DAVID NICOLETA FLORINA

AMG I. D

TUBERCULOZA

Tuberculoza este o infecție bacteriană endemică, specifică, transmisibilă, cu evoluție cronică și

cu o largă răspândire în populație. Netratată sau tratată incorect are o fatalitate importantă.

Agenții etiologici ai tuberculozei umane sunt grupați în complexul “Mycobacterium

tuberculosis”, format din speciile: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis și
Mycobacterium atipici.

Tuberculoza pulmonară este cea mai frecventă formă a bolii, circa 80% din cazuri și practic
singura forma susceptibilă de a fi contagioasă. Dintre subiecții infectați cea mai mare parte (80-
90%) nu se vor îmbolnăvii niciodată de tuberculoză; dintre persoanele infectate numai 10-20% vor
face boala, și anume cei la care mecanismele de apărare antiinfecțioasă sunt serios compromise.

Sunt bacili aerobi, imobili, nesporulaţi, necapsulaţi, drepţi sau încurbaţi, izolaţi sau aşezaţi în
mici grămezi - cu dispoziţie unghiulară, uneori ramificaţi. Sunt bacterii facultativ intracelulare.

Infecția cu Mycobacterium tuberculosis (curent infecția tuberculoasă) nu este sinonimă cu

îmbolnavirea tuberculoasă (tuberculoza boala). Deci procesul tuberculos se desfășoară în două
faze:

1. Constituirea stării de infecție, caracterizata prin instalarea hipersensibilității întârziate cu

suport celular;

2. Producerea ulterioară a îmbolnăvirii tuberculoase caracterizată prin alterăari lezionare

organice – tisulare, care au ca substrat necroza cazeoasă. Amploarea și intensitatea acesteia
determină suferința clinică propriu-zisă.

Cele mai multe infecții tuberculoase sunt asimptomatice clinic, iar marea lor majoritate nu se
transformă niciodată în tuberculoză activă. Pe de altă parte, odata constituită, în lipsa unei terapii
eficace, tuberculoza activă are o evoluție cronică progresivă antrenând distrugeri tisulare tot mai
ample și mai profunde, care în final duc la deces.

1
DAVID NICOLETA FLORINA
AMG I. D

Sursa prioritară de contagiune o constituie bolnavii cu tuberculoză pulmonară activă,

eliminatorii de spută cu bacili evidențiabili la examenul microscopic direct. Majoritatea acestor
bolnavi elimina zilnic prin spută până la 109 bacili cu chimiosensibilitate și virulență intacte.

Mycobacteriile sunt foarte rezistente la condiţiile de mediu (rezistă la frig, la uscăciune, putând
supravieţui timp îndelungat în spută şi alte produse patologice). În produse patologice uscate 96
supravieţuiesc până la un an la întuneric şi câteva luni la lumină difuză; radiaţia solară directă îi
omoară în 24-30 ore.

Tuberculoza see clasifică în tuberculoză pulmonară şi tuberculoză extrapulmonară.

Tuberculoza pulmonară poate fi clasificată în tuberculoză primară (primoinfecţie) şi tuberculoză
secundară.

Tuberculoza primară debutează cu o inflamaţie nespecifică: în alveole se acumulează exudat

fibrinos, leucocite PMN şi BAAR. Odată cu răspunsul imun celular, leziunea tuberculoasă
exudativă evoluează în leziune inflamatorie specifică, granulomatoasă.

Tuberculoza secundară se recunoaste prin reinfecţiile masive sau reactivarea unor focare
latente („reinfecţie endogenă” – tuberculoză de reactivare), în condiţiile unui deficit imun. La 10%
din cei infectaţi, tuberculoza primară evoluează imediat (5%) sau după ani de zile (5%) spre
tuberculoza de reactivare.

Faţă de BK, omul are o rezistenţă crescută, determinată genetic. Din acest motiv, organismul
dobândeşte după primoinfecţie o imunitate specifică, dar incompletă, indusă de tuberculoproteina
prezentă în peretele celular al BK. Reacţia la tuberculină se pozitivează la 6- 8 săptămâni de la
infecţie. Imunitatea antituberculoasă este o imunitate de infecţie, mediată celular, care dispare
odată cu vindecarea microbiologică. Eficienţa ei este dependentă de capacităţile funcţionale ale
macrofagelor, care pot prezenta largi variaţii individuale. Este o imunitate relativă, care întârzie
multiplicarea bacililor, reduce diseminarea limfatică şi creşte capacitatea organismului de a
delimita leziunile, dar nu este suficientă pentru vindecarea leziunilor în tuberculoza secundară.

Cu toate că vaccinarea (cu vaccin BCG) este obligatorie, tuberculoza continuă să reprezinte o
problemă importantă de sănătate publică. Receptivitatea este generală, dar frecvenţa infecţiei este

2
DAVID NICOLETA FLORINA
AMG I. D

mai mare la copii, vârstnici, imunodeprimaţi, alcoolici, subnutriţi, cazurile sociale, precum şi
personalul medical care vine în contact cu bolnavii. Incidenţa tuberculozei este mai crescută în ţări
cu standard de viaţă coborât. Este o boală cu declarare obligatorie. Singurul rezervor natural pentru
M. tuberculosis este omul. Infecţiile cu M. tuberculosis se transmit aerogen, prin inhalarea
picăturilor lui Flügge, sau prin pulberi contaminate. Bolnavul, cu leziuni pulmonare cavitare,
bogate în bacili, joacă un rol important în acest sens. Picăturile de mucus eliminate prin tuse sau
strănut reprezintă suportul pentru bacilii eliminaţi pe această cale. Contaminarea indirectă, prin
mâini murdare, alimente sau obiecte este rară.

Infecția tuberculoasă activă, de regulă, provoacă multe simptome care sunt cel mai frecvent
legate de sistemul respirator, inclusiv faptul ca persoana tușește cu sânge sau are spută (secreții sau
flegmă în cursul unui acces de tuse). Alte simptome pot fi: oboseala sau epuizarea inexplicabilă,
febra, transpirația nocturnă, pierderea poftei de mancare, scăderea în greutate.

Deși TBC-ul afectează de regulă plămânii, boala poate să afecteze și alte organe, cum ar fi
rinichii, coloana vertebrala, măduva osoasă și creierul. Simptomele pot varia în funcție de organul
care este infectat. De exemplu, tuberculoza la nivelul rinichilor te poate face să urinezi cu sange.

Profilaxia tuberculozei se face prin măsuri specifice şi nespecifice. Măsurile nespecifice se

referă la depistarea activă şi precoce a surselor de infecţie, izolarea şi tratarea pacienţilor,
dezinfecţia în focarul de tuberculoză, supravegherea radiologică şi prin examene bacteriologice ale
contacţilor.

Măsurile specifice cuprind vaccinarea antituberculoasă şi chimioprofilaxia. Vaccinarea

antituberculoasă se face cu vaccin atenuat BCG (bacil Calmette-Guerin- o tulpină de M. bovis cu
virulenţă atenuată, obţinută de cei doi autori după subcultivări pe mediu cu cartof glicerinat timp
de 13 ani). Vaccinul se administrează intradermic nou-născuţilor în primele 4-7 zile de viaţă (până
la împlinirea vârstei de 2 luni) şi induce o infecţie subclinică imunizantă, la fel ca şi primoinfecţia
naturală, dar fără pericolele legate de evoluţia imprevizibilă a acesteia. Revaccinările se fac
selectiv, la cei cu i.d.r. negativ (PPD negativ).

Vaccinarea BCG nu se efectuează la pacienţii imunocompromişi (de exemplu la pacienţii

infectaţi cu HIV). Chimioprofilaxia se face prin administrare de HIN (izoniazidă) contacţilor
tuberculino-negativi din focare de tuberculoză, nou-născuţilor din mame tuberculoase, copiilor la

3
DAVID NICOLETA FLORINA
AMG I. D

care s-a surprins virajul tuberculinic neexplicat prin vaccinare BCG. Scopul este de a preveni
primoinfecţia tuberculoasă cu tulpini virulente, cu evoluţie imprevizibilă.

Tratamentul antimicrobian în tuberculoză durează 6-12 luni, iar pentru evitarea selecţiei de
mutante rezistente este necesară asocierea a cel puţin 3 chimioterapice antituberculoase.
Antituberculoasele de primă linie sunt: izoniazida (HIN), rifampicina (RMP), pirazinamida (PZA),
etambutolul (EMB) şi streptomicina. Antituberculoasele din linia a doua, utilizate doar pentru
tratamentul tuberculozei rezistente la medicamentele din prima linie, sunt: kanamicina, amikacina,
etionamida, cicloserina, acidul paraaminosalicilic (PAS), etc.

Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, peste 95% dintre toate decesele care au legatură cu
cazurile de tuberculoză au loc în țările unde populația are venituri mici și medii, cu alte cuvinte, cei
din aceste tări au un risc crescut. Persoanele care fumează sau folosesc în mod greșit droguri de
mare risc sau consuma alcool pe termen lung au o probabilitate mai mare să aibă o infecție activă
(tuberculoza în forma activă), la fel și persoanele care sunt diagnosticate cu HIV și cu alte
probleme ale sistemului imunitar.

Tot potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, tuberculoza este "ucigasul" principal al

persoanelor care sunt HIV pozitive. Alți factori de risc pentru a dezvolta o infecție tuberculoasă
activă includ: diabetul, bolile cronice de rinichi în stadiul terminal, malnutriția, anumite cancere.

Medicamentele care suprimă funcționarea sistemului imunitar pot, totodata, să îi supună pe

pacienți unui risc de a dezvolta o infecție tuberculoasă activă, îndeosebi medicamentele care ajută
la impiedicarea respingerii unui organ transplantat.

Alte medicamente care pot crește riscul de a face tuberculoza sunt cele administrate pentru a
trata: cancerul, artrita reumatoida, boala Crohn, psoriazisul, lupusul. Faptul că o persoana
calatorește în regiuni geografice unde ratele de tuberculoză sunt foarte mari îi crește riscul de a lua
infecția. Printre aceste regiuni se află: India, anumite părți din Africa, Mexic și alte țări din
America Latină, China și multe alte țări din Asia, părți din Rusia și alte țări ale fostei Uniuni
Sovietice, insule din Sud-Estul Asiei.

Mycobacterii atipice, denumite şi mycobacterii netuberculoase (MNT) sau alte mycobacterii

decât cele ce produc tuberculoza MOTT (Mycobacteria other than tuberculosis bacili), sunt specii
cu caractere de cultivare, habitat, patogenitate şi sensibilitate la antibiotice diferite de cele ale

4
DAVID NICOLETA FLORINA
AMG I. D

bacililor tuberculozei. Unele MNT sunt natural patogene pentru animale (ex. M. avium produce
tuberculoza aviară), dar condiţionat patogene pentru om, iar altele sunt saprofite nepatogene.
Mycobacteriile atipice au o largă răspândire în sol, apa din surse natural, sau de la robinet. Unele
specii au un rezervor animal reprezentat de porcine, diferite specii de primate, unul aviar şi chiar
unul piscicol (în strânsă legatură cu mediul acvatic). Majoritatea MNT au o răspândire universală,
însă unele specii prezintă o focalizare geografică.

Importanţa clinică a acestor germeni oportunişti a crescut mult odată cu dezvoltarea pandemiei
HIV/SIDA, ei fiind implicaţi în prezent în patologia persoanelor imunocompromise, în special în
stadii avansate de SIDA. MNT depistate în produsele patologice au semnificaţie clinică numai
atunci când, în lipsa bacililor tuberculozei, izolarea lor repetată şi în concentraţii mari, coincide cu
evoluţia bolii.

MNT se transmit prin ingestie de apă şi alimente contaminate, mai rar prin inhalare sau prin
leziuni de contiguitate ale pielii. Infecţiile diseminate apar aproape exclusiv la pacienţii sever
imunodeprimaţi, de obicei la cei cu SIDA. În tratamentul infecţiilor cu MNT se folosesc asocieri
de 2-3 chimioterapice. Germenii cu crestere rapidă sunt în majoritate rezistenţi la chimioterapicele
antituberculoase.