Durata medie de completare: 10 min.

Motivul colectării informațiilor: revocare consimtamant obtinere cazier

Modalitate de completare: olograf/tehnoredactare L.S.
Modalitate de transmitere: completare la sediu/fax/poștă/electronic

Revenire consimţământ obţinere cazier judiciar

Domnule Guvernator,

Subsemnatul/a …………………………………………………………………………….. legitimat cu CI seria………….., numărul

…………………………, CNP…………………………………….…...................., domiciliat/ă în
............................................................................................................................, în,
în temeiul prevederilor art. 4 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 41/2016 privind
stabilirea unor măsuri de simplificare la nivelul administraţiei publice centrale şi pentru modificarea şi
completarea unor acte normative, revoc consimțământul exprimat cu scopul
…………………………………………..…… și acordat ARBDD să solicite extrasul de pe cazierul judiciar.

Luând în considerare cele de mai sus înțeleg că prin prezenta revenire asupra consimțământului
beneficiez de toate drepturile care decurg din actul normativ anterior menționat.

Data: Nume, prenume

…………………………….

Semnătura

A.R.B.D.D. - Ocroteşte natura şi păstrează tradiţiile! ®

Str. Portului 34A, O.P. 3, C.P. 14 Tel: +40 240 518 945 E-mail: arbdd@ddbra.ro
820243- TULCEA, ROMANIA Fax: +40 240 518 975 http://www.ddbra.ro
www.rezervatia-deltadunarii.ro www.biosfera-deltadunarii.ro www.deltadunarii-romania.ro