UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN

CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

MANIFESTĂRI CUTANATE INDUSE DE SARCINĂ.

STUDIUL CLNICO-EVOLUTIV ŞI IMPLICAŢII
TERAPEUTICE.

REZUMAT

Conducător ştiinţific:
Prof. univ. dr. Ion Ţolea
Doctorand:
Ştefania Dobre

CRAIOVA
2010

1
 INTRODUCERE

Sarcina este o stare fiziologică ce induce o serie de transformări la nivelul întregului

organism, inclusiv la nivelul pielii. La nivelul tegumentului şi fanerelor aceste manifestări
sunt incluse în două categorii: modificări fiziologice de sarcină şi modificări ce aparţin
patologicului. Toate transformările care au loc în gestaţie reprezintă veritabile probe de
adaptare funcţională, definind, după cum susţine M.Georgescu Brăila, noţiunea de
„homeostazie de sarcină”. În anumite cazuri, prezenţa fătului în uter produce în organismul
matern răspunsuri în afara limitelor fiziologice şi în consecinţă conduce la apariţia unor
manifestări patologice unele minore, care nu pun nici un fel de probleme asupra evoluţiei
normale a sarcinii. Altele însă, dimpotrivă, au o simptomatologie majoră [2] şi necesită o
intervenţie adecvată din partea clinicienilor: obstetrician sau dermatolog în timp util, atât
pentru mamă cât şi pentru făt. Depistarea cât mai timpurie a diferitelor afecţiuni, precum şi
tratarea şi supravegherea lor asigură parcurgerea în siguranţă a perioadei de gestaţie şi a
naşterii. Trebuie precizat de la început că dermatozele induse de sarcină sunt privite ca boli
ale întregului organism [25]. Tratamentul lor raţional impune precizarea etiologiei, iar dacă
aceasta este neelucidată trebuie instituit cel puţin un tratament patogenic, cu acţiune
farmacodinamică bine cunoscută. Rolul acestuia este de a întrerupe diferitele verigi ce
intervin în apariţia fenomenelor morbide. Importanţa teoretică, dar mai ales practică a
cunoaşterii acestor afecţiuni „de graniţă”, care uneori sunt ignorate sau nu sunt diagnosticate
corect, m-a determinat în opţiunea mea şi îmi motivează preocupările.

DERMATOZELE INDUSE DE SARCINĂ.

DEFINIŢIE, CLASIFICARE, ETIOPATOGENIE,
DIAGNOSTIC, TRATAMENT ŞI EVOLUŢIE.

Dermatozele Induse de Sarcină sunt afecţiuni rare, în general cu evoluţie benignă,

excepţie făcând Impetigo Herpetiform. Ele necesită un tratament eficient, dar neagresiv
rezultat din colaborarea a cel puţin doi clinicieni implicaţi direct (dermatolog şi ginecolog),
dar şi a internistului sau endocrinologului în anumite cazuri. Aceste manifestări patologice,
cu grade diferite de severitate, apar numai în gestaţie, dispar după expulzia produsului de
concepţie şi au posibilitatea reapariţiei la o nouă sarcină.

2
 În ceea ce priveşte clasificarea dermatozelor induse de sarcină nu există încă un
consens în literatura de specialitate. În studiul nostru am folosit următoarea clasificare [36]:
- prurigo gravidic (prurigo gestationis Besnier),
- pruritul acut gravidic (colestaza intrahepatică de sarcină),
- dermatoza papuloasă de sarcină,
- eritemul toxemic al gravidelor,
- dermatita autoimună la progesteron,
- foliculita pruriginoasă de sarcină,
- papule şi păci urticariene pruriginoase de sarcină (urticaria de sarcină),
- herpes gestationis (pemfigoid bulos),
- impetigo herpetiform.
Patogeneza dermatozelor de sarcină, cu excepţia Herpesului Gestationis este încă
neelucidată şi ridică multe semne de întrebare la care nu avem încă un răspuns. S-au emis
numeroase ipoteze, mai mult sau mai puţin convingătoare, niciuna însă admisă unanim de
specialişti, poate şi datorită faptului că aceste entităţi clinice sunt foarte rar întâlnite,
constituind o patologie oarecum de graniţă între dermatologie şi obstetrică-ginecologie.
Factorii capabili să genereze aceste afecţiuni sunt multipli, diverşi, iar în literatura de
specialitate s-a încercat o sistematizare a acestora în trei categorii: factori predispozanţi,
factori favorizanţi şi factori determinanţi. Aceşti factori de risc, endogeni sau exogeni pot
interveni izolat sau în asociere şi sunt capabili să stimuleze apariţia, recidiva sau agravarea
acestor boli. Aici sunt incriminaţi: hormonii: (estrogeni, progesteron), predispoziţia genetică,
autoimunitatea, expunerea la soare, vârsta sub 20 de ani, afecţiuni hepatice, carenţe
alimentare, anemie, tulburări hormonale, infecţii, statusul psiho - afectiv a gravidei.
Un diagnostic corect al acestor Dermatoze Induse de Sarcină este foarte important, în
ceea ce priveşte prognosticul matern şi fetal [38], de asemenea şi tratamentul acestora.
Datele obţinute din anamneză şi examenul clinic sunt uneori insuficiente pentru a stabili un
diagnostic dermatologic.
Explorările paraclinice necesare sunt: examenul histopatologic, examenul de
microscopie electronică, tehnici de imunodiagnostic (imunofluorescenţa, imunotransferul,
imunomarcarea), tehnici de biologie moleculară, citodiagnosticul, investigaţii microbiologice,
imagistica cutanată, diagnosticul antenatal. Dar nu toate acestea sunt necesare şi uneori nici
nu sunt accesibile. Ţinând cont de faptul că pacienta este o femeie gravidă, la diagnosticul
clinic sunt necesare alte câteva investigaţii, unele considerate de rutină: grup sanguin, Rh,
HLG completă, glicemie, uree, creatinină, acid uric, fibrinogen, proteina C reactivă, ASLO,

3
teste de coagulare, ionograma sanguină, electroforeza proteinelor, proteine totale, probe
hepatice, bilirubina, colesterol, lipide, trigliceride, VDRL în dinamică, HIV, IDR la
tuberculină, IDR la extract placentar, IDR la progesteron, dozări hormonale, ESU în
dinamică, urocultură cu antibiogramă, proba Addis, proteinurie, examen secreţie vaginală,
examen ecografic, examen oftalmologic (fund de ochi).
Aceste afecţiuni trebuie privite ca boli ale întregului organism necesitând pe lângă
tratamentul dermatologic, local şi general, o serie de măsuri generale, igieno-dietetice precum
şi supravegherea sarcinii.
În principiu, tratamentul dermatologic comportă două laturi: tratament local şi
general.

 PRURIGO GRAVIDIC (PRURIGO GESTATIONIS BESNIER)

Afecţiunea a fost descrisă iniţial de Besnier, ulterior fiind inclusă în categoria
dermatozelor papulo-pruriginoase de sarcină. Boala debutează în prima jumătate a sarcinii,
erupţia cutanată fiind precedată şi însoţită de un prurit intens. Leziunea elementară este
papula dermică, de tip edematos adeseori infiltrată, centrată de o mică veziculă, înconjurată
de un halou eritematos. Aceasta este însă, rareori surprinsă clinic deoarece este repede ruptă
prin grataj şi înlocuită cu o crustă hematică. Leziunile pot fi izolate sau grupate şi sunt
dispuse preponderent şi preferenţial pe părţile de extensie ale membrelor superioare şi
inferioare, faţa dorsală a toracelui, regiunea fesieră. Ele se însoţesc de leziuni produse prin
grataj.
Tabloul biologic este în limite normale, specifice stării gestaţionale normale şi vârstei
de sarcină la care apare. S-a observat că apare mai frecvent la femeile cu teren atopic şi se
asociază cu un nivel crescut de IgE. Histopatologia este nespecifică, evidenţiindu-se infiltrat
inflamator cronic. Imunofluorescenţa directă este negativă [13].
Principalul scop al medicaţiei locale în această afecţiune este accelerarea vindecării
leziunilor cutanate şi eliminarea sau atenuarea simptomelor subiective extrem de supărătoare
(pruritul) [28]. Se administrează loţiuni şi mixturi antipruriginoase ce conţin: mentol 1%,
anestezină 1-3%, fenol 1-2%, ichtiol 0,5-1.5%, cloralhidrat 1-5%, rezorcină 0,5-1%, camfor
0,5%, clorhidrat de lidocaină 2,5-5 %, antihistaminice (Doxepin), diphenhydramine..
Antisepticele utilizate sunt: apa oxigenată, permanganatul de potasiu 0,1%, sulfat de zinc sub
formă de soluţie Dalibour şi/sau tinctură Castellani în cazul unor piodermizări. Cele mai bune
rezultate s-au obţinut cu dermatocorticoizi (de potenţă mică) aplicaţi ca atare sau în diverse
combinaţii.

4
 Prognosticul matern, de evoluţie al sarcinii şi fetal sunt bune, dermatoza intrând în
categoria afecţiunilor benigne [35].
 PRURITUL ACUT GRAVIDIC
Afecţiunea este considerată o formă frustă sau monosimptomatică a colestazei
intrahepatice, cu etiologie controversată. Se manifestă printr-o senzaţie imperioasă de grataj
determinând leziuni cutanate importante. Debutează în a doua jumătate a evoluţiei sarcinii,
obişnuit la nivelul extremităţilor şi regiunii abdominale şi se generalizează relativ repede. Pe
un fond continuu, pruritul înregistrează exacerbări periodice, în special în cursul nopţii sub
influenţa căldurii, în ambianţa unor stări conflictuale sau de încărcare emoţională deosebită.
De regulă antrenează insomnie, irascibilitate, disconfort fizic şi psihic, oboseală şi conduce la
grataj intens care la rându-i determină apariţia leziunilor cutanate secundare, unde senzaţia de
prurit este înlocuită cu cea de durere. Uneori se însoţeşte de apariţia icterului. Obiectiv se
caracterizează prin absenţa oricărei leziuni cutanate primare.
Ca marker specific al integrităţii hepatocelulare, a fost dozată concentraţia serică a
glutation S-transferazei alfa evidenţiind creşteri la pacientele care au dezvoltat această
afecţiune [10]. Excreţia perturbată a sărurilor biliare cu creşterea valorilor acestora în serul
matern este considerat principalul factor al acestei afecţiuni [16]. Însă, cei mai fideli markeri
de diagnostic sunt creşterea nivelului de acizi biliari totali peste 11 μmol/l, cu creşterea
procentuală a acidului cholic peste 42%, şi scăderea raportului glicină/taurină sub 1 [5].
În tratamentul simptomatic local se foloseşte pudra de talc şi mixturi mentolate.
Tratamentul patogenic încearcă îndepărtarea consecinţelor colestazei intrahepatice. Iniţial s-a
administrat cholestyramină (răşină anionică schimbătoare de ioni - chelator de acizi biliari)
4g X 4/zi în amestec cu ceai, suc sau lapte. S-au realizat o serie de studii care au evidenţiat că
tratamentul cu acid ursodeoxycolic 8 -10mg/Kgc/zi este superior administrării a 8g/zi de
cholestyramină, tratament efectuat timp de 14 zile. Conduita obstetricală constă în
întreruperea artificială a sarcinii, evitarea naşterii premature şi, uneori, o conduita
intrapartum.
Prognosticul matern este bun, rareori evoluţia poate duce spre un proces de ciroză
hepatică sau alte boli cronice severe [23]. Prognosticul de evoluţie al sarcinii este rezervat,
naşterea prematură realizându-se într-un procent ridicat (peste 44%). Prognosticul fetal este
grevat în primul rând de naşterea prematură, dar nu rare sunt cazurile de afectare intrauterină
(22%) şi chiar exitus (1-2%) [27].
 DERMATOZA PAPULOASĂ DE SARCINĂ
Este o afecţiune foarte rar întâlnită, având o etiologie relativ confuză.

5
 Leziunea cutanată elementară este papula cu un diametru de 3-5 mm, uşor reliefată,
fermă, obişnuit acoperită de o crustă hematică. Papulele înregistrează o evoluţie graduală,
cele tinere fiind roşii, moi, excoriindu-se foarte repede astfel fiind descoperite cu dificultate.
După 7-10 zile se resorb şi lasă o zonă hiperpigmentată. Erupţia eritemo-papuloasă debutează
pe trunchi, de unde se extinde pe extremităţi, interesând, rareori, faţa şi scalpul. Este intens
pruriginoasă. Nu se însoţeşte de simptome sistemice. Apare în cursul celui de-al doilea
trimestru al sarcinii, se autoîntreţine şi se poate asocia cu alterarea stării generale a gravidei.
Caracteristic este pozitivarea IDR la extract placentar obţinut din placentele altor
gravide cu Dermatoză Papuloasă de Sarcină.
Tratamentul topic vizează ameliorarea pruritului şi se realizează cu preparate sub
formă de mixturi.
Prognosticul matern este bun, dermatoza se înscrie între afecţiunile benigne.
Prognosticul fetal pare să fie rezervat, în absenţa tratamentului, exitusul fetal poate atinge,
după unele statistici, chiar 30%.
 ERITEMUL TOXEMIC AL GRAVIDEI
Dermatoza este rar întâlnită, foarte pruriginoasă [17], debutează în a V-a lună de sarcină
printr-o erupţie eritemato-urticariană la nivelul abdomenului de unde se extinde pe membre,
regiunea fesieră, rareori la nivelul trunchiului sau a feţei. Centrul plăcilor urticariene se poate
acoperii de cruste ca urmare a unei exudaţii, care prin detaşare lasă pete pigmentare [31].
foarte pruriginoasă [17].
În tratamentul local se folosesc loţiuni sau mixturi cu efect antipruriginos şi
dermatocorticoizi (Betaderm, Locoid).
Prognosticul matern şi fetal sunt bune.
 DERMATITA AUTOIMUNĂ LA PROGESTERON
Dermatita apare în primul trimestru de sarcină, este foarte rară. Se manifestă sub forma unei
erupţii polimorfe, acneiforme, constituită din comedoane foliculare şi perifoliculare, papule şi
pustule nepruriginoase. Leziunile sunt dure, fragile, cu tendinţă de a se grupa, cu caracter
exploziv, localizate pe membrele superioare şi inferioare, inclusiv regiunea fesieră. Se poate
prezenta sub două forme: minoră (papule foliculare) sau severă (pustule şi/sau plăci
psoriaziforme). Uneori concomitent cu fenomenele cutanate pot apare artralgii [32].
Intradermoreacţia la progesteron reprezintă unul din principalele criterii de diagnostic
etiologic. Medicaţia de elecţie a dermatozei este reprezentată de corticoterapia generală care
ameliorează erupţia şi permite o bună evoluţie a sarcinii.

6
 Prognostic - influenţa afecţiunii asupra puerperalităţii este nefavorabilă ducând la
avort în lipsa unui tratament adecvat.
 FOLICULITA PRURIGINOASĂ DE SARCINĂ
Afecţiunea de etiologie necunoscută, apare între lunile a IV-a şi a VI-a de sarcină [14]. Se
manifestă printr-o erupţie formată din mici papule foliculare eritematoase pruriginoase situate
iniţial pe piept şi spate, având tendinţa de a se generaliza.
Histologia evidenţiază papule foliculare sterile, în evoluţie apărând foliculite acute cu
celule inflamatorii mixte, edem dermal superior spongios, dar negativ pentru germeni.
Imunofluorescenţa directă este negativă [3].
Local, pentru ameliorarea pruritului se folosesc preparate antihistaminice, uneori
anestezina 1-3% sau clorhidratul de lidocaină 2,5-5%. Foarte utili s-au dovedit
dermatocorticoizii de potenţă medie.
Prognosticul matern şi fetal sunt bune.
 PAPULE ŞI PLĂCI URTICARIENE PRURIGINOASE DE SARCINĂ
Este una din cele mai comune dermatoze de sarcină [15]. Leziunile eruptive apar în trimestrul
al III-lea de sarcină, de obicei la prima sarcină (73%). Acestea pot apare şi la multigeste
(11,7%) [22], iar uneori chiar în postpartum (15%). Sunt reprezentate de plăci urticariforme,
eritematoase, pe care se dezvoltă mici papule (1-2 mm diametru), înconjurate de un mic
halou palid. Papulele se albesc la vitropresiune. Debutează pe tegumentele regiunii
abdominale de unde se extind pe coapse, fese şi braţe. La nivelul trunchiului erupţia este
rareori întâlnită, iar faţa este constant respectată. Este foarte pruriginoasă şi se însoţeşte de
leziuni de grataj.
Investigaţiile de rutină au furnizat rezultate normale. Aspectul histopatologic este
nespecific [33]. Imunofluorescenţa directă şi indirectă sunt negative [11].
Tratamentul topic este direcţionat spre ameliorarea pruritului folosindu-se soluţii
calmante, produse emoliente, creme hidratante, preparate antipruriginoase de tipul mentolului
0,1-1%, camforului 0,5-2%, ichtiolului 0,5-1,5%, fenolului 0,5-2%. Steroizii topici reprezintă
cea mai valoroasă achiziţie terapeutică, folosindu-se frecvent cei cu potenţă mare
(triamcinolon acetonid 0,1% sau fluocinolon acetonid) [26]. Sistemic se administrează
antihistaminice de sinteză (prometazină), dar un rol important în tratamentul acestei afecţiuni
îl are corticoterapia (Prednison), mai ales în cazurile severe [7].
În general nu influenţează prognosticul matern, fetal şi nici evoluţia sarcinii [19].
 HERPES GESTATIONIS

7
Este considerată o formă particulară de pemfigoid bulos, făcând parte din categoria bolilor
autoimune [20]. Dermatoză foarte rară, debutează cu ocazia primei sarcini, dar mai ales la a
doua sau a treia, între lunile IV-VI de gestaţie în 60% din cazuri, dar poate debuta, mai rar şi
în trimestrul I sau III, uneori chiar în lehuzie. Reprezintă una din cele mai dramatice erupţii
tegumentare din sarcină, determinând un real disconfort mamei [12]. Clinic prezintă o
perioadă prodromală, ce poate dura de la 48 de ore până la 7-10 zile, caracterizată prin febră,
vărsături, cefalee, frisoane, urmată de un prurit violent însoţit sau nu de o senzaţie de arsură.
Uneori pruritul devansează apariţia erupţiei cutanate [4], atingând maximum de intensitate în
momentul constituirii şi generalizării erupţiei. De asemenea înregistrează exacerbări în timpul
nopţii şi la căldură. Primele leziuni cutanate au aspectul unor plăci eritematoase, uşor
proeminente, cu contur policiclic care se acoperă de vezicule herpetiforme sau bule cu lichid
clar. Uneori veziculele pot lipsi. În perioada de stare erupţia are un caracter polimorf: eritem,
vezicule, pustule, bule, cruste dispuse în plăci sau placarde cu evoluţie excentrică şi margini
policiclice sugerând aspectul unui eritem polimorf. Veziculo-bulele au un conţinut clar la
început, devenind apoi repede opalescent [34]. Spontan sau prin grataj veziculo-bulele se
sparg, iar suprafaţa rămasă se acoperă cu o crustă hematică. Erupţia este intens pruriginoasă
şi interesează trunchiul predominant regiunea abdominală, periombilical şi lombar, regiunea
toracică, membrele superioare şi 1/3 superioară a coapselor [29], respectând regiunile palmo-
plantare şi faţa [37]. Într-un procent mic (10%) pot fi afectate şi mucoasele [6].
Rezultatul biopsiei evidenţiază o bulă subepidermică cu infiltrat predominant cu
eozinofile. Boala întruneşte o serie de particularităţi evidenţiabile prin investigaţii paraclinice
ce contribuie la individualizarea afecţiunii în cadrul dermatozelor buloase. Imunofluorescenţa
directă a elementelor eruptive şi a tegumentelor perilezionale arată depozite liniare de C3 şi
IgG1 de-a lungul zonei membranei bazale, C3 găsindu-se şi în placentă şi în pielea fetală
[21]. Imunofluorescenţa indirectă identifică factori imunologici circulanţi: anticorpi
antimembrană bazală (în ~20 % din cazuri) şi o IgG1 termolabilă (în majoritatea cazurilor)
cunoscută ca herpes gestationis factor (HGF). Imunobloting-ul dovedeşte că antigenul major
recunoscut de autoanticorpii circulaţi este PB180 şi mai rar PB230, evidenţiind prezenţa
autoanticorpilor circulanţi şi tipul acestora [30].
Principalul tratament îl constituie corticoterapia sistemică (Prednison: doza de atac de
1-1,5mg/kgc/zi oral, fracţionat, care ulterior se reduce în funcţie de evoluţia tabloului
clinico-evolutiv) [18]. Tratamentul topic trebuie adaptat stadiului clinic.

8
 Prognosticul matern la cazurile tratate este bun [8]. De asemenea, s-a îmbunătăţit şi
prognosticul fetal - nou-născuţii la termen sunt în general sănătoşi, normal conformaţi şi
viabili [9].
 IMPETIGO HERPETIFORM
Afecţiunea este considerată o formă exudativă a psoriazisului, cu evoluţie particulară
imprimată de sarcină. Apare la primiparele tinere, în trimestrul al II-lea al gestaţiei [1]. Are o
incidenţă redusă. Boala debutează brusc cu febră, frisoane, limbă uscată, transpiraţii,
vărsături, diaree, frecvent delir, convulsii, tetanie, nistagmus, disfagie. Erupţia cutanată apare
odată cu fenomenele generale sau după câteva ore. Este localizată obişnuit pe abdomen,
regiunea genito-crurală, şanţurile submamare, regiunile axilare, mai rar la nivelul feţei,
gâtului sau genunchilor. Ulterior se generalizează pe întreagă suprafaţă cutanată cu excepţia
regiunilor palmo-plantare. Această erupţie este formată din placarde eritemato-infiltrative
rotunde, ovalare sau policiclice, pe care se dezvoltă numeroase pustule superficiale care se
grupează în buchete herpetiforme. Pe măsură ce afecţiunea evoluează pustulele se extind spre
periferia placardului, centrul rămânând eritemato-scoamo-crustos, dar procesul de pustulizare
continuă. Nu apar ulceraţii sau cicatrice. Uneori poate fi observat Fenomenul Kobner (o
reacţie cutanată ce constă în reproducerea izomorfă a leziunilor caracteristice unei afecţiuni
pe zone de traumatism). La nivelul plicelor tegumentul este erodat, zemuind, uneori vegetant.
Mucoasele sunt frecvent interesate, în special cea bucală unde apar microulceraţii, acestea
însă pot interesa şi întreg tractul digestiv. Fanerele sunt şi ele afectate astfel apărând alopecia
şi leziuni ale unghiilor, dar acestea sunt secundare erupţiei cutanate. Pe plan subiectiv
senzaţia de prurit se asociază cu durerea, iar în plin puseu evolutiv aceasta devine penibilă,
fiecare mişcare, voluntară sau nu, fiind însoţită de impresia că pielea se fisurează. Starea
generală este alterată. În perioada de evoluţie silenţioasă afecţiunea poate îmbrăca aspectul de
psoriazis eritrodermic, tegumentele fiind roşii acoperite de un epiderm foarte subţire care se
exfoliază continuu.
Examenul histopatologic evidenţiază pustula spongiformă şi multiloculară situată în
partea superioară a corpului mucos şi care conţine neutrofile, imagine similară psoriazisului
pustulos şi pustulozei subcornoase.
Actualmente tratamentul sistemic al dermatozei are la bază utilizarea corticoterapiei:
Prednisonul (doza de atac 60-100mg/zi se scade progresiv 5mg la 7 zile, ajungând la doza de
întreţinere de 10mg/zi). Tratamentul local trebuie să însoţească pe cel general, medicaţia de
elecţie este reprezentată de dermatocorticoizi asociaţi cu antibiotice locale (neomicină,
tetraciclină, clorocid).

9
 Prognosticul matern este grav şi devine tot mai rezervat pe măsura creşterii
numărului de sarcini şi recidive, cu evoluţii trenante, penibile, veritabile infirmităţi
cvasirefractare la tratamentele moderne. Prognosticul fetal este rezervat, putând fi compromis
prin avort spontan, naştere prematură, hipotrofie [24], avort terapeutic. Nou-născuţii, vii,
prematuri sau la termen, uneori supravieţuiesc foarte puţin datorită unor malformaţii - se
citează un risc de deces de ~ 5%, alteori sunt sănătoşi şi normali din punct de vedere
dermatologic sau pot prezenta leziuni cutanate asemănătoare mamei.

CARACTERISTICA CLINICĂ GENERALĂ A PACIENTELOR

INCLUSE ÎN STUDIU

În lotul de studiu am inclus un număr de 167 de gravide ce s-au prezentat în Clinica

de Dermatologie, Clinica de Obstetrică-Ginecologie şi Clinica Medicală I a Spitalului Clinic
Judeţean de Urgenţă Craiova în perioada 1 ianuarie 2005 - 31 decembrie 2009. Dintre
acestea:
- 50 au fost diagnosticate cu Prurigo Gravidic (PG),
- 7 cu Prurit Acut Gravidic (PAG),
- 3 cu Dermatoză Papuloasă de Sarcină (DPS),
- 5 cu Eritem Toxemic al Gravidei (ET),
- 2 cu Foliculită Pruriginoasă de Sarcină (FP),
- 85 cu Papule şi Plăci Urticariene Pruriginoase de Sarcină (PUPP),
- 12 cu Herpes Gestationis (HG) şi
- 3 cu Impetigo Herpetiform (IH). (Tabelul 1).
Pentru fiecare pacientă s-a întocmit o fişă individuală în care s-a menţionat pe lângă
datele personale (vârstă, profesie, domiciliu) şi un număr de alte informaţii cu privire la:
paritatea, vârsta gestaţională (VG), antecedente heredo-colaterale, existenţa unor afecţiuni
premergătoare sau concomitente, modul de debut, evoluţia în timp până la examenul de
specialitate, starea prezentă, diagnostic clinic, explorări paraclinice, atitudine terapeutică,
evoluţia sarcinii, modul de terminare a sarcinii, greutatea şi sexul feţilor.
Datele au fost prelucrate statistic, avându-se în vedere următoarele obiective:

A. Studiul clinico-statistic vizând:

a). Precizarea repartiţiei teritoriale a Dermatozelor Induse de Sarcină;

10
 b). Stabilirea după: vârstă, profesie, paritatea sarcinilor, felul sarcinilor
(monofetală, gemelară)
c). Urmărirea evoluţiei dermatozelor.

B. Studiul clinic a urmărit:

a). Precizarea tabloului clinic;
b). Modul de debut, vârsta gestaţională;
c) Particularităţile evolutive legate de tratament, modul de terminare a sarcinii,
prognosticul mamei, prognosticul fătului.

Tabel 1. Distribuţia, pe durata studiului a Dermatozelor Induse de Sarcină

PG PAG DPS ET DAP FP PUPP HG IH

2005 11 2 1 1 0 0 21 2 0
2006 7 2 0 2 0 1 18 2 1
2007 8 1 0 1 0 0 14 1 0
2008 10 0 1 0 0 0 25 4 1
2009 14 2 1 1 0 1 7 3 1

Distribuţia teritorială a gravidelor ce au prezentat aceste afecţiuni a subliniat încă o

dată ceea ce se ştia: ignoranţa, lipsa de instruire şi adresabilitatea redusă la mijloacele
moderne de asistenţă medicală a femeilor de la sate.
- 116 gravide cu domiciliul la oraş (69,47%)
- 51 gravide cu domiciliul la sat (30,53%)
Distribuţia gravidelor în funcţie de vârstă (Tabelul 2.).
La pacientele lotului de studiu vârsta medie a fost 29,5 ani, cu limita cuprinsă între 16
şi 41 ani.

Tabel 2. Repartiţia pacientelor în funcţie de vârstă şi afecţiune.

ani/boală PG PAG DPS ETG FPS PUPP HG IH

15-20 4 - - - - 10 - 2
21-30 23 4 3 2 2 32 3 1
31-40 21 3 - 3 - 41 9 -
41-45 2 - - - - 2 - -

Distribuţia în funcţie de profesie evidenţiază o frecvenţă mai mare a gravidelor cu

studii superioare: 107 paciente (64%) faţă de cele cu studii medii sau mai puţin.
Distribuţia în funcţie de paritate evidenţiază că majoritatea gravidelor (Tabelul 3.)
erau la prima sarcină (70 %), aceasta suprapunându-se peste termenii definiţiei dermatozelor
induse de sarcină.

11
 Tabelul 3. Distribuţia în funcţie de paritate a gravidelor luate în studiu

IG IP IIG IP IIIG IVG IIG IIP IIIG IIIG Postpartum

IP IP IIP IIIP
117 18 9 1 14 5 2 1
(70%) (10,8%) (5,4%) (0,6%) (8,4%) (3%) (1,2%) (0,6%)

În ceea ce priveşte felul sarcinilor: în studiul nostru am avut incluse 3 gravide cu

sarcină gemelară (1,8 %), deşi în literatura universală procentajul gravidelor cu sarcină
gemelară care dezvoltă dermatoze induse de sarcină este mai mare.
c). Evoluţia dermatozelor a fost favorabilă. Trebuie menţionat că şi evoluţia sarcinilor
a fost predominant bună, majoritatea gravidelor ducând sarcina la termen, adică 161 de
gravide (96,99%) au născut după vârsta gestaţională de 37 de săptămâni

ASPECTE CLINICO – EVOLUTIVE ALE

DERMATOZELOR INDUSE DE SARCINĂ

FACTORI DE RISC
La gravidele cu Prurigo Gravidic luate în studiu am găsit următorii factori ce ar fi
putut sta la baza declanşării afecţiunii (Tabelul 4.): numeroase alergii (deci un fond, posibil,
atopic): la 12 paciente; stresul : la 9 paciente; antecedente heredo-colaterale de alergii (mama,
tata, surori): la 3 paciente;
paritatea: majoritatea se aflau la prima sarcină

Tabelul 4. Frecvenţa acţiunii diverşilor factori de risc

Diverse alergii 12 gravide (24%)
Stres 9 gravide (18%)
Antecedente h-c de alergie 3 gravide (6%)
Primipare 4 gravide (8%)
Am observat, la cele 7 gravide diagnosticate cu Pruritul Acut Gravidic implicarea
următorilor factori de risc (Tabelul 5.):
- antecedente heredo-colaterale de boală (mama, sora): la 2 paciente;
- expunerea prelungită la soare: la 4 paciente;
- infecţia cu virus hepatic C: la 2 paciente;
- infecţia cu virus hepatic B: la o pacientă;

12
- litiază biliară concomitentă: la o pacientă;
paritatea: majoritatea (71,43%) se aflau la prima sarcină

Tabelul 5. Frecvenţa acţiunii diverşilor factori de risc

Antecedente h-c de boală 4 gravide (57,14%)
Expunerea la soare 2 gravide (28,57%)
Infecţia cu vir.hep. C 2 gravide (28,57%)
Infecţia cu vir.hep. B 1 gravidă (14,29%)
Litiază biliară concomitentă 1 gravidă (14,29%)
Primipare 5 gravide (71,43%)

Din studiul nostru reiese că anumite gravide au avut prezenţi mai mulţi factori de risc:
- o pacientă din mediul rural (factor de risc: expunerea prelungită la soare), infectată cu
virusul hepatitei C, având o soră ce a prezentat aceiaşi afecţiune şi care a născut un copil cu
handicap;
- o pacientă din mediul rural, având antecedente heredo-colaterale (mama cu aceiaşi boală);
- o pacientă din mediul rural, cu anemie marcată şi purtătoare de antigen HBs.
Cele 3 gravide diagnosticate de noi cu Dermatoza Papuloasă de Sarcină aveau
alergii la: polen, praf, metale. În ceea ce priveşte paritatea: o gravidă era la prima sarcină
(33,3%), iar celelalte gravide erau la a doua sarcină (66,7%).
Eritemul Toxemic al Gravidelor a fost diagnosticat de noi la 5 gravide, la care se
intrica mai mulţi factori de risc (Tabelul 6.):
- 4 dintre ele se aflau la prima sarcină (80%);
- 3 dintre ele prezentau alergii la praf (60%);
- toate luaseră în greutate peste 15 kg în timpul sarcinii până la diagnosticarea afecţiunii;

Tabelul 6. Repartiţia influenţei diverşilor factori de risc

Primipare 4 gravide (80%)

Alergii la praf 3 gravide (60%)
Creştere în greutate >15 kg 5 gravide (100%)

Foliculita Pruriginoasă de Sarcină a fost identificată, în studiul nostru, la 2 gravide.

Afecţiunea a apărut, se pare, după un eveniment stresant din viaţa gravidelor (deces în
familie). Ambele se găseau la prima sarcină, una avusese un avort în antecedente. Se
încadrează în categoria de vârstă 21-30 ani, iar în ceea ce priveşte profesia: o gravidă era
profesor, iar cealaltă era casnică.

13
 Gravidele diagnosticate de noi cu Papule şi Plăci Urticariene Pruriginoase de Sarcină
prezentau o serie de caracteristici comune, iar afecţiunea dermatologică a avut o serie de
factori de risc (Tabelul 7.). Din totalul de 85 de gravide cu această boală:
 51 au prezentat creştere în greutate peste 15 kg până în momentul diagnosticării (60%),
 43 hipertensiune arterială (50,59%),
 38 diverse alergii (44,70%).

Tabelul 7.. Incidenţa diverşilor factori de risc

Creştere în greutate >15 kg 51 gravide (60%)

Hipertensiune arterială 43 gravide (50,59%)
Alergii diverse 38 gravide (44,70%)

Dintre particularităţi: la o pacientă dermatoza s-a declanşat în postpartum, trei gravide au avut
sarcină gemelară (3,53%). În ceea ce priveşte paritatea, aceasta afecţiune a fost mai frecventă
la gravidele aflate la prima sarcină (Tabelul 8.):
Tabelul 8. Distribuţia în funcţie de paritate a gravidelor cu PUPP

IG IP IIG IP IIIG IP IIG IIP Postpartum

87,08 % 4,7% 4,7 % 2,35 % 1,17 %

Am diagnosticat 12 gravide cu Herpesul Gestationis ce prezentau o serie de factori

de risc comuni (Tabelul 9.): stresul prelungit şi accentuat: la 7 gravide (58,33%); expunerea
la soare (mediul rural): la 5 gravide (41,68%); hipertensiunea arterială: la 5 gravide (41,68%);
anemie, carenţe vitaminice: la 5 gravide (41,68%); vârsta peste 30 ani: toate gravidele;
antecedente personale de boală: la o pacientă (8,33%)
Tabelul 9. Distribuţia diverşilor factori de risc

Stresul accentuat 7 gravide (58,33%)

Expunerea la soare 5 gravide (41,68%)
Hipertensiune arterială 5 gravide (41,68%)
Anemie, carenţe vitaminice 5 gravide (41,68%)
Vârsta >30 ani 12 gravide (100%)
Antecedente personale de boală 1 gravidă (8,33%)

Am observat că au existat paciente la care se intrica mai mulţi factori de risc:

- 5 gravide prezentau hipertensiune arterială şi expunere la stres accentuat;
- 4 gravide proveneau din mediul rural şi prezentau multiple carenţe de vitamine asociate cu
anemie.

14
 Noi am studiat-o la 3 gravide cu vârsta sub 21 ani, cu hipocalcemie, ce au dezvoltat
Impetigo Herpetiform. Nu aveau psoriazis diagnosticat, iar în antecedentele
heredocolaterale nu se regăsea această afecţiune, însă, prezentau diverse alergii: la praf,
polen, medicamente. Toate aveau infecţii buco-dentare şi se găseau la prima sarcină.
MANIFESTĂRI CLINICE
În cazul pacientelor cu Prurigo Gravidic cuprinse în studiul nostru, debutul
afecţiunii a fost insidios, pruritul devansând apariţia leziunilor cutanate. Boala a fost
diagnosticată în primele două trimestre de sarcină. În momentul diagnosticării, din cele 50 de
gravide luate în evidenţă cu această boală, 22 prezentau leziuni izolate la nivelul membrelor
inferioare şi feselor, 16 aveau leziuni predominant la nivelul feţei dorsale a toracelui, 9 aveau
leziuni grupate la nivelul membrelor superioare, iar 3 prezentau leziuni la nivelul membrelor
superioare, inferioare, fese şi torace.
Modul de debut al afecţiunii Pruritul Acut Gravidic a fost insidios, manifestându-se
prin prurit apărut cu luni înaintea stabilirii diagnosticului. Toate pacientele s-au prezentat la
medic abia în jumătatea a doua de sarcină, deşi au prezentat prurit din primul trimestru de
sarcină. În momentul diagnosticului: 6 gravide prezentau icter scleral (85,7%), toate
prezentau prurit şi leziuni de grataj la nivelul regiunii abdominale, membre superioare şi
inferioare, majoritatea erau obosite, irascibile.
Dermatoza Papuloasă de Sarcină a debutat, oarecum, insidios cu câteva zile
înaintea stabilirii diagnosticului. Din studiul nostru se remarcă faptul că toate gravidele cu
această boală s-au prezentat la medic în jumătatea a doua a sarcinii
Momentul debutului Eritemului Toxemic al Gravidelor nu a putut să fie precizat cu
exactitate de nici una dintre paciente. Diagnosticul a fost stabilit în trimestrul III de sarcină,
când gravidele s-au prezentat la medicul dermatolog pentru o erupţie eritemato-papuloasă
foarte pruriginoasă apărută de câteva zile, iniţial la nivelul abdomenului, care ulterior s-a
extins. Una din cele 5 paciente (20 %) a prezentat leziuni cutanate şi la nivelul feţei. Toate
pacientele prezentau leziuni de grataj. Două paciente (40 %) prezentau uşoare contracţii
uterine dureroase însoţite de dureri lombare, motiv pentru care au solicitat consultul
medicului obstetrician
Foliculita Pruriginoasă de Sarcină a debutat insidios, ambele paciente afirmând că
au prezentat iniţial prurit la nivelul spatelui, ulterior s-au extins. Ulterior a apărut o erupţie
formată din mici papule foliculare eritematoase foarte pruriginoase, motiv pentru care s-au
prezentat în Clinica de Dermatologie. Leziunile de grataj erau prezente şi numeroase. Vârsta

15
gestaţională la care a apărut dermatoza a fost pentru o gravidă - săptămâna 28 (trim.II), iar
pentru cealaltă gravidă - săptămâna 33 (trim.III).
Pentru majoritatea gravidelor (84 din 85) cu Papule şi Plăci Urticariene
Pruriginoase de Sarcină debutul a fost insidios prin prurit în special la nivelul abdomenului.
În momentul diagnosticului pacientele prezentau leziuni eruptive sub formă de plăci
urticariene pe care se dezvoltaseră mici papule dispuse la nivel abdominal (56 de gravide), la
nivel abdominal, coapse, fese şi braţe (28 de gravide) şi generalizată fără a atinge faţa (o
gravidă). Toate gravidele din studiul nostru cu această boală aveau leziuni de grataj. Vârsta
gestaţională a fost după săptămâna 34 (98,8%). O singură pacientă am întâlnit cu afecţiunea
aceasta dezvoltată în post-partum, diagnosticată în urma consultului interdisciplinar.
În momentul prezentării la medic pacientele cu Herpes Gestationis prezentau în
majoritatea cazurilor (10 paciente) o erupţie eritemato-veziculo-buloasă foarte pruriginoasă
dispusă la nivelul abdomenului (6 paciente); abdomenului, toracelui şi membrelor superioare
(3 paciente); abdomenului, toracelui, membrelor superioare şi 1/3 superioară a coapselor (o
pacientă). La o gravidă s-au identificat şi leziuni la nivelul mucoasei bucale, iar o altă s-a
prezentat la debutul afecţiunii când încă nu erau prea evidente veziculele, remarcându-se o
erupţie cutanată constituită din papule roşii, placarde eritematoase uşor reliefate şi policiclice
foarte pruriginoase dispusă la nivelul abdomenului. Pentru cele mai multe dintre gravide
pruritul a devansat erupţia cutanată (10 paciente), minoritatea (16,67%) susţinând că pruritul
a apărut odată cu erupţia cutanată.
Impetigo Herpetiform,această formă exudativă a psoriazisului am găsit-o la 3
gravide pe parcursul celor cinci ani de studiu, toate cu vârsta sub 21 ani. În momentul
diagnosticului una dintre gravide (săptămâna XXX-a de gestaţie) era într-o stare generală
alterată cu febră şi frisoane, miagii, erupţie cutanată generalizată (excepţie făcând zonele
palmo-plantare) constituită din placarde eritematoase uşor reliefate, rotunde sau ovalare,
acoperite de pustule de culoare albă, foarte pruriginoasă, microulceraţii la nivel bucal,
contracţii uterine dureroase, dureri lombare. Aceasta s-a internat prin serviciul de urgenţă în
Clinica de Obstetrică, diagnosticul dermatozei fiind stabilit după consultul medicului
dermatolog. O altă gravidă (săptămâna 34 de sarcină) a fost diagnosticată în Clinica de
Dermatologie unde s-a prezentat pentru o erupţie cutanată eritemato-pustuloasă, pruriginoasă,
apărută iniţial la nivelul abdomenului, apoi extinzându-se la nivelul regiunilor axilare,
genitocrurale şi axilare. Această erupţie a fost precedată de febră (38,5 ºC) şi se însoţea de
contracţii uterine dureroase intermitente. A treia gravidă (săptămâna 27 de sarcină) s-a
prezentat în ambulatoriul dermatologie pentru prurit, la examenul obiectiv evidenţiindu-se

16
suprafeţe cutanate întinse acoperite cu scoame-cruste sub care tegumentul era intens
eritematos, inflamat şi infiltrat. De asemenea prezenta dureri suprasimfizare şi contracţii
uterine dureroase intermitente.
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Toate pacientele cuprinse în studiul nostru au fost gravide (excepţie una care se afla în
perioada postpartum) şi au necesitat o serie de investigaţii specifice acestei perioade.
Parametri modificaţi au fost puţini (Tabelul 10.): Hb<10g% (98 de gravide), eozinofilie (56
de gravide), hipocalcemie (103 gravide). Glicemia a avut un nivel crescut la 5 gravide.
Dozarea HCG urinar a arătat valori crescute peste normal la pacientele cu Dermatoză
Papuloasă, hiperbilirubinemie s-a depistat la 2 gravide cu Colestază Intrahepatică de
Sarcină. Acizii biliari totali au fost crescuţi la toate cele 6 pacientele cu icter şi Prurit Acut
Gravidic. Au fost efectuate testele antiinflamatorii şi s-a remarcat prezenţa proteinei C
reactive la 2 paciente cu Impetigo Herpetiform. Imunelectroforeza a evidenţiat prezenţa unui
nivel crescut de IgE la 47 de gravide. Depistarea antigenului HBs a fost posibilă şi pozitivă la
16 dintre gravidele luate în studiu. Anticorpi antivirus hepatic C au fost identificaţi la 9
gravide.

Tabelul 10. Distribuţia diferiţilor parametri paraclinici modificaţi

Hemoglobina scăzută 98 paciente (58,68 %)

Eozinofilie 56 paciente (33,53 %)
Hipocalcemie 103 paciente (61,68 %)
Hiperglicemie 5 paciente (2,99 %)
Proteina C reactivă prezentă 2 paciente (1,20 %)
Hiperbilirubinemie 2 paciente (1,20 %)
Acizi biliari crescuţi 6 paciente (3,59 %)
IgE crescute 47 paciente (27,54 %)
HCG crescut 3 paciente (1,80 %)
Atg HBs prezent 16 paciente (9,58 %)
Atc anti HCV prezenţi 9 paciente (5,39 %)

Am efectuat biopsie cu examen histopatologic de la nivelul leziunilor şi din

vecinătatea lor şi imunofluorescenţa directă (IFD) şi indirectă (IFI) la toate pacientele cu
excepţia celor cu Prurit Acut Gravidic.
Investigaţia paraclinică cu suficientă pondere în stabilirea diagnosticului pozitiv şi
diferenţial al gravidelor cu Herpes Gestationis este examenul histopatologic al biopsiilor
efectuate de la nivelul leziunii elementare cutanate. Acesta a evidenţiat o bulă subepidermică
cu infiltrat predominant cu eozinofile localizat la joncţiunea dermo-epidermică şi în zonele
perivasculare, edem în epiderm şi în dermul papilar, spongioză cu eozinofile. IFD a

17
elementelor eruptive şi a tegumentelor din jur a arătat la toate pacientele depozite liniare de
C3 în zona membranei bazale. IFI a evidenţiat prezenţa „herpes gestationis factor”(HGF) la
toate gravidele diagnosticate cu această boală
În cazul bolnavelor cu Impetigo Herpetiform histologia a avut o deosebită valoare
diagnostică. Histopatologic s-a evidenţiat pustula spongiformă şi multiloculară situată fie
între lamelele statului cornos, fie la limita dintre stratul spongios şi cel granulos al unui
epiderm îngroşat, hiperacantozic, cu hiperkeratoză şi parakeratoză discontinuă, conţinând
neutrofile, situată pe un derm edemaţiat cu vase dilatate şi infiltrat perivascular. IFD s-a
dovedit negativă.

IMPLICAŢII TERAPEUTICE

TERAPIA APLICATĂ
Am utilizat în toate cazurile un tratament adjuvant, ţinând cont de faptul că pacientele
au fost gravide. Acesta a constat în administrarea unor antispastice (scobutil sau no-spa:
2tb/zi), vitamine speciale pentru perioada gestaţională (Centrum - materna, Natalvit, Elevit,
Prenatal), sedative - diazepam 1tb seara la culcare, antihistaminice - romergan 1tb/zi.
Pe gravidele diagnosticate cu Prurigo Gravidic le-am împărţit în trei grupuri şi le-am
administrat un tratament topic astfel: primului grup - o mixtură antipruriginoasă cu mentol
1%; celui de-al doilea grup - o mixtură antipruriginoasă cu anestezină 1%; celui de-al treilea
grup - diverse combinaţii magistrale ce au conţinut şi un dermatocorticoid. Cele mai bune
rezultate le-am obţinut cu dermatocorticoidul inclus în combinaţii magistrale.
Pentru bolnavele care au avut Prurit Acut Gravidic, pe lângă sfaturile vizând evitarea
vestimentaţiei care favorizează supraîncălzirea şi transpiraţia şi a săpunurilor sau pomezilor
parfumate, iritante, local am folosit o mixtură mentolată şi pudră de talc sub formă
magistrală. În ceea ce priveşte tratamentul patogenic am utilizat la 3 gravide colestiramina
(chelator de acizi biliari) în doză de 4g x2/zi după masă în amestec cu ceai, suc sau lapte, iar
la 4 paciente am administrat acid ursodeoxicolic 10mg/kg corp/zi.
Pentru gravidele care au fost diagnosticate cu Dermatoză Papuloasă de Sarcină am
folosit pe lângă tratamentul simptomatic comun şi o terapie locală ce a vizat ameliorarea
pruritului. Aceasta a constat în aplicarea la nivelul tegumentului afectat a unei mixturi.
La gravidele care au avut Eritem Toxemic de Sarcină conduita terapeutică a presupus
utilizarea pe lângă progestativele de sinteză (Utrogestan 2tb/zi), a unei terapii topice. Local

18
am folosit o mixtură cu efect antipruriginos - Calamine (la 4 gravide) şi dermatocorticoizi de
potenţă mare - Betaderm (la o gravidă).
Celor două paciente diagnosticate cu Foliculită Pruriginoasă de Sarcină le-am
indicat pentru tratamentul topic utilizarea săpunului antipruriginos Saforelle şi
dermatocorticoizi sub formă de preparate magistrale. Ambele au urmat şi câteva şedinţe de
psihoterapie.
La 63 dintre gravidele ce au dezvoltat Papule şi Plăci Urticariene Pruriginoase de
Sarcină, pentru calmarea pruritului le-am recomandat utilizarea unei soluţii calmante,
emoliente, hidratante şi antipruriginoase în acelaşi timp (Graficul 1.).

2 gravide tratate cu Rp
63 gravide tratate cu Rp
61 gravide tratate cu
85 gravide Rp + Ta
1 gravidă tratată cu Ca
22 gravide tratate cu Ca
21 gravide tratate cu
Ca + Ta
1 gravidă tratată cu Ca + Ta + Prednison

Graficul 1.Distribuţia în funcţie de tratamentul topic

Pentru pacientele care au fost diagnosticate cu Herpes Gestationis am instituit un

tratament sistemic având la bază Prednisonul în doză de atac de 1mg/kg corp/zi, fracţionată,
pe care am redus-o ulterior în funcţie de evoluţia afecţiunii la o doză de întreţinere de
10mg/zi. Dar în momentul naşterii am fost nevoită să cresc din nou doza, pe aceasta
menţinând-o 10 zile postpartum. Ulterior am redus gradat din nou doza. Alături de
corticoterapie am utilizat medicaţia tocolitică, adică Sulfat de magneziu.
La gravida care a născut prematur am făcut profilaxia detresei respiratorii prin
membrană hialină a nou-născutului administrând Celestone - două doze (1f la 12 ore).
La 11 dintre gravide care prezentau în momentul prezentării la medic o erupţie
predominant veziculo-buloasă am adăugat un tratament topic corespunzător constând în
dezinfectante (cloramină 2% la 8 paciente, soluţie de acid boric 20% la celelalte 3), un spray
cu antibiotic (Oxymed) (la 7 gravide) sau un dermatocorticoid (triamcinolon - Ta) (la 4
gravide) (Graficul 2.)

2 gravide tratate cu Cloramină + Ta

6 gravide tratate cu Cloramină + Oxymed

19
 1 gravidă tratată cu Acid boric + Oxymed
2 gravide tratate cu Acid boric + Ta
12 gravide 1 gravidă tratată cu Ta

Graficul 2. Distribuţia în funcţie de tratamentul topic

Gravida care s-a prezentat la medic în stadiul incipient al bolii a fost tratată topic doar
cu dermatocorticoid (Flocinolon acetonid).
Am avut o gravidă care a născut prematur, fătul prezentând leziuni cutanate de tip
Herpes Gestationis-like şi care a primit tratament sistemic (corticoterapie).
În cazul pacientelor cu Impetigo Herpetiform tatamentul a fost complex pe lângă
corticoterapie: Prednison în doză de atac de 80mg/zi (care a fost redusă ulterior în funcţie de
evoluţia bolii ajungând la doza de întreţinere de 10 mg/zi), antibioterapie şi tratament topic.
La gravida aflată în stare gravă am administrat Ampicilină injectabil 2g/zi, tratament
de susţinere a funcţiilor vitale (reechilibrare hidroelectrolitică, perfuzii cu glucoză şi
aminoacizi) - în colaborare cu medicul de la terapie intensivă, Sulfat de magneziu pentru
combaterea contracţiilor uterine, Celestone pentru profilaxia bolii membranelor hialine. După
naştere i-am administrat tratament de ablactare - Brocriptină 2tb/zi 10 zile.
Local am realizat asepsia cutanată cu cloramină 2%, ulterior am aplicat
dermatocorticoid spray: Oxycort.
Pentru celelalte două gravide am folosit substanţe antispastice de tipul Sulfatului de
magneziu pentru combaterea contracţiilor uterine dureroase, iar local o asociere: acid salicilic
3% şi dermatocorticoid cu un antibiotic (Betaderm).
Ulterior aceste paciente au rămas în observaţia medicului dermatolog, datorită faptului
că această afecţiune reprezintă o formă particulară de psoriazis.

EVOLUŢIA SUB TRATAMENT, PROGNOSTICUL MATERN ŞI FETAL

Evoluţia sub tratament a fost în general satisfăcătoare. Din totalul de 167 de gravide
care au fost diagnosticate cu Dermatoze Induse de Sarcină 5 paciente au născut prematur (3
prin operaţie cezariană), celelalte au dus sarcina la termen.
Menţionez că operaţiile cezariene s-au efectuat din motive obstetricale, deci nu au
avut legătură cu dermatoza dezvoltată de paciente în timpul sarcinii.
Din cele 166 de gravide care au prezentat leziuni dermatologice, incluse în studiul
nostru (o pacientă a dezvoltat dermatoza în postpartum), 70 au născut normal pe cale naturală
şi 96 prin operaţie cezariană (Graficul 3.)

20
 96

100

90 70
80

70
Naştere normală
60
Operaţie cezariană
50

40
30

20

10
0

Graficul 3. Repartiţia în funcţie de modalitatea de terminare a naşterii pentru gravidele

cu dermatoze induse de sarcină
Rezultatele obţinute din cercetările noastre concordă cu cele din literatură, în ceea ce
priveşte sexul feţilor rezultaţi din sarcinile mamelor ce au dezvoltat Dermatoze Induse de
Sarcină (Graficul 4.).

95 92

90

85

80 77
75

70

65
Fete Băieţi

Graficul 4. Raportul feţilor născuţi a fost de: 77 fete / 92 băieţi

Din cele 50 de gravide cu Prurigo Gravidic 23 au născut normal pe cale naturală,
celelalte 27 prin operaţie cezariană. Rezultatul naşterilor a fost: 27 de fetiţe şi 23 de băieţei.
Evoluţia stării pacientelor sub tratament a fost bună, dermatoza dispărând în maximum trei
săptămâni postpartum. Prognosticul matern şi fetal au fost favorabile. Patru dintre gravide
(8%) au prezentat afecţiunea şi la sarcinile anterioare. În momentul declanşării dermatozei
vârsta gestaţională era mai mică decât la sarcina anterioară. Vindecarea s-a produs şi atunci în
câteva zile postpartum. Aceasta demonstrează încă o dată caracterul benign al bolii.
Pacientele cu Prurit Acut Gravidic au avut o evoluţie bună sub tratament, au născut la
termen: 3 pe cale naturală şi 4 prin operaţie cezariană. Nou-născuţii au fost 3 fetiţe şi 4
băieţei. Dermatoza a dispărut în aproximativ patru săptămâni după naştere, iar feţii nu au
prezentat manifestări cutanate şi nici alte afecţiuni.

21
 Din cele 3 gravide diagnosticate cu Dermatoză Papuloasă de Sarcină: două
au născut normal şi una prin operaţie cezariană. Toţi nou-născuţii au fost băieţi sănătoşi.
Leziunile cutanate au dispărut postpartum în aproximativ o lună.
Cele cinci paciente cu Eritem Toxemic de Sarcină au avut o evoluţie bună sub
tratament. Au născut pe cale naturală - una, iar prin operaţie cezariană – patru. Nou-născuţii
au fost o fetiţă şi patru băieţi sănătoşi. Postpartum dermatoza s-a ameliorat până la dispariţie
în trei săptămâni. Gravidele ce au fost diagnosticate cu Foliculită Pruriginoasă de Sarcină
au născut fetiţe, una pe cale naturală (50%), iar cealaltă prin operaţie cezariană. Prognosticul
matern şi fetal a fost favorabil, după naştere dermatoza stingându-se în maximum şase
săptămâni.
Din cele 85 de paciente cu Papule şi Plăci Urticariene Pruriginoase de Sarcină, una
se afla în postpartum când s-a declanşat afecţiunea (1,18%), trei au avut sarcină gemelară
(3,53%) şi au născut prematur prin operaţie cezariană, restul au născut la termen: 29 pe cale
naturală (34,12%) şi 52 prin operaţie cezariană (61,90%).
În ceea ce priveşte Herpesul Gestationis, pacientele cu această afecţiune au născut: 4
pe cale naturală (33,33%) şi 8 prin operaţie cezariană (66,67%), una dintre ele prematur.
Nou-născuţii au fost 5 fetiţe (41,66%) şi 7 băieţei (58,34%). Unul dintre aceştia a prezentat
leziuni cutanate similare celor materne, a fost născut prematur şi a necesitat tratament
complex în cadrul Clinicii de Neonatologie. Prognosticul matern a fost bun, leziunile
cutanate au dispărut într-un interval de 3-6 luni postpartum. Într-un singur caz leziunile au
persistat aproximativ 18 luni, dar nu au fost extinse şi nici foarte supărătoare, pacienta
încercând mai multe tratamente între consultaţiile de specialitate. Prognosticul fetal a fost
bun.
Cele trei gravide cu Impetigo Herpetiform au născut pe cale naturală, o fetiţă
(33,33%) şi doi băieţi (66,67%). O pacientă a cărei stare generală s-a agravat a născut
prematur, însă fătul a fost sănătos. Ulterior pacienta a avut o evoluţie favorabilă, leziunile
vindecându-se în aproximativ o lună. Pentru celelalte două gravide evoluţia a fost mai rapidă
spre vindecare în 2-3 săptămâni.

CONCLUZII FINALE

22
 Scopul acestei lucrări a fost efectuarea unui studiu cât mai amănunţit din punct de
vedere: etiopatogenic, clinic, paraclinic, terapeutic şi evolutiv.
Concluziile acestei lucrări sunt următoarele:
1. Într-un interval de 5 ani au fost diagnosticate şi tratate un număr de 167 de gravide
cu dermatoze asociate sarcinii. Fiind vorba de o patologie considerată de graniţă pacientele au
ajuns la medicul de familie, dermatolog, ginecolog şi chiar internist.
2. Pentru fiecare caz luat în studiu am stabilit un protocol de explorare, de tratament şi
evaluare ţinând seama de toate particularităţile clinico-evolutive ale acestuia.
3. Dermatozele specifice sarcinii pot apărea pe tot parcursul evoluţiei gestaţiei, sunt
de regulă rare şi cu evoluţie benignă, excepţie făcând Impetigo Herpetiform, care nu este
altceva decât o formă cu evoluţie particulară a psoriazisului pustulos.
4. Am constatat că majoritatea gravidelor cu aceste afecţiuni proveneau din mediul
urban (69,47%), probabil şi datorită avalanşei de informaţii la care acestea au acces şi grijii
deosebite faţă de viitorul copil, de regulă dorit.
5. Studiul nostru a evidenţiat o frecvenţă mai mare a dermatozelor la gravidele cu
studii superioare.
6. Important de subliniat este faptul că majoritatea gravidelor care au dezvoltat aceste
afecţiuni se aflau la prima sarcină.
7. Polimorfismul clinic pe care îl îmbracă aceste dermatoze, precum şi numeroasele
probleme de diagnostic, şi mai ales de tratament, impun o supraveghere specială a gravidelor
purtătoare ale acestor afecţiuni.
8. În momentul diagnosticării majoritatea gravidelor cu aceste afecţiuni se găseau în
trimestrul III al sarcinii (98 de gravide).
9. Trebuie subliniat că analizele de laborator au fost modificate, dar nu la toate
gravidele. S-a evidenţiat: eozinofilie (la 38 de gravide), hipocalcemie (la 59 de gravide), IgE
crescute (la 33 de gravide), atg HBs (la 9 gravide), atc HCV (la 5 gravide).
10. Subliniem în mod deosebit importanţa conduitei terapeutice, întrucât se ştie că
administrarea medicamentelor gravidei impune o mare prudenţă clinicianului, acesta fiind
nevoit să aleagă între beneficiul şi riscul reacţiilor adverse, atât pentru mamă, cât şi pentru
făt. Deoarece majoritatea acestor dermatoze au o evoluţie şi un pronostic favorabil, atât în
ceea ce priveşte mama, cât şi fătul, nu sunt justificate tratamente eroice care pot uneori mai
mult dăuna decât ajuta.

23
 11. Evoluţia sub tratament a fost satisfăcătoare, atât în ceea ce priveşte dermatoza, cât
şi sarcina. Din cele 167 de gravide cu aceste manifestări cutanate doar 5 au născut prematur,
celelalte ducând sarcina la termen.
12. În majoritatea cazurilor, naşterea s-a finalizat prin operaţie cezariană, dar aceasta
s-a efectuat din diferite motive obstetricale, deci nu a fost influenţată de dermatoză.
13. Feţii rezultaţi din sarcinile acestor mame cu dermatoze au fost în majoritate de sex
masculin (92 de băieţei).
14. Etiopatogenia acestor dermatoze este mai mult sau mai puţin cunoscută, cu multe
semne de întrebare, de aceea noi am încercat să stabilim rolul anumitor factori de risc şi am
ajuns la concluzia că nu se poate stabili o concordanţă clară între debutul unei asemene
afecţiuni şi aceştia. Ce este important de reţinut este faptul că terenul gravidic cu
particularităţile lui determină tablouri clinice şi evolutive diferite.
15. Principalul motiv pentru care majoritatea pacientelor au solicitat consult medical a
fost pruritul însoţit sau nu de diverse leziuni cutanate. Adresabilitatea acestora a fost în
majoritate la medicul dermatolog (78,43%).
16. Este important să subliniem că din totalul de 167 de gravide cu dermatoze induse
de sarcină cele mai multe au fost cu Papule şi plăci urticariene pruriginoase de sarcină (51%).
17. Cât priveşte Herpesul gestationis, afecţiune gravă dermatologică, acesta a evoluat
favorabil, atât din punct de vedere al erupţiei cutanate, cât şi al evoluţiei sarcinii, în toate
cazurile, cu preţul administrării unei cure cortizonice cu durata de 2-4 săptămâni şi doză mică
(0,5mg/Kg).
18. Impetigo herpetiform, cunoscut ca o dermatoză rară, dar gravă, a evoluat favorabil
cu schema terapeutică utilizată de noi, atât pentru mamă cât şi pentru făt, probabil şi datorită
faptului că toate cazurile din studiul nostru au debutat tardiv în cursul evoluţiei sarcinii (27
săpt., 30 săpt. şi 34 săpt).
19. Experienţa pe care am acumulat-o cu ocazia acestui studiu ne îndreptăţeşte să
concluzionăm că dermatozele ce pot apărea în cursul evoluţiei sarcinii pot fi foarte bine
controlate, atât din punct de vedere clinic, cât şi evolutiv, putându-se înlătura orice risc pentru
făt.
20. Numărul mare de cazuri studiate ne arată, de asemenea, importanţa deosebită a
urmăririi clinice şi paraclinice a gravidelor, atât în reţeaua de bază, cât şi în cea de specialitate
şi ne conving încă o dată de utilitatea benefică a colaborării permanente între dermatolog şi
ginecolog atunci când situaţia clinică o impune.

24
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:

1. Aka N, Kuşcu NK, Yazicioğlu E. „Impetigo herpetiformis at the 36th week of

gestation”, Int J Gynaecol Obstet. 2000 May; 69(2): 153-154.

2. Ambros-Rudolph CM, Mullegger RR, Vaughan-Jones SA, Kerl H, Black MM „The

specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-
center study on 505 pregnant patients”, J Am Acad Dermatol. 2006 Mar; 54(3): 395-404.

3. Black MM. „Polymorphic eruption of pregnancy”, Obstetric and Gynecologic

Dermatology, London: Mosby-Wolfe, 2002; 39-44.

4. Boudaya S, Turki H, Meziou TJ, Marrekchi S, Bouassida S, Zahaf A. „Pemphigoid

gestationis: a study of 15 cases”, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Feb; 32(1): 30-
34.

5. Brites D.„Intrahepatic cholestasis of pregnancy: changes in maternal-fetal bile acid

balance and improvement by ursodeoxycholic acid”, Ann Hepatol. 2002, 1(1): 20-28.

6. Brod C, Fierlbeck G, Metzler G, Sönnichsen K, Röcken M, Schaller M.

„Desmoglein 1-negative, desmoglein 3-positive pemphigus herpetiformis with involvement
of oral mucous membranes”, J Dtsch Dermatol Ges. 2005 Apr; 3(4): 280-282.
7. Brzoza Z, Kasperska-Zajac A, Oleś E, Rogala B. „Pruritic urticarial papules and
plaques of pregnancy”, J Midwifery Womens Health. 2007 Jan-Feb; 52(1): 44-48.
8. Castro LA, Lundell RB, Krause PK, Gibson LE. „Clinical experience in
pemphigoid gestationis: report of 10 cases”, J AM Acad Dermatol. 2006 Nov; 55(5): 823-828

9. Cobo MF, Santi CG, Maruta CW, Aoki V. „Pemphigoid gestationis: clinical and
laboratory evaluation”, Clinics(Sao Paulo). 2009; 64(11): 1043-1047.

10. Dann AT, Kenyon AP, Seed PT, Poston L, Shennan AH, Tribe RM. „Glutathione
S-transferase and liver function in intrahepatic cholestasis of pregnancy and pruritus
gravidarum”, Hepatology. 2004 Nov; 40(6): 1406-1414.

11. De G, De G. „Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: an unusual

case”, J Am Osteopath Assoc. 2002 Jan; 102(1): 44-46.

12. Faiz SA, Nainar SI, Addar MH. „Herpes gestationis”, Saudi Med J. 2004 Jun;
25(6): 792-794.

25
 13. Fan WG, Qu Y. „Prurigo gestationis”, Chin Med J. 2010 Mar; 123(5): 638-640
14. Kroumpouzos G, Cohen LM. „Pruritic folliculitis of pregnancy”, J Am Acad
Dermatol. 2000 Joule; 43(1 Pt1): 132-134.

15. Kumari R, Jaisankar TJ, Thappa DM. „A clinical study of skin changes in
pregnancy”, Indian J Ddermatol Venerol Leprol. 2007 Mar-Apr; 73(2): 141.
16. Lammert F, Marschall HV, Glantz A. „Intrahepatic cholestasis of pregnancy:
molecular, pathogenesis, diagnosis and management”, J Hepatol. 2000; 33: 1012-1021
17. Lewis V.„Skin problems in pregnancy”, Medicine. 2004; 32: 12,36

18. Nanda A, Al-Saeed K, Dvorak R, Al-Muzairai I, Al-Sabah H, Al-Arbash M,

Alsaleh QA. „Clinicopathological features and HLA tissue typing in pemphigoid gestationis
patients in Kuwait”, Clin Exp Dermatol. 2003 May; 28(3): 301-306.

19. Ohel I, Levy A, Silbestein T.,et al „Pregnancy outcome of patients with plaques
and pruritic urticarial papules of pregnancy”, J Maternal Fetal Neonatal Med.2006 May;
19(5): 305-308.
20. Olasz EB, Yancey KB. „Bullous pemphigoid and related subepidermal
autoimmune blistering diseases”, Curr Dir Autoimmun. 2008; 10: 141-166

21. Pfaltz K, Mertz K, Rose C, Scheidegger P, Pfaltz M, Kempf W. „C3d

immunohistochemistry on formalin-fixed tissue is a valuable tool in the diagnosis of bullous
pemphigoid of the skin”, J Cutan Pathol. 2009 Oct 15.

22. Powell FC. „Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy and multiple
pregnancies”, J Am Acad Dermatol. 2000 Oct; 43(4): 730-731.

23. Ropponen A, Sund R, Riikonen S, Ylikorkala O, Aittomäki K. „Intrahepatic

cholestasis of pregnancy as a indicator of liver and biliary diseases: A population-based
study”, Hepatology. 2006 Mar; 43(4): 723-728.

24. Roth MM. „Specific pregnancy dermatoses”, Dermatol Nurs. 2009 Mar-Apr;
21(2): 70-74, 81.

25. Rotsztejn H, Zalewska A. „Dermatoses specific for pregnancy period”, Ginecol

Pol. 2005 May; 76(5): 409-413.

26. Saidi W, Joly P. „Topical or systemic corticosteroids in patients with pemphigoid

gestationis and polymorphic eruption of pregnancy”, Ann Dermatol Venereol. 2008 Dec;
135(2): 865-866.

26
 27. Schmutz JL. „Specific dermatoses of pregnancy”, Presse Med.2003 Nov 29;
32(38): 1813-1817.

28. Sherard GB 3rd, Atkinson SM Jr. „Focus on primary care: pruritic dermatological
conditions in pregnancy”, Obstet Gynecol Surv. 2001 Jul; 56(7): 427-432.

29. Shimanovich I, Skobek C, Rose C, Nie Z, Hashimoto T, Bröcker EB, Zillikens D.

„Pemphigoid gestationis with predominant involvement of oral mucous membranes and IgA
autoantibodies targeting the C-terminus of BP180”, J Am Acad Dermatol. 2002 Nov; 47(5):
780-784.

30. Sitaru C, Powell J, Brocker EB, Wojnarowska F, Zillikens D. „Immunoblotting

and enzyme-liked immunosorbent assay for the diagnosis of pemphigoid gestationis”, Obstet
Gynecol. 2004 Apr; 103(4): 757-763.

31. Solberg SM, Tolaas E, Sviland L. „A pregnant woman with itching rash”, Tidsskr
Nor Laegeforen. 2008 May 1; 128(9): 1062-1063.

32. Szepetiuk G, Mélotte C, Piérard-Franchimont C, Quatresooz P, Piérard GE. „How

I explore…pruritus in a pregnant woman”, Rev Med Liege. 2007 Dec; 62(12): 719-724.

33. Tarocchi S, Carli P. „Polymorphic eruption of pregnancy”, International Journal

of Dermatology. 2008 Jun; 36(6): 448-450.

34. Terra JB, Jonkman MF. „Diagnostic image. A pregnant female with blisters”, Ned
Tijdschr Geneeskd. 2009; 153: B36.

35. Thurston A, Grau RH. „An update on the dermatoses of pregnancy”, J Okla State
Med Assoc. 2008 Jan; 101(1): 7-11.

36. Ţolea I.:Dermatovenerologie clinică, 2002; 276-281.

37. van Luijt PA, Dijksterhuis MG. „Diagnostic image. A woman in childbed with
itch and vesicles”, Ned Tijdschr Geneeskd. 2009; 153: B356.

38. Zupan-Kajcovski B, Broeshart JH, Faber WR. „Specific dermatoses of

pregnancy”, Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 Jul 15; 150(28): 1549-1556.

27