Durata medie de completare: 10 min.

Motivul colectării informațiilor: revizuire autorizatie de mediu L.S.

Modalitate de completare: olograf/tehnoredactare

Modalitate de transmitere: completare la sediu/fax/poștă/electronic

SC___________________________
cu sediul______________________
______________________________
Nr.__________/_____________2016

CĂTRE,

Administraţia Rezervaţiei Biosferei “Delta Dunării” TULCEA

Str. Portului nr. 34 A

Subsemnatul/Subsemnata____________________________________________________
în calitate de_______________________________________________________________
la societatea_______________________________________________________________
cu sediul__________________________________________________________________
Tel./Fax.__________________________________________________________________
înregistrată la Camera de Comerţ şi Industrie sub nr._______________________________
cod unic de înregistrare_________________atribut fiscal____________________________
Prin prezenta solicit revizuirea autorizaţiei de mediu pentru obiectivul:
_________________________________________________________________________
amplasat în zona:
_________________________________________________________________________
_____________________________________________ .
cu activitatea/activităţile:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
În situaţia analizei solicitării în Comisia Interna de Analiza se va prezenta
domnul/doamna_______________________________ în calitate de_________________la
_______________________________________ .

Anexez: dovadă plată tarif revizuire, ___________________________________________

________________________________________________________________________ .

Data ADMINISTRATOR/DIRECTOR,

Observaţii ARBDD Tulcea:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________ .