HEMORAGIILE DIN TIMPUL

SARCINII II
Placenta praevia
Defini ie: Placenta praevia, placenta anormal
inserat ,ăplacentaăjosăinserat ăreprezint ă
inser iaăplacenteiăpeăsegmentulăinferior,ă
situa ieăcareădetermin ăunăsindromăredutabilă
prinăhemoragiileăap ruteăînăultimulătrimestruă
deăsarcin ăşiăînăătravaliuăcareăpotăpuneăînă
pericolăvia aămameiăşiăaăf tului.
Frecven a : Prin diagnosticul clinic în
sarcinaăplacent ăpraeviaăesteăconsiderat ă
a fi de 0,3-1%ădinănaşteri.ăÎnărealitateă
diagnosticulăclinicăşi/sauăanatomică
postpartumă(distan aăîntreămargineaă
placenteiăşiărupturaămembranelorămaiă
mic ădeă10ăcm)ăpuneăînăeviden ămultă
mai multe cazuri de placente jos
inserate.
Etiopatogenie : Etiologic nu se cunosc cauzele reale
aleăinser ieiăplacenteiăpeăsegmentulăinferior,ăciănumaiă
uniiăădintreăfactoriăfavorizatoriăşiăanume:
-multiparitateaă(80%),ăavorturiăşiăchiuretajeă
preexistente,ăcicatriciăuterine,ămalforma iiăuterine,ă
fibroame,ăinflama iiă(endometrite),ăsarciniăgemelareă
cu placente întinse sau izoimunizare Rh, mamele
diabeticeăcuăplacentaămare,ăantecedenteădeăplacent ă
praevia,ăvârstaămaiăînaintat ă,anomaliiăplacentareă
(placentaădifuz ,ăzonaria,ăreflexe,ămultilobata).
Hemoragia este esenţial de origine maternă prin
sinusurile sanghine care rămân deschise şi într-o
mică măsură (4%) şi fetală.
Anatomie patologică : Placenta este în general neregulată ca formă şi inegală
ca grosime. Este largă, etalată, plată. Pe când placenta normală scade ca
grosime de la inserţia cordonului spre periferie, în placenta praevia situaţia este
inversă. Se observă zone transparente, atrofiate, cotiledoane aberante şi
infarcte albe şi roşii.

Membranele: sunt groase, rugoase, friabile, uneori fără limite netede cu

placenta. Orificiul de ruptura al membranelor este apropiat de marginea
placentară distantă dintre aceste elemente fiind mai mică de 10 cm.
Inserţia cordonului:

Cordonul se inseră de obicei la marginea placentei, deci aproape de orificiul

intern fapt ce determină numeroase procidente.

Segmentul inferior: Uneori vilozităţile pătrund între fibrele musculare ale

segmentului ceea ce explică fragilitatea segmentului inferior şi hemoragiile
consecutive (uneori penetraţie crescută – placenta accretă, incretă sau percretă)
ele sunt cauza lipsei de decolare sau decolării parţiale a placentei şi retenţia de
resturi placentare.
Variet ileătopografice:ădupă raportul placentei cu orificiul intern al colului,
se disting patru varietăţi de inserţii principale:
- placenta praevia laterală, cu inserţie la distanţa de orificiul intern;

- placenta praevia marginală: circumferinţa placentei este tangentă la orificiul

intern;

- placenta paevia parţial centrală: placenta acoperă numai o parte a orificiului

uterin;

- placenta praevia total centrală: placenta acoperă în întregime orificiul intern.

(Toate aceste varietăţi sunt traduse de simptomatologia clinică).

- placenta praevia anatomică este o inserţie joasă a placentei, fără

simptomatologie clinică. Diagnosticul este pus retrospectiv după delivrenţă,
intraoperator sau ecografic când se constată că orificiul de ruptură al
membranelor este la mai puţin de 10 cm de marginile placentei.
Autorii anglo-saxoni utilizează
clasificarea în grade a lui Norman
White :

grd I – inserţie laterală;

grd II – inserţie marginală;
grd III – placentă parţial centrală;
grd IV – placentă total centrală.
DIAGNOSTICUL

Singura manifestare clinic ăaăplacenteiăpraeviaăesteăhemoragia.

Aceastaăprezint ăuneleăparticularit i:
- esteăindolor ,ăapareăînărepaus,ănoaptea
- Sângeleăesteădeăculoareăroşie,ăsângeămaternăprovenitădinăartereleăutero-
placentare
- Amploareaăhemoragieiăesteădiferit ,ăiarăreapari iaăeiăesteăimprevizibil
- Hemoragiaădinăplacentaăpraeviaăfiindăexteriorizat ,ăexist ăoăcorela ieă
direct ăîntreăamploareaăeiăşiăr sunetulăeiăhemodinamicăşiăhematologică(potă
apareăanemie,ăşocăhipovolemic)

Clinicăseăurm resc:
- semneleăcliniceăaleătulbur rilorăhemodinamice:ăpaloare,ătahicardie,ăhTA
- stareaăuteruluiăşiăprezenta ia
- stareaăf tuluiă
- excludereaădeăalteăsânger riăvulvo-vagino-perineale
 Ecografia permite nu numai precizarea
diagnosticului clinic de placent praevia ci şi
depisteaz în cursul explor rilor ultrasonice de
rutin placente jos inserate nesimptomatice.

În practic , diagnosticul pozitiv se face pe baza

simptomelor clinice şi examenul ecografic.

Tuşeul vaginal este interzis la gravidele cu

suspiciune de placenta praevia.
DIAGNOSTICULăDIFEREN IAL
În timpul sarcinii se face cu avortul, endometrita, mola,
sarcina ectopică, sau de leziuni nedeterminate de sarcină: rupturi
de varice vulvare, leziuni vulvo-vaginale, tumori benigne sau
maligne ale colului.

În ultimele 3 luni de sarcină diagnosticul diferenţial se

face cu apoplexia uteroplacentară, ruptura uterină. hemoragii
fetale prin ruptura vaselor vilamentoase, melene intrauterine
(observată după ruperea de membrane sau prin amnioscopie),
hemoragii de cauză generală (discrazii sanghine congenitale sau
caştigate, posttraumatice, toxice etc), hemoragiiăaleăc iloră
genitale precum tumori benigne sau maligne, inflamaţii,
traumatisme, varice.
CONDUITA

În prima instanţă scopul tratamentului este oprirea sau reducerea

hemoragiei şi a consecinţelor ei. Se apelează la:
- mijloace medicale: repaus la pat cu monitorizarea maternă şi
fetală (în special aprecierea hemoragiei, TA, puls, tablou

)
sanguin , tocolitice, echilibrare volemică în special echilibrare
sanguină;
- ruperea artificială a membranelor
- operaţie cezariană.

Beta-adrenomimemitcele sunt contraindicate la gravidele cu

sângerări datorită efectului lor vasodilatator.
În travaliu operaţia cezariană este indicată de la început
în:
- placenta praevia centrală;
- primipare la care colul este lung;
- hemoragie abundentă, indiferent de varietatea
topografică a placentei;
- condiţii asociate nefavorabile (bazin viciat, uter
cicatricial, prezentaţii distocice, prezentaţii pelviene,
primipare în vârstă etc.)

Unii autori indică operaţia cezariană totdeauna în

placenta praevia în afara situaţiei sarcinii cu feţi
neviabili.
 Histerectomia totală intră în discuţie în
placenta acreta, rupturi ale segmentului
inferior, sângerare nestăpânită după naştere
pe cale naturală sau operaţie cezariană.
APOPLEXIA UTERO-PLACENTAR
 Defini ie: Apoplexia utero-placentar ,ădecolareaă
prematur ădeăplacentaănormalăinserat ,ădecolareaăprematur ă
deăplacent ,ăabruptioăplacentae,ăhematomăretroplacentar,ă
hematom decidual bazal sunt denumiri aproape sinonime
careădescriuăunăsindromădeădecolareăaccidental ,ăpar ial ăsauă
total ăaăplacenteiădinăsediulăsauădeăinser ieănormal ăînăoriceă
timpăînainteădeănaştere.

Înămodăobişnuităaccidentulăseădeclanşeaz ăînăultimulă
trimestruădeăsarcin ăsauăînătravaliu,ădarăpoateăsurveniă
oricândăşiădup ăs pt mânaăaă20-aădeăsarcin .ă

Decolareaăpoateăfiăcomplet ,ăpar ial ăsauănumaiă

marginal (ruptur ădeăsinusămarginal).
Frecven a: Frecvenţa apoplexiei utero-
placentare variază între 0,4-1% din naşteri.
O parte din decolările circumscrise fără
manifestări simptomatice şi terminate cu
naşterea unui copil viu pot fi trecute cu
vederea iar studiile macroscopice şi
microscopice ale placentei arată o frecvenţă
mai mare de decolări premature fără
manifestări clinice.
ETIOPATOGENIE

Oăserieădeăfactoriăseăasociaz ămaiăfrecventăcuăabruptioăplacentae:
- HTA
- Traumatismele materne abdominale sau traumatismele prin precipitare
- Decompresiaăbrutal ă(evacuareaăbrusc ăaăunuiăhidramnios,ăexpulziaă
primuluiăf tădinăgemelar )
- Fumatul
- Deficitul de acid folic
- Maiărarăîntâlni i:ăcordonăombilicalăscurt,ăobstruc iaăveneiăcaveă
inferioare,ăvârstaăînaintat ăaămameiăşiămultiparitatea.

Hemoragiaăpoateăîncetaăf r ăcaănaştereaăs ăaib ăloc,ăr mânândă

unăhematomăîntreăplacent ăşiăpereteleăuterului.

Risculărecuren eiăcreşteădup o abruptio placentae în

antecedente.
TABLOU CLINIC

Pot apare:
- Hemoragieăvaginal ăvariabil ,ănuăfoarteă
important ,ăcuăsângeămaroniu
- durereădeăintensitateădiferit ă(frecventăintens )
- contractur ăuterin ăimportant ă– uter de lemn
- moarteaăf tuluiă– sindrom Couvelaire
- CIDă(ăsc dereaăfibrinogenului,ăalungireaătimpuluiă
deăcoagulare,ăapari iaăînăplasm ăaăproduşilorădeă
degradare ai fibrinei).
- instalareaăst riiădeăşoc
CLASIFICAREAăSTADIAL

- Gradul I
- simptomatologiaănuăesteăevident
- hematomul (150-500ăml)ădescoperităretrospectivădup ăexpulziaă
placentei
- Gradul II
- tabloul clinic prezent
- hematom peste 500 ml
- hipoxiaăfetal ănuăprovoac ămoarteaăf tului
- Gradul III
- tabloul clinic prezent
- moarteaăf tuluiă
- coagulopatia nu este obligatorie
- sd. Couvelaire
- extensia leziunilor vasculare apoplectiforme spre peritoneul parietal,
anexe, viscere abdominale
- CID
- insuficien ărenal ăacut
- insuficien ăhepatic
- stareădeăşoc
DIAGNOSTICUL

Diagnosticul pozitiv va fi stabilit de:

- hipertonieăuterin
- suferin a/moarteaăfetal
- metroragii mici sau moderate cu sânge maroniu
- eviden iereaăhematomuluiăprinăultrasonografieă
(confirmareaăecografic ănuăesteăobligatorie)

Diagnosticulădiferen ialăseăfaceăcu:
- placeta praevia
- rupturaăuterin
- hemoragiaăretroperitoneal ăconsecutiv ăunorătraumatisme
- fibromul uterin necrobiozat sau torsionat etc
CONDUITA

Instituireaăm surilorăterapeuticeăvaăaveaăînăvedere:
- corectareaătulbur rilorăimputabileăsd.ă(ăhipovolemie,ăCID,ăIRA,ăstareădeă
şocăcuăpatologieăcomplex )
- tulbur rileădeăhemodinamic ăşiăcoagulareăseăcorecteaz ăcuăsângeă
proasp t,ăcrioprecipitat,ămas ătrombocitar ,ăfibrinogen.

- beta-adrenomimeticeleăsuntăcontraindicateăpentruăc ăproducădilatareaă
vaselor utero-placentareăm rindăhemoragia.

Dac ăf tulăesteăviu,ăseăpractic ăopera iaăcezarian ,ăiarădac ăesteă

mortăseăprefer ănaştereaăpeăc iănaturaleădeoareceăgravitateaă
complica iilorădinăpostpartumăesteămaiămic .

Histerectomiaădeăhemostaz ăpoateăfiănecesar ădac ăuterulănuăseă

retract ăşiănuăpoateăfiăasigurat ăhemostaza.
RUPTURILE UTERINE PE PARCURSUL
SARCINIIăŞIăÎNăTRAVALIU
 Rupturileăuterineăreprezint ăunaădină
marileăurgen eăobstetricaleădeăoăgravitateă
deosebit ăceăintereseaz ăprognosticulăvitală
maternăşiăseăsoldeaz ăcuăoărat ăaămortalit iiă
perinatale de 50-75%.

Inciden aărupturilorăuterineăoscileaz ă
între 0,1-1%.
CLASIFICARE
- Rupturi ale uterului indemn – spontane sau traumatice
- Rupturi ale uterului cicatricial - spontane sau traumatice

Rupturileăuterineăăpotăs ăseăproduc :
- antepartum (de obicei pe uterele cicatriciale)
- intrapartum.
Anatomopatologic rupturile uterine pot fi:
- completeă(cavitateaăuterin ăcomunic ăcuăceaăperitoneal )
- incompleteă(nuăintereseaz ăperitoneulăvisceral,ădarăpoateă
deveniăulteriorăcomplet )
ETIOLOGIE
Peăuterulăindemnărupturaăuterin ă
poateăfiăfavorizat ăde:

- multiparitate

- supradistensiaăuterin ă(ăgemelaritate,ă
hidramnios)

- utere malformate

- inser iaăacretaăsauăincretaădeăplacent
În travaliu rupturile uterine se datoresc:
- oăasisten ăobsterical ăprecar ăînăprezenta iiădistocice,ă
dispropor iiăcefalo-pelvice, distocii de col, obstacole praevia
- hiperstimulareaădinamiciiăuterineăcuăoxitocin ,ă
prostaglandine
- traumatisme externe
- versiuni externe

În expulzie rupturile uterine se datoresc:

- versiuni interne
- aplica iiădeăforcepsădificile
- extarc iiăpelvine
- manevraăKristellerăexagerat
- placenteăcuăinser iiăanormaleăşiăextarc iiădeficitare
Rupturile uterine apar pe utere
cicatriciale:

- postăopera ieăcezarian
- dup ăinterven iiăplasticeăsauăconservatoareă(ă
miomectomii, miometrectomii)
- dup ăhisterorafiiă(ăpostărupturiăuterineăînă
antecedente,ăpostăperfora iiăuterineădup ă
chiuretaje, sau leziuni accidentale ale
uterului)
CLINICA RUPTURILOR
UTERINE
Clasic sunt descrise stadiile:

- Preruptur

- Ruptur

- Şoc
 Sindromulădeăpreruptur ăuterin ă
Bandl-Frommelă(iminen ădeăruptur ă
uterin )ăseăprezint ăastfel:
- travaliu hiperalgic, hiperchinetic, hiperton

- gravidaăesteăagitat ,ăanxioas ,ăpoateăprezentaăfebr ,ă

tahicardie

- uterulă“înăclepsidr ”ăsauă“înăbisac”,ălaălimitaădeăsepara ieă

apareăinelulădeăretrac ieăBandl,ăligamenteleărotundeăpotăfiă
palpateăcaănişteăcorziădureroase

- b t ileăcorduluiăfetalăsuntăafectateă– hipoxieăsever
Rupturaăuterin

- anun at ădeăoădurereăsfâşietoare
- contarc iileăuterineădeătravaliuăînceteaz
- f tulădevineăuşorăaccesibilăpalpariiă,ăiarălaăTVănuăseămaiă
palpeaz ăniciăoăparteăfetal
- BCF dispar
- placentaăseădecoleaz
- laăTVăseăpoateăpalpaăbreşaăuterin
- sângele nu se exteriorizeaz ăînătotalitate

Ruptura uterelor cicatriciale nu este

precedat ădeăstadiulădeăpreruptur .
 Hemoragiaăvaginal ăesteămic ăsauă
moderat ăşiăprecedeărupturaăuterin .

Pacientaăînceteaz ăbruscăs ămaiăacuzeă

contrac iiăuterineădureroase,ădevineăpalid ,ă
prezint ăame eli,ălipotimii,ăpulsulăesteăslab,ă
frecvent,ăTAăseăpr buşeşte,ăevolueaz ăspreăşocă
hemoragic.
PROFILAXIAăCONST ăÎN:
- diagnosticul obstetrical corect
- stabilireaăc ilorădeănaştrere
- supraveghereaăşiăconducereaăatent ăaătravaliului

PROGNOSTICUL
Prognosticul fetal este rezervat , mortalitatea
fetal ăfiindămareăînărupturileăuteruluiăindemn,ădac ă
interven iaănuăesteăprompt .
Dac ăhemoragiaăesteăimportant ăşiăinterven iaă
tardiv ăseămaiăînregistreaz ăînc ădeceseămaterneă
prin rupturi uterine.
CONDUITA

Opera iaăcezarian ăvaăfiăpracticat ădeăurgen ăînăiminen aă

rupturiiăuterineăsauăînărupturaădeclarat .

Înărupturileăuteruluiăindemnăhisterectomiaăesteădeseoriănecesar ă
(85%),ăînătimpăceăînăcazulăuterelorăcicatricialeăesteădeăobiceiăsuficient ă
suturaăsolu ieiădeăcontinuitateădup ăextragereaăf tuluiăşiăaăplacentei.

Practicareaăopera ieiăcezarieneălaătoateăutereleăcicatricialeănuăesteă
obligatorie.

Seăpractic ăopera iaăcezarian ăprofilactic ădac ăgravidaăprezint :

- 2ăopera iiăcezarieneăînăantecedente
- anomalii ale micului bazin
- f tulănuăesteăînăprezenta ieăcranian ăflectat
-placentaăesteăjosăinserat .