Yosfiya Amir

Grupa 36, Seria C

An VI, MG

PREZENTARE DE CAZ

Date generale:
Am examinat pacient de sex masculin, în vârstă de 1 an și 11 luni din mediu
urban.

Motivele internării: Se adresează cabinetului de medicină de familie in vederea

evaluării clinico-biologice a statusului renal

Antecedente heredocolaterale :
⮚ Mama – 30 de ani diagnosticată cu neoplasm de col uterin și cu malformație
arteriovenoasă cerebrală stasus staționar.
⮚ Tata – 37 de ani, aparent sănătos.

Antecedente personale fiziologice:

1. Antenatale:
⮚ Hidronefroză bilaterală la vârsta de 22 de săptămâni consemnată prin
morfologie fetală.

2. Natale:
⮚ VG= 39 săptămâni
⮚ PC= 34 cm
⮚ PT= 33 cm
⮚ T= 49 cm
⮚ APGAR =9 la 1 min, APGAR= 9 la 5 min
⮚ Născut prin cezariană

3. Postnatale:
⮚ Profilaxia rahitismului, vaccinare conform schemei naționale, nu a fost
urmărit ecografic sau clinic până la vârsta de 6 luni.
⮚ Alimentație mixtă primele 4 luni, ulterior diversificare și continuarea
alimentației cu formule de lapte.

Antecedente Personale Patologice:

⮚ Antenatal (22săptămâni): hidronefroză bilaterală
⮚ 6 luni: Pielonefrită acută complicată și Hidronefroză gr. III cu localizare
dreaptă, însoțită de dilatație de bazinet, calice și parenchim renal

1
Yosfiya Amir
Grupa 36, Seria C
An VI, MG

⮚ 9 luni: Hidronefroză gr.IV cu localizare dreaptă însoțită de dilatație

pielocaliceală

Condiții de viață și muncă:

o apartament 3 camere, 3 membri, fără expunere la mucegai și fum de țigară,
copil ingrijit, trai satisfacator.

Istoricul bolii

Copil în vârstă de 1 an și 11 luni, diagnosticat antenatal cu hidronefroză

bilaterală, este adus la cabinetul de MF pentru evaluarea clinico-biologică a
statusului renal, cu stare generală bună, afebril și curbă ponderală satisfăcătoare,
achiziție motorie și de limbaj corespunzătoare vârstei și absența modificărilor
patologice, cu excepția tegumentelor palide. La vârsta de 6 luni prezintă un episod
infecțios (stare generală influențată, febră, vărsături, diaree, inapetență și spor
ponderal negativ). La spital este diagnosticat cu pielonefrită acută complicată și
hidronefroză gr. III dreaptă, însoțită de dilatație de bazinet, calice și parenchim
renal. Rinichiul stâng este normal ecografic. Este internat și urmează tratament
antibiotic. După externare a continuat tratamentul profilactic al infecțiilor urinare
recurente cu Cefaclor iar la vârsta de 9 luni a revenit în spital unde s-a efectuat o
cistografie micțională care relevă: vezică urinară cu o capacitate de 90 ml, contur
net regulat și absența refluxului vezico-ureteral activ sau pasiv. Urografia de control
efectuată la 9 luni consemnează: rinichi stâng cu morfo- funcționalitate normală,
rinichi drept cu dilatație pielocaliceală și hidronefroză gr.IV. In lipsa recurențelor
infecțioase se stabileste sistarea profilaxiei cu Cefaclor și urmărirea la MF sau
medic pediatru.

Examen clinic:

Stare generală: bună, afebril;

Starea de nutritie: eutrofic (T=72 cm, G=13kg)

Facies: simetric; normal conformat;

Tegumente: palide;

Fanere: normal implantate;

Tesut conjunctivo-adipos: normal reprezentat;

2
Yosfiya Amir
Grupa 36, Seria C
An VI, MG

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil;

Sistemul muscular: normotrof, normoton, normokinetic;

Sistem osteoarticular: aparent integru;

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, fara
raluri supraadaugate, SaO2 98%, FR: 22 resp/min;

Aparat cardio-vascular : arie precordiala cu aspect normal, soc apexian sp V ic

stang, lmc, zgomote cardiace ritmice, bine batute, regulate, fara sufluri
supraadaugate, AV 100 batai/min, artere periferice pulsatile;

Aparat digestiv: cavitate bucala normal conformata, abdomen suplu, depresibil,

mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la palpare, scaune normale.
ficat, cai biliare, splina; in limite normale;

Aparat uro genital: loje renale nedureroase, rinichi drept palpabil, minctiuni
fiziologice, urini normocrome;

Sistem nervos si organe de simt: dezvoltare psihomotorie corespunzatoare varstei,

ROT prezente bilateral simetrice, fara semne de iritatie meningeana.

Diagnostic prezumtiv: Hidronefroză gr.IV cu dilatație pielocaliceală dreaptă

Sindrom anemic

Paraclinic: 

o Sumar de urină-fără elemente patologice

o Urocultura-negativă
o Glicemie, probe hepatice, probe renale- în limite normale
o CRP, Fibrinogen, VSH- fără modificări
o Hemoleucograma-normală
o Bilant fosfo-calcic-normal
o Cistografie micțională: vezică urinară cu o capacitate de 90 ml, contur net
regulat și absența refluxului vezico-ureteral activ sau pasiv
o Urografie: rinichi stâng cu morfo- funcționalitate normală, rinichi drept cu
dilatație pielocaliceală și Hidronefroză gr.IV

Diagnostic pozitiv: Hidronefroză gr.IV cu dilatație pielocaliceală dreaptă

Diagnostic diferențial:
▪ obstrucţii ale joncţiunii pieloureterale/uretero vezicale: malformatii

3
Yosfiya Amir
Grupa 36, Seria C
An VI, MG

vasculare, inserţie înaltă a ureterului, bride fibroase, tumori

retroperitoneale;
▪ stenoza de jonctiune pieloureterala;
▪ reflux vezicoureteral (VUR);
▪ tumori pelvine;
▪ megaureter primar;
▪ atrezia uretrală;
▪ valva de uretră posterioară (PUV)
▪ rinichi polichistic sau in potcoava;
▪ ureterocel/ureter ectopic;

❖ Recomandam urmărirea la 6 luni a funcției renale (biochimie,

ecografie,urografie), precum și efectuarea de sumar de urină și
urocultură daca se prezintă copilul cu febra sau suspectăm o infecție
urinara recurenta.
❖ Intervenția chirurgicală va fi luata in calcul doar in cazul:
▪ Obstrucţiei jonctiunii pieloureterale
▪ Scăderii progresive a funcţiei renale, rinichi „cicatricial”,
deformat, mărit în dimensiuni.
▪ Pielonefritei recurente sub tratament antibiotic îndelungat.
▪ Degradarii ireversibile a funcţiei renale

Particularitatea cazului: Copilul nu a fost urmărit clinico-biologic după naștere, desi

morfologia fetală din trimestrul al doilea de sarcină releva malformația tractului
urinar (hidronefroză bilaterală).