CURS I

DIAGNOSTICUL DE SARCINA

Obstetrica se ocupă cu studiul sarcinii,nașterii și al primelor 6 saptmâniă după naștere(lat.

Obstetrix=moașa). Obstetrica moderna și-a extins preocuprile,incluzând : -infertilitatea,
contracepția și planificarea familial,ă – patologia fetală și neonatală(anomalii congenitale, întârzieri
de creștere, hipoxia) - sarcina cu risc obstetrical crescut, - risc potențial matern și/sau fetal.

Diagnosticul Sarcinii în Trimestrul I

Diagnosticul clinic se bazează pe 3 elemente fundamentale şi anume: - Amenoreea - Manifestrile

funcţionale - Modificarile organelor genitale

Amenoreea: - reprezintă principalul semn funcţional al instalarii sarcinii; - aproape întotdeauna

reprezintă primul semn de sarcină la o femeietânara, normală menstruat,fară altă cauză de celabilă
de amenoree; - uneori pot persista mici sângerari până în luna a 4a când se produce coelascenţa
caducii reflectată cu cea parietala. Această eventualitate pune probleme de diagnostic mai ales în
preclimax perioada în care astfel de manifestari sunt frecvente.

Manifestarile funcţionale sunt: - digestive: greţuri,varsaturi,modificari ale

apetitului,sialoree,constipaţie; - urinare: polakiurie; - neuro-psihice: emotivate, fatigabilitate,
irascibilitate, perturbariă ale ritmulu de somn-veghe; - creşterea temperaturii bazale(37,1-37,5 grade
C); - congestia mamara-senzaţie de tensiune în sâni, hiperestezie areolara.

Inspecţia: Evidenţiază o serie de semne obiective care apară în primul trimestru, dar care devin mult
mai pregnante în a doua jumatate a sarcinii şi anume: - modificarile tegumentare:
hiperpigmentarea liniei albe,apariţia cloasmei(masca gravidic); - modificari mamare:marirea
sânilor(din S.6), apariţia reţelei vasculare Haller, apariţia tuberculilor Montgomery din S.8-S.10,
hiperpigmentarea.

Palparea: Relevă fundul uterului ce depaşeşte simfiza la sfârşitulă lunii a 3-a şi va putea fi palpată
transabdominal.

Examenul local

Examenul cu valvele constat:

- modificarea culorii vulvei, vaginului şi colului uterin care devin mai violacee;

- leucoree mai abundentă, compactă.

Tuşeul vaginal combinat cu palparea abdominală care va fi efectuat întotdeauna după golirea vezicii
urinare relevă: - orificiul vulvar şi vaginal sunt suple, catifelate, permiţând cu uşurinţă introducerea
degetelor examinatoare; - colul uterin îşi modifică consistenţa, devine moale, catifelat, de
consistenţa buzelor (în afara sarcinii, consistenţa este fermă, ca a nasului); - uterul are dimensiuni:
crescute, devine globulos, moale, pastos, pentru ca mai târziu să capete o consistenţă elastică (prin
apariţia cavităţii amniotice).
Diagnosticul de laborator al sarcinii Paraclinic: Diagnosticul de sarcină este confirmat prin testele de
sarcină şi echografie. Testele de sarcină se bazează pe detectarea prezenţei HCG (gonadotropina
corionica umană) în sângele sau în urina femeii gravide. Valorile de peste 8-10 UI/l sunt specifice
sarcinii, ele negăsindu-se niciodată în afara ei. HCG este detectabil în ziua a 7-a de la fecundare şi
rămâne la valori crescute pe tot parcursul sarcinii, dispărând total din ser la 5 zile după naştere. După
apariţia în sânge, nivelele plasmatice vor creşte cu 66% la fiecare 48h şi se vor dubla la fiecare 3 zile,
atingând un maximum între săptămânile 8-12(S10) în jur de 150.000 UI/l apoi scad rapid între 14-18
săptămâni şi se menţin în jur de 5000UI/l până la sfârşitul gestaţiei.

Se cunosc urmatoarele tipuri de teste de sarcina:

- teste biologice-bazate pe demonstrarea unei cantitaţi crescute de HCG în sângele sau urina femeii
gravide prin injectarea acestor produse la animale de laborator şi urmarirea modificarilor produse
tractului genitală al animalului. Aceste teste au o valoare istorică ne mai fiind utilizate in prezent;

- teste imunologice – bazate pe proprietaţile antigenice ale HCG.Aceste teste pot da rezultate fals
pozitive în caz de proteinemie, boli imunologice, hipersecreţie de LH; - teste radioimunologice cu
identificarea fracţiunii beta HCG.Acestă hormon care creşte progresiv în special după ziua 45 de
sarcina,atinge valoarea maximă la 60-65 zile de la concepţie (150.000-100.000 UI) ramâne în platou
până în ziua 80 de sarcina, apoi scade lent; - teste personale de sarcină bazate pe reacţii
imunologice;

Diagnosticul ecografic al sarcinii Înăsarcinăecografiaăareăoăvaloareă diagnosticădeosebit.ă

Aparatele ecografice moderne sunt înzestrate cu dipozitive ce permit
transductoruluiăscdereaălaăminimăaă nivelelor ultrasonice de expunere ce-ar
puteaăafectaămamaăşiăftul.

Ecografia în primul trimestru arat: - Prezenţaăsauăabsenţaăsaculuiăovular -

Identificareaăembrionuluiăsauăftului - Numrulăfeţilor - Prezenţaăsauăabsenţaăactivitţiiă cardiace
fetale - Lungimea cranio-caudal - Evaluareaăuteruluiăşiăanexelorăfetale

Ecografia transabdominala in sarcina

Ecografia transabdominala in sarcina

În primul trimestru, ecografia cu sonda endovaginală (transvaginală) furnizează informaţii mai

precoce şi mai precise decât cea cu sonda transabdominală. Sacul ovular poate fi pus în evidenţă cu
transductorul vaginal în săptămâna a IV-a de amenoree şi cu transductorul abdominal din săptămâna
a V-a. Dimensiunea cea mai mică a sacului ovular care poate fi surprinsă ecografic este de 2-3 mm.

Ecografia transvaginala in sarcina

Ecografie transvaginala in sarcina

La 10-20% dintre pacientele cu sarcina extrauterină poate apare imagine de ‫״‬pseudosac’’:

formaţiune ovalară, de dimensiuni mici, care întrerupe linia de vacuitate. ’’Pseudosacul’’ apare ca
urmare a decolării parţiale a endometrului decidualizat şi prezenţei unei cantităţi mici de sânge lichid
în interiorul cavităţii uterine. Descoperirea ecografică e unei sarcini intrauterine exclude virtual o
sarcină ectopică. Excepţia o reprezintă heterotopiaăsauăsarcinaăsimultanăintrauterinăşiăextrauterin
care apare 1:30.000 din sarcinile spontane sau 1: 6.000 în sarcinile rezultate din reproducere umană
asistată. Parametrul echografic CRL (lungimea cranio caudală) poate fi măsurat S.8-S.13. În
măsurarea CRL, este important a nu se confunda sacul vitelin cu craniul fetal. O cale rapidă pentru
estimarea vârstei gestionale (în săptămâni) este adăugarea cifrei 6,5 la valoarea CRL în cm.

Diagnosticulădiferenţialăalăsarciniiăînă trimestrul I Deşiămetodeleădeăinvestigaţieăparaclinică

permit stabilirea cu certitudine a diagnosticuluiădeăsarcin,ăuneori,ămaiăalesăînă sarcinile mici, se
impune un diagnostic diferenţial.ă

Acesta va fi, mai ales un diagnostic deăsimptomăşiăvaăinclude: a) Diagnosticul diferenţial al

amenoreei din : - prepubertate, lactaţie, climacteriul; - tulburări endocrine cu sediu la oricare nivel
al axului hipotalamo-hipofizo-ovarian; - schimbare bruscă de mediu sau zona geografică; - şocuri
emoţionale (amenoree psihogenă); - convalescenţa în boli prelungite; - hematometrie prin
malformaţii, sinechie etc.

b) Diagnosticul diferenţial al mărimii de volum a uterului din: - fibromul uterin; - cancerul de corp
uterin; - tumori ovariene; - hematometria; - congestia premenstruală la uterele retroversate; -
perimetroanexita, inflamaţii ale sferei genitale; - globul vezical (eroare frecvenţă de diagnostic); -
sarcină ectopică neruptă; - sarcină oprită în evoluţie; - mola hidatiformă. c) Diagnosticul diferenţial
al semnelor neurovegetative (greţuri,ăvrsturi,ăcefaleea)ăcuăafecţiuniădigestive :
apendicit,ăcolecistit,ăintoxicaţii.ă

Diagnosticulăsarciniiăopriteăînăevoluţieă (avortulăreţinut)ă
Clinic:ăînăprimaăjumtateăaăsarciniiăexamenulăclinică
furnizeazăelementeăpuţineăşiănuăîntotdeaunaăsingureăasupraă evolutivitţii.

Înăcazădeăoprireăînăevoluţieăaăsarcinii: - disparăsemneleăfuncţionale; - seădetumefiazăsânii;

- poateăapareăoăsecreţieălactatăîncepândăcuăsfârşitulăluniiăaă 4-a; -
dimensiunileăuteruluiăsuntămaiămiciăfaţădeăceleă corespunztoareădurateiădeăamenoree.

Paraclinic:

Nivelele de HCG rmânăcrescuteă7-10ăzileădupă oprireaăînăevoluţieăaăuneiăsarciniăeleăreflectândă

activitateaătrofoblastuluiăşiănuăvitalitateaă embrionar.ă

Semnificativăăesteădescreştereaănivelelorădeă HCGăînăprimeleă10ăsptmâni,ălaădeterminriă
succesiveăsauăprezenţaăunorăniveleăsubă1500UI/lăînă primeleă2ăluniădeăsarcin.

Ecografia furnizeazăelementeăfoarteă importante pentru diagnosticul de oprire

evoluţie,ăînăprezentăfiindăindispensabilă pentru diagnosticul pozitiv.
Esteădeămenţionatăfaptulăcăprină ecografiaăînătimpăreal,ăpoateăfiăevidenţiatăînă
directăvitalitateaăembrionar,ăîncepândădină luna a 2-aă(pulsaţiileătubuluiăcardiacăprimitivă
şiămişcrileăembrionare).

Semneăecograficeădeăoprireăaăevoluţieiăsarciniiă sunt: -
dimensiunileăsaculuiăovularăinferioareăVGăşiănuă
crescălaădouăexaminriăsuccessiveăefectuateălaă5-7 zile; - ecoulăembrionarăeăabsentădupăS.8(ou
clar); - contur neregulat sau întrerupt al sacului ovular; -
lipsaăactivitţiiătubuluiăcardiacăprimitivădupăS.8; - lipsaăMAFădupăS.10.

Toate aceste anomalii trebuie probate prin examinriăecograficeărepetateălaăcâtevaăzileăinterval.

Diagnosticul sarcinii în trimestrul al II-lea PânălaăapariţiaăsemnelorădeăcertitudineăînăS.20,

diagnosticulădeăsarcinăseăfaceăpeăaceeaşiăelementeăcaăşiăînă trimestrul I.
Semneleăgeneraleăşiălocaleăsuntădinăceăînăceămaiă
pregnante,ăînătimpăceăsemneleăfuncţionaleă(greţurileăşiă
vrsturile)ăseădiminueazăşiădisparădupăS12 . La femeile slabe bombarea abdomenului devine
vizibilădinălunaăaăV-a. Din luna a VI-aăseăpotăschiţaăvergeturileădeăsarcină(cuă
sediulăabdominalăinferior,ăulteriorăvizibileăşiălaănivelulă coapselor sau sânilor). Acestea se produc
prin distensia abdominalădatorităalterriiăfibrelorădeăcolagenăaleă epidermului.
Aceeaşiăcauzăpoateăproduceăoădeplisareăcicatriciiă
ombilicareăşiădiastazisulămuşchilorădrepţiăabdominaliă
(observabilălaăgravideleăcuănaşteriănumeroaseăînă antecedente).

Semnele de certitudine (semnele fetale) ale sarcinii sunt:

1.ăPercepereaăMAFă(mişcrilorăactiveăfetale) -
deălaăS.20ăpentruăprimipareăşiăS.18ăpentruămultipare. 2.ăăPalpareaădeăprţiăfetale: -
laăpalpareaăabdominalăsauăcombinatădinălunaăaăIV-a se
poateădecelaăbalotareaăfetalăiarăulteriorăseăidentificăceiă2ă poli fetali .
3.ăăAuscultaţiaăzgomotelorăcardiace: - sunt perceptibile din luna a V-a, subombilical; -
frecvenţaăesteădeă120-160/min, iar ritmul este
embriocardiac,ăceleădouăzgomoteăfiindădeăintensitţiăşiă
duratăegaleă(asemnateăcuăbtileăunuiăceasornic); - nu sunt sincrone cu pulsul mamei, element ce
trebuie întotdeaunaăverificat.ăPentruăaănuădaănaştereălaăerori,ă
auscultaţiaăseăvaăfaceăconcomitentăcuăpalpareaăpulsuluiă maternălaăradial.

Deşi în trimestrul al doilea, practic nu se mai pune problema unui diagnostic diferenţial al sarcinii,
totuşi din punct de vedere clinic există situaţii care pot genera erori de diagnostic precum: - chisturi
mari ovariene cu senzaţie de balonare; - fibroame voluminoase cu degenerenţă edematoasă; -
pelviperitonită închistată; ascită; - sarcină nervoasă

În aceste cazuri, ecografia şi dozările hormonale vor elucida diagnosticul.

Elemente ecografice de diagnostic

Oăecografieătransabdominală efectuatăînăS.18-20 este cel mai fidel

mijlocădeăstabilireăaăvârsteiăgestaţionaleă şiădeăvizualizareăaăanatomieiăfetale;
Deăasemenea,ăpoateăfiăestimată greutateaăftului.

Indicatoriiăclasiciăfolosiţiăsunt: - DBP (diametrul biparietal) care reprezintă distanţa maximă între

cele două oase parietale. Se măsoară de la tăblia externă a unui parietal până la tablia internă a
celuilalt, perpendicular pe ecoul median, într-o secţiune transversală care cuprinde talamusul
(permite o bună vizualizare a anatomiei intracraniene).
Circumferinţaăcraniană(CC)ăutilizată pentru determinarea vârstei sarcinii poate fi obţinută din
ecuaţia:

CC = (DBP + DOF) x 1,62

DOF = diametrul occipitofrontal

Circumferinţa craniană este utilizată şi pentru - estimarea greutăţii fetale, - diagnosticarea

microcefaliei.

Circumferinţaăabdominală(CA)ăcare măsoară abdomenul fetal este utilă în estimarea dimensiunii

fătului bazată pe dimensiunea ficatului. De asemenea acest diametru este util şi în diagnosticul ICIU
(insuficienţa creşterii intrauterine mărimea ficatului fiind afectată de scăderea depozitelor de
glicogen). Un amănunt important este obţinerea unei secţiuni cât mai rotunde posibil. În acest
context ombilicul fetal este considerat un plan posibil pentru măsurarea CA.

Lungimea femurului (LF) este utilă în precizarea vârstei gestionale, calcularea greutăţi fetale,
evaluarea ICIU, screening-ul anomaliilor cromozomiale şi detectarea displaziilor scheletale.

Diagnosticul sarcinii în trimestrul al III-lea În trimestrul III, diagnosticul pozitiv al sarcinii nu mai
ridica probleme putând fi pus cu certitudine doar pe baza examenului clinic (inspecţie, palpare,TV,
auscultaţie).

DupăS.28ădiagnosticulădeăsarcinătrebuieăsămenţionezeătoateă
elementeleădiagnosticuluiăobstetricalăşiăanume: - Gestaţia -Paritatea -Vârsta gestională -tarea
fătului (viu sau mort) -Prezentaţia şi poziţia (în travaliu, după ce craniul s-a fixat şi varietatea de
poziţie) -Starea membranelor - Eventulalele modificări de bazin -Patologia maternă asociată cu
sarcina -Patologia proprie sarcinii (HTA indusă de sarcină, ameninţarea de naştere prematură,
izoimunizarea etc) - Prezenţa uterului cicatricial.

Diagnosticulădeăvârstaăgestională(VG):

Vârstaăsarciniiăseăexprimăcurentăînă sptmâniădeăamenoreeă(SA),ăcalculateădeă
dataăultimeiămenstruaţii. Astfel,ăsarcinaădureazăînămedieă40ădeă sptmâniă+/-
2ăsptmâniăsauă240ădeăzileă.ă Acesta corespunde aproximativ 9 luni (30 x 9 = 270).

Elemente de diagnostic ale vârstei gestionale careăsuntăluateăînămodăobişnuităînăcalculăsunt:

Data ultimei menstruaţii: reprezintă un element valoros în diagnosticul VG în cazurile în care
momentul întreruperii menstruaţiilor este precis cunoscut şi nu există tulburări de ciclu menstrual. În
acest context VG se calculează după formula :

VG=DUM+10 zile+ 9 luni;

Data coitului fecundat: reprezintă o metodă extrem de precisă pentru calcularea VG, în cazul când
raportul sexual a fost singular;
 Dimensiunile uterului: precizia diagnostică a acestui parametru este bună în primul trimestru, şi se
reduce pe măsură ce sarcina înaintează. Măsurarea fundului uterin se face cu banda metrică de la
marginea superioară a simfizei pubiene până la o tangentă la fundul uterului.

Înlţimeaăfunduluiăuterină(IFU)ăcreşte cu 4 cm în fiecare lună începând cu luna a II-a, astfel încât se

poate calcula VG după formulă:

VG =IFU/4+1

IFU maxim este la VIII luni şi jumătate (32-34 cm), corespunzând apendicelui xifoid, pentru ca apoi,
spre termen, uterul să coboare prin formarea segmentului inferior şi prin acomodarea prezentaţiei.

Primele mişcări fetale:

AparălaăprimipareălaăIVăluniăşiă jumtate,ăiarălaămultiplicareălaăIVăluni,ă chiarăIIIăşiăjumatete.

Ecografia permite: - msurareaăsaculuiăgestional:ăînăS.6-7, când apare

ecoulăembrionar.ăSeămsoarădiametrulămaximăalăsacului,ă
fixândăcaliperulăpeăliniaăexterioarăaăineluluiăhiperecogen.ă -
Saculăgestionalăcreşteăcuăaproximativă 7mm/sptmân.ăPreciziaăînădeterminareaăVGăesteădeă+/-
sptmâni; - determinareaăactivitţiiăcardiaceăapareădinăS.6-7;
msurareaăCLRă(lungimeaăcranioăcaudal):ăesteăceaămaiă
precisămetodădeăapreciereăaăVGăşiăseăpracticăîntreăS.7S.13.ăDupăS.13,ăparametrulănuămaiăare
ăvaloareădatorită incurbriiăembrionului.ăLungimeaăcranio-caudalăareăoă
medieădeăcreştereăsptmânalădeă10-12 mm;

- msurareaăădiametrulăbiparientală(DBP):ăseăpoateămsuraă începând cu S.13-14 (craniul fetal

apare în S.10-11). Folosirea acestui
indicatorăoferăoăprecizieămareăînăapreciereaăVGăpânăînăS.30.ăAcurateţeaă
diagnosticuluiădeăVGăeăfoarteăbună(+/- 1 sptmân)ăînăintervalulă14-20
sptmâni,ădupăaceastădatăvaloareaăsaăseăreduceăspreătermen,ăcândă erorile devin foarte mari (+/-
3 sptmâni);

- circumferinţaăcranian:ăareăaproximativăaceeaşiăvaloareă
diagnosticăaăVGăcaăşiăDBPă(ăbunăpânăînăS.20 inexactăînătrimestrulă III);

- circumferințaăabdominal:ăareăînăperioadaădintreăS.26-S.32 cea
maiămareăacurateţeăînăestimareaăVG;

- lungimea femurului:ăseăpoateămsuraădeălaă12 sptmâniădeă

sarcin.ăAcurateţeaădiagnosticuluiăesteăăbună(+/_ă1 sptmânăpânălaă24
deăsptmâni,ăspreătermenăajungândălaă+/- 16 zile. Lungimea femurului
esteăconsideratăunăparametruămaiăfidelădecâtăDBPăînăultimulătrimestruă deăsarcin.