta
Epiteliu plat : cantitati mici <5 c/v
Epiteliu tranzitie: cantitati mici
Epiteliu renal: 0-1
Leucocite: 0 0-5 c/v
Eritrocite: abs. 0-3 c/v.

2) ANALIZA BIOCHIMICA A SINGELUI

24.02.2020 NORMA
Proteina totala 78,9 64-83g/l
Albumina 42,8 38-51
Uree 6,0 2,5-8,3 mmol/l
Creatinina 82,5 53-115
Bilirubine tot: 52,3 ↑ 3,4-20,5 mkmol
Bilirubina dir: 14,9 ↑ 0-8,6
ALAT 19 0-65 UI (F-19)
ASAT: 32,1 0-40 UI
Glucoza : 5,7 ↑ 3.9-5.5 mmol/
Amilaza : 88,0 25-125
GGTP 23,6 0-55
Colesterol: 3,6 0.0- 5,2
Fe seric: 22.2 11.6- 31,3

De aici rezulta: Sindromul colestatic.

3) COAGULOGRAMA
Rezultate Norma
Protrombina dupa Quink 78 ↓ 120%
TTPA 36 24-34
Timpul de tromboplastina partial activat 18s 14-20s
Fibrinogen 2,0g/l 2-4 g/l
CFMS 3 3-4

4) MARKERII HEPATICI
 AgHBs – pozitiv
 Anti HVC sumar- negativ
 Anti – HB core IgM – negativ
 Anti – HDV - negativ

5) USG ABDOMINALA
 Ficatul LD: 13.62cm N=9cm
LS: 8,08 cm N=7cm
 Contur net, neregulat, parenchim neomogen, ecogenitate difuza crescuta .
 V portae 1,63cm N=1,1cm
 V. lienalis 1.20cm N=0,6 cm
 Pancreasul 2,90 x 1,47 x 2.04 Contur net. Parenchim omogen; ecogenitate omogena.
 Splina : 17,28 *7,78 N= 8-12 cm
 Rinichiul drept : Norma
 Rinichiul sting: Norma
 Colectii lichidiene- fara lichid liber in cavitatea abdominala.
6
CONCLUZIE: Splenomegalie. Hepatomegalie pe contul lobului sting. Litiaza biliara.Vezica
biliara deformata cu cudare.Chist renal pe stinga

6) RADIOSCOPIA ESOFAGIANA
CONCLUZIE: Varice esofagiene gr I-II.

7) RADIOGRAFIA BARITATA A CUTIEI TORACICE

CONCLUZIE: Varice esofagiene gr. I-II

8) ECHO-CORD:
CONCLUZIE: stenoza moderata a V. Ao
Insuficienta V.Ao- gr I-II
Insuficienta V. Tr-gr II-III
Insuficienta V. Mt gr II
Dilatarea moderata a AS, hipertrofia atriala stinga moderata, seme de aortoscleroza. HTP
moderata.

Conform sindroamelor depistate mai sus:

1) Sindromul algic
2) Sindromul asteno-vegetativ
3) Sindromul dispeptic
4) Sindromul hemoragipar
5) Sindromul colestatic
6) Sindromul de hipersplenism
7) Sindromul hepatosplenomegaliei
8) Sindromul hipertensiunii portale

Pe baza anamesticului și acuzelor:

 Dureri moderate sub rebordul costal drept, periodice aparute la pozitia de
anteflexie si sub rebordul costal sting, care nu sunt legate de alimentatie.
Senzatie de greutate in ambii hipocondri
 Astenie fizica moderata, fatigabilitate, cefalee periodica.
 Balonarea abdomenului.
 Meteorism
 Rareori epistaxis
Datelor obiective:
 Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare profunda e sensibil la
nivelul hipocondrului drept si sting.
 Ficatul la palpare e marit, proiemina de sub rebordul costal drept cu 7-8 cm,
consistenta dura, suprafata nodulara, marginea ascutita, dura.
 Splina proiemina cu 7-8 cm sub rebordul costal sting si se palpeaza.
Analizelor de laborator si investigatiilor instrumentale:
Putem sa stabilim DIAGNOSTICUL CLINIC: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV,
faza activa,activitate moderata, evolutie progresiva, subcompensata, Child-Pugh B (8
puncte), cu sindrom de hipersplenism sever.

7
 V. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
CRITERII DATELE PACIENTului
Acuze : Durere moderata in
hipocondrul drept si sting
Astenie fizica
Fatigabilitate
Balonare
Meteorism.
Rareori epistaxis
Obiectiv: Inspectie: Tegumente
icterice.
Palpare: Ficatul proemina
de sub rebordul costal
drept cu 7-8 cm, suprafata
neregulata, marginea
ascutita, dura. Splina
proiemina cu 7-8 cm sub
rebordul costal sting.
Percutie: ficatul dupa
Curlov (14/13/12), splina
marita cu 2 cm.
Date de AGS- scazut nr de Er,
laborator: Leu,Hb, Tr (semne de
hipersplenism)
ABS- scazute( proteina
totala, albumina,
protrombina)
Crescute( bilirubina tot,
bilirubina directa).
Markerii hepatici:
AgHBs – pozitiv
Date USG:
instrumentale Ficatul marit in dimen.
: Contur neregulat,
ecogenitate difuz crescuta.
Splina marita in
dimensiuni. VP,VL
marite; lichid ascitic in
cavitatea abdominala.
Radioscopia esofagului:
Varice esofagiene gr I-II
HEMOCROMATOZA CIROZA BILIARA A
FICATULUI
Amenoree,menopauza Uscaciunea ochilor.
precoce. Sindrom Sjogren.
Dureri articulare
Poliurie.
Inspectie: Inspectie:
Tegumente colorate in Degete in betisoare de
nuanta metalica- tobosar.
bronzata, aparitia Afectarea oaselor.
scuamelor ca solzii de Neuropatia periferica.
peste.unghii plate, Xantelasme.
albicioase.
Percutie:
Marirea dimensiunilor
cordului si a ficatului.
Auscultatie: aritmii
cardiace. In plamini
scurtatea respiratiei.
 Nivelul de AGS- VSH accelerat.
saturare a Urina: proteinuria,
transferinei e bilirubinuria,lipsa
marita (N= urobilinei.
30%). ABS: bil tot ↑ pe baza
 Fe seric majorat celei conjugate.
(> 220 mg/dl) FA↑, colesterina↑,B
 Feritina in ser lipoproteine↑, GGTP↑,
majorata. gama si beta globuline↑,
 Glucoza Teste imune:
majorata cu ↑Ig M,A,G
aparitia DZ. Auto Ac mitocondriali,
nucleari.
↓ T limfocitelor.
Sindrom colestatic mult
accentuat.
 Teste genetice Biopsia ficatului:
pentru Se deosebesc 4 faze
determinarea morfologice de
defectelor genei dezvoltare a cirozei
HFE. biliare a ficatului cu
 Biopsia ficatului- modificari caracteristice
depozite de Fe- doar acestora.
coloratia Pearls
predominant in
hepatocite si cel
epiteliale biliare.
8
 VI. TRATAMENT
SCOPURI:
- Oprirea evoluției
- Menținerea stării de compensare și inactivitate a bolii
- Prevenirea decompensării și complicațiilor
- Tratamentul complicațiilor în caz de apariție a acestora.

TRATAMENT NEMEDICAMENTOS
 Regimul 2
 Dieta 5 (excluderea grasimilor de origine animal, alimente prajite, puternic
condimentate, alcool, ape gazate).

TRATAMENT MEDICAMENTOS:
Luind in considerare ca pacientul are trombocitopenie( < 90000) ce este o contraindicatie
absoluta pentru tratament antiviral, pacientului nu-I vor fi prescrise antivirale. (tratament
etiologic).
I. In Ciroza hepatica:
Tratament patogenetic:
1. Tab.Silimarina- (240mg*3 ori/zi, 3 luni) (hepatoprotector).
2. Sol. Pentoxifilin 5.0+ sol NaCL 0.9%- 150 ml i/v perf-( dezagregant, antifibrozant)
3. Sol. Hepasol (500 ml)- hepatoprotector, dezintoxicant.
4. Luind in considerare ca pacienta prezinta hipersplenism sever I se va indica :
Tab. Prednisolon- 60 mg se administreaza pina la cresterea nr de trombocite si
leucocite(10-12 zile), dupa care se reduce cu cite 1 tableta in saptamina pina cind se
ajunge la 20mg, apoi se reduce cite jumate de tablet.
Tratament simptomatic:
5. Sol. Riboxina (2%-10ml) i/v (vasodilatator)
6. Plasma nativa (pentru a majora cantitatea de protrombina si trombocite).
7. Toate vitaminele( antioxidanti)( Tocoferol) (Retinol) (Acid ascorbic)
8. Tab. Diuver – 5mg pe zi dimineata( diuretic de ansa).
9. Tab. Anaprilina (pt micsorarea tens. portale) 1 tab x 2 ori/zi

RECOMANDARI:
o Evidenta la medicul de familie
o La fiecare 3-6-12 luni se efectuiaza USG si alfa fetoproteina( pentru excuderea cancerului
hepatic)
o Dieta 5
o Tab. Lagosa 150 mg, 1 tab de 3/zi, 6 luni (hepatoprotector)
o Tab. Pentoxifilin 400mg 1 tab de 3/zi , 3 luni( antifibrozant, antiagregant).
o Tab. Diuver 5 mg pe zi dimineata (diuretic de ansa).
o Tab. Prednisolon conform posologiei de mai sus.
o Tab. Anaprilina 1 tab de 2 ori pe zi.

Prognosticul
În cazul nostru, la pacientul în cauză, evoluţia bolii este previzibilă. Se iniţiază
tratamentul, este urmărit riguros şi adaptat la starea clinico-biologică. Evoluţia severă a bolii este
exclusă la momentul de faţă. Pronosticul pentru viaţă este pozitiv. În ceea ce priveşte capacitatea
de muncă şi profesională pronosticul este favorabil.