Psihologie medicala

Curs nr.7

Problema bolilor iatrogene

.
În epoca actuală contactele medicului cu populaţia sunt foarte numeroase,actele medicale
sunt multiple şi complexe, tehnicile de explorare adesea laborioase.Este deci just să ne întrebăm
şi de caracterul nociv al acestor acte medicale. Prin prescripţii abuzive,cedând insistenţelor
bolnavilor,medicul poate promova polipragmazia, inclusiv atunci când utilizează substanţe sau
doze inadecvate.
Bolile iatrogene sunt boli provocate de medici şi de practicarea incorectă a medicinii.S-a
ajuns ca prin multiplele contacte ale medicinii cu individul, datorită
comportamentului personalului medical,a organizării defectuoase a instituţiilor medicale să apară
o serie de reacţii psihopatologice şi psihosomatice, fenomene cunoscute sub denumirea de boli
iatrogene.
Actul medical este un act stresant,în ciuda datoriei medicului de a vindeca suferinţa cu
dezinteres şi sacrificiu (jurământul lui Hipocrate promiţând în schimb medicilor viaţă lungă şi
imortalitate).Iatrogenia are totdeauna o bază nevrotică,este o reacţie psihogenă care apare ca
efect al ideologiei medicale.Toate sectoarele medicale pot deveni iatrogene
(anamneză,examenfizic,explorări,metode terapeutice).
Boala iatrogenă nu se datoreaza unei rele credinţe din partea personalului sanitar,ci prin
greşeli de practică şi relaţie cu pacientul (un cuvânt sau un act interferat nefericit).Pacientul
realizează,de exemplu,din atitudinea medicului că,acesta este incapabil de a şti ce se întâmplă cu
el,motiv care duce la declanşarea unei stări de anxietate. Informaţii din presă, radio,expresii
medicale auzite pot determina la bolnavi reacţii psihice. Receptivitatea mesajului
medical,semnificaţia atitudinii medicului,a terapiei are importanţă. Medicul,în cursul relaţiei cu
pacientul emite mesaje multiple, complexe,emite mesaje scrise sau verbale,prin diferite
expresii,tăceri,cuvinte spuse cu jumătate degură.Bolnavul va încerca să descifreze aceste mesaje
şi apoi să le recifreze în sistemul său informaţional personal.Dar aşa cum am văzut,boala este o
situaţie regresivă care se acompaniază de o stare de alertă,în care se modifică
percepţiile,imaginaţia este deformată, gândirea nu mai este logică,apar
fantasme,frică,nelinişte.Pe de altă parte este foarte greu pentru medic să reducă la o strictă
obiectivitate mesajele sale şi semnificaţia atitudinii sale.După Fernandez acţiunile iatrogene ar
lua trei forme:
1.Atitudini agravante care costau din partea medicului din atitudini insecurizante,de
respingere,abandon,neîncredere.Fără a vorbi de erori terapeutice explorările de
laborator,funcţionale,biopsii nu sunt bine înţelese şi acceptate.Contradicţiile dintre
medici,criticile antideontologice ce şi le fac, au o mare influenţă negativă.Atitudinile alarmiste
duc la creşterea anxietăţii şi depresiei.
2.Agravarea iatrogenă constă dintr-un ansamblu clinic de tip nevrotic,cu inducţie medicală.Ar
exista la aceşti bolnavi o prenevroză care ar favoriza acţiunea negativă a medicului.Pacientul ar
fi de fapt un candidat inconştient la proliferarea tulburărilor funcţionale,care de fapt nu au
aşteptat decât ocazia de a se manifesta.
3.Iatrogenia ideopatică care apare în faţa unei situaţii insecurizante ca repercursiune
neaşteptată a unui act medical.De fapt la orice bolnav ar exista 2 categorii de boală:
1.O boală autogenă care reprezintă plângerile bolnavului (dureri,suferinţe , frici);
2.O construcţie a medicului,care constă în punerea în forme clinice a unei boli,care prin
examene,explorări,întrebări,interpretări,diagnosticile probabile, creiază altă"realitate" şi care
într-o anumită măsură reprezintă un anumit grad de boală iatrogenă(medicul având aici rolul

1
unui regizor). Bolnavii cronici mai acumulează şi o anumită"cultură" medicală,la acest lucru
contribuind şi faptul că medicii au concepţii diferite şi adesea nu se înţeleg între ei.
Vorbind de "puterea medicală" se subliniază adesea că pe această bază medicii pot exercita o
adevărată "dictatură" a cărui rezultat este suferinţa fizică şi morală a pacientului. Această
dictatură apare prin aceea că medicul este acela care impun
diagnosticul,tratamentul,spitalizarea,intervenţiile chirurgicale,comportându-se adesea ca un
ignorant sau ca un producător de angoasă,şi mai rău ca un inamic care ar vrea să se debaraseze
de anumiţi pacienţi pe care îi trimite mereu la alţi specialşti şi adesea chiar la psihiatru. Frecvent
medicul mai apare şi în postura de complice a familiei,medicul apărând adesea ca fiind avid de
putere şi uzând de puterea medicală după plăcerea şi complexelesale şi prin ceasta devenind un
agent iatrogen

Tipuri:* Iatrogenia medicamentoasa

-se datoreaza indicarii gresite a medicamentelor
-situatii mai frecvente:
1.Neadaptarea dozelor la particularitatile biologice ale cazului
-la copii calcularea dozelor in functie de greutatea corporala
-la varstnici reducerea dozelor
-la pacientii cu insuficienta renala-adaptarea dozelor in functie de
cleareace-creatinina
- la cei dializati adaptarea dozelor in functie de proportia de
eliminare prin dializa a medicamentului

-la pacientii cu insuficienta hepatica

-indicarea unor medicamente care nu sunt metabolizate in ficat
-reducerea dozelor la medicamentele cu metabolizare hepatica
2. Neprecizarea duratei tratamentului
-intreruperea prematura a tratamentului
-prelungirea tratamentului cu posibilitatrea inducerii dependentei
medicamentoase
3. Neprecizarea modului de intrerupere a tratamentului
-unele medicamente in cazul intreruperii bruste a tratamentului determina
un „efect de rebound”(reinstalarea simptomelor anterioare adesea la o
intensitate mai crescuta decat cea initiala)
-o serie de medicamente psihotrope
-medicamente antihipertensive
4. Neinvestigarea anamnestica si uneori paraclinica a alergiei
medicamentoase anterior initierii unui tratament
*Iatrogenia de comunicare
-se datoreaza erorilor de comunicare cu pacientul
-Erori cantitative-in care volumul informatiilor transmise este inadecvat
- variante-cominicarea insuficienta-pacientul are senzatia ca i se
ascunde ceva
-comunicare excesiva-datorita incapacitatii de selectare a
informatiilor esentiale legate de managementul bolii
pacientul poateu retine o serie de date irelevante in
detrimentul altora
- Erori calitative- in care modul de transmitere a informatiilor este
inadecvat;situatia ce mai
- frecventa este abundenta de termeni de specialitate

2
 *Iatrogenia de investigatie se datoreaza:
1. Indicarii nejustificate a examinarilor paraclinice
-pacientii, mai ales cei internati, solicita in permanenta sa fie investigati
- investigatiile paraclinice sunt
-invazive-presupun riscuri sau determina un disconfort pacientului
-puncti avenoasa
-examinari radiografie /CT
-gastroscopie, colonoscopie
- neinvazive-nu presupun riscuri si nici disconfort
-ecografia
-EKG, RMN
2. Efectuarii propriuzise gresite a examinarilor paraclinice

*Iatrognia de spital se datoreaza

-ideii gresite ca intotdeauna internarea se recomanda in cazul bolilor grave
- pierderea intimitatii prin efectuarea anamnezei si a examenului obiectiv in salon alaturi de
alti bolnavi
-nevoii de convietuirii cu persoane in realitate necunoscute cu anumite particularitati
-persoane prea vorbarete , care sforaie, care mananca noaptea,care asculta radioul
se uita la tv in salon
-programul incomod de spital-orarul de somn, orarul meselor

Placebo este un termen utilizat în cercetare pentru a desemna o substanță inactivă sau o
procedură utilizată ca element de control în experimente. Efectul placebo este îmbunătățtirea
măsurabilă, observabilă sau care se resimte asupra sănătății, care nu se atribuie unui tratament
real în desfășurare.

Prin extensie, placebo este orice procedura terapeutica sau o componenta a acesteia despre
care nu a fost demonstrat ca administrarea sa ar produce o activitate fiziologica sau psihologica
specifica, menita sa imbunatateasca starea de sanatate a pacientului in cazul afectiunii tratate.

Placebo poate fi:

 placebo inert, când se refera la o substanta inactiva farmacologic, cu un continut neutru;

 placebo activ, când se utilizează o pastila cu efecte farmacologice, dar care care nu este
considerata de medic ca avand un efect specific in cazul respectivei afectiuni.

„Placebo” poate fi considerat si un tratament sau procedura terapeutica (inclusiv chirurgicala)

care la momentul administrarii era considerat eficace pentru respectiva situatie medicala, desi
ulterior studiile au aratat lipsa sa de eficienta.

Cuvântul placebo reprezintă forma – la viitor – a verbului latin placeo/placere și poate fi tradus
stricto sensu prin: voi plăcea, sau, mai liber, voi fi plăcut (agreabil).

Cuvântul Placebo are sensul de agreabil, plăcut – în sens de promisiune – și deci poate defini
așteptarea unui bolnav – când i se dă un medicament – la acțiunea utilă, plăcută a acesteia

Placebo reactiv este persoana care raportează un efect placebo.

3
Caracterele generale ale efectului placebo:

 substanța administrată este inertă farmacodinamic;

 efectul este simptomatic;
 durata efectului este, de regulă, scurtă;
 instalarea efectului este mai rapidă decât a unei substanțe farmacodinamice active;
 acțiune nespecifică.

Efectul placebo poate fi de două feluri:

1. activ - când apar simptome adverse ce apar și in cazul medicației

2. inactiv - când nu apar aceste simptome adverse

Efectul placebo
Efectul placebo este definit de Kissel ca o "măsură terapeutică de eficienţă nulă sau slabă şi
fără un raport logic cu boala,însă care acţionează printr-un mecanism psihologic sau
psihofiziologic atunci când pacientul crede că primeşte un tratament activ".Numeroşi medici au
observat în practica lor că efectul unui medicament nu depinde numai de acţiune propriuzisă a
drogului ci în mare măsură şi de încredere pe care bolnavul o are atât în medicament cât şi în
medic.Aceasta l-a făcut pe Delson să spună că "dacă medicina imaginaţiei este cea mai bună,de
ce să nu facem o medicină a imaginaţiei".
Efectul placebo,subliniază Sivadon depinde,în special de trei factori:
-atitudinea pacientului faţă de medicină;
-încrederea pacientului în medic;
-reputaţia tratamentului (marcă,preţ,ambalaj etc);Cea mai mare parte a acestor mecanisme
acţionează prin mecanisme inconştiente.Cuvântul placebo provine din limba italiană(placere) şi a
fost adoptat de cătremedicină la sfârşitul secolului al XVIII-lea

În limbajul medical prin placebo se înţelege un medicament inofensiv dar cu

efect psihologic datorită sugestiei şi imaginaţiei bolnavului.Efectul placebo este diferit pentru
aceiaşi substanţă de la un bolnav la altul şi actualul înţeles al termenului se referă la efectul
psihologic al unui drog.

Una dintre cauzele psihice ale vindecarii este si efectul placebo. Experimentele care se fac,
inclusiv de catre autorii romani, pentru stabilirea valorii unui medicament, includ obligatoriu si
aceasta componenta psihologica. Tehnica consta in a-i administra bolnavului asa-numitul
preparat placebo care, de fapt, este o capsula frumoasa, cu aspect identic de medicament activ si
care inauntru are o pulbere inerta, vitamina C, calciu carbonic sau o alta substanta neutra. Acest
efect placebo uneori apare surprinzator, de exemplu la unii bolnavi cu urticarie, carora dupa ce
iau acest "medicament" le dispare urticaria... Deci, este buna.

Dar, din nefericire, nu toti pacientii reactioneaza in felul acesta. Doar aproximativ 30% dintre
oameni se vindeca fara sa aiba nevoie de un efect farmacologic, prin utilizarea doar a aceastei
pilule cu valoare inerta. Totusi, efectul placebo uneori poate sa fie si 35% si 60%, la un anumit
doctor, deoarece daca doctorul respectiv are un prestigiu mare. De aceea, vindecatorii acestia
spectaculosi cu extract de "corocopercarita" si cu energie de nu stiu ce fel, au succes pentru ca au
intr-adevar calitati de psihologi foarte bune, o putere de sugestie foarte buna si este efectul de
prestigiu pentru ca au multe cazuri vindecate, pentru ca vindeca in continuare si prestigiul se

4
extinde si asupra metodei. Acesti oameni pot sa ajunga la efecte placebo foarte mari, in
detrimentul unui medicament activ.

Vindecarile 100% prin placebo nu sunt de durata. Un efect placebo poate fi obtinut in
prima, a doua zi, a treia zi de tratament, dar cu cat trece mai mult termenul de tratament, se da de
gol bolnavul ca incepe sa nu se mai simta asa de bine. Recomandarea este, sa-i aditionam un
adevarat efect placebo medicamentului , printr-o atitudine optimista fata de oameni, printr-o
atitudine mai ales optimista fata de medicament, prin discutarea unor cazuri asemanatoare care
au beneficiat cu succes de medicamentul respectiv.

Toata aceasta conduita optimista, toata aceasta reclama pe care e bine sa i-o faci
medicamentului conteaza foarte mult. Acelasi medicament va putea in doze mai mici sa aiba
acelasi efect sau sa aiba efect mult mai repede. De exemplu, daca ii administrez un diazepam unei
bolnave care se plange de insomnie, ea va adormi in 30-40 minute de la injectie, pana isi face
efectul respectiv. Dar, daca ii dau un diazepam, si vin si cu efect placebo si ii spun ca o va
adormi imediat, ea adoarme la 10-15 minute, deci mult mai devreme si rezultatul
medicamentului este mult mai bun. La un antibiotic, daca il dai tot timpul sub o ploaie de
recomandari favorabile medicamentului, deci intr-o atmosfera de optimism terapeutic, intr-o
stare buna a bolnavului, cu emotii pozitive, el va actiona mai rapid si va avea nevoie de doze mai
mici, de o durata mai mica. Acestea sunt lucruri care pe medici nu-i costa nimic. De multe ori
medicul, fara sa stie ca adauga un efect placebo la tratamentul medicamentos, inregistreaza
succese pentru ca este un medic cu calitati relationale, un om cu calitati empatice, un om
optimist si lucrurile acestea se vad si in vindecarile pacientilor.

 
Complianta terapeutica

Definitie-reprezinta concordanta dintre indicatiile si interdictiile formulate de medic si

aplicarea lor efectiva de pacient. In situatia in care aceasta concordanta este scazuta vorbim de
non-complianta.

Exemplele cele mai obisnuite de non-complianta sunt

1.Nerespectarea modului indicat de administrare a tratamentului
-este o situatie relativ putin frecventa
-cel mai frecvent apare in cazul :-tratamentelor cu antibiotice din 6 in 6 ore
-tratamentul conjunctivitelor cu picaturi
2. Nerespectarea interdictiilor formulate de medic
-este pe departe situatia cea mai frecventa
-exemple;- renuntarea la fumat in timpul unei viroze
-renuntarea la alcool in timpul administrarii de antibiotice
3. Neprezentarea la termenul stabilit pentru controlul medical
-este o situatie intalnita la stomatologie
4. Externarea la cerere
-este o situatie rara
-pacientul poate solicita externarea sub semnatura la orice moment al
internarii

5
 - o situatie particulara o reprezinta situatia bolnavilor psihici, pentru care
asumarea raspunderii legata de externare contrar indicatiilor medicale ii revine uneia dintre
rudele de gradul I ;

Factorii care influenteaza complianta terapeutica

Caracteristici individuale ale pacientului

-varsta ---complianta terapeutica max. se intalneste la copii
--- complianta terapeutica min. se intalneste la adolescenti
- sexul---femeilesunt mai compliante la tratament decat barbatii
-nivelul de educatie---in general nivelul de complianta creste cu instruirea
---exceptie face personalul sanitar;asistente, medici,
farmacisti

Caracteristiic ale schemei terapeutice

-complexitatea schemei terapeutice-cu cat schema este mai complexa , cu atat
complianta scade;
-efectele adverse ale medicamentelor-pot determina intreruperea din proprie
initiativa a tratamentului
-este esentiala informarea pacientului cu
privire la aparitia unor efecte adverse si ca acestea sunt de obicei tranzitorii.

-efectul placebo-este orice efect terapeutic nejustificat din punct de vedere

farmacologic

-situatii in care se valideaza

-efectul terapeutic dupa administrarea unei substante
inactive(ex. apa distilata )

-efectul terapeutic dupa administrarea unei subst, active

dar in afara spectrului de actiune al substantei

-efectul terapeutic dupa administrarea unei subst.active

in spectrul de actiune al substantei dar nejustificat
de repede si de intens

- metode de crestere a efectului placebo

-modul de prezentare al medicamentului ;ex „injectii
frantuzesti” , ce bine a mers la un alt bolnav cu aceleasi simptome

-modul de conditionare al medicamentului

-efect placebo maxim la perfuzii
-dintre tablete –cele viu colorate efect mare
-popularitatea medicamentului in populatie
-pe primul loc sunt vitaminele, apoi medicamentele
antiinflamatorii si antibioticele
-accesibilitatea medicamentului-cu cat este mai scump si
mai greu de gasit

-caracteristicile bolii- gradul de amenintare de boala perceput de bolnav

6
 -caracteristici ale relatiei medic-pacient—increderea in medic creste complianta la
tratament

Malpraxisul

Malpraxisul este acea eroare profesională generatoare de pagube in detrimentul (de regula)
ambelor părţi. Al pacientului pe de o parte si, respectiv personalului medical implicat in litigiul ce va
urma.
Erorile subiective (de diagnostic) constau in reprezentarea greşită a realităţii medicale
determinată de slaba pregătire profesională, implicit punerea defectuoasă in practică a tehnicilor si
manevrelor de specialitate.
Cauze ale erorilor de diagnostic
- necunoaşterii trecutului medical al pacientului;
- examinării greşite;
- interpretării eronate a simptomelor;
- neefectuării unor teste;
- netrimiterii pacientului pentru un consult de specialitate sau neschimbării diagnosticului in cazul
unui tratament care nu da rezultate.
Erorile obiective se datoreaza, cel mai frecvent:
- unei imperfecţiuni a ştiinţei medicale la un moment dat;
- unei reactivităţi particulare a bolnavului sau unor particularităţi ale bolii.
Se află in eroare cu caracter obiectiv orice cadru medical care, in aceleaşi condiţii, ar fi procedat la
fel. In acest
domeniu trebuie făcuta precizarea privind eroarea de fapt, cauza ce înlătura răspunderea penala
(art.51 C.P.)
Din perspectiva juridică erorile profesionale (medicale) generatoare de pagube îmbracă forma culpei.
Sunt cunoscute in acest domeniu culpa de tehnică medicală si culpa de omisiune.
Culpa de tehnică medicală sau culpa profesională medicală consta in nerespectarea regulilor
privind exercitarea profesiunii medicale prin nepricepere sau abateri de la reguli îndeobşte
recunoscute si recomandate in practicarea acestei profesiuni, provenite din neglijentă, nepăsare sau
nerespectarea unor metode si procedee specifice. Aceasta mai poarta denumirea de imprudenţă.
Clasificarea culpei de tehnica medicala:
a)culpa profesională prin nepregătire (incompetenta);
b)culpa profesionala prin neprevedere
c)culpa profesională prin neglijenţa
Comportamentul omisiv
Responsabilitatea in infaptuirea actului medical exista atat in momentul actiunii subiectului, (in
timpul desfasurarii activitatii medicale) cat si in cazul inactiunii. Neactionand atunci cand subiectul
(medic, asistent medical) avea aceasta obligatie este elementul comportamentului omisiv.
Culpa de omisiune
Cadrul medical este deopotrivă responsabil, atunci când acţionează cât si atunci nu acţionează; cu
alte cuvinte el răspunde de tot ceea ce face si de tot ce refuza să facă.
Culpa de omisiune se prezintă sub următoarele forme:
- refuzul de a răspunde la solicitarea pacientului;
- refuzul intervenţiei (neasumarea de riscuri);
- refuzul trimiterii pacientului la un eşantion superior (privarea de şansă);
- refuzul de a continua tratamentul unui pacient;
- neacordarea dreptului pacientului la a doua opinie in aceeaşi cauza medicală

Infracţiunile care pot fi comise de către personalulangrenat în înfăptuirea actului medical vizează
exact drepturile garantate prin constituţie. Vom analiza pentru început infracţiunile contra vieţii. In
aceasta categorie sunt cuprinseurmatoarele infractiuni:

7
- omorul
- omorul calificat
- omorul deosebit de grav
- pruncuciderea
- uciderea din culpa
- determinarea sau inlesnirea sinuciderii
Obiectul juridic al acestor infracţiuni îl constituie dreptul la viaţă al fiinţei umane, legea penală,
ca expresie a voinţei societăţii, nu ca un bun individual ci ca un bun social ocrotind viaţa persoanei
încă din momentul concepţiei (de la naştere spun unii autori) şi pana în momentul morţii. Ocrotirea
vietii are intindere asupra tuturor persoanelor indiferent de stare de sanatate, daca sunt sanatoase,
bolnave, muribnde, legea nepermitand nimanui sa curme viata cuiva, indiferent de suferintele pe care
le indura, indiferent cat mai are de trait chiar
cu consimtamantul celui aflat in suferinta. Eutanasia nu este inca o optiune in reglementarile legii
penale romane

Cand avem nevoie de psihoterapie?

Este de dorit sa incepem o psihoterapie atunci cand:

•  suntem in conflict cu noi insine si cu ceilalti;

•  esuam in a lega relatii satisfacatoare in viata personala si profesionala;
•  parcurgem crize existentiale (divort, pierderea unei persoane dragi, maladii grave);
•  simtim o acuta lipsa de sens in viata noastra;
•  ne dorim o schimbare dar nu ne-o putem reprezenta inca;
•  asteptarile noastre legate de viitor sunt sumbre, pesimiste;
•  intampinam dificultati de adaptare la schimbare;
•  anumite lucruri se repeta cu regularitate in viata noastra (relatiile noastre se    termina in
acelasi fel, ne indragostim de acelasi tip de partener(a), care ne face sa    suferim, se intampla sa
avem acelasi tip de sef etc);
•  avem ganduri si reactii care ne surprind si in care nu ne mai recunoastem pe noi insine;
•  dezvoltam simptome (atacuri de panica, fobii, insomnii, depresii etc).

Psihoterapia suportivă

În viata noastră de toate zilele suntem adesea în situatia de a oferi, primi, cere ori a da suport.
Ne întâlnim cu persoane pe care le putem sustine printr-un cuvânt, o privire, un gest, uneori doar
stând alături de cineva, fără cuvinte, prin simpla noastră prezentă acolo. si noi însine descoperim
că uneori vorbim despre dificultătile noastre, mari sau mici, permanente sau trecătoare, iar faptul
de a fi ascultati, însotiti în actul nostru de devoalare a acelei părti a sufletului nostru, parcă ne
mai ururează viata în ziua aceea.

Ne dorim ca într-o situatie anume să nu fim singuri, să găsim un reper, să putem întelege prin ce
trecem, să vedem pe unde să o luăm, să construim o cale, moment în care simtim nevoia de

8
suport. Nu este necesar să se facă ceva pentru noi si nici în locul nostru, ci să fim însotiti, să ni
se răspundă la un ‚cum’, să ni se arate pe ‚unde’.

În cursul vietii, întâlnim persoane în legătură cu care remarcăm că ne face bine să stăm de
vorbă sau că, nu stim cum, au mereu ceva bun de zis pentru noi, că au un fel de a gândi care ne
ajuta, că au un fel de a fi prezenti pentru noi în acel moment, asa încât putin timp petrecut
împreună poate schimba multe.

Relatii suportive

Când devenim suport si când cerem suport? În situatii dificile legate de viata noastră, dificile
pentru că asa sunt sau dificile pentru că asa le percepem:

- Dl D. este la spital, are mâna fracturată, asteaptă împreună cu sotia lui să intre la medicul de
gardă. În tot acest timp, sotia îl încurajează si îl asigură că totul va fi bine; desigur, îl doare, este
firesc, dar cu răbdare si mobilizare disconfortul va fi învins.

- Dna V. are de urmat chimioterapie si efectele sunt greu de suportat pentru ea. Se simte rău după
fiecare tedintă si e gata să renunte, însă fiica îi este alături si găseste mereu o cale de a da sens
efortului de a continua tratamentul, sustinând astfel complianta mamei sale la tratament.

- Dra R. se confruntă cu dificultăti relationale în prima sa relatie de dragoste serioasă. Cea mai
bună prietenă îi ofera câteva perspective din care să privească situatia si împărtășsesc zilnic
amănunte despre evolutia lucrurilor, astfel încât dra R. să poată găsi o cale potrivită de a gestiona
dificultătile.

- Dl M. tocmai a descoperit ca pasiunea vietii sale nu se găseste în sfera sa profesională,

traversează un conflict interior fără a putea lua o decizie despre drumul de urmat de aici înainte.
Familia îi este alături prin aprecierea noii sale directii de dezvoltare si îl încurajează să
experimenteze acest spatiu foarte personal. Dl M. găseste forta si modul de a se îngriji de
pasiunea nou descoperită.

- Dna B. a divortat anul trecut si resentimentele sale sunt încă atât de mari încât pare că viata sa
este într-un blocaj. Peste toate se confruntă cu ulcer gastric, stie că stresul este de vină. Nu simte
nevoia să scormonească trecutul, ci simte nevoia să privească lucrurile din alt punct, are nevoie
de repere noi ca să meargă înainte. Căutând pe internet găseste de cuviintă să solicite suport
psihologic unui specialist.

si situatiile de viată pentru care avem nevoie de sustinere în cele mai diverse feluri sunt
nenumărate. Uneori găsim acest suport în imediata noastră apropiere, familie, prieteni, colegi,
alteori să apelăm un specialist este cea mai buna decizie.

Unii dintre noi chiar ne alegem o meserie în care suportul uman este fundamental. Să fii
psiholog, medic, asistent social, profesor, educator, preot etc. implică, pe lângă aspectul tehnic al
profesiei, o calitate personală pe care o numim suportivitate.

Psihoterapia suportivă

Relatia suportivă poate avea efect terapeutic, dar nu presupune un proces terapeutic,
adică suportul este oferit spontan si aduce o ameliorare de scurtă durată, dar nu presupune
evaluări, interventii centrate pe un obiectiv si nici modalităti de urmărire a efectului în timp. De
asemenea, nu toate demersurile terapeutice suportive sunt psihoterapie suportivă, adică suportul

9
poate să fie medical, nu psihologic. De exemplu, un pacient în urma unei operatii beneficiază de
terapie de suport, adică acte medicale de sustinere a unei functii a organismului, să zicem.
Psihoterapia suportivă sau de sustinere - cum mai este numită, se adresează psihicului, având în
vedere cresterea sau mentinerea capacitătii individuale de a face fată în diferite situatii.

Vă invit să construim o hartă: ce este psihoterapia suportivă, ce îsi propune si cum

functionează această psihoterapie, care desi este de departe cea mai utilizată psihoterapie,
rămâne totusi atât de putin cunoscută, iar contributiile sale la bunăstarea pacientului rămân
adesea pe nedrept în umbră.

Ce este psihoterapia suportivă? Psihoterapia suportivă a apărut la începutul secolului al

XX-lea, având ca obiectiv ajutarea pacientului în a se descurca cu simptomele sale sau în a
preveni recăderile în afectiunile grave. De asemenea, pacientul mai poate fi sustinut atunci când
se confruntă cu probleme de sănătate care implică interventie medicală, astfel încât acesta să
poată gestiona perioada respectivă (confruntarea cu situatia de boală, imaginea de sine, reactia la
tratament, probleme de functionare socială, familială sau profesională ce decurg din conditia de
sănătate etc).

Psihoterapia suportivă propune un corp de tehnici utilizate în baza unei întelegeri

psihodinamice a situatiilor în care intervine. De exemplu, pentru a asigura complianta
pacientului la tratament, psihoterapeutul va trebui întâi să înteleagă pozitia pacientului fată de
conditia de boală, beneficiile si costurile personale ale pacientului în situatia de confruntare cu
boala, intentia de a se vindeca etc. Dacă pentru pacient boala aduce si atentia pe care altfel nu o
are din partea apropiatilor, este posibil ca procesul de vindecare să fie lent, medicatia să aibă
efecte paradoxale, secundare, adverse, intense, astfel încât să pară fie că tratamentul nu e bun, fie
că nimic nu functionează, dar miza este de a se mentine în situatia de bolnav în jurul căruia
familia roieste îngrijorată. O perspectivă corectă asupra acestui tablou va ajuta psihoterapeutul să
stie cum să intervină pentru a crea alianta terapeutică si a ajuta pacientul să se deplaseze spre
pozitia existentială corectă: a putea solicita si primi atentie pe o cale mai potrivită decât
mentinerea bolii.

Obiectivele psihoterapiei suportive

De-a lungul timpului s-au încercat diferite definitii si descrieri ale psihoterapiei suportive
în functie de obiectivele sale de interventie. Astfel s-a ajuns la concluzia că există obiective ale
terapeutului (ce are el de făcut) si obiective ale pacientului (ce are el nevoie). Privind dinspre
sarcina terapeutului, obiectivele psihoterapiei suportive sunt: să mentină sau să crească stima de
sine a pacientului (când omul e fată în fată cu dificultatea si uneori coplesit de ea, se întreabă
cum a ajuns acolo, de ce nu găseste solutia, ce e în neregulă cu el, de ce tocmai lui, de ce asa, iar
afirmatia ca “e ceva în neregulă cu mine” este o autoapreciere devalorizatoare frecventă).
Terapeutul trebuie să prevină sau să micsoreze impactul simptomelor si revenirea lor (ce facem
cu insomnia, atacurile de panică, diareea nervoasă etc.), să maximizeze capacitătile adaptative
ale pacientului (în confruntarea cu durerea să învete tehnici de gestionare a durerii). Toate
acestea prin tehnici care ajută pacientul să dobândească moduri eficiente de a face fată.

Din perspectiva pacientului, obiectivele se văd asa: să mentină sau să stabilească cel mai
bun nivel posibil de functionare în conditiile limitărilor date de situatia să (personalitate - de
exemplu ce facem dacă avem o personalitate evitantă, dizabilităţi native sau dobândite - o
persoană şi-a pierdut un ochi într-un accident de muncă sau o lovitură puternică la cap a produs
leziuni cerebrale ireversibile, situaţii de viaţă - o doamnă se confruntă cu agresiune casnică, un
copil se găseşte în şoc post-traumatic în urma unui cutremur).

10
 Pentru a atinge aceste obiective va fi necesar ca împreună, psihoterapeutul si pacientul,
să privească zona relaţiilor personale, istoria de viaţă, modele de comportament, modele de
răspunsuri emoţionale, tipuri de reacţii, tot ceea ce face din pacient o persoană unică necesitând
un plan de intervenţie unic.

Cui se adresează psihoterapia suportivă?

Psihoterapia suportia fiind un corp de tehnici foarte diverse si cu o aplicabilitate largă

oferă un beneficiu considerabil foarte multor categorii de pacienţi. Cercetările au arătat că este de
departe cea mai utilizată metodă terapeutică si cu un grad de eficacitate deosebit de ridicat. Pot
beneficia de suport psihologic specializat:

- pacienţii spitalizaţi pentru o gamă deosebit de largă de cereri, de la o afecţiune somatică în

explorare sau în curs de tratament medical, până la intoleranţă sau toleranţă scăzută a spitalizării,
a demersurilor de explorare medicală, a tratamentului medicamentos sau pregătirea pentru
intervenţia chirurgicală sau susţinerea după intervenţia chirurgicală (suport pre- si post-
operatoriu);

- pacienţi care, deşi nu sunt spitalizaţi, traversează explorări medicale, tratamente, se pregătesc
de intervenţii chirurgicale sau se refac după. În cazurile din urmă, pacienţii beneficiază de
suportul psihologic specializat de cele mai multe ori în cadre extraspitaliceşti (clinici, cabinete
private) si la distanţă în timp faţă de momentul spitalizării, actului chirurgical si ieşirii din spital;

- pacienţii cu nevroze (nevroza trebuie înţeleasă ca o tulburare care decurge din încercări
inconştiente de a rezolva un conflict psihologic);

- pacienţi cu atacuri de panică si depresii;

- pacienţi în situaţii de criză si conflict;

- pacienţi care se confruntă cu şocul post-traumatic;

- pacienţi cu tulburări psihosomatice (un stres psihologic care declanşează sau determină (este
implicat în) o boală somatică (colonul iritabil, astmul bronşic, alergiile, crizele migrenoase,
infarctul miocardic, cancerul etc.) sau o tulburare funcţională (aritmii, constipaţie/diaree,
transpiraţii intense etc.);

- pacienţi cu personalităţi accentuate, tulburări de personalitate;

- pacienţi dependenţi de substanţe;

- pacienţi cu tulburări mintale;

… şi lista poate continua.

Cadrul terapeutic si relaţia terapeutică

Tratamentul în psihoterapia suportivă are loc fie în cadru individual, respectiv diada
terapeut-pacient, fie în cadru de grup, respectiv grup de pacienţi, fie în cadrul familial, când este
implicată si familia. Relaţia terapeutică de susţinere există numai pentru a putea răspunde
nevoilor pacientului. Spre deosebire de o relaţie suportivă sau de un comportament suportiv
general, relaţia terapeutică de susţinere există pentru pacient, este spaţiul relaţional în care

11
pacientul primeşte atenţie, este ascultat, încurajat, poate experimeta si exersa moduri noi de
soluţionare a problemelor sale. În acest spaţiu relaţional se susţine demersul de evaluare, care nu
are o finalitate, ci de explorare si autocunoaştere pentru pacient, de explorare si înţelegere pentru
psihoterapeut. Pe baza evaluării se iau deciziile de intervenţie, se stabileşte planul terapeutic si
modalităţile tehnice de lucru, se stabilesc frecvenţa si durata, necesitatea de a crea sau nu o
alianţă terapeutică cu familia pacientului (când si dacă este nevoie ca familia să participe la
şedinţe sau să îşi însuşească modalităţi de susţinere sau să fie ea însăşi susţinută etc.).

Avantajul psihoterapiei suportive

Spre deosebire de alte terapii, numărul de şedinţe de psihoterapie suportivă este mai mic,
iar costurile mai reduse, modul de lucru mai direct, obiectivul foarte concret și de cele mai multe
ori imediat. Sunt aspecte care recomandă psihoterapia suportivă ca un prim pas către un mai bine
personal în confruntarea cu dificultăţi de viaţă mai mari sau mai mici și pentru care nu aţi găsit
încă cea mai potrivită cale de rezolvare.

Distinctia dintre asistenta psihoterapeutica de specialitate si sprijinul afectiv necalificat

Şi, ca o invitaţie la suport, acordaţi-vă din interior permisiunea de a solicita suport

psihologic specializat, uneori efortul personal de unul singur poate fi necesar, dar nu este și
suficient. O hartă vă poate ajuta, un ghid cu atât mai mult! istinctia dintre asistenta
psihoterapeutica de specialitate si sprijinul afectiv necalificat
În zilele noastre psihoterapia a devenit un domeniu care suscita un viu interes atât
pentru tinerii care se gândesc la o viitoare profesie, cât si pentru cei care vizeaza o
reconversie profesionala. Pe de alta parte, tot mai multe persoane care se simt derutate,
nemultumite, îngrijorate, care traverseaza o situatie dramatica, se gândesc în zilele noastre
sa apeleze la un psihoterapeut. Aceasta profesie atragatoare si promitatoare atât pentru
viitorul practician, cât si pentru beneficiar, este înca putin cunoscuta în societatea noastra
si adeseori reprezentarea sa este viciata de prejudecati si idei eronate. Privita uneori cu
speranta si încredere ca un panaceu universal, alteori cu suspiciune si teama ca un mijloc
de manipulare, perceputa adeseori distorsionat din cauza noutatii acestui domeniu si a
lipsei de informatie, psihoterapia este în fapt una dintre ramurile psihologiei aplicative care
a aparut ca raspuns la o serie de nevoi psihice specifice omului epocii noastre.
Din cauza lipsei de informare si de popularizare a ofertei psihoterapeutice, de multe ori se
pune semnul egalitatii între asistenta psihoterapeutica specializata si sprijinul afectiv oferit
de un prieten, sfaturile doctorului care acompaniaza asistenta medicala sau îndrumarea
religioasa oferita de preot. În toate aceste cazuri este vorba de problemele emotionale ale
celui aflat în suferinta, dar carora li se raspunde diferit, în functie de persoana la care
apeleaza. Prietenul, medicul de diverse specialitati, preotul sau alte persoane bine
intentionate realizeaza un fel de consiliere empirica, de bun simt, care-l poate ajuta
realmente, în unele momente, pe cel tulburat emotional. Psihoterapia însa, ca demers
stiintific sistematizat, având la baza un sistem conceptual bine pus la punct si presupunând
o pregatire teoretica si practica structurata, nu poate fi aplicata decât de catre un
psihoterapeut calificat, care a parcurs etapele formarii într-o scoala psihoterapeutica si a
beneficiat el însusi de o terapie (analiza) personala. În cazul psihoterapiei este vorba despre
o abordare tintita, în cunostinta de cauza, a perturbarilor emotionale si de o tratare
deliberata si planificata a acestora.
Distinctia dintre psihoterapie si consiliere psihologica
Pentru a întelege mai clar ce înseamna competenta necesara pentru o interventie
psihoterapeutica propriu-zisa, putem utiliza distinctia dintre doi termeni considerati de
multi specialisti ca fiind echivalenti: termenii de consiliere psihologica si de psihoterapie.

12
Consilierea psihologica poate fi definita ca un proces intensiv de acordare a asistentei
psihologice pentru persoane normale care doresc sa-si atinga obiectivele si sa functioneze
mai eficient. Problemele abordate prin consiliere sunt mai putin severe (tulburari cu
caracter reactiv, probleme familiale, impas existential, crize de dezvoltare etc.) si presupun,
de regula, un numar mai redus de sedinte. Din acest punct de vedere, uneori consilierea se
poate reduce si la o singura întâlnire consilier-client prin care acesta din urma poate
realiza, cu îndrumarea specialistului, o clarificare a situatiei sale si a scopurilor pe care si le
propune în viitor. În numeroase situatii, consilierea presupune, pe lânga suportul
emotional oferit de psiholog si furnizarea de informatii concrete, utile pentru solutionarea
problematicii prezente a clientului. Aceasta presupune existenta unei baze de date pe care
consilierul sa le poata pune la dispozitia clientului (de exemplu, informatii referitoare la
locurile si conditiile de admitere în învatamântul liceal sau universitar în cazul consilierilor
scolari, date privind cererea si oferta pe piata muncii în cazul consilierilor care se ocupa de
orientare si consiliere vocationala etc.) Irina Holdevici (1996) precizeaza ca "ceea ce se
întelege în mod frecvent prin consiliere nu este altceva decât psihoterapie suportiva. (..) Dupa
Frenck si Alexander (1946) psihoterapia suportiva este indicata în doua categorii opuse de
situatii: una în care nu este necesara o modificare a personalitatii pacientului, eficienta
acestuia fiind doar temporar perturbata de conditii exterioare neprielnice, iar cea de a doua -
în care perturbarea de personalitate este atât de puternica încât este greu de presupus ca s-ar
mai putea produce o schimbare structurala a pacientului." Dupa cum se vede, consilierea
reprezinta un demers util în sprijinirea persoanelor care nu prezinta o problematica foarte
grava si care nu se preteaza la o interventie psihoterapeutica de profunzime. De regula
însa, psihologul sau medicul psihiatru este cel care are competenta de a aprecia gravitatea
unei tulburari si tipul de interventie necesara.

Psihoterapia poate fi definita ca un proces complex de tratament psihologic, centrat pe

reducerea unor simptome, pe reechilibrarea si reconstructia personalitatii. Acesta necesita
în genere un demers de mai lunga durata (de la câteva saptamâni la câtiva ani) si o
calificare superioara a psihoterapeutului care îl conduce. Medicii psihiatrii si psihologii
clinicieni care lucreaza în spitale de specialitate întâlnesc îndeosebi o cazuistica grava (de la
psihoze si nevroze pâna la tulburari de personalitate, toxicomanii, tulburari sexuale etc.) pe
care le trateaza prin combinarea prescriptiilor medicamentoase si a interventiilor
psihoterapeutice. Tratamentul farmacologic poate fi prescris prin excelenta numai de
medic si este esential în cazul multor pacienti cu o psihopatologie severa (îndeosebi
pacientii psihotici). Adeseori tratamentul medical poate fi completat cu succes de un
demers psihoterapeutic de grup sau individual, realizat în perioadele adecvate din evolutia
bolnavului (de exemplu, la pacientii psihotici în fazele de remisiune dintre episoade) de
catre un psihoterapeut calificat. În afara psihologilor si psihiatrilor care îsi desfasoara
activitatea în mediul spitalicesc, exista numerosi practicieni care profeseaza în cadrul altor
institutii si asociatii (scoli, fundatii, centre de consiliere si de psihoterapie etc.) sau în
cabinete particulare si care ofera servicii psihoterapeutice clientilor care nu necesita
spitalizare si tratament farmacologic. Prestarea acestor servicii necesita, de asemenea,
competenta necesara pentru a pune un diagnostic corect, pentru a interveni adecvat în
functie de problema întâlnita sau pentru a trimite pacientul catre o clinica de specialitate,
acolo unde este cazul.

13