Societate de asigurare – reasigurare

Anexă la poliţa seria D /Nr. ………………, din …/…/……

CERERE CHESTIONAR
privind asigurarea de răspundere a transportatorului în calitate de cărăuş,
pentru mărfurile transportate cu autovehicule (C.M.R.)
Nume şi prenume/denumire:

Adresă completă/sediu:

Nr.Of. Reg. Com., C.U.I/CNP:

ASIGURAT
Tel/fax, e-mail:

Reprezentant(nume şi prenume, calitatea):

Nume şi prenume/denumire:

Adresă completă/sediu:

Nr.Of. Reg. Com., C.U.I/CNP:

CONTRACTANT
Tel/fax, e-mail:

Reprezentant (nume şi prenume, calitatea):

Tipul poliței  Un transport  Mai multe transporturi

Durata Asigurării ..….........… luni și ........... zile, începând cu …………....… până la …………...…….
Autovehiculele folosite sunt: proprietatea solicitantului închiriate
LIMITA RĂSPUNDERII
pe eveniment ................................ in agregat ...............................se va stabili în:  RON USD EURO .
PRIMA DE ASIGURARE se va achita:  anticipat şi integral  în …........... rate

 Răspunderea transportatorului în calitate de cărăuș pentru mărfurile transportate pe șosele în

Felul asigurarii trafic internațional
(Tip Transport)  Răspunderea transportatorului în calitate de cărăuș pentru mărfurile transportate pe șosele în
trafic internațional și intern
 Răspunderea transportatorului în calitate de cărăuș pentru mărfurile transportate pe șosele în
trafic intern
Cifra de Afaceri Anul anterior: Estimat pentru perioada asigurata:
Nr.de
Anul anterior: Estimat pentru perioada asigurata:
transporturi
Nr. total Autoutilitara Autocamion Autocisterna Autospecializata Autotractor
vehicule

........................  Prevazute cu  Da Nr...............

Semiremorca Remorca
prelata
Din care:  Descoperite  Nu
Riscuri
 Depășirea duratei de transport  Pierderea și avarierea mărfurilor
acoperite
 C.S.01.FURT  C.S.02.FRIGO  C.S.03.CABOTAJ  C.S.04.VEHICULE NEDECLARATE
Clauze  C.S.05.VEHICULE DESCOPERITE (AUTO)  C.S.06.CONTAINERE Sublimita __________
suplimentare  C.S.07.MANIPULARE  C.S.08.MARFURI PERICULOASE (ADR)
C.S.09.SEMIREMORCI ANONIME  C.S.10 CURIERAT  C.S.11 CIFRA DE AFACERI

Istoric daune Precizaţi numărul .......................... şi valoarea daunelor din ultimii 3 ani la asigurări C.M.R.:
………………………………………………………………………………………………………………

Mai aveţi încheiată o astfel de asigurare? da nu Dacă da, menţionaţi societatea:
………………………………………………......................................................................................................................…

Aveţi încheiate asigurări de avarii auto (casco), pentru autovehiculele de mai sus, la CITY INSURANCE S.A.?
da nu  le închei odată cu această asigurare
722-01-53-Rev.2 din 29.05.2017 S.A.-R. CITY INSURANCE S.A. Pagina 1 din 2
Societate de asigurare – reasigurare

Anexă la poliţa seria D /Nr. ………………, din …/…/……

Informatii privind marfurile transportate

materiale de construcții (nisip, ciment, cărămidă și similare, fără obiecte ceramice și sticlă),
produse alimentare (zahăr, făină, oleaginoase si altele asemenea, fara oua), alcool și produse din
alcool cu concentrație alcoolică mai mică de 20 grade(ex. vin, bere la doza, bere la sticla), cereale,
medicamentele de uz general (comprimate, tablete), produse din lemn,mobilier, textile, confecții,
 mase plastice, piese auto, electrocasnice (plite electrice, cuptoare electrice, hote, mașini de spălat
Mărfuri generale vase, aparate frigorifice, mașini de spălat haine, uscătoare de haine, aragazuri, cuptoare cu
microunde, cafetiere, fierbătoare, prăjitoare, grătare electrice, roboți de bucătărie, storcătoare și
alte asemenea)
 Mărfuri produse alimentare (fructe, legume, peste,carne,si altele asemenea, fara oua), produse congelate,
perisabile produse refrigerate (fara acoperirea riscului de depreciere in regim de temperatura controlata)
computere, laptop-uri, tablete, imprimante, videoproiectoare, copiatoare, multifuncționale, scanere,
 hard disk-uri, UPS-uri, T.V, sisteme home cinema, telefoane, telefoane mobile, aparate foto,
Echipamente camere video, echip. de telecomunicații, drone, receptoare satelit, stații radio, echipamente audio
electronice: și video, discuri CD, DVD-uri și alte formate media player, benzi magnetice, echip. medicale
electronice, științifice, piese și accesorii ale echipamentelor electronice și alte asemenea.
produse inflamabile, corozive, explozive (carburanți, GPL, lacuri, vopsele, solvenți, diluanți, carbid,
etan, eter, benzen, mercur, nitrat de amoniu,) conform reglementărilor în vigoare (legislație A.D.R.),

cu excepția următoarelor categorii: praf de pușcă, fitile detonatoare, cartușe, proiectile, bombe,
Mărfuri ADR
torpile cu muniție de orice tip (explozivă, incendiară, lacrimogenă, fumigenă etc), cartușe sau
obiecte pirotehnice, artificii, explozivi, nitroglicerină și altele asemenea.
oua, becuri electrice, tuburi electronice, plăci foto, panouri solare, termometre din mase plastice
 casante sau sticlă, obiecte de marmură, ceramică, porțelan, faianţă, grafit, pietre polizor, pietre
Mărfuri fragile și
litografice, plăci de căptuşire din material casant, azbociment, miezuri ferită și similare, sticlă-
casante
obiecte şi foi, produse ambalate în sticlă, tuburi de fontă, radiatoare, şi altele asemenea.
produse farmaceutice, vaccinuri fiole, produse cosmetice, parfumuri, substanțe lichide în ambalaje
 fragile, deșeuri toxice și/sau radioactive, deșeuri materiale recuperabile (inclusiv metale prețioase
Mărfuri speciale sau rare), țigarete și alte produse din tutun, alcool și produse din alcool cu concentrație alcoolică
mai mare de 20 grade și pentru care este necesară detalierea acestora în cererea chestionar
Mărfuri transport gabarit depasit/utilaje grele si/sau utilaje industriale
agabaritice
 Autovehicule/ noi si second hand, nesupuse transporturilor agabaritice
Vehicule/ Utilaje
nespecificate in categoriile de mai sus. Denumirea (descrierea) marfurilor:
 Alte tipuri ..............................................................................................................................................................
de marfuri: .................................
Metoda de ambalare a marfurilor: ............................................................................................................................
Limitele raspunderii pe kg marfa bruta transportata:
☐ conform prevederilor legale din Romania (Ordonanta nr. 27/2011, Conventia C.M.R., C.Comercial, C.Civil);
☐ conform valorii declarate a marfii in scrisoarea C.M.R.: ………………………………………………………….
☐ Cabotaj: conform limitarilor prevazute de legislatia locala a tarii in care se efectueaza operatiunile de cabotaj, dar
nu mai mult de 15 DST/kg marfa bruta transportata.
Alte date importante pentru identificarea bunurilor şi aprecierea riscurilor:

Sunt de acord ca prezenta cerere-chestionar impreuna cu specificația de asigurare să stea la baza încheierii
contractului de asigurare şi să facă parte integrantă din acesta. Am luat la cunoştinţă de faptul că orice răspunsuri
false, inexacte sau incomplete, precum şi neînştiinţarea CITY INSURANCE S.A. despre orice modificări ulterioare, pot
atrage după sine refuzul plăţii despăgubirii, fără restituirea primelor plătite.
Datele din această cerere-chestionar stau la baza acordului Asigurătorului de a încheia contractul de asigurare, iar
solicitantul (Asiguratul/Contractantul) răspunde pentru realitatea şi corectitudinea lor.

SOLICITANT (nume, prenume, calitate, semnătura şi ştampila)

Localitatea/Data …………………….……….

722-01-53-Rev.2 din 29.05.2017 S.A.-R. CITY INSURANCE S.A. Pagina 2 din 2