 Patologia sistemului reticulo-histiocitar

 Prof.Univ.Dr. Mariana Aschie

 Limfadenitele

 Limfadenitele sunt procese inflamatorii acute sau cronice ale ganglionilor limfatici ca raspuns la
o varietate de agenti patogeni.

 In functie de etiologie se clasifica in specifice sau nespecifice

 Microorganismele care pot determina limfadenite sunt reprezentate de bacterii, virusuri, fungi si
protozoare.

 Limfadenitele reactive

Hiperplazia limfoida reactiva

 Reprezinta marirea de volum a ganglionilor limfatici ca o consecinta a hiperplaziei unor

componente celulare si reflecta stimularea celulelor limfoide de o varietate de antigeni si
reprezinta un proces reversibil.

Etiologic sunt incriminati urmatorii agenti:

 Bacterii, virusuri, substante chimice, poluanti atmosferici, droguri,

 Factori iatrogeni: anumite medicamente ca Fenitoin, Allopurinol, Atenolol, Penicilina

Manifestari clinice

 Ganglionii mariti de volum pot fi expresia unei leziuni locale sau unei afectiuni sistemice iar
manifestarile clinice sunt specifice bolii de baza

 Urmatoarele aspecte clinice sunt semnificative in diagnosticul limfadenitelor:

1) Localizarea

 Etiologia limfadenitei este indicata deseori de localizarea acesteia

 Astfel ganglionii latero-cervicali sunt afectati frecvent in mononucleoza infectioasa sau in

contextul infectiilor de cai respiratorii superioare

 Ganglionii limfatici cervicali posteriori sunt mariti de volum mai frecvent in toxoplasmoza

 Ganglionii limfatici cervicali si axilari sunt mariti de volum mai frecvent in boala ghearelor de
pisica

 Ganglionii inghinali sunt mai frecvent afectati in bolile cu transmitere sexuala

  Ganglionii submaxilari, parotidieni, epitrohleari sunt mariti de volum mai frecvent in infectia cu
HIV.

 Ganglionii supraclaviculari sunt afectati predominant in neoplaziile maligne la 25% din pacientii
cu varste sub 40 de ani si la 90% din pacientii peste 40 de ani

 Adenopatiile supraclaviculare drepte indica cel mai frecvent un neoplasm pulmonar sau
esofagian in timp ce adenopatiile supraclaviculare stangi indica un neoplasm gastric, pancreatic,
de colecist ( semnul Virchow)

2) Dimensiunea ganglionilor este un alt criteriu extrem de important. In general ganglionii cu un

diametru de paste 1 cm sunt considerati anormali. In ceea ce priveste corelatia dimensiunii cu
localizarea adenopatiilor, 0,5 cm este considerata limita superioara a diametrului in cazul ganglionilor
epitrohleari si 1,5 cm pentru ganglionii inghinali

3) Consistenta: de regula gaglionii sunt de consistenta dura in metastaze, au consistenta ferma in cazul
limfoamelor si scazuta in inflamatii

4) Durerea este mai frecventa in inflamatii si hemoragii

5) Manifestari generale precum febra, scaderea ponderala, paloarea trebuie luate in considerare atat la
copii cat si la adulti

 Varsta pacientilor reprezinta cel mai important factor in determinarea naturii ganglionilor mariti
de volum.

 La copii majoritatea adenopatiilor sunt benigne in timp ce la adulti probabilitatea de malignitate

creste odata cu varsta.

 Tuberculoza ganglionara

 Tuberculoza este o boala infectioasa produsa de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch).

Acesta este un germene acido-alcoolo-rezistent, evidentiabil pe frotiuri din produse biologice
sau pe sectiuni histologice prin coloratii specifice (tehnica Ziehl-Nielsen). Poate fi izolat pe medii
de cultura speciale si se poate reproduce constant boala la unele animale de laborator sensibile
(cobaiul).

 Deşi rata de infecţie este scăzută în prezent în ţările dezvoltate, persoanele infectate cu HIV,
cele fără adăpost, persoanele malnutrite şi imigranţii din zonele endemice au o susceptibilitate
crescută de a dezvolta tuberculoză. Există diferenţe rasiale şi etnice astfel că africanii, americanii
nativi şi eschimoşii au o probabilitate mai mare de a dezvolta boala comparativ cu rasa albă.

 Caile de patrundere a germenilor in organism sunt, în ordinea frecventei, urmatoarele:

 1)calea respiratorie - prin inhalarea germenilor de la bolnavi cu sputa bacilifera;

 2)calea digestiva - prin ingestie, de obicei de lapte infectat;

  3)calea cutanata - prin solutii de continuitate, adeseori cu caracter profesional;

 4)calea transplacentara.

 Evoluţia TBC depinde de vârstă şi starea imunologică a gazdei dar şi de virulenţa germenilor.
Unele persoane prezintă o formă de infecţie indoloră, asimptomatică în timp ce altele au infecţie
diseminată, distructivă. Numărul persoanelor infectate cu M. tuberculosis este mai mare faţă de
cel al persoanelor care dezvoltă simptome clinice.

 Aspect macroscopic

 Ganglionii afectati sunt initial usor mariti de volum, elastici, nedurerosi, izolati sau conglomerati.
Pe masura ce procesul inflamator evolueaza si se extinde la nivelul capsulei, ganglionii adera la
planurile profunde si la piele.

 Dupa aparitia necrozei de cazeificare ganglionii devin fluctuenti si pot fistuliza.

 Pe sectiune au culoare galbuie cu zone de aspect branzos (necroza de cazeificare)

 Aspect microscopic

 In functie de stadiul evolutiv se disting trei forme de TBC ganglionar:

Forma proliferativa se caracterizeaza prin prezenta foliculilor tuberculosi Koster tipici si atipici

 Foliculul tipic este alcatuit, de la periferie spre centrul leziunii din :

 celule limfoide (coroana limfocitara a foliculului tuberculos);

 celule epitelioide (cu dispozitie de obicei radiara);

 celule gigante de tip Langhans (elemente celulare mari, cu diametrul de 40-150µm, cu o

citoplasma acidofila, uneori granulara si prezenta de numerosi nuclei dispusi la periferia
citoplasme, in coroana sau in potcoava).

 Foliculul tuberculos atipic se diferentiaza de cel tipic prin absenta celulei gigante.

Forma cazeoasa prezinta foliculi mariti de volum, la periferie delimitati de coroana limfocitara iar
celulele giganto-epitelioide si necroza de cazeificare in centru

Forma mixta se caracterizeaza prin prezenta atat a foliculilor cat si a necrozei de cazeificare

 Limfadenita luetica

 Sifilisul este o infecţie sistemică cu transmitere sexuală determinată de Treponema pallidum.

Treponema pallidum este o spirochetă subţire, lungă care nu creşte în medii artificiale de
cultură. Este fragil putand fi distrus de săpun, antiseptice, temperaturi scăzute şi mediul uscat.
 Transmiterea bolii presupune contactul dintre o sursă de spirochete şi mucoasa sau existenţa de
soluţii de continuitate la nivelul organelor genitale, rect, gură, degete, mamelon. Organismele se
reproduc la locul inoculării, ajung în ganglionii regionali, apoi în circulaţia sistemică, diseminând
în întregul organism.

 Evoluţia sifilisului are loc diferit în funcţie de momentul infectării. Din acest punct de vedere
deosebim sifilisul dobândit şi sifilisul congenital. Sifilisul dobândit evoluează în trei stadii: primar,
secundar, terţiar.

 Sifilisul primar se caracterizeaza prin prezenta sancrului la locul de patrundere al spirochetelor

care persista de la cateva zile pana la 4 saptamani. De la locul de intrare treponemele
disemineaza prin vasele limfatice la ganglionii regionali care sunt mariti de volum, nedurerosi, de
consistenta ferma.

 Sifilisul secundar se manifesta la 6-8 saptamani de la debut si se manifesta cu adenopatii

generalizate si eruptii mucoase si cutanate localizate sau generalizate. In acest stadiu sunt
caracteristice maculele si papulele si condiloma lata in regiunile genitala si anala.

 Dupa o perioada de latenta de cel mult 2 ani se dezvolta sifilisul tertiar cu formarea de noduli,
ulceratii si sifilide ce afecteaza diferite organe mai ales sistemul cardio-vascular si sistemul
nervos central.

 Limfadenita luetica acompaniaza leziunile de sifilis primar, secundar si tertiar in faza incipienta
sau latenta.

 Limfadenopatia este determinata de persistenta spirochetelor in tesuturi, in special la nivelul

ganglionilor, care determina o stimulare antigenica continua. Ganglionii inghinali sunt cei mai
afectati in special in sifilisul primar. Uneori sunt afectati si ganglionii epitrohleari, cervicali si
axilari iar adenopatiile generalizate sunt observate mai frecvent

 În sifilis adenopatiile pot fi prezente în oricare stadiu: în perioada primară adenopatia este
satelită şancrului, deci regională cu ganglioni duri, mobili, nedureroşi.

 Poliadenopatia din sifilisul secundar interesează aproape toate grupele ganglionare; ganglionii
sunt uşor măriţi, izolaţi, nedureroşi.

 Histologic, se produce o hiperplazie a foliculilor limfoizi cu centri germinativi proeminenti, cu

aglomerări de celule macrofagice şi limfocite în sinusuri.

 Se constată o marcată proliferare de plasmocite, dispuse în grămezi sau perivascular şi notabile

leziuni vasculare, ce constau in proliferarea capilară cu leziuni de endovasculită obliterantă; cu
timpul în sifilisul secundar aceste modificări se însoţesc de o scleroadenită.

 Uneori pot fi prezente granuloame epitelioide fara cazeificare sau celule gigante multinucleate
izolate printre limfocitele din parenchim. Totuşi, abundenţa de plasmocite orientează
 diagnosticul spre sifilis şi în aceste situaţii. În sifilisul terţiar, interesarea ganglionară este foarte
rară, de obicei localizată cu aspect de gomă, ce poate evolua spre ramolire şi fistulizare prin
ulceraţie cutanată.

 Modificările tisulare produse de Treponema pallidum se caracterizează prin următoarea triadă

lezională:

 leziuni vasculare de tipul panvascularitei, în care predomină procesul de endotelită proliferativă

cu tendinţă obstructivă

 leziuni infiltrativ-proliferative, frecvent cu topografie perivasculară; infiltratul este de tip limfo-

plasmocitar şi poate avea o dispoziţie difuză sau nodulară (granulomul luetic);

 leziuni alterative de tipul necrozei gomoase.

 Limfogranulomatoza benignă

 Limfogranulomatoza benignă sau limfogranulomatoza inghinală

subacută benignă sau boala Nicolas- Favre este mai frecventă in zonele tropicale şi subtropicale, în
Europa, mai ales în marile porturi, la heterosexuali si la persoanele cu un nivel socio-economic scazut

Este determinata de infectia cu Chlamidya trachomatis care este o bacterie obligatoriu intracelulara

 Incubaţia bolii este variabilă de la 4 la 21 de zile.

 Este de 10-20 de ori mai frecventa la sexul masculin

 Boala se caracterizează prin leziunea genitală ce reprezinta poarta de intrare a agentului

infectios si apare la 7-12 zile de la infectie, adenopatie regională cu mărirea de volum a
ganglionilor inghinali insotite de manifestari generale.

 Şancrul limfogranulomatos ce apare la poarta de intrare a germenului este de cele mai multe ori
o leziune rotundă roz-roşie, cu baza moale, suprafaţa netedă, de dimensiuni 5-6mm dar poate
avea si caracter ulcerativ sau herpetiform. Leziunea este nedureroasă, tranzitorie, se vindeca
spontan, fără cicatrice şi este localizată la bărbat, cel mai adesea, în şantul balano-prepuţial, iar
la femeie in fundul de sac posterior al vaginului si la nivelul colului uterin. De cele mai multe ori,
atât la bărbat cât şi la femeie, trece neobservată.

 Adenopatia regională inghinală, acută si de regula unilaterală, este de fapt simptomul

caracteristic al bolii şi apare la aproximativ 1 saptamana-2 luni dupa aparitia şancrului.
Adenopatia poate fi si bilaterala in 30% din cazuri. Sunt afectati ganglionii inghinali sau femurali

 În evoluţie aceasta trece prin mai multe faze.

 În prima fază, cea de induraţie, ganglionii măriţi de volum sunt duri, dureroşi, mobili pe planurile
profunde, tegumentele având o coloraţie de aspect normal. Ulterior, masa ganglionară este
 prinsă într-un proces de periadenită ce dă naştere unui placard boselat, despărţit de ligamentul
inghinal într-un grup superior si unul inferior (simptom caracteristic). Ganglionii ce alcătuiesc
placardul devin fluctuenţi, apoi se ramolesc, dând naştere unor numeroase orificii fistuloase prin
care se scurge un material purulent, galben-cenuşiu, sangvinolent sau chiar de aspect cazeos.
Regiunea ia un aspect comparabil cu o „stropitoare”. Vindecarea procesului supurativ se face
lent, în decurs de luni sau chiar ani, cicatricea restantă având un aspect neregulat, retractil,
caracteristic.

 La femei adenopatia inghinală apare mai rar, deoarece leziunea de inoculare, fiind localizata la
nivelul fundului de sac posterior al vaginului, ganglionii parasateliţi sunt cei pararectali, de unde
infecţia se propagă la mucoasa rectală, care poate determina in timp stenoza rectală.

 Aspect microscopic

 Această afecţiune are ca substrat anatomopatologic un granulom cu tendinţă la supuratie. Se

formeaza abcese cu dispozitie stelata sau geografica ce sunt formate dintr-o zona de necroza
centrala si polimorfonucleare neutrofile inconjurate de celule epitelioide, macrofage si chiar
celule gigante dispuse ,,in palisada’’. Se remarca si hiperplazia foliculilor limfoizi

 Diagnosticul pozitiv al bolii are la bază atât manifestările clinice, cât si examenele de laborator
complementare: examen serologic si izolarea microorganismelor pe culturi de ţesuturi din
puroiul ganglionar sau leziunile genitale.

 Diagnosticul diferenţial al limfogranulomatozei veneriene se face în primul rând cu adenopatia

sifilitică care este dură, mobilă, nedureroasă, nesupurativă şi de cele mai multe ori coexistă cu
şancrul.

 Se mai pune problema diferenţierii de germenii piogeni ce însoţesc infecţii ale membrelor
inferioare sau cu adenopatia TBC, ce coexistă cu alte localizări tuberculoase şi are o imagine
histopatologică caracteristică care are o evoluţie inflamatorie acută.

 Limfadenita din mononucleoza infectioasa

 Este determinata de infectia cu virusul Epstein-Barr ce face parte din familia herpe virusurilor

 Este un virus ubicuitar ce se transmite prin secretii si mai ales prin saliva

 Perioada de incubatie variaza de la 2 la 5 saptamani

 Triada de simptome care se intalneste la peste 50% din pacienti include febra, faringita,
adenopatii cervicale sau generalizate

 Simptomele rare sunt reprezentate de splenomegalie, tonsilita, trombocitopenie moderata,

hepatomegalie, anemie hemolitica, nefrita

 Aspect macroscopic
 Ganglionii sunt mariti de volum, suprafata externa este neteda, consistenta este scazuta. Forma
este pastrata, capsula nu este ingrosata

 Pe sectiune prezinta aspect omogen, culoare cenusiu-rozata cu focare de necroza.

 Histologic arhitectura ganglionului este partial stearsa cu hiperplazia foliculilor limfoizi,

hiperplazie corticala si histiocitoza sinusala

 La nivel cortical prezenta unei populatii heterogene de celule limfocite, imunoblasti, histiocite,
un numar variabil de plasmocite si eozinofile cu aspect de ,,mancat de molii’’. Acest aspect este
similar altor tipuri de infectii virale. Capilarele sunt numeroase si sunt tapetate de celule
endoteliale hiperplaziate.

 Foliculii limfatici hiperplaziati au centrii germinativi proeminenti, neregulati cu zuone de

necroza.

 In unele cazuri sunt prezente celule gigante

 Imunoblastii sunt crescuti numeric (ca in limfomul cu celule mari) sunt de 3-4 ori mai mari decat
limfocitele mici sunt rotunde cu citoplasma bazofila cu nuclei veziculosi si nucleoli proeminenti

 Limfadenita din boala ghearelor de pisica

 Este o entitate clinică transmisă omului prin zgârietura, înţepătura sau muşcătura de pisică şi
caracterizată prin apariţia unor leziuni cutanate primare la locul inoculării, însoţite de febră şi
adenită regională.

 Etiologia acestei boli este încă necunoscută, deşi se crede că ea ar fi provocată de un

microorganism care face parte din grupul Chlamydia, dar se ştie că ea se transmite prin diverse
contacte infectante cu pisica.

 În locul inoculării apare după aproximativ 7-14 zile de incubaţie o papulă roşie pruriginoasă, care
după 48 de ore se transformă într-o veziculă şi apoi în pustulă. După alte câteva zile se produce
adenopatia ganglionilor sateliti, care se asociaza în 20-25 % din cazuri cu febră (38-39°C),
frisoane, cefalee, anorexie, greaţă, dureri abdominale, vărsături, însoţite de erupţii cutanate.

 Ganglionii sunt moderat măriţi de volum, mobili. Sunt afectaţi, mai frecvent ganglionii de la
nivelul capului, gâtului şi cei axilari; mai rar sunt afectaţi ganglionii epitrohleeni, inghinali,
femurali, supraclaviculari. În unele cazuri se evidentiaza supuraţia ganglionilor limfatici afectaţi

 Microscopic se remarca hiperplazia foliculilor limfoizi, formarea unui granulom şi ulterior, la

supuraţie cu necroză lichefiantă centrală.

 Iniţial se identifica un infiltrat format din neutrofile, iar agentul patogen se găseşte în jurul
vaselor şi în microabcese. Mai târziu are loc o hiperplazie limfoidă, cu mărirea în volum a
ganglionului.
 În stadiul tardiv al bolii, leziunile constau în prezenţa unuia sau mai multor micro- sau
macroabcese, înconjurate de celule epitelioide, apoi de fibroză. În aceste leziuni tardive se
găsesc puţini germeni patogeni.

 Limfadenita cu Actinomyces

 Actinomicoza este o afecţiune produsă de Actinomyces israieli

 (bacterii care formează micelii şi cresc după tipul fungilor) caracterizată din punct de vedere
morfopatologic printr-un proces inflamator cronic granulomatos cu constituirea de microabcese.
Agentul etiologic se găseşte ca saprofit în cavitatea bucală, amigdale şi tractul gastro-intestinal.
În culturi, apare sub formă de filamente subţiri, ramificate. În leziuni se dispune în colonii
localizate în centrul granulomului. Apariţia bolii este favorizată de leziuni ale mucoaselor şi de o
igienă deficitară a cavităţii bucale.

 actinomicoza cervico – facială, forma cea mai frecventă a bolii.

 actinomicoza toracică, evoluează ca focare bronhopulmonare, pleurezii şi fistule toracice

consecutive;

 actinomicoza abdominală, interesează tractul gastrointestinal; însămânţarea în cavitatea

peritoneală este urmarea unei perforaţii apendiculare;

 actinomicoza generalizată – prin diseminare limfogenă sau hematogenă. Se apreciază că în

aproximativ 10% din cazurile de actinomicoză se realizează diseminarea procesului, cu
însămânţări cerebrale, cardiace

 Din punct de vedere histopatologic, granulomul actinomicotic este constituit, de la periferie spre
centrul leziunii, din următoarele zone:

 zona periferică constituită din ţesut de granulaţie nespecific;

 zona mediană cu macrofage de tip epitelioid, celule xantomatoase şi rare celule gigante;

 zona centrală purulentă, care conţine coloniile caracteristice

 Sarcoidoza

 Sarcoidoza este o boală granulomatoasă cu localizări multiple, de etiologie necunoscută,

care afectează în special adultul tânăr şi care se caracterizeaza prin adenopatie hilară
bilaterală, infiltrate pulmonare, leziuni cutanate şi oculare.

 Diagnosticul se pune când aspectele clinico-radiologice sunt susţinute de evidenţierea

histologică a granulomului epitelioid necazeificat prezent în unul sau mai multe organe

 Din punct de vedere clinic în sarcoidoză la aproximativ 40% din cazuri apar simptome generale
de tipul fatigabilităţii, asteniei, febrei şi scăderii în greutate.
 Există manifestări toracice şi extratoracice. Cea mai frecventă dintre localizările sarcoidozei este
cea intratoracică, în special la ganglionii hilo-mediastinali şi parenchimul pulmonar. Debutul este
cu tuse rebelă neproductivă, dureri retrosternale, fatigabilitate.

 Manifestările extratoracice sunt reprezentate de:

 manifestări oculare de tipul uveitei, lăcrimare, fotofobie

 manifestări neurologice, afectarea miocardului cu tulburări de conducere şi aritmii

 manifestări cutanate (eritemul nodos).

 Granuloamele cutanate sau sarcoidele, apar ca leziuni maculopapuloase ce se dezvoltă pe pielea

indemnă sau la nivelul unor cicatrici mai vechi.

 În 15% din cazuri sarcoidoza se poate localiza la nivelul sistemului limfatic periferic. Ganglionii
sunt relativ mobili, nedureroşi, cu diametrul variabil, atingând uneori 3-4 cm. Cel mai frecvent
este prins grupul scalenic din dreapta, epitrohlear, pre- şi retroauricular, axilar.

 De asemenea sarcoidoza se poate localiza la nivelul ficatului, splinei, rinichilor şi glandelor

endocrine.

 Din punct de vedere anatomopatologic leziunea elementară în sarcoidoză este granulomul

epitelioid necazeificat în structura căruia elementul definitoriu este aglomerarea de celule
epitelioide printre care se găsesc celule gigante multinucleate Langhans. Granuloamele nu au
tendinta la confluare

 Microscopic leziunea este greu de deosebit de tuberculoză, dar foliculii tipici epiteliozi nu au
tendinţă la confluare şi nu prezintă necroză de cazeificare. La periferia granulomului se găsesc
limfocite, iar în jurul granulomului şi în interiorul lui se constată o reţea de reticulină.

 În citoplasma celulelor epitelioide şi gigante pot fi găsite incluziuni de diferite tipuri:

 corpi Schaumann – rotunzi sau ovali, formaţii din lamele bazofile concentrice, corpi conchoizi
care conţin calciu şi fier;

 corpi birefringenţi cu conţinut, de asemene, în calciu şi fier;

 corpi asteroizi – constituiţi dintr-o masă centrală acidofila din care pornesc spiculi radiari.

 Granuloamele nu prezintă în mod obisnuit necroză, dar când aceasta apare este minimă si de tip
fibrinoid, nu cazeos.

 Celula epitelioidă nu are decât slabe propietăţi fagocitare; în schimb are capacitatea
secretorie considerabilă producând: fosfataze acide, catepsină, β-glicuronidază, colagenază,
elastază, factori citolitici, lizozim şi angiotensinconvertază.
  Granulomul epitelioid nu este specific pentru sarcoidoză, putând apărea în tuberculoză,
lepră, sifilis, bruceloză. Reacţii sarcoide locale se pot întâlni în jurul leziunilor carcinomatoase în
ganglionii limfatici, în limfoame, leziuni traumatice sau după agresiuni chimice. Acestea însă nu
se însoţesc de depresia hipersensibilităţii celulare, testul Kweim este negativ,
angiotensinconvertaza are valori normale şi nu apar determinări în alte organe.

 Limfomul

 Limfomul reprezinta o proliferare neoplazica maligna a limfocitelor ce se gasesc reunite la

nivelul ganglionilor limfatici.

 Există două tipuri de limfom: Hodgkin şi non-Hodgkin.

 Pentru fiecare din cele doua au fost stabilite regimuri si scheme clare de tratament.

 Limfoamele Hodgkin

 Boala Hodgkin este o neoplazie a țesutului limfoid rezultată prin proliferarea clonală a
limfocitelor B ( 65 % ) sau T ( 35 % ), a celulelor Reed-Sternberg si a colagenului.

 Limfomul Hodgkin a fost descris de către medicul englez Thomas Hodgkin în 1832 cand a
comunicat primul caz de acest tip

 Reprezinta aproximativ 30% din totalitatea limfoamelor

 Se manifesta cu predilectie la adultii tineri si afecteaza initial ganglionii latero-cervicali, de unde

se raspandeste prin contiguitate de la un grup ganglionar la altul.

 Desi este o neoplazie a organelor limfoide, denumirea initiala a fost de boala Hodgkin din cauza
incertitudinii originii sale si a fost deosebit de celelalte tipuri de limfoame care au fost denumite
limfoame non-Hodgkin. Aceasta denumire atesta unicitatea aspectelor acestei entitati clinico-
patologice.

 Poate aparea la toate vârstele, dar are două vârfuri de maximă incidență: între 15-30 de ani si
între 50-60 de ani.

 Predomină la sexul masculin, raportul între bărbați și femei fiind de 3/1.

La grupa de vârstă 10-30 de ani:

 cele două sexe sunt afectate în egală măsură;

 există o proporție mai mare a cazurilor care au afectare toracică cu afectarea nodulilor limfatici
hilari, ai mediastinului și a nodulilor limfatici supraclaviculari și laterocervicali;

 evoluția cazurilor este mai lentă, mai puțin agresivă.

La grupa de vârstă peste 50 de ani:

 numărul bărbaților afectați este ceva mai mare decât al femeilor;

 există o proporție mai mare a cazurilor care la momentul diagnosticului au afectare abdominală;

 evoluția cazurilor este mai severă decât la grupa prezentată anterior.

 Etiologia limfomului Hodgkin

 Etiologia si patogeneza nu sunt pe deplin cunoscute.

 În producerea limfomului Hodgkin s-a incriminat intervenția unui factor genetic. Astfel a fost
evidentiata posibilitatea existenței unor aglomerări familiale. Se estimează că rudele unui bolnav
cu limfon Hodgkin au un risc de 3-7 ori mai mare de îmbolnăvire. Sunt citate îmbolnăviri la frați,
părinți veri, nepot-mătușă, bunic-nepot. S-au descris cazuri de limfom Hodgkin congenitală la
copii mici cu mame bolnave. În aceste cazuri intră în discuție o metastazare transplacentară a
bolii.

 Studiile epidemiologice au relevat un risc crescut in cazul mononucleozei infectioase (infectia cu

virusul Epstein-Barr).

 În literatură au fost descrise 7 cazuri de îmbolnăviri soț-soție, apărute la scurt interval de timp.
Unii autori au găsit o frecvență mai mare la lucrătorii din industria lemnului, legată poate de o
expunere la polenul de pin.

 Patogenia limfomului Hodgkin

 Celulele Reed-Sternberg sunt rezultatul proliferării clonale a centrilor germinativi din care
rezultă celulele B.

 Pentru limfomul nodular cu predominență limfocitară, celulele Reed-Sternberg derivă din

celulele antigen-specifice ale centrilor germinativi cu rearanjarea genei imunoglobulinei H.

 În cazul limfomului Hodgkin clasic, celulele Reed- Sternberg derivă din celulele centrilor
germinativi cu mutații segmentare ale genei Ig H; se asociază cu infecții cu virusul Epstein-Barr.

 30 % din celulele Reed- Sternberg secretă citokine, IL 5 care atrage eozinofilele și produce TGF-
beta care determină fibroză.

 Manifestări clinice si metode de investigare paraclinice în limfomul Hodgkin

 Debutul cel mai frecvent este insidios, cu stare generală bună și adenopatie localizată într-un
grup anatomic de noduli limfatici.

 Debutul cel mai frecvent este prin adenopatie izolată ( unicentric ). Cel mai frecvent interesați
sunt nodulii limfatici periferici. Adenopatiile revelatoare se situează în patru regiuni principale:
1. supraclaviculară: adenopatiile din această regiune se însoțesc foarte frecvent și de adenopatii
mediastinale;

2. cervicală: mai ales pe stânga;

3. axilară: adenopatia în această regiune este rareori izolată, de obicei se asociază cu afectare
mediastinală și/sau supraclaviculară;

4. inghinală: adenopatia este de obicei asociată cu localizare mediastinală și abdominală.

 Indiferent de sediu, nodulii limfatici au următoarele particularități semiologice: sunt asimetrici,

au consistență fermă, dimensiuni moderate, variabile în cadrul aceluiași grup și de la un grup la
altul, sunt mobili și nedureroși la palpare. În evoluție, nodulii limfatici cresc în volum și
determină mase tumorale de dimensiuni mari.

 Astfel adenopatiile cervicale pot da aspectul de gât proconsular iar cele axilare pot împiedica
apropierea brațelor de torace.

 Adenopatia mediastinală are o incidență de aproximativ 30-35 %. La debut poate avea localizare
unica in aproximativ 10 % din cazuri. Localizarea mediastinală unică, ca formă de debut este mai
frecventă la femeile tinere, cu formă histologică de scleroză nodulară.

 Clinic această adenopatie poate să nu dea nici o simptomatologie sau poate determina
manifestări clinice determinate de iritația sau compresia structurilor anatomice de la nivelul
mediastinului.

 Cele mai frecvente manifestări clinice sunt determinate de :

 Compresia pe vena cavă superioară responsabilă de edemul și cianoza în pelerină, turgescența

jugularelor, dilatarea venelor din regiunea subclaviculară.

 Compresia pe vena azygos se manifestă cu hidrotorax drept și varicozități la baza toracelui pe

traiectul a 2-3 coaste.

 Compresia pe vena cavă inferioară este foarte rară și evoluează cu lombalgii și albuminurie.

 Compresia pe canalul toracic determină frecvent hidrotorax drept. Dacă aceta este comprimat
în mediastinul posteroinferior poate determina sindromul Menetrier caracterizat prin edem al
membrelor inferioare, ascită, transudat pleural și hiperestezie la nivelui hemitoracelui stâng și al
peretelui abdominal.

 Compresia pe arterele pulmonare determină crize de cianoză, și dispnee.

 Compresia pe trahee, bronhiile principale sau pe una din bronhiile lobare se însoțește de tuse
seacă, iritativă, rebelă la tratament.

 Compresia pe esofag determină disfagie, sau triada: durere, disfagie, regurgitașie.

  Compresia recurentului se manifestă precoce prin voce răgușită bitonală.

 Compresia nervului frenic se manifestă prin sughiț, crize de dispnee însoțite de anxietate.

 Compresia nervilor intercostali provoacă nevralgie intercostală.

 Compresia vagului determină efecte simpatice prin scoaterea lui din funcție. Iritația lui
determină disfagie și bradicardie

 Sindromul Claude Bernard Horner se produce prin compresia simpaticului cervical. Pacientul
prezintă ptoză palpebrală, mioză, enoftalmie.

 Determinarea mediastinală și mai ales mărimea ei reprezintă un factor de prognostic agravat.

 În cazul afectării nodulilor limfatici abdominali, debutul poate fi lent sau acut cu febră sau
subfebră și prezența unei mase tumorale abdominale. În adenopatiile abdominale voluminoase
pot apărea fenomene de compresiune pe vena portă, cavă și fenomene ocluzive intestinale.

 Prinderea nodulilor limfatici din hilul hepatic poate produce icter prin compresie pe căile biliare.

 Boala Hodgkin rar debutează în alte organe: plămân, stomac, intestin, ficat, tiroidă.

Febra

 La debutul bolii febra are o incidență de 20-25 % din cazuri, devenind mult mai frecventă în
cursul evoluției.

 Febra ondulantă de tip Pell-Ebstein se manifestă cu perioade febrile, alternând cu perioade de

temperatură normală. Lungimea perioadelor variază de la zile la 2-3 săptămâni. Acest tip de
febră deși clasică este mai rar întâlnită astăzi. Alte tipuri de febră întâlnite sunt febra de tip
continuu, febra de tip recurent. În toate aceste situații febra nu cedează la nici un fel de
antibiotice.

Scăderea ponderală

 De multe ori pacienții se prezintă pentru scădere ponderală cu mai mult de 10 % din greutatea
anterioară într-o perioadă mai mică de 6 luni, fără nici un motiv aparent. Scăderea ponderală
este un semn important în evoluția și prognosticul pacientului.

Transpirațiile

 În boala Hodgkin transpirațiile apar de obicei noaptea și sunt localizate mai ales în jumătatea
superioară a corpului dar pot prezenta și transpirații generale profuze. Febra și transpirațiile
sunt forme de debut mai frecvente la pacienții vârstnici sau la cei cu stadii avansate de boală.

 Pruritul cutanat este prezent la 10-15 % din pacienți și apare în special la cei care prezintă
eozinofilie în formula leucocitară.
  Clasificarea WHO (World Health Organization) limfoamelor Hodgkin

În functie de aspectul histologic limfomul Hodgkin se clasifică în cinci tipuri, divizate în două subtipuri:

 -limfom Hodgkin clasic;

 -limfom Hodgkin nodular cu predominență limfocitară.

Limfomul Hodgkin clasic cuprinde patru tipuri histologice:

 1) Limfomul Hodgkin cu predominanță limfocitară;

 2) Limfomul Hodgkin cu scleroză nodulară;

 3) Limfomul Hodgkin cu celularitate mixtă;

 4) Limfomul Hodgkin cu depleție limfocitară.

 Aspect histopatologic

 Aspect macroscopic

 Nodulii limfatici afectați ( cel mai frecvent cei laterocervicali ) sunt măriți de volum, dar își
păstrează forma deoarece capsula nu este implicată.

 De obicei suprafața de secțiune este alb-cenusie si uniformă; în unele tipuri histologice ( scleroză
nodulară ) poate apărea un aspect nodular.

 Aspect microscopic

 Histologic procesul tumoral se prezintă ca fiind format dintr-o mixtură de celule tumorale și
celule de tip inflamator.

 Celulele tumorale sunt reprezentate de celule cu aspect mononuclear cu caractere de

malignitate evidentă si din celule de talie mare, cu nuclei monstruosi, cu nucleoli mare eozinofili,
asa numitele celule Reed-Sternberg.

 Printre aceste celule tumorale se găsesc intricate celule inflamatorii de tip reactiv precum
polimorfonucleare neutrofile, eozinofile și plasmocite.

 Celulele Reed-Sternberg sunt celule cu dimensiuni de 20-50 μ și chiar 200 μ, cu nucleul

voluminos și polilobat sau doi nuclei dispuși în oglindă, cu nucleoli mari și eozinofili și o
membrană fină nucleară ( cromatina este distribuită la periferie) cu citoplasma abundentă,
amfofilă, fin granulară, omogenă, intens bazofilă și margini neregulate;

 Celula Hodgkin: celulă mare cu un singur nucleol, o variantă a celulei Reed-Sternberg, având
aceleași caracteristici, cu diferența că sunt mononucleare;
 Celule Reed-Sternberg lacunare sunt celule mari, cu un singur nucleu polilobat, multipli nucleoli
de talie mică și citoplasmă eozinofilă care se retractă în jurul nucleului, dând naștere unui spațiu
gol – lacune;

 Varianta cu celule limfo-histiocitare sau popcorn sunt celule mici cu nucleul polilobat și nucleoli
mici;sunt așa numitele celule Reed Sternberg popcorn.

 Variante de celule Reed-Sternberg

 Limfomul Hodgkin cu predominanță limfocitară

 Reprezintă aproximativ 5 % din cazuri. Afectează de regulă bărbații ( vârsta medie este de 43 de
ani ), majoritatea se află în stadiile I sau II.

 Debutul este frecvent cervical înalt. Boala are evoluție lungă, în jur de 10 ani și mai mult.
Prognosticul este foarte bun.

 Se caracterizează prin abundența de limfocite diferențiate, mature, majoritatea de tip B, de

celule mononucleare mari de aspect sternbergoid și celule Reed-Sternberg rare. Se remarcă rare
eozinofile și neutrofile.

 De asemenea, procesele de fibroză și necroză sunt slab reprezentate sau chiar absente.

 Limfomul Hodgkin forma cu scleroză nodulară

 Reprezintă aproximativ 65 % din cazuri.

 2/3 din pacienți se află în stadiile I sau II.

 Prezintă frecvent afectare mediastinală, a nodulilor limfatici cervicali inferiori, supraclaviculari și

a plămânului.

 Afectează mai ales tinerii.

 Prezintă adeseori localizare mediastinală și se caracterizează printr-o dezvoltare abundentă de

benzi fibroase, septând ganglionul în niște noduli formați dintr-un țesut de aspect hodgkinian, în
care se observă limfocite, histiocite și celule Reed-Sternberg amestecate cu granulocite
neutrofile, eozinofile și plasmocite.

 În această formă se găsesc, uneori niște celule cu citoplasmă abundentă și clară, așa zisele celule
lacunare. Nucleii și nucleolii acestor celule sunt asemănători cu cei ai celulelor Reed-Sternberg,
dar sunt ceva mai mici.

 Celulele lacunare au nucleii pliați discret sau multilobulari înconjurați de citoplasmă abundentă,
pală, deseori fărâmițată sau retractată în timpul secționării și fixării cu formaldehidă, lăsând o
lacună.
 Prezintă un grad de necroză variabil și mitoze neobișnuite.

 Se observă în unele cazuri macrofage spumoase.

 Prognosticul este foarte bun.

 Limfomul Hodgkin cu celularitate mixtă

 Reprezintă aproximativ 25 % din cazuri.

 Aproximativ 50 % din aceștia se prezintă în stadiile III sau IV cu implicarea nodulilor limfatici
abdominali sau splinei.

 S-a observat afectarea esofagului distal, a stomacului și a anastomozei proximale ileale în caz de
by-pass pentru obezitate morbidă.

 Corespunde tabloului histologic din boala Hodgkin clasică.

 Se remarcă ștergerea difuză a nodulului limfatic de frecvente celule mononucleare și celule

Reed-Sternberg clasice acompaniate de un număr mare de eozinofile, celule plasmatice și celule
mononucleare atipice, un aspect similar cu scleroza nodulară. Se observă proliferarea de celule
mari, cu nucleu palid și celule Reed-Sternberg, proliferarea tumorală alterând structura normală
a ganglionilor.

 Între celulele tumorale se amestecă limfocite și histiocite normale, între care se intrică și celule
inflamatorii – eozinofile, neutrofile și plasmocite, realizând componenta granulomatoasă.

 Se observă grade variabile de necroză și fibroză.

 În unele cazuri se poate remarca o asemănare cu limfomul Hodgkin cu depleție limfocitară cu

rare macrofage, celule plasmatice, eozinofile; poate avea pattern de creștere interfolicular și
reacții granulomatoase intense.

 La debut pacienții sunt în stadii avansate de boală ( stadiul III/IV ).

 Prognosticul este bun.

 Limfomul Hodgkin cu depleție limfocitară

 Este forma histologică cea mai severă. Este o formă rară în USA și Europa, fiind întâlnită mai ales
la vârstnici cu boală diseminată sau la pacienții infectați cu HIV și în țările în curs de dezvoltare.

 Majoritatea cazurilor sunt limfoame anaplazice sau variante sincițiale ale limfomului Hodgkin.

 90 % dintre bolnavi au afectare subdiafrragmatică sau organomegalii.

 Prezintă frecvent implicare medulară ( 54 % ).

 Supraviețuire în medie de 25 de luni.

 Dominantă în această formă este sărăcia mare de limfocite într-un țesut tumoral care îmbracă
fie tabloul de sarcom Hodgkin, fie tabloul unei fibroze difuze.

 Celulele Reed-Sternberg sunt numeroase cu rare celule inflamatorii. La debut pacienții sunt în
stadii avansate de boală.

 Prognosticul este sever, cu supraviețuire până la un an.

 Limfomul Hodgkin nodular cu predominență limfocitară

 reprezintă aproximativ 5 % din cazuri. Persoanele afectate sunt bărbați tineri cu adenopatii
cervicale și axilare; rar prezintă afectarea măduvei oaoase sau a mediastinului. De obicei
prezintă un istoric lung de boală localizată.

 Vârful incidenței este atins la bărbații de 30-40 de ani, fără cele două vârfuri de incidență din
limfomul Hodgkin clasic. O proporție de 3-5 % se transformă în limfom B difuz cu celulă mare. De
obicei sunt în stadiul I sau II .

 Are tendința de a se localiza la nivelul nodulilor limfatici cervicali.

 Prognosticul este excelent, supraviețuirea la 10 ani fiind estimată la 80 % din cazuri.

 Nu mai este clasificat ca o formă de limfom Hodgkin clasic. Aceasta se datorează faptului că
varianta de celulă Reed-Sternberg-celula popcorn care caracterizează această formă exprimă
invariabil limfocite B pozitive la CD 20 și astfel poate progresa către limfomul cu celule B difuz.

 Stadializarea limfomului Hodgkin

 Stadializarea reprezintă gradul de extindere al bolii.

 Stadializarea acceptată astăzi se face după clasificarea Ann Arbor conform căreia se disting 4
stadii:

 Stadiul I – afectarea unui singur nodul limfatic sau grup de noduli limfatici care este fie supra, fie
subdiafragmatic.

 Stadiul II – afectarea a două sau mai multe grupe de noduli limfatici situate de aceeași parte a
diafragmului. Interesarea splinei echivalează cu interesarea unui grup de noduli limfatici și se
noteză cu S.

 Stadiul III – afectarea de teritorii de noduli limfatici plasate supra și subdiafragmatic.

 Stadiul IV – stadiul de visceralizare prin diseminare hematogenă și nu prin contiguitate.

 Limfoame non-Hodgkin
Se disting doua categorii:

 Limfoame cu origine in celula B

 Limfoame cu origine in celula T

 Clasificarea WHO (World Health Organisation) a limfoamelor

 Limfoame cu precursori celulari B si T

Limfom/leucemie limfoblastica cu precursor celular B

Limfom/leucemie limfoblastica cu precursor celular T

 Neoplasme cu celule B mature

Limfomul limfocitic cu celula mica / Leucemie limfocitica cronica

Leucemie limfocitica cu celula B

Limfom limfoplasmocitar

Limfom de zona marginala splenic

Leucemia cu celule paroase

Mielom plasmocitar

Gammopatii monoclonale cu semnificatie nedeterminata (MGUS)

Plasmocitom solitar osos

Plasmocitom extraosos

Amiloidoza primara

Boala lanturilor grele

Limfom de zona marginala B extranodal al tesutului limfoid asociat mucoaselor ( limfoame MALT)

Limfom marginal cu celula B nodal

Limfom folicular

Limfom cu celule in manta

Limfom difuz cu celula mare B

Limfom mediastinal cu celula mare B

Limfom intravascular cu celula mare B

Leucemie/limfom Burkitt

 Neoplasme mature cu celula T si NK (natural killer)

1) forma leucemica sau diseminata

Leucemia limfocitica cu celula T

Leucemia limfocitica granulara cu celula T mare

Leucemia cu celula NK agresiva

Leucemia/ limfomul cu celula T matura

2) forma cutanata

Mycosis fungoides

Sindromul Cesary

Limfom anaplazic cu celula mare cutanat primar

Papule limfomatoide

3)localizari extranodale

Limfom extranodal cu celula T/NK tipul nazal

Limfom enteropatic cu celula T

Limfom hepato-splenic cu celula T

Limfom cu celula T tip subcutanat paniculitic

4) Tipul nodal

Limfom angioimunoblastic cu celula T

Limfom cu celula T periferic

Limfom anaplazic cu celula mare

 Limfoame cu celula B

 Diferentierea normala a liniei limfocitare B din celulele stem la plasmocite are loc succesiv in
ficatul fetal, maduva osoasa si ganglioni. Markerul caracteristic al limfocitelor B este prezenta
anticorpilor care actioneaza ca receptori antigenici de suprafata. Genele care codeaza anticorpii
sunt rearanjate in cursul diferentierii de la celule stem la precursori celulari B.
 Neoplasmele mature cu celula B reprezinta peste 90% din limfoamele non-Hodgkin.

 In America de Nord si Europa limfoamele cu celula B sunt reprezentate in proportie de 10% de

limfoamele foliculare si in proportie de 80-90 % de limfoamele difuze comparativ cu Asia unde
limfoamele cu celula T au o frecventa mai mare.

 Originea in celula B a limfoamelor poate fi determinata cu ajutorul tehnicilor de

imunohistochimie prin utilizarea anticorpilor monoclonali specifici celulei B: CD 19, CD 20, CD 22
si CD 79a.

 Nici un antigen nu este insa specific pentru un anumit tip de limfom iar tipul histopatologic se
stabileste pe baza criteriilor morfologice si a unui panel de anticorpi.

 Determinarea tipului de limfom cu celula B este esential in stabilirea prognosticului si

tratamentului acestor tumori.

 Clasificarea WHO clasifica atat limfoamele cu celula B cat si T in doua subtipuri fiecare: forme
mature si cu precursori celulari.

 Limfoamele cu precursori celulari T sau B cuprind acele leucemii sau limfoame limfoblastice care
deriva din celule progenitoare ce nu au fost inca activate de antigen si se afla intr-un stadiu
nediferentiat.

 Toate celelalte tipuri de limfoame ce reprezinta diferite grade de diferentiere sunt incluse in
categoria de limfoame cu celule B mature.

 Limfoamele cu celula B constituie un spectru larg de tipuri de limfoame ce se clasifica de la tipul

cu celula mica la tipul de limfom cu celula mare si de la grad scazut la grad inalt.

 Termenul de grad este definit de marimea si forma celulei si a nucleului, densitatea cromatinei,
numarul de mitoze (indicele de proliferare) precum si aspectul clinic.

 Limfoame cu celule T

 Diferentierea limfocitelor T are loc predominant in timus, unde precursorii celulari T au migrat
de la nivelul maduvei osoase. Timocitele patrund in corticala timusului unde are loc rearanjarea
receptorilor antigenici celulari T de catre anumite gene. Timocitele tinere exprima initial CD 7 si
CD 2, CD5 si CD3.

 Pe parcursul diferentierii timocitele ajung la nivelul medularei la un nivel intermediar de

maturare si exprima CD4 si CD8.

 Ulterior sunt separate in limfocite T CD4+ si CD8+.

 Celulele NK (natural killer) impartasesc caracteristici comune functionale si imunofenotipice cu

celulele T.
 Aceasta categorie de limfoame se distinge dupa tipul de celula si patternul de crestere.

 Tipul celular a fost definit in functie de marimea celulei (mica, intermediara, mare) si forma
nucleului (clivata, non-clivata).

 Marimea celulei se determina prin comparatia tipului de celula din limfom cu histiocitele sau
celulele endoteliale coexistente si prin stabilirea dimensiunii nucleilor.

 Forma nucleilor indica daca celulele din comonenta limfomului se afla in faza de diviziune a
ciclului celular (nuclei non-clivati/centroblasti) sau nu (cand nucleii sunt clivati)

 Patternul de crestere poate fi difuz sau nodular

 Agregarea celulelor limfoide in structuri de aspect nodular indica originea acestora din foliculii
limfoizi si tendinta de a pastra structura originala.

 Tipul celular si patternul de crestere raportate la rata de multiplicare celulara si invazivitate

reprezinta factori de prognostic extrem de importanti.

 Majoritatea limfoamelor cu celula B se formeaza la nivelul centrilor germinativi ai foliculilor

limfoizi.

 Limfoamele cu celula T reprezinta 12% din totalitatea limfoamelor non-Hodgkin.

 Se clasifica in: timice sau precursoare de celule T sau post-timice sau mature in functie de stadiul
de diferentiere al celulei de origine.

 Limfomul limfoblastic

 Este un neoplasm de o inalta agresivitate clinica compus din celule precursoare T, B si rar din
cellule NK. In majoritatea studiilor criteriul de diagnostic este identificarea de limfoblasti sub
25% la nivelul maduvei osoase este util in diferentierea limfomului limfoblastic de leukemia
limfoblastica acuta.

 Peste 80-90% din limfoamele limfoblastice provin din linia celulara T. majoritatea cazurilor de
limfom limfoblastic cu celula B se manifesta clinic sub forma unei leucemii limfoblastice.
Limfomul limfoblastic cu celula T afecteaza frecvent adolescentii si adultii tineri. Raportul dintre
sexe este de 2/1 in favoarea sexului masculine. Pacientii acuza dificultati de respiratie din cauza
adenopatiilor mediastinale , pleurezii si limfadenopatii supraclaviculare.

 Tehnici imunohistochimice pentru celule de tip T: CD7, CD 2,3 si 5, CD99, CD4, CD8, CD79a

 Aspect histopatologic

 Se remarca prezenta unui infiltrate difuz, dens, monomorf de celule limfoide de talie medie, cu
membrane nucleare subtiri, nucleoli greu de distins, cromatina redusa cantitativ si o rata
mitotica mare. Nucleii pot fi rotunzi sau convolute. Citoplasma este redusa dand impresia de
 incizuri nucleare.Celulele pot varia ca marime si se pot identifica si corpi tingibili macrofagici cu
aspect de ,,cer instelat’’.

 Leucemia/limfomul limfoblastic cu precursori celulari T

 Limfomul/leucemia cu precursori celulari T reprezinta neoplasme ale celulelor limfoide imature

T (limfoblastolor)

 Limfomul limfoblastic reprezinta 5,3% din totalitatea neoplasmelor limfoide din SUA

 S-a constatat o frecventa crescuta la rasa alba si sexul masculin

 Raportul barbati:femei este de 2,4:1

 Este mai frecvent la adolescenti si adultii tineri sub varsta de 40 de ani

 Epidemiologie si patogeneza

 Majoritatea copiilor si adultilor tineri se prezinta cu un tablou clinic de leucemie acuta

 Peste 85% din copii si adolescenti cu leucemie/limfom limfoblastic T se prezinta cu adenopatii si

formatiuni mediastinale.

 Atat copiii cat si adultii dezvolta in timp episoade de leucemie acuta

 Manifestari clinice

 Simptome generale: febra, transpiratii profunde , scadere ponderala, fatigabilitate, hemoragii,

dispnee, artralgii, anorexie, dureri abdominale.

 Pacientii prezinta limfadenopatii care sunt localizate cel mai frecvent deasupra diafragmului. Cei
mai afectati sunt ganglionii latero-cervicali, supraclaviculari si axilari. Adenopatiile mediastinale
sunt frecvente (prezente la 50-75% din pacienti) si pot determina sindromul de vena cava
superioara sau tamponada cardiaca.

 Peste 90% din pacienti se afla in stadiul III sau IV de boala dupa clasificarea Ann Arbor.

 Hepatomegalia si splenomegalia pot fi prezente

 Pot fi invadate situsuri extraganglionare care sunt denumite localizari santinela: sistemul nervos
central si gonadele

 Leucemia/limfomul limfoblastic cu precursori celulari B

 Leucemia/limfomul limfoblastic cu precursori celulari B

 Reprezinta neoplasme ale celulelor limfoide immature (limfoblasti) de tip B. Pacientii prezinta de
regula un tablou clinic tipic de leucemie acuta.
 Afecteaza cu predilectie rasa alba.

 S-a constatat o frecventa mai crescuta la sexul masculine, cu un raport barbati/femei de 3/1.
Etiologia leucemiei/limfomului limfoblastic cu celula B ramane necunoscuta. Factorii genetici au
un rol important in patogeneza leucemiei/limfomului limfoblastic cu celula B. S-a constatat ca
pacientii cu sindromul Down un un risc crescut de a dezvolta aceasta boala.

 Tablou clinic

 Pacientii prezinta insuficienta maduvei osoase cu anemie, granulocitopenie sau

trombocitopenie. Se intalnesc cu o frecventa crescuta limfadenopatiile, hepatomegalia si
splenomegalia precum si artralgiile. Pacientii cu leucemia/limfom limfoblastic cu celula B
prezinta de regula afectare extraganglionara. Cele mai frecvente localizari extraganglionare sunt
pielea, sistemul osos, tesuturile moi. Adenopatiile au fost constatate in medie la 10-20% din
pacienti.

 Pacientii cu leucemia/limfom limfoblastic cu celula B necesita un tratament chimioterapic

agresiv. Pentru neoplasmele asociate cu translocatiile t(9;22) si t(q34;q22) sunt inclusi in
schema terapeutica si inhibitorii de kinaze.

 Aspect histologic

 Aspectele histologice si citologice din leucemia/limfomul limfoblastic cu celula B nu pot fi

distinse de aspectele intalnite in leucemia/limfomul limfoblastic cu celula T. Rare cazuri asociaza
eozinofilie. Existenta eozinofiliei in acest caz este multifactoriala

 Aspecte comparative in leucemia/limfomul limfoblastic cu precursori celulari T si B

 Clasificarea limfoamelor non-Hodgkin in functie de rata de supravietuire

 Limfomul periferic cu celula B

Limfomul limfocitic cu celula mica/leucemia limfocitica cronica cu celule B

 Reprezinta o proliferare neoplazica a limfocitelor mici, mature non-activate. Afecteaza cu

predilectie varstnicii. Majoritatea pacientilor prezinta limfocitoza, limfadenopatie (generalizata)
sau splenomegalie.

 Microscopic limfonodulul prezinta stergerea difuza a arhitecturii de organ. Caracteristic in

cuprinsul infiltratului limfoid de culoare inchisa se identifica centri proliferativi rotunzi si palizi cu
aspect pseudofolicular (semn patognomonic). Celulele neoplazice sunt de talie mica cu nuclei
rotunzi, cromatina densa, nuclei greu de distins si citoplasma redusa cantitativ. Un grad usor sau
moderat de modificari nucleare pot fi identificate putandu-se confunda cu un limfom in manta.

 Plasmocitele sunt rare sau absente. Centrii proliferativi cuprind prolimfocite si paraimunoblasti.
Promielocitele sunt usor mai mari decat decat limfocitele mici si contin mai multa cromatina, un
nucleol distinct iar citoplasma este redusa cantitativ si palida. Paraimunoblastii sunt de talie mai
 mare cu cromatina veziculara si nucleolul dispus central, proeminent; se disting de imunoblasti
prin dimensiunile mai reduse si citoplasma palida.

 Limfomul limfoplasmocitic

 Este un limfom cu celula B de grad scazut compus din celule limfoide mici cu grade diferite de
diferentiere plasmocitara. Diagnosticul este de excludere. Daca sunt identificate aspecte
specifice de limfom cum ar fi cele de limfom follicular sau limfom de zona marginala cu celule B
atunci diagnosticul diferential de limfom limfoplasmocitar nu mai trebuie facut.

 Afecteaza adultii si varstnicii si de regula in momentul diagnosticului este diseminat. Pacientii

prezinta limfadenopatie, splenomegalie, sindrom de hipervascozitate – macroglobulinemia
Waldenstrom, fatigabilitate si tulburari vizuale.

 Arhitectura ganglionara este stearsa in totalitate dar sinusurile pot fi conservate sau destinse de
prezenta unui material proteic. Patternul este difuz si centrii proliferativi sunt absenti.
Limfocitele mici sunt amestecate cu celule limfoplasmocitoide si plasmocite. Sunt prezenti corpii
Dutcher care sunt globule PAS-pozitive eozinofile la nivelul nucleilor si reprezinta invaginarea
imunoglobulinelor citoplasmatice la nivelul nucleilor.

 Mastocitele sunt crescute numeric. Se pot intalni si copri Russell sau incluzii de imunoglobuline.
Pot fi prezente si depozite extracelulare de de imunoglobuline sub forma unor mase amorfe de
cristale care sunt acompaniate uneori de celule gigante de corp strain.

 Limfomul folicular

 Este cea mai frecventa forma de limfom non-Hodgkin in SUA unde reprezinta aproximativ 45%
din totalitatea limfoamelor la adulti. Afecteaza cu predilectie adultii de varsta mijlocie iar
distributia pe sexe este relativ egala. Celulele neoplazice sunt asemanatoare cu celulele B din
centrii germinativi normali.

 Aspecte clinice

 Pacientii prezinta limfadenopatie nedureroasa de obicei generalizata. Afectarea

extraganglionara este neobisnuita. Rata de supravietuire medie este de 7-9 ani dupa
diagnosticare si se pare ca nu este imbunatatita nici in urma unei terapii agresive. Tratamentul
consta in chimioterapie si radioterapie.

 Transformarea histologica are loc in 30-50% din cazuri cel mai frecvent intr-un limfom difuz cu
celula mare B. Dupa transformarea intr-un alt tip histologic de limfom rata de supravietuire este
de sub 1 an.

Aspect histopatologic

 La examinarea cu obiectiv mic se constata un pattern nodular sau nodular si difuz al ganglionului
  Se identifica doua grupuri de celule in proportii variabile:

 A) celule mici cu nucleul de contur neregulat si clivat iar citoplasma redusa cantitativ denumite
centrocite din cauza ca sunt celule mici clivate

 B) celule mari cu nucleul mare cu nucleoli multipli si citoplasma redusa cantitativ denumite
centroblasti

 In majoritatea limfoamelor foliculare celulele mici clivate reprezinta populatia celulara

dominanta

 Afectarea maduvei osoase este prezenta in 85% din cazuri si ia forma de agregate limfoide
paratrabeculare

 Limfomul difuz cu celula mare B

 Reprezinta 20% din limfoamele non-Hodgkin. Predomina la sexul masculin cu o varsta medie de
diagnostic de 60 de ani. De asemenea reprezinta 5% din limfoamele diagnosticate in perioada
copilariei.

 Din punct de vedere clinic pacientii prezenta adenopatie dureroasa care creste in dimensiuni
rapid. Uneori boala poate debuta cu afectarea tractului gastro-intestinal, pielii, oaselor si
creierului.

 Limfomul difuz cu celula mare B are evolutie agresiva iar in absenta tratamentului determina
decesul pacientului.

 Din punct de vedere histopatologic caracteristica acestui limfom este prezenta de celule de
dimensiuni mari- de regula de 4-5 ori mai mari decat un limfocit normal – si un pattern difuz.

 Aspect histo-patologic

 In majoritatea cazurilor celulele au un nucleu rotund-ovalar de aspect veziculos datorita

marginatiei cromatinei dar pot fi prezenti si nuclei clivati sau lobulati. Citoplasma este prezenta
in cantitate moderata si apare bazofila. Unele tumori mai anaplazice pot contine celule
multinuceleate cu nucleoli mari de incluzie ce se aseamana celulelor Reed-Sternberg.

 Limfomul Burkitt

Din acesta categorie fac parte:

 Limfomul Burkitt endemic sau african

 Limfomul Burkitt sporadic sau nonendemic

 Limfomul Burkitt ce apare la pacienti infectati HIV

  Aceste tipuri de limfoame au aspect histopatologic identic desi exista cateva diferente clinice,
genotipale si virusologice.

 Toate formele de limfom Burkitt se asociaza cu translocatia genei c-myc la nivelul cromozomului
8. In ceea ce priveste limfomul Burkitt endemic sau african acesta se asociaza cu infectia cu
virusul Epstein-Barr.

Aspecte clinice

 Majoritatea cazurilor prezinta localizari extraganglionare.

 Limfoamele Burkitt endemice se prezinta sub forma unei leziuni tumorale la nivelul mandibulei
avand predilectie si pentru viscerele abdominale in special rinichii, ovarele si suprarenala.

 Limfomul Burkitt nonendemic se prezenta ca o formatiune abdominala ce afecteaza ileonul,

cecul si peritoneul.

 Limfomul Burkitt are o evolutie agresiva dar raspunde bine la chimiterapia in doza mare pe
termen scurt

Aspect histopatologic

 Tesuturile afectate prezinta un infiltrat difuz format din celule limfoide cu diametrul intre 10-25
microni, avand nuclei rotund-ovalari, cromatina grunjoasa si nucleoli multipli si o cantitate
moderata de citoplasma bazofila sau amfofila. Indexul mitotic este crescut si sunt prezenti in
numar mare si corpii apoptotici. Din cauza prezentei macrofagelor distribuite difuz printre
celulele tumorale se creaza aspectul de ,,cer instelat’’.

 Limfomul cu celule in manta

 Reprezinta 3% din limfoamele non-Hodgkin

 Predomina la sexul masculin si se manifesta cu predilectie in decadele a patra si a cincea

 Denumirea se datoreaza faptului ca celulele tumorale se aseamana cu celulele zonei in manta

normale care se dispun ]n jurul centrului foliculului limfoid si prezinta anomalii citogenetice si
moleculare distincte

 Aspect clinic

 Majoritatea pacientilor prezinta limfadenopatie generalizata cu invazia maduvei osoase si a

ficatului.Splenomegalia este intalnita la 50% din pacienti. Febra si scaderea ponderala se
constata la un numar mic de pacinti.

 Se descriu doua patternuri la nivelul ganglionului:

  Un pattern cu celule in manta in care celulele tumorale inconjoara foliculii formati din
celule B ce confera un aspect nodular la examinarea cu obiectiv mic

 Un pattern difuz fiind format dintr-o populatie celulara reprezentata de limfocite mici cu
nuclei clivati, rotunzi sau neregulati. Celulele mari sunt absente.

 Intre 20-40% din pacienti prezinta limfocitoza sub 20000/mm

 In acest tip de limfom este caracteristica translocatia t(11;14)care se identifica la 70% din
pacienti

 Limfomul de zona marginala

 Aceasta categorie cuprinde un grup heterogen de tumori cu celule B care se dezvolta la nivelul
ganglionului, splinei, tesutului extraganglionar.

 Prezinta urmatoarele caracteristici:

 Au tendinta de a se dezvolta la nivelul tesutului afectat de inflamatii cronice si boli autoimune

 Raman localizate perioade indelungate la nivelul organului unde se dezvolta si disemineaza

tardiv

 Sunt formate din celule aflate in stadii diferite de diferentiere limfoida B

 Din cauza ca initial a fost descrisa originea la nivelul mucoaselor au mai fost denumite MALT-
oame – tumori asociate tesutului limfoid al mucoaselor

 Populatia celulara se aseamana celulelor B din zona marginala

 Limfomul anaplazic cu celula mare

 Aceasta entitate se caracterizeaza prin asocierea cu modificari ale genei ALK la nivelul
cromozomului 2p23.

 Limfomul anaplazic este reprezentata de celule mari anaplazice ce contin nuclei sub forma de
potcoava iar citoplasma abundenta. Uneori celulele neoplazice se grupeaza in jurul venulelor si
sinusurilor limfatice putand mima o metastaza de carcinom.

 Bibliografie

1. Raphael Rubin, Strayer D.S. – “Rubin’s Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine”; ed. 5;
2008

2. Fletcher DM – Diagnostic Histopathology of Tumors. London, Churchill Livingstone, 2008

3. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease – 7th edition; editura Elsevier Saunders, 2008
4. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology . 9 th ed.

5. Ioachim's Lymph Node Pathology, 4th edition, ed. Lippincot&Wilkins 2008