FIȘ Ă PRIVIND RISCUL PROFESIONAL

În temeiul art. 6 din Legea nr. 319/ 2006 prin care se instituie obligația
angajatorului de a asigura securitatea şi să nă tatea lucră torilor în toate
aspectele legate de muncă , precum și a art. 22 din același act normativ care
obligă lucră torii să îşi desfă şoare activitatea astfel încâ t să nu expună la pericol
de accidentare sau îmbolnă vire profesională atâ t propria persoană , câ t şi alte
persoane care pot fi afectate de acţiunile sau omisiunile sale în timpul
procesului de muncă , aveți obligația de a completa urmă torul formular în
concordanță cu prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în
declarații și ale art. 352 Cod Penal privind ză dă rnicirea combaterii bolilor.

DECLARAȚ IE :

Nume ……………………………………… Locul de muncă ……………………………………

Prenume ………………………………… Profesia ………………………………………………
Nr. Telefon………………………………. E-mail …………………………………………………

1. În ultimelele 14 zile ați locuit/vizitat zone din țară sau din stră ină tate în care
se aflau persoane suferinde din cauza infecției cu noul coronavirus ( COVID
-19 ) ? : DA □ NU □

2. Ați venit în contact cu persoane, membri ai familiei sau alte persoane

revenite din alte ță ri în ultimelele 14 zile ? : DA □ NU □

3. Dacă ră spunsul de la punctul 2. este da, precizați țara din care aveți
cunoștință că s-a întors persoana respectivă . ……………………………………………

4. Ați avut dumneavoastră sau un membru al familiei una sau mai multe din
urmă toarele simptome în ultimele 14 zile?

Febră DA □ NU □
Dificultatea de a înghiți DA □ NU □
Dificultatea de a respira DA □ NU □
Tuse intensă DA □ NU □

5. La locul de muncă ați sesizat existența simptomelor enumerate anterior la

un alt salariat ? : DA □ NU □ ……………………………………………..
 Datele și informațiile colectate vor fi folosite de parohie pentru
identificarea factorilor de risc profesional, de medicul de medicina muncii și de
Direcția de Să nă tate Publică Județeană .
Sunt de acord ca datele colectate să fie prelucrate în conformitate cu
prevederile Regulamentului nr. 679/ 2016 privind protecția datelor cu caracter
personal.
Mă angajez să anunț de îndată angajatorul dacă în urmă toarea perioadă
se vor produce modifică ri față de prezenta declarație.

Cunoscâ nd prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în

declarații ș i înțelegâ nd că orice omisiune sau incorectitudine în
prezentarea informațiilor constituie fals în declarații și este pedepsită
conform legii și ale art. 352 Cod Penal privind ză dă rnicirea combaterii bolilor,
declar pe propria ră spundere că toate datele și informațiile furnizate sunt reale
și corecte.

Dată : ………………………………………….

Semnă tură lucră tor: ………………………………..

Dată în fața mea azi: ……………………………………………………

Nume și prenume: …………………………………………………………

Funcția: ……………………………………………………………