BOLILE VALVULARE

STENOZA MITRALA (SM)

Etiologie .cel mai adesea reumatica,desi ,in present ,antecedentele re

RAA sunt rare,SM congenitala este rara si se intalneste in principal la

copii.

ANAMNEZA. Cel mai adesea simptomele debuteaza in a patra decada

de viata ,dar ,in regiunile defavorizate economic,SM produce adesea

invaliditati grave in jurul varstei de 20 de ani. Simptomele principale

sunt dispneea si edemul pulmonar,precipitate de effort fizic ,sters ,febra

,anemie,tahicardie paroxistica,sarcina,raport sexual.

EXAMENUL FIZIC . in SM severa,cianoza periferica si facuiala.

Dilatatie ventriculara dreapta ;Z1 palpabil; clacmentul de

deschidere (CD) urmeaza dupa A2 la interbval de 0.06-0,12 s

;intervalul CD-A2 este invers proportional cu severitatea

obstructiei.

Uruitura diastolica cu accenturare presistolica in ritm sinusal.

Durata suflului se coreleaza cu severitatea obstructiei .

COMPLICATII . hemoptizie, embolie pulmonara , infectii pulmonare , emboli

sistemice; in SM pura ,endocardita este rara .

INVESTIGATII PARACLINICE . ECG Aspect tipic de fibrilatie atriala (FA) sau ,in

prezenta ritmului sinusal,dilatia atriului stang(AS). deviere la dreapta a axului si

hipertrofia VD in prezenta hipertensiunii pulmonare.

Radiografia toracica Dilatarea AS si a VD si linii kerely B

Ecocadiografie Cel mai util examen neinvaziv ;evidentiaza mobilitatea inadecvata

,calcificarile si ingrosarile foitelor valvulare si dilatatioa AS. Ecocardiograma

Doppler permite estimarea gradientului transvalvular si a suprafetei valvei mitrale.

Profilaxia RAA si a endocarditei infectioase este obligatory.Tratament Terapia

medicală este indicată pentru pacienți cu simptome ușoare – moderate de

insuficiență ventriculară stîngă. - Diureticele și nitrații cu acțiune îndelungată

(controlul congestiei pulmonare) limitează dispneea şi ortopneea. - Beta blocanții

și blocanții de canale de calciu reduc frecvența cardiacă și pot ameliora

considerabil toleranța de efort prin prelun-girea diastolei și prin aceasta timpul

disponibil de umplere a VS prin valva stenotică (2). - Digitala este indicată la

bolnavii cu fibrilaţie atrială pentru controlul frecvenţei cardiace. La bolnavii în

ritm sinusal, pe un VS cu performanţă normală nu a dovedit eficienţă.

- Anticoagulantele (trombostop, sintrom) cu un INR 2 – 3, sunt indicate la bolnavii în fibrilaţie atrială

cronică sau paroxistică, cu risc de embolism (AS >50 mm, tromb AS) (1,2). - Profilaxia endocarditei

bacteriene cu antibiotice este recomandată înainte, în timpul și după procedee invazive cu potențial

bacteriemic. - Profliaxia puseelor reumatice este indicată la bolnavii tineri cu antecedente reumatice și

la cei cu evolutivitatea reumatică. Convertirea fibrilaţiei atriale (cardioversie) recente – sub 12 luni,

tolerată hemodinamic, la un AS moderat mărit, poate fi efectuată electric sau medicamentos și este

indicată postoperator la un interval de cîteva saptămîni. Perioperator, fibrilația atrială cu alură

ventriculară rapidă și toleranță hemodinamică scăzută poate fi convertită de urgență sub anticoagulare.

In cazul fibrilaţiei atriale cronice, dacă SM are indicaţie chirugicală se poate asocia procedeului mitral,

intraoperator un procedeu de tratament al FA (ablaţie intraatrială cu radiofrecvență, crioablație) sau

procedeul Maze (interceptare chirurgicală intratrială)

Indicații de tratament

Alegerea tipului de tratament și a momentului de aplicare se bazează pe: - caracteristicile clinice, - anatomia valvei
mitrale - evaluarea riscului de intervenție - disponibilitatea tipului de tratament (2).

La bolnavii cu SM simptomatici, care au o arie valvulară mitrală sub 1,5 cm2 şi se află în clasa funcţională NYHA II-
IV se stabilește indicaţia chirurgicală. De asemenea, bolnavii simptomatici în clasa NYHA I - II, cu o arie mitrală sub
1 cm2 şi hipertensiune pulmonară severă (presiune arterială pulmonară >60/80 mmHg) beneficiază de tratamentul
chirurgical (3) Indicaţiile de tratament chirurgical constau în: - Contraindicaţii ale valvotomiei mitrale percutane şi
eşecul acesteia - SM semnificativă (avm <1,5 cm2; NYHA III; HTP >60 mmHg) - Bolnavi simptomatici NYHA II –
IV - SM cu risc de tromb-embolism (FA, trombAS, embolii antecedente)

- Leziuni valvulare și coronariene asociate - Hipertensiune pulmonară severă, Insuficiență cardiacă în antecedente -
Contraindicaţii ale valvotomiei mitrale percutane şi eşecul acesteia Tratamentul chirurgical este eficient în: -
eliminarea simptomelor și - prelungirea duratei de viață la bolnavii simptomatici. Acesta constă în - valvuloplastie
mitrală pe cord-deschis sau - înlocuire valvulară mitrală.
INSUFICIENTA (REGURGITATIA) MITRALA (IM)

ETIOLOGIE. In aproximativ 33%cazuri RAA. Alte cause : prolapse de valvular

mitrala,cardiopatie ischemica cu disfunctie a muschilor pilieri,dilatatia de orice

cauza a ventriculului stang,calcificari inelare mitrale ,cardiomiopatie

hipertrofica,endocardita infectioasa ,anomalii congenitale.

MANIFESTARI CLINICE. Fatigabilitate ,astenie,dispnee de effort .examenul fizic:

curba ascendenta ascitita a pulsului arterial,dilatatia ventriculului stang ,Z1

asurzit,discrete largire a Z2; Z3 ; suflu holosystolic puternic si ,adeseori ,un suflu

protomezodiastolic.
ECOCARDIOGRAMA .AS dilatat,VS hiperdinamic;ecocardiograma Doppler utila in

diaghnosticul si estimarea IM.

TRATAMENT . ca pentru insuficienta cardiaca ( spironolactone,inhibitori de enzima de

conversie ,betablcante ) . reducerea postsarcinii( inhibitori ECa,nitroprusiat) duce la

scaderea gradului regurgitatiei,cresterea debitului cardiac si ameliorarea simptomatologiei.

In prezenta fibrilatiei atriale este indicate profilaxia endocarditei si tratamentul

anticoagulant. Tratamentul chirurgical,constand fie in corectarea, fie in inlocuirea valvei

,este indicat in prezenta simptomelor si a diminuarii functiei VS( FEVS < 60% )sau

diametrul telesistolic al VS la ecografie >45mm/mp. Operatia trebuie efectuata inaintea

instalarii insuficientei cardiace severe.

PROLAPSULDE VALVA MITRALA(PVM)

ETIOLOGIE Cel mai adesea idiopatic; familial? ; poate insoti RAA,CI,defectul septal

atrial,sindromul Marfan.

HISTOPATOLOGIE Tesut valvular redundant,cu degenerescenta mixedematoasa si

alungirea cordajelor pilierilor.

MANIFESTARI CLINICE Mai frecvent la femei. Cei mai multi pacienti sunt

asimptomatici si raman astfel. Cele mai frecvente simptome sunt durerile precordiale

atipice si diversele aritmii supraventriculare si ventriculare. Cea mai importanta

complicatie este IM severa care duce la insuficenta VS. Rareori. Embolii sistemice din

depozitele fibrino-plachetare valvulare . Moartea subita este o complicatie foarte rara.

EXAMENUL FIZIC Clacmente mezosistolice sau telesistolice,urmate de suflu telesistolic;

amplificated de manevra Valsalva,limitate in pozitie ghemuita sau la effort isometric.

ECOCARDIOGRAMA Arata deplasarea spre posterior a foitei mitrale posterioare(uneori

anterioare) ,la sfarsitul sistolei.

TRATAMENT

Pacientii asimptomatici vor fi mlinistiti ,dar daca este present un suflu systolic ,este indicate

profilaxia endocarditei infectioase. Corectarea sau inlocuirea chirurgicala a valvei este

indicate la pacientii cu regurgitatie mitrala severa,pentru pacientii cu antecedente de

embolie ,tratament anticoagulant.

STENOZA AORTICA(SA)
ETIOLOGIE Adesea congenitala ; Sa reumatica se asociaza de obicei cu boala mitrala reumatica. SA
idiopatica,calcificata ,este o afectiune degenerative frecventa la batrani si nu foarte severa.
SIMPTOME Dispnee,angorul si sincopa sunt simptome cardinale; apar tarziu dupa ani de evolutie.
EXAMEN FIZIC Puls arterial slab si intarziat,cu freamat carotidian. Soc apexian dublu; A2 asurzit sau
absent ; Z4 apare frecvent . Suflu systolic rhomboidal de grad >3/6,adeseori cu freamat systolic.
INVESTIGATII PARACLINICE ECG si radiografie toarcica : evidentiaza adeseori hipertrofia VS ; nu
sunt utile pentru aprecierea gradientului transvalvular.
Ecocardiograma Obiectiveaza ingrosarea peretului VS ,calcificarea si ingrosarea cuspidelor valvulare
aortice . Dilatarea si scaderea fortei de contractie a VS sunt indicatori de prognostic prost. Doppler este
utila pentru estimarea gradientului transvalvular si a suprafetei valvulare .
TRATAMENT
Pacientii asimptomatici vor evita efortul fizic intens . se tratameza insuficioenta cardiaca conform
metodologiei standard ,dar se va evita reducerea postsarcinii . Inlocuirea valveo este ondicata la adultii cu
simptome datorate SA si cu semne hemodinamice de stenoza severa . Interventia trebuie efectuata inainte
de instalarea insuficientei cardiace evidente .
INSUFICIENTA ( REGURGITAREA) AORTICA(IA)

ETIOLOGIE In 70% din cazuri ,reumatica; poate fi datorata si endocarditei

infectioase,sifilisului ,disectiei de aorta sau dilatatiei aortice datorate medionecrozei

chiastice; trei sferturi din pacienti sunt barbati.MANIFESTARI CLINICE Dispnee de

efort si constientizarea batailor cardiace,angor pectoral so semne de insufiucienta a VS.

Presiunea pulsului ampla,cu diferentiala mare ,pulsatii capilare ( semnul lui Quincke), A2

asurzit sau absent ,Z+ frecvent . Suflu diastolic muzical,descrescator, de-a lungul

marginii sternale stangi(de-a lungul marginii sternale drepte,daca este prezenta dilatatia

aortica) . Poate fi insotita de suflu sistolicdatorat fluxului sanguin crescut.

INVESTIGATII PARACLINICE ECG SI RADIOGRAFIA TORACICA :

dilatatie a ventriculului stang.

Ecocardiograma Mobilitate ampla a peretelui posterior al VS ,dilatare a AS

,dilatare a VS ,flutter diastolic cu frecventa mare al valvei mitrale.Examinarea

Dopller utile in decelarea si cuantificarea IA.

TRATAMENT

Tratament standard al insuficientei VS . Inlocuirea chirurgicala a valvei se va

practica la pacientii cu IA severa la putin timp dupa aparitia simptomelor sau la

pacientii asimptomatici cu disfunctie de VS (fractia de ejectie >50%,volum

telesistolic al VS >55 ml/mp,sau diametrul telesistolic> 55mm) la ecocardiografie.

STENOZA TRICUSPIDIANA (ST)

ETIOLOGIE De obicei reumatica;incidenta mare la femei;asociata

aproape invariabil cu SM.

MANIFESTARI CLINICE Hepatomegalie ,ascita ,icter ,distensie

venoasa jugulara . Ururitura diastolica de-a lungul marginii sternale

stangi ,accentuata de inspir ,cu componenta presistolica puternica.La

radigrafie ,dilatatie AD si a venei cave superioare .

TRATAMENT

In ST severa ,interventie chirurgicala,cel mai adesea inlocuirea valvei.

INSUFICIENTA(REGURGITARTIA) TRICUSPIDIANA (IT)

ETIOLOGIE De obicei functionala ,secundara dilatatiei marcate a VD de orice

cauza, asociata adeseori cu hipertensiune pulmonara .

MANIFESTARI CLINICE Insuficienta VD severa ,cu edeme ,hepatomegalie si unde

v ample pe jugulograma ,cu panta y rapid descendenta . Suflu sistolic in preajma

manubriului sternal ,accentuat in inspir.

TRATAMENT

Tratament diuretic intensiv . In cazurile severe ( in absenta hipertensiunii pulmonare

grave) , tratament chirurgical consta in anuloplasc¨tie tricuspidian sau in inlocuirea

valvei.