Caz 1

F; 55 ani
APP – IM; manopere invazive stomatologice anterior cu 1 luna
Internare – Cl. Neurochirurgie – susp. Hemoragie subarahnoidiana
• angio-CT → anevrism micotic
• febra < 38 gr.C – 2 sapt.
• 3 hemoculturi pozitive cu Streptococus sanguis (CGP)
Internare – Cl. Boli Inf. – TTE → endocardita valva mitrala

Caz 2
B; 30 ani
APP – IM; extractie dentara cu 3 sapt.anterior
Internare Cl.Boli Inf.
• Sdr.febril 38 gr.C - 2 sapt.
• astenie, dispnee
• suflu sistolic grd.IV
• hemoragii conjunctivale
• 3 hemoculturi pozitive cu Abiotrophia spp.
Internare – Cl. Boli Inf. – TTE → endocardita valva mitrala
 ENDOCARDITE INFECTIOASE

EI – inflamatia endocardului valvular, septal, mural

- leziunea caracteristica → vegetatia septica
- trombocite, fibrina, microorganisme, celule inflamatorii

Incidenta 2-10/100.000 persoane

Raport M/F - 2/1; Varsta: mai frecvent 48-70 ani
 EI – dupa EI inima stanga, dreapta
localizare si EI native
prezenta/absenta EI la protezati valvular: precoce <1an; tardive
unui dispozitiv >1an
T EI asociate altor dispozitive (pacemaker)
E EI – dupa EI comunitare
R modalitatea de EI asociate administrarii drogurilor i.v.
M achizitie a EI nosocomiale → simptome+semne debutate
I infectiei >48h de la internare
EI asociate ingrijirilor medicale:
N → EI non-nosocomiale → simptome + semne
O debutate <48h de la internare la un
L pacient cu risc de infectie:
O • contact sustinut cu sector sanitar →
G hemodializa, tratamente i.v. in ultimile 30
zile
I • spitalizare de cel putin 48h in ultimile 90
E zile
• institutii de ingrijire permanenta
EI – caracterul EI – acuta: pe valve indemne, distructie rapida,
infectie stafilococice
EI – subacuta: pe leziuni valvulare,
streptococice
 SUSPICIUNE DE ENDOCARDITA INFECTIOASA

1. Febra + Fenomene imunologice, vasculare

2. Febra + Semne neurologice de focar
3. Febra + Abces renal, splenic, cerebral, vertebral
4. Febra de cauza necunoscuta asociata cu risc crescut de EI:
• Proteza valvulara, pacemaker,
• Cardiopatie congenitala, valvulopatie anterioara
• Insuf.cardiaca congestiva
• EI in antecedente
• Manopere cauzatoare de bacteriemie
• Bacteriemie cu germeni specifici EI
**** bolnavii imunocompromisi,
cu insuf.card.congestiva, uremie - afebrili
 PATOGENEZA
Factori de risc cardiaci Leziune endoteliala

Tromb steril - NBTE depuneri fibrina

+ trombocite

Aderenta bacteriana
Bacteriemie tranzitorie
Multiplicare
bacteriana

Vegetatie septica
(biofilm, persisteri)

FR
Fen.imunologice
noduli Osler

Distructie cutanat, SNC

Embolizare splina, plaman
locala

HEMOCULTURI Bacteriemie
Indiferent de T !!! persistenta
RISC CARDIAC:

• Stenoza sau insuficienta valvulara

• Degenerescenta valvulara
• Proteza valvulara, pacemaker
• EI in antecedente
• Cardiomiopatia hipertrofica
• Cardiopatii congenitale +/- corectie chirurgicala
NU: DSA izolat, DSV operat, duct patent arterial operat,
RISC DE BACTERIEMIE (factori extracardiaci):

Manopere invazive stomatologice: 40-100%; streptococi orali

0-20%
→ endoscopie, colonoscopie, TEE, manopere uro-genitale
→ enterobacteriacee, enterococi, S.aureus
CVC, dializa: infectia cateterului, contaminarea solutiei
infuzate

Periajul dentar
Afectiuni inflamatorii (+/- infectie) orodentare
Afectiuni inflamatorii tract respirator inferior
Afectiuni inflamatorii intestinale (polipoza, neo., diverticulita)
Afectiuni inflamatorii ale tractului uro-genital
ETIOLOGIE Coci Gram-pozitiv
S. aureus: 32%
Stafilococi coagulazo-negativ: 11%
Streptococi orali: 18%
Streptococcus bovis: 7%
Alti streptococi: 5%
Enterococcus: 11%

Gram-negativ
HACEK: 2% (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus
aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella
kingii)

Bacili Gram-negativ: 2%
Fungi: 2% (Candida species, Aspergillus spp.)
EI culturi negative: 8%
 TABLOU CLINIC
- simptome

• EI acute • EI subacute
– Debut la 2 sapt. de la – Debut insidios
initierea bacteremiei – Febra <38 gr.C
– Febra >38 gr.C +/- frison – Anorexie
– Artralgii, mialgii – ↓G
– Durere abdominala, – Artralgii, mialgii
toracica – Dispnee
– Dispnee – Transpiratii
– Cefalee
 TABLOU CLINIC
- Semne clinice

• Febra
• Sufluri / modificate in intensitate, caracter
• +/- insuf.cardiaca
• +/- tulburari de ritm
• Splenomegalie
• Manifestari neurologice: pareze / paralizii, sdr.meningeal, HIC
• Manifestari periferice:
noduli Osler,
hemoragii liniare,
leziuni Janeway, petesii
• Leziuni ischemice (embolii)
Ex.laborator

• Hemoculturi pozitive (3 seturi

hemoculturi)
• Anemie
• Leucocitoza + neutrofilie (EI acute)
• Hematurie microscopica
• VSH ↑, CRP↑, fibrinogen↑
• ↑complexe imune circulante
• ↓complementul seric
• Factor reumatoid ++ (EI subacute)
• +/- Uree, creatinina ↑
• +/- ALAT, ASAT, bilirubina ↑
Dg. Ecocardiografic
TTE
TEE
• masa (mobila) atasata valvei, in calea jetutului sanguin
• abces valvular, perivalvular, distructia valvei
• disfunctia protezei
DIAGNOSTIC

Criterii :
- majore (patologice, clinice/laborator)
- minore (clinice/laborator)

Dg. EI certa:
- 2 criterii majore
- 1 criteriu major + 3 minore
- 5 criterii minore

Dg. EI posibila:
- nu se intrunesc criteriile de EI certa
ex. 1 major + 1 minor; 3 minore
 CRITERII MAJORE
1. DEMONSTRAREA MICROORGANISMULUI
 cultura pozitiva din vegetatie, embol, abces
 cel putin 2 hemoculturi pozitive pentru bacterii
specifice EI in absenta altei surse de infectie
 IgG Coxiella burnetti > 1/800

2. DEMONSTRAREA VEGETATIEI
 autopsie / + ex.histologic
 intraoperator sau ecografie pozitiva TTE/TEE
(vegetatie, abces, ruptura)

3. CLINIC
 nou suflu de regurgitare
 CRITERII MINORE

• factori de predispozitie: proteza valv., EI ant., valvulopatie

• febra > 380C
• fenomene vasculare: leziuni Janeway, leziuni purpurice,
hemoragii cerebrale, embolii
• fenomene imunologice: Glomerulonefrita, FR+, noduli
Osler
• hemoculturi pozitive dar NU au valoare criteriu major (< 2
hem.+)
• serologie pozitiva pentru bacterii / fungi
 PRINCIPII ANTIBIOTICOTERAPIE - EI

• Identificare bacteriana (sistem API, Vitek)

• Sensibilitatea la AB → CMI (ATB Expert), Etest
• Durata AB – 4-6 sapt. NVE
6-8 sapt. PVE

• AB cu difuzibilitate buna
• asociere AB bactericide
betalactamine + aminoglicozide → sinergism
• toxicitate minima (metabolizare, clearance)
• efect bactericid
 TRATAMENT DE PRIMA INTENTIE
date statistice - etiologia EI (%)
MICRO- ENDOCARDITE VALVE NATIVE % ENDOCARDITE PROTEZE
ORGANISM VALVULARE %
2L – 15 16 – 60 > 60 PRE- INTER- TAR-
ANI ANI ANI COCE MEDIAR DIVE
<2 luni 2–12 luni >12 luni
STREPTO- 40-50 45-65 30-45 1 7-10 30-33
COCI
STAPH. 22-27 30-40 25-30 20-24 10-15 15-20
AUREUS
STAF. COAG- 4-7 4-8 3-5 30-35 30-35 10-12
NEG
ENTEROCOCI 3-6 5-8 14-17 5-10 10-15 8-12
BACILI Gr.Neg 4-6 4-10 5 10-15 2-4 4-7
FUNGI 1-3 1-3 1-2 5-10 10-15 1
CULTURI NEG. 0-15 3-10 5 3-7 3-7 3-8
(HACEK)
POLIMICRO- <1 1-2 1-3 2-4 4-7 3-7
BIENE
 Alternativa
TERAPIE DE ELECTIE
(caz de alergie, CMI ↑)
EI – streptococi Penicilina G SAU Ceftriaxon
Vancomicina
viridans, alti + Gentamicina
+ Gentamicina
streptococi
EI - HACEK Ampicilina SAU Ceftriaxon
+ Gentamicina
(MRSA)
EI nativa sau (MSSA)
Vancomicina
proteze valv. Oxacilina
+ Gentamicina
stafilococice + Gentamicina
+ Rifampicina
BGN Ceftriaxon SAU Ceftazidim Imipenem, meropenem
+ Gentamicina

EI culturi Vancomicina
Ampicilina/sulbactam SAU Ceftriaxon
negative + Gentamicina
+ Gentamicina
+ Ciprofloxacina
RISC DE COMPLICATII: COMPLICATII:

- varstnici - complicatii perianulare

- protezati valvular - insuficienta cardiaca
- diabet insulino-necesitant - soc cardiogen
- comorbiditati - insuficienta renala
- soc septic
- S.aureus - AVC
- fungi
- bacili Gram-negativ
TRATAMENT CHIRURGICAL

urgenta chirurgicala extrema 24h

urgenta chirurgicala →7 zile
Interventie chirurgicala electiva
Soc cardiogen
Insuf. Card. Congestiva severa
Insuficienta valvulara severa,
Disfunctie severa de proteza,
Fistula intracardiaca sau pericardica
Abces valvular, inel
Infectie necontrolata + abces, afectare perivalvulara
Vegetatie >10 mm + eveniment embolic sau alte complicatii
PROFILAXIA ENDOCARDITELOR INFECTIOASE

→ Igiena orala riguroasa

+ control stomatologic periodic

+ PROFILAXIE ANTIBIOTICA in cazul manoperelor invazive

• risc major de EI
• proceduri snagerande stomatologice
RISC MAJOR DE ENDOCARDITA (conditii cardiace)

• proteza valvulara, material protetic intracardiac

• EI in antecedente
• cardiopatie congenitala
- cianogena
(fara corectie chirurgicala sau partial corectata)
- corectata chirurgical cu material protetic
(la < 6luni de la interventie)
- corectata dar cu defect rezidual
 PROFILAXIA ANTIBIOTICA
CU 30-60 min. INAINTEA PROCEDURII
 oral 60 min.inainte
 i.v. 30 min inainte

- amoxicilina / ampicilina 2g p.o sau i.v (copil 50mg/kg)

- clindamicina 600mg p.o sau i.v (copil 20 mg/kg)
- cefazolin 1g i.v (50 mg/kg)
- vancomicina 1g i.v (copil 20 mg/kg)

 I.V. cand nu exista toleranta digestiva

 cefalosporine pentru cei cu alergii minore la peniciline
 vancomicina pentru cei cu alergii severe