Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie Nicolae Testemițanu

Departamentul Medicină Internă

Disciplina Sinteze Clinice

Șef catedră: d.h.ș.m., C. Matcovschi

Profesor: Asistent universitar,Toma Vasile

Cazul clinic

Pacientul: M.A
Student: Avram Liviu Facultatea Medicină I
Grupa:M1464

Chișinău 2020
Pacientul M.A. în vîrstă de 41 de ani,domiciliat în Chișinău,avocat.S-a internat
programat în secția de gastrologie.

Diagnostic:Ulcer cronic duodenal bulbar în acutizare.Gastrită erozivă

acută.

Argumentarea diagnosticului:

Ulcer cronic duodenal bulbar în acutizare.

În baza sindroamelor:

Sindromul dolor: dureri periodice tipice în regiunea epigastrică ,,de foame,, în

relație cu alimentația,apar peste 2-3 ore și dispar odată cu următoarea
masă.Durerile sunt frecvent nocturne.(Durerile nocturne sunt distinctive pentru
UD.)

Sindromul dispeptic: pirozis,eructații acide,grețuri,episoade de diaree alternînd

cu constipații.

Gastrită erozivă acută:

În baza sindroamelor:

Sindromul dolor: dureri în etajul abdominal superior,preponderent în timpul

nopții.

Sindromul dispeptic: balonări,flatulență,senzații de plenitudine gastrică.

Istoricul bolii:

Pacientul se consideră bolnav de aproximativ 15 ani cînd pentru prima dată a

fost diagnoticat cu gastrită erozivă,ulterior după mai multe episoade de dureri
cronice insuportabile a fost supus încă unei endoscopii cu confirmarea
diagnosticului de ulcer duodenal.Are în istoric 2 acutizări hemoragice ambele la
8 luni diferență în anul 2009.Pacientul a afirmat că nu a urmat tratamentul
corenspuzător,ulterior a apărut a doua acutizare.În prezenta acutizare pacientul a
spus că a întrebuințat alcool aproximativ 2 pahare de 50 ml de țuică de casă.

Anamneza heredocolaterală: Mama-diagnosticată cu gastrită cronică

Pacientul prezintă următorii factori de risc:

Vîrsta: Bărbat(41 ani) între vîrsta de risc 23-52 ani.

Stresul(În legătura cu moartea fiului)

Alcoolul(Ocazional,în cantități moderate)

Regim alimentar bogat necorenspuzător dietei.

Din examul clinic focusat:

Tegumentele sunt palide.Limba e uscată,fără depuneri albicioase.Abdomenul

este ușor balonat,la palpare dureros în regiunea epigastrică.Durerile sunt
suportabile dar,cu o intensitate de 7 după VAS.

TA-136/81 mmHG. Ps-75.

IMC-24,7.

Alte abateri de la normă în urma examenului clinic nu am depistat.

Plan de investigații:

1.Analiza generală de sînge:

Eritrocite,Hgb-Anemie?

Markerii inflamatori Lct,VSH-inflamație?

La pacient s-au depistat modificări:

Eritrocite-4,1 (scăzut)

Hb-12,2(scăzut)

VSH-17 (crescut)

2.Analiza biochimică

Pentru a evalua:

Funcția ficatului:P.tot,ALT,AST,Bilirubina tot,directă.

Funcția renală:Ureea,creatinina

Funcția pancreatică: Glicemia,lipaza,amilaza pancreatică.

La pacient s-au depistat modificări:
Amilaza serică - 345 U/L3
(Crescută de aproximativ 3 ori ceea ce s-ar putea potrivi cu un ulcer duodenal)
3.ECG (De rutină,screening-ul unor patologii cardiace încă nedepistate)
4.AG Helicobater Pylori în materii fecale cu anticorpi monoclonali(posibil agent
etiologic)
5.USG a org. abdominale
Concluzie: Schimbări difuze în parenchimul ficatului și pancreasului.
6.Analiza maselor fecale la sînge ocult.(Ulcer complicat cu hemoragie?)
7.Endoscopia digestivă superioară(Vizualizarea directă a ulcerului)
Concluzie:
Stomac-Defecte erozive acute,multiple,punctiforme,acoperite cu hemosiderină.
Duoden(bulb)-pe peretele posterior defect ulceros cronic 11x10x2 cm,margini
dure,edemate,baza dură ,acoperită cu fibrină.
Tratament
Nemedicamentos:

Regimul – cruţător, cu excluderea efortului fizic.

Alimentație: ritmică, mecanic, termic și chimic cruțătoare; aport nutrițional
echilibrat,regulat, mărirea cotei proteice, la ore fixe,de 4-5 ori pe zi,evitarea
meselor abundente.
Evitarea medicamentelor cu potențial ulcerogen(AINS)
Evitarea factorilor de risc declanșatori precum:
alcoolul,stresul,fumatul,cafeaua,alimentația bogată în grăsimi și neechilibrată.
Masa 1 dupa Pevzner.
Medicamentos:
IPP:
Esomeprazol 20 mg de 2 ori pe zi cu 30 min. înainte de masă timp de 14 zile.
Antagoniști receptorilor H2 antihistaminici:
Ranitidină 20 mg de 2 ori pe zi,dimineața și înainte de somn timp de 6 săptămîni.
Gastroprotectoare:
Sucralfat 1 g 4 ori pe zi,cîte un comprimat înaintea celor 3 mese principale și cîte un
comprimat înainte de somn.
Obligatoriu revizuirea tratamentului după apariția rezultatelor la H.Pylori cu un ulterior
tratament daca H.Pylori e pozitiv.