Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie N.

Testemițanu
Departamentul Medicină Internă
Disciplina Sinteze clinice

Sindromul febrei de etiologie

necunoscută

Realizat: Beșleaga Ana

studenta Grupa M1467
Coordonator: Svetlana Nichita
conferenţiar universitar

Chișinău, 2020
Febra de origine necunoscută clasică este temperatura corpului > 38,3°C intrarectal pentru > 3
săptămâni, fără a putea identifica o cauză după 3 zile de investigaţii în spital sau > 3 vizite la
medic pentru un pacient în ambulator.
Cauzele identificate pot fi clasificate ca: infecţioase, reumatologice, neoplazice sau altele.
Evaluarea trebuie să se bazeze pe o sinteză a anamnezei şi examenului fizic, cu atenţie
particulară asupra factorilor de risc şi cauzelor probabile pe baza circumstanţelor individuale.

Febra de origine necunoscută este clasificată în patru categorii:

 febră de origine necunoscută clasică: febră > 3 săptămâni, de cauză neidentificată după 3
zile de evaluare în spital sau > 3 vizite la medic;
 febră de origine necunoscută nosocomială: febră la un pacient spitalizat care primeşte
îngrijire intensivă, care nu a avut o infecţie prezentă sau în incubaţie la internare dacă
diagnosticul rămâne incert după > 3 zile de evaluare adecvată, inclusiv incubaţie de
culturi microbiologice pentru > 2 zile;
 febră de origine necunoscută neutropenică: febră la pacienţii care au < 500 neutrofile/µl
sau la care se aşteaptă să aibă acest nivel 2 zile dacă diagnosticul rămâne incert după > 3
zile de evaluare corectă, inclusiv incubaţie de culturi microbiologice pentru > 2 zile;
 febră de origine necunoscută asociată HIV: febră la pacienţii cu infecţie cu HIV
confirmată care durează > 4 săptămâni la pacienţii nespitalizaţi sau > 3 zile la cei
spitalizaţi dacă diagnosticul rămâne incert după > 3 zile de evaluare corectă, inclusiv
incubaţie de culturi microbiologice pentru > 2 zile.

Etiologie
Cauzele febrei de origine necunoscută sunt în mod uzual clasificate în patru categorii:
• infecţioase (25-50%);
• reumatologice (10-20%);
• neoplazice (5-35%);
• altele (15-25%).

Infecţia este cauza cea mai frecventă pentru febra de origine necunoscută. La pacienţii infectaţi
cu HIV, trebuie evaluate infecţiile oportuniste (de exemplu, tuberculoza, infecţia cu mycobacterii
atipice, infestaţia diseminată cu fungi sau infecţia cu citomegalovirus). Cauzele reumatologice
cele mai frecvente pentru febra de origine necunoscută sunt: lupusul eritematos diseminat,
poliartrita reumatoidă, arterita cu celule gigantice, vasculitele şi artrita juvenilă la adulţi.

2
Cauzele neoplazice ale febrei de origine necunoscută sunt: limfoamele, leucemiile, carcinomul
cu celule renale, carcinomul hepatocelular şi carcinoamele metastatice. Totuşi, incidenţa
cauzelor neoplazice ale febrei de origine necunoscută a scăzut, probabil deoarece ecografia şi
tomografia computerizată sunt foarte utilizate în timpul evaluării iniţiale. Alte cauze importante
ale febrei de origine necunoscută sunt: reacţiile medicamentoase, tromboza venoasă profundă,
embolia pulmonară recidivantă, sarcoidoza, boala inflamatorie intestinală şi febra falsă. La
aproximativ 10% dintre adulţi nu se identifică nicio cauză.

Evaluare
În cazurile dificile, aşa cum este febra de origine necunoscută, a crede că toate informaţiile au
fost colectate corect de către medicii precedenţi este, de obicei, o greşeală. Clinicianul trebuie să
fie atent la ce a declarat anterior pacientul (pentru a rezolva discrepanţele), dar nu trebuie să
copieze pur şi simplu detaliile anamnezei înregistrate (de exemplu, istoricul social, antecedentele
heredocolaterale).

Erorile iniţiale au fost perpetuate de mulţi clinicieni, în multe zile de spitalizare, cauzând testări
nenecesare. Chiar dacă evaluarea iniţială a fost făcută temeinic, pacientul îşi aminteşte, adeseori,
noi detalii când întrebările sunt repetate. Invers, clinicianul nu trebuie să ignore rezultatele
testelor anterioare şi nu trebuie să repete teste fără să ia în considerare cât de probabil este ca
aceste rezultate să fie diferite (de exemplu, din cauză că boala pacientului s-a modificat, deoarece
o boală evoluează lent etc.).

Anamneză
Anamneză îşi propune să descopere simptomele focale şi evenimentele (de exemplu, călătorii în
anumite zone, ocupaţie, antecedente familiale, expunerea la vectori de origine animală, regimul
alimentar) care sugerează o cauză.

Istoricul bolii
Istoricul bolii trebuie să acopere durata şi modelul de febră (de exemplu, intermitentă, constantă).
Modelul (patternul) de febră nu are sau are o mică importanţă în diagnosticul febrei de origine
necunoscută, deşi o febră care apare o dată la trei zile (terţiară) sau la patru zile (quartan) poate
sugera malaria la un pacient cu factori de risc. Durerea focală indică adeseori localizarea (dar nu
şi cauza) afecţiunii subiacente. Clinicianul trebuie să întrebe pacientul despre disconfortul din
fiecare zonă a corpului.

3
Ancheta complementară
Ancheta complementară trebuie să includă simptomele nespecifice, cum ar fi scăderea în
greutate, anorexia, oboseala, transpiraţiile nocturne şi cefaleea. De asemenea, trebuie căutate
simptomele bolilor de ţesut conjunctiv (de exemplu, mialgii, artralgii, erupţii) şi afecţiunilor
gastrointestinale (de exemplu, diaree, steatoree, disconfort abdominal).

Antecedentele personale patologice

Antecedentele personale patologice trebuie să includă afecţiunile cunoscute că ar provoca febră,
cum ar fi cancer, tuberculoză (TBC), boli de ţesut conjunctiv, ciroză alcoolică, boală inflamatorie
intestinală, reumatism articular acut şi hipertiroidism. Clinicianul trebuie să noteze bolile sau
factorii care predispun la infecţii, de exemplu, sistem imun compromis (în afecţiuni ca infecţia cu
HIV, cancer, diabet zaharat sau administrarea de imunosupresoare), boli cardiace structurale,
anomalii ale tractu-lui urinar, intervenţii chirurgicale şi inserţia de dispozitive diverse (de
exemplu, linie i.v., pacemaker, proteze articulare). Istoricul medicamentos trebuie să includă
întrebări despre medicamente specifice cunoscute că pot produce febră.

Istoricul social
Istoricul social trebuie să evalueze factorii de risc pentru infecţie, cum ar fi utilizarea de droguri
injectabile, practici sexuale cu risc (de exemplu, act sexual neprotejat, parteneri multipli),
contacte infectante (de exemplu, cu tuberculoză), călătorii în zone endemice şi posibilă expunere
la vectori animali sau insecte. Factorii de risc pentru cancer, cum ar fi fumatul, alcoolul şi
expunerea ocupaţională la substanţe chimice trebuie, de asemenea, identificaţi. Antecedentele
heredocolaterale includ întrebări despre cauzele ereditare ale febrei (de exemplu, febra
mediteraneană familială). Este verificată şi fişa medicală pentru a vedea rezultatele testelor
anterioare, în special care exclud efectiv anumite boli.

Examen fizic
Se observă aspectul general al pacientului, identificând caşexia, icterul sau paliditatea. Se face un
examen complet al tegumentului pentru identificarea eritemului focal (care sugerează locul
infecţiei) şi erupţiei (de exemplu, erupţie malară în lupus eritematos sistemic). Inspecţia trebuie
să includă perineul şi picioarele, în special la diabetici, care sunt predispuşi la infecţii în aceste
zone. De asemenea, trebuie căutate manifestările cutanate ale endocarditei, cum ar fi noduli
subcutanaţi eritematoşi dureroşi în vârfurile degetelor (noduli Osler), macule hemoragice
nedureroase pe palme şi plante (leziunile Janeway), peteşii şi hemoragii subunghiale.

4
Se auscultă cordul pentru decelarea suflurilor (care sugerează endocardita bacteriana) şi a
frecăturilor (sugerează pericardita ca rezultat al unei afecţiuni infecţioase sau reumatologice). Se
palpează întregul corp (în special la nivelul coloanei vertebrale, oaselor, articulaţiilor,
abdomenului şi tiroidei) pentru a depista zonele sensibile, cu edem sau organomegalia. De
asemenea, se fac un tuşeu rectal şi un examen pelvian.

Se percutează dinţii pentru a identifica sensibilitatea (care sugerează un abces apical). În timpul
palpării, se notează orice adenopatie regională sau sistemică. De exemplu, adenopatia regională
este caracteristică bolii zgârieturii de pisică în comparaţie cu adenopatia difuză din limfom.
Uneori, cheia anomaliilor fizice la pacienţii cu febra de origine necunoscută este sau pare a fi atât
de subtilă încât repetarea testelor fizice poate fi necesară pentru a sugera cauza (de exemplu, prin
detectarea unei adenopatii noi, de sufluri noi, erupţiei, pulsaţiilor slabe sau nodozităţilor la
nivelul arterei temporale.

Interpretarea manifestărilor
După o anamneză şi un examen fizic aprofundate, următoarele scenarii sunt caracteristice:

- sunt descoperite simptome sau semne localizate în zone unde nu au fost prezente sau nu
au fost detectate la examinările anterioare; aceste manifestări sunt interpretate şi
investigate după cum este indicat;
- mai frecvent, la evaluare sunt detectate doar manifestări nespecifice care apar în cauze
diferite de febra de origine necunoscută, dar identifică factori de risc care ajută la
orientarea examenelor de laborator (de exemplu, călătoria într-o zonă endemică,
expunerea la vectori animali); uneori, factorii de risc sunt mai puţin specifici, dar pot
sugera o categorie de afecţiuni; de exemplu, scăderea în greutate în absenţa anorexiei este
mai sugestivă pentru o infecţie decât pentru un cancer, care de obicei produce şi anorexie;
posibilele cauze trebuie investigate mai consistent;
-  în cel mai dificil scenariu, pacienţii prezintă doar manifestări nespecifice, nu există
factori de risc sau sunt multipli factori de risc, ceea ce duce la o abordare logică,
secvenţială de testare esenţială; examenele iniţiale sunt utilizate pentru a micşora
posibilităţile de diagnostic şi a orienta testările ulterioare.

Semne de gravitate
• pacient cu sistem imunitar compromis
• suflu cardiac
• prezenţa de dispozitive inserate (de exemplu, linii i.v., pacemaker, proteze articulare)
5
• călătorie recentă într-o zonă endemic

Examene de laborator
Sunt revăzute rezultatele testelor anterioare, în special pentru culturi, deoarece pentru anumite
microorganisme poate fi nevoie de o perioadă mai lungă pentru a se pozitiva. Informaţiile clinice
se folosesc cât de mult posibil pentru a focusa testările. De exemplu, un pacient vârstnic,
imobilizat la pat, care prezintă cefalee nu va fi testat pentru malarie sau infecţie produsă de
căpuşă, dar aceste afecţiuni trebuie luate în consideraţie la un pacient tânăr care a călătorit într-o
zonă endemică. Pacienţii vârstnici necesită evaluare pentru artrita cu celule gigantice, spre
deosebire de tineri.

În plus faţă de testările specifice, trebuie efectuate:

• hemoleucograma;
• viteza de sedimentare a hematiilor (VSH);
• teste funcţionale hepatice;
• hemoculturi seriate (ideal înainte de terapia cu antibiotice);
• teste pentru anticorpi anti-HIV, evaluarea concentraţiei ADN şi teste de reacţie de polimerizare
în lanţ;
• test cutanat la tuberculină.
Chiar dacă sunt făcute mai devreme, aceste teste pot fi de ajutor. Sumarul de urină, urocultura şi
examenul radiologic, de obicei, deja efectuate, se repetă doar dacă o recomandă manifestările
pacientului. Se fac culturi din orice fluid sau material identificat în zonele anormale în timpul
evaluării (de exemplu, pentru bacterii, mycobacterii, fungi, virusuri). Testele specifice, cum sunt
reacţia de polimerizare în lanţ şi titrările serologice, sunt utile în special în cazul suspiciunii
clinice. Testele serologice, cum ar fi anticorpii antinucleari (AAN) şi factorul reumatoid (FR) se
fac în cazul suspiciunii de boală reumatologică.

Teste imagistice
Testele imagistice sunt ghidate de semne şi simptome. În mod tipic, zonele de disconfort sunt
investigate - de exemplu, la pacienţii cu durere de spate, rezonanţă magnetică nucleară (RMN) la
coloana vertebrală (pentru a verifica existenţa unei infecţii sau tumori). La pacienţii cu dureri
abdominale se face tomografie computerizată abdominală. Totuşi, trebuie luate în considerare
tomografia computerizată toracică, abdominală sau pelviană pentru a verifica adenopatia şi
abcesele oculte, chiar dacă pacientul nu are simptome sau semne localizate. Dacă hemoculturile

6
sunt pozitive, au apărut sufluri cardiace noi sau semne periferice care sugerează o endocardită, se
face o ecocardiografie.

În general, tomografia computerizată este utilă pentru a delimita anomaliile localizate la

abdomen sau torace. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este mai sensibilă decât tomografia
computerizată pentru detectarea cauzelor de febră de origine necunoscută care implică sistemul
nervos central şi trebuie efectuată ori de câte ori se suspicionează o cauză legată de sistemul
nervos central. Imagistica duplex venoasă poate fi utilă în identificarea cazurilor de tromboză
venoasă profundă. Scanarea cu radionuclizi, în special cu granulocite marcate cu indiu-111, ajută
la localizarea multor procese infecţioase sau inflamatorii. De asemenea, tomografia cu emisie de
pozitron poate fi utilă în detectarea focalizării febrei.

Biopsie
Biopsia poate fi necesară dacă se suspectează o anomalie tisulară, care poate fi biopsiată (de
exemplu, ficat, măduva hematopoietică, piele, pleură, ganglioni limfatici, intestin, muşchi).
Probele bioptice trebuie să fie evaluate prin examinare histopatologică şi se fac culturi pentru
bacterii, virusuri, fungi şi mycobacterii. Biopsia bilaterală a arterei temporale poate confirma
arterita cu celule gigantice la pacienţii în vârstă cu viteza de sedimentare a hematiilor crescută
inexplicabil.

Tratament
În general, tratamentul trebuie să se adreseze cauzei. Antipireticele trebuie utilizate judicios,
luând în considerare durata febrei.

Noţiuni de geriatrie
Cauzele febrei de origine necunoscută la vârstnici sunt, de obicei, similare cu cele din populaţia
generală, dar bolile de ţesut conjunctiv sunt identificate cel mai frecvent. Cauzele cele mai
comune sunt:
• arterita cu celule gigantice;
• leucemia;
• limfoamele;
• abcesele;
• tuberculoză (TBC).