20. Afectiunile neurologice periferice ale membrului inferior.

Pot fi plexurale si tronculare

Afectariile plexurale : plexurile membrului inferior sunt lombar si sacrat
Plexul lombar se formeaza din ramurile vertebrale ale L1 si L4 si se gaseste intre fasciile
M psoas mare
Plexul sacrat se formeaza din plexurile ventrale ale S1, S2, S3 si partial S4. se gaseste in
micul bazin.
Afectarea plexului lombar si sacrat se produce prin leziuni ale coloanei vertebrale sub L1 sau
leziuni la nivelul micului bazin (sacru sau artic sacro-iliace).

Neuropatii tronculare 

Lezarea nervului femurocutanat:

- origine în L2 şi L3
- teritoriu motor: contribuie la inervaţia tensorului fasciei lata
- teritoriu senzitiv: faţa externă a coapsei
- Lezare:
• procese inflamatorii (spondilite); postpartum
• procese compresive (discopatii, spondilartroze)
- Clinic: meralgia parestezică tip Roth, constând în senzaţii penibile de furnicături la nivelul unei
zone limitate de pe faţa externă a coapsei şi durere intensă la nivelul feţei externe a coapsei
Paralizia nervului obturator:
 - origine în L2, L3 şi L4
- teritoriul motor: lungul şi scurtul adductor,m.pectineu,obturatorul extern şi marele adductor,
gracil (dreptul intern)
- teritoriul senzitiv: tegumentele regiunii superointerne a coapsei
- Lezare:
 fracturi de bazin, postpartum, chirurgie genitourinară, hernie obturatorie
- Clinic:
• Deficit motor al adductorilor coapsei, cu limitarea adducţiei şi rotaţiei interne a coapsei.
• Durere la nivelul regiunii genitale, cu iradiere spre faţa medială a coapsei, care se
accentuează la compresiunea nervului în canalul suprapubian,la ortostaţiune şi mers şi
diminuă în poziţie culcată
• Hipo-, anestezie în porţiunea superointernă a coapsei

Paralizia de N. FEMURAL (CRURAL)

 N. femural se desprinde din plexul lombar L2—L4, trece pe langa ligamentele inghinale
anterior de artera coxofemurala si se termina la marginea superioara a coapsei.
 este nervul flexiei coapsei pe bazin si al extensiei gambei
 Inervatie motorie : psoasiliac, cvadriceps, croitor
 Inervatie senzitiva : regiunea antero-mediala a coapsei, mediala gamba si picior.
 Cauze de pareza si leziune :
a. Locale : plagi, fracturi, anevrism de artera femurala, tumori in micul bazin,
abcese de psoas ; iatrogene—reducere luxatie CF, interventii chirurgicale in micul
bazin, endoprotezarea soldului.
b. Generale : porfirie, Dz, tratament cu anticoagulante (hematom de psoas).
 Clinic deficit al flexiei coapsei pe abdomen, abductia coapsei, extensia gambei pe coapsa  nu
poate urca scările, fenomen de derotarea gambei la mers.
 Reflex rotulian diminuat sau abolit
 Senzitiv : durere la niv genunchiului, hipoestezia regiunii antero-mediala a coapsei, mediala
gamba si picior
 Trofic : atrofia regiunii anterioare a coapsei

Obiectivele recuperarii in paralizia de nerv femural :

A. recuperarea sindromului motor
1. prevenirea si corectarea deviatiilor de tip genu recurvatum
 in cazurile severe se foloseste o orteza fixa de corectare ;
 in cazurile moderate se urmareste tonifierea ischiogambierilor
2. prevenirea instalarii redorilor articulare :
 mobilizari pasive, pasivoactive, HKT, orteze dinamice ;
3. prevenirea contracturilor lombare, de aceeasi parte cu cea paralizata, pot deveni dureroase
si afecteaza mersul :
- termoterapie, masaj, exercitii de relaxare Jacobson,
- exercitii de mobilizare fara incarcare
4. mentinerea fortei musculaturii neafectate si pregatirea compensarilor :
- tonifierea MS pt utilizarea bastonului / cârjelor
- tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales a abdominalilor și dorsalilor
- tonifierea fesierilor mari si a tricepsului sural
5. reeducarea musculaturii paralizate
 Electrostimularea musculaturii somatice afectate,
 daca FM= sub 2/3 electrostimulare cu curenti de joasa frecventa cu
modulare exponențială
  daca FM = mai mare de 3- electrostimulare cu curenti de medie frecventa ,
de joasă frecvență modulați reactangular după refacerea integrității nervoase
 KT cu
 stimularea tonusului musc paralizate : mobilizari pasivepasivo-activeactive
stretching (stimularea stretch-reflexului prin mobilizari pasive) care induc contractie
musculara ; flexii pasive fortate ale gambei pt declansarea contractiei in cvadriceps ; extensii
de coapsa pt declansarea reflexului in psoas .
 Daca FM ≤ 2 : tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva („inversare
lentă“, „contracţii repetate“, mişcarea activă derelaxare-opunere“ ,”secvențialitate
pt întărire”), asociate cu elemente facilitatorii (vibratia, calupul de gheata, periajul)
 Daca FM= 3 : contractii izometrice
 Daca FM> 4 : exercitii dinamice, active cu rezistenta
 Antrenarea musc care mai pastreaza o activitate voluntara in diferite
gradeinduce impulsuri tonice in sinergistii paralizati (mecanism de inductie pozitiva)
 Mobilizări ale întregului MI pe scheme Kabat D1F și D2F, cu asocierea
extensiei genunchiului
6. Cresterea fortei musculaturii paralizate :
- mobilizări pasivoactive, active asistate, scripetoterapie
- exercitii analitice, globale,
- apoi exercitii izometrice si exercitii dinamice cu rezistenta progresiva pe măsura
refacere integrității nervoase
7. reeducare functionala genunchi : exercitii in lant kinetic inchis si deschis
Pe masura ce se inregistreaza progres in forta musculara , exercitiile vor deveni mai
complexe cu introducerea rezistentei cat mai mari si cu scurte momente de izometrie la diferite
amplitudini de miscare

B. recuperarea sd. senzitiv

Pana la reaparitia sensibilitatii :protejarea mb. inf. de lezare, arsuri, degeraturi
 se lucreaza intai sensibilitatea dureroasa, apoi tactila si apoi termica
 dupa inceperea reaparitiei sensibilitatii se reeduca stereognozia si localizarea corecta

C. Ortezarea – folosirea ortezei HKF

PLEXUL SACRAL (plexus sacralis)
Este constituit prin fuziunea trunchiului lombosacrat (L4-L5) cu primele trei radacini sacrate S1- S3.
In plus, mai primeste un ram de la S4 ce se anastomozeaza cu S5. Unii autori impart plexul in doua
parti: plexul sacral propriu-zis (plexus ischiadicus) ce cuprinde nervii ce se distribuie membrului
inferior si bazinului si plexul rusinos (S2, S3, S4 –plexus pudendohaemorhoidalis) din care pornesc
nervii ce merg la perineu, organele genitale externe si viscerele pelvine unde se anastomozeaza cu
plexul hipogastric.
Prezinta ramuri colaterale si un ram terminal (nervul ischiadic sau sciatic mare).
Ramurile colaterale includ:
- nervi pentru muschii obturator intern si gemen superior.
- nervi pentru muschiul sfincter ani si tegumentul din aceasta regiune.
- nervi pentru muschiul levator ani.
- nervul rusinos intern (S2, S3, S4) ce inerveaza motor muschii: transvers, ischiocavernos si
bulbocavernos prin ramul perineal, si senzitiv tegumentul perineului anterior, scrotului si mucoasa
uretrala; prin ramul penian inerveaza tegumentul penian, mucoasa glandului si clitorisului. Leziunile la
acest nivel conduc la tulburari sfincteriene manifestate prin incontinenta de urina si fecale, pareza
vezicala, pareza bulbo si ischiocavernosilor. Anestezia cuprinde fata interna a fesei, regiunea
perineala, anala, partea inferioara si posterioara a scrotului.
- nervul gluteal superior pentru muschiul gluteu mic, mijlociu si tensor al fasciei lata.
- nervul gluteal inferior pentru muschiul gluteu mare.
- ramuri musculare pentru muschiul piriform, obturator intern, cei doi gemeni, patratul
femural
- nervul cutan posterior al coapsei asigura sensibilitatea tegumentului partilor inferioara si
externa ale fesei, partial a perineului si scrotului, partii posterioare a coapsei si gambei in jumatatea
superioara.
Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic mare, cel mai lung si voluminos nerv din
corpul uman (L4, L5, S1, S2, S3). Iese din bazin prin hiatul infrapiriform, descinde pe fata
posterioara a coapsei si se divide in doua ramuri terminale: nervul tibial si nervul peronier comun.
Teritoriul de distributie al nervului sciatic este exclusiv motor reprezentat de muschii
semitendinos, semimembranos, lunga si scurta portiune a bicepsului femural si partial adductor
mare. Linia de proiectie a nervului este data de o dreapta lunga de 10 cm perpendiculara pe pliul
fesier la mijlocul santului ischiotrohanterian avand ca repere fixe marele trohanter, tuberozitatea
ischiadica si mijlocul pliului popliteu. Lezarea nervului la nivelul coapsei va atrage dupa sine tulburari
in efectuarea miscarii de flexie a gambei pe coapsa. De asemeni aceste tulburari se insotesc de
pierderea sensibilitatii in teritoriul de distributie al nervului, de tulburari trofice si vasomotorii
caracterizate prin edeme dorsale ale piciorului, paloarea sau cianoza tegumentelor, descuamatie
cutanata. Cele mai frecvente cauze sunt fracturile capului fibulei sau procesele tumorale de la acest
nivel. Leziunea izolata a nervului fibular profund duce la pareza muschiului tibial anterior si a
extensorilor cu pastrarea miscarilor de lateralitate si tulburari senzitive aproape nule.
Paralizia n. SCIATC (SCIATIC MARE)
- n. sciatic se desprinde din plexul sacrat, coboara posterior pe coapsa pana in spatiul popliteu
unde se imparte in doua ramuri : peronierul comun (SPE), tibial (SPI).
- Inervatia motorie : in regiunea posterioara a coapsei (biceps femural, semitendinos,
semimembranos), m gambei, m piciorului. + teritoriul deservit de SPE si SPI
- teritoriul SPE (peronier comun L4-S2) : inerveaza motor : regiunea anterioara a gambei
(tibial anterior, extensor lung degete, extensor lung haluce, al III lea peronier), reg laterala a
gambei ( lungul si scurtul peronier)
 deficit al dorsiflexiei si eversiei plantare si al extensiei degetelor
 este mai invalidant decat paralizia de SPI
- teritoriul SPI (tibial L4-S3 )  : regiunea posteriora gamba (tibial posterior, solear, gemenii,
plantar, , flexor lung degete, flexor lung haluce, popliteu)
 deficit de flexie plantară și inversie plantară
 are si fb vegetative : apar modificari severe vasculotrofice
- Inervatie senzitiva :coapsa posterior, gamba (exceptie medial), picior (exceptie medial),
degete

- Cauze de leziune :
 Generale :infectii, intoxicatii (alcool, plumb)
 Locale : traumatisme la nivel vertebral, bazin coapsa, plagi, fracturi, elongatii, tumori
vertebrale, morb Pott, hernii discale,
 Iatrogene : repunere luxatie CF, injectii intra musculare prost facute 

- Clinic :
 Deficit al flexiei gambei pe coapsa, miscari picior si degete
 Nu poate merge pe calcaie si varfuri
 Atitudine particulara : picior balant, in var equin
 Mers stepat
  Reflex achilian, medioplantar, diminuate/ abolite
 Tulburari senzitive pe traiect dermatomial
 Tulburari vegetative, edem gamba si picior
 tulburari vegetative : cianoza, ulceratii, osteoporoza, hiperkeratoza plantara.

A.Paralizia de N PERONIER COMUN (SPE) L4-S2

 se desprinde din sciatic
 teritoriul SPE are două ramuri superficial și profund
 peronierul superficial : motor (lungul si scurtul peronier), senzitiv: fața anterolaterala a
gambei și fața dorsală a plantei exceptând degetele I și II
 peronierul profund : motor (tibial anterior, extensor lung degete, extensor lung haluce, al
III lea peronier), senzitiv : fața dorsală a degetelor I și II
 Deficit al dorsiflexiei , eversie picior si extensie degetelor
 este mai invalidant decat paralizia de SPI
Clinic :
 Atitudine particulara : picior in var equin (F+inversie picior)
 Mers stepat,nu poate merge pe calcaie
 Deficitar : dorsiflexia plntară, extensia falangelor in special degete I si II
 Hipoestezie pe dermatom.
 Atrofia m paralizate
 ROT - normale
 Dg diferential al parazei de SPE
- Radiculopatie L5
- Plexopatia de trunchi/ plex sacrat
- Leziunea a trunchiului lateral al sciaticului

Cauze ale parezei de SPE

I. Compresii externe
 La niv capului fibulei
 Etiologii
 Scădere în greutate rapidă
 Posturi prelungite dat: comei,
anesteziei, somn si/sau repaus prelungite
 Picior peste picior
 Orteze
 In leziunile parțiale ramura profundă
este mai afectată decât cea superficială
 Distal este afectat ramul superficial
II. Traumatisme
- La niv gleznei – flexie si inversie plantară acute
III. Entrapment
 Posturare în genuflexiune prelungită (grădinarit, fermieri) – cu compresia nv între tend
bcepsului fem, capul lat al gastrocilor si capul fibulei
 Sd de tunel peronier
 Sd de canal tarsial
IV. Formațiuni ocupatoare de spațiu
- Adenopatii, chist Baker, schwannom, neurofibrom
V. Mononeuropatii
- Vasculite, DZ, lepră
VI. Peronierul profund
 Sd de compartiment anterior
 Creșterea presiunii fasciale – dat ex excesive, truamatisme ale țes moi, fracturi, hematoame,
hemoragii, edem
 Compresii – adenopatii, osteocondrom, anevrisme
 Gleznă – trauma , compresii externe
VII. Peronierul superficial
 Sd de compartiment peronier
 Trumatism local
 Compresia ramurii senzitive ce traversează fascia profundă a portiunii distale a MI
B.Paralizia de N TIBIAL SPI - L4-S3
 se desprinde din sciatic
 teritoriul SPI (tibial )  : regiunea posterioara gamba (tibial posterior, solear, gemenii, plantar,
, flexor lung degete, flexor lung haluce, popliteu) , flexorii degetelor, abductorii si adductorii
degete
 nu poate face flexie plantara picior
are si fb vegetative : apar modificari severe vasculotrofice
 Inervatie senzitiva : fata plantara + ultimele 2 falange.
Cauze :
 Generale : infectii intoxicatii
 Locale : plagi, fracturi, compresiuni (tumori),
Clinic
 Atitudine particulara : picior valg, degete in ciocan, picior plat (prabusirea boltei plantare ;
picior valg = flexie dorsala + abductia piciorului ; degete in ciocan = hiperextensia primei
phalange, abductia si adductia degetelor)
 Deficitar : flexia plantara a piciorului, flexia degetelor, adductia si abductia degetelor
 nu poate merge pe varfuri
 Reflex achilian si medioplantar diminuate/abolite.
 Hipoestezie pe dermatom
 Tulburari trofice : atrofie musculara, picior scobit, unghii friabile,
 Tulburari vegetative 
 Obiectivele recuperarii in paralizia de n. sciatic :

A.recuperarea sindromului motor

1.Prevenirea si corectarea deviatiilor –
 corectarea posturii equin in pareza de SPE ; se foloseste atela pentru mentinerea in unghi
drept a piciorului, purtata mai ales noaptea ; ziua se foloseste gheata cu caramb dur
 corectarea prabusirii boltii plantare in pareza de SPI cu ajutorul sustinatorilor plantari
 prevenirea instalarii redorilor articulare : mobilizari pasive, pasivoactive, HKT
2.Reeducarea musculaturii paralizate
 Electrostimularea musculaturii somatice afectate,
 daca FM= sub 2/3 electrostimulare cu curenti de joasa frecventa cu
modulare exponențială
 daca FM = mai mare de 3- electrostimulare cu curenti de medie frecventa ,
de joasă frecvență modulați reactangular după refacerea integrității nervoase
 KT cu
 stimularea tonusului musc paralizate : mobilizari pasivepasivo-activeactive
stretching (stimularea stretch-reflexului prin mobilizari pasive) care induc contractie
musculara ; flexii pasive fortate ale gambei pt declansarea contractiei in cvadriceps ; extensii
de coapsa pt declansarea reflexului in psoas .
 Daca FM ≤ 2 : tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva („inversare
lentă“, „contracţii repetate“, mişcarea activă derelaxare-opunere“ ,”secvențialitate
pt întărire”), asociate cu elemente facilitatorii (vibratia, calupul de gheata, periajul)
 Daca FM= 3 : contractii izometrice
 Daca FM> 4 : exercitii dinamice, active cu rezistenta
3.Cresterea fortei musculaturii paralizate :
- pasivoactive, active ajutate, exercitii analitice, globale, apoi exercitii izometrice si exercitii
dinamice cu rezistenta progresiva
4.Reeducare functionala picior :
-exercitii in lant kinetic inchis si deschis, pentru pozitia ortostatica si mers ;
-mers pe teren variat
5.Ortezarea invaliditatii :
-pentru paralizii SPE definitive - orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului in
mers) ; - ankle – foot – orthosis (gleznă picior)
- pareza de SPI e mai bine tolerata, nu pune probleme de ortezare

B.recuperarea sd. senzitiv

Pana la reaparitia sensibilitatii :protejarea MI de lezare, arsuri, degeraturi
-se lucreaza intai sensibilitatea dureroasa, apoi tactila si apoi termica
-dupa inceperea reaparitiei sensibilitatii se educa stereognozia si localizarea corecta

Sindromul de coada de cal

 coada de cal este formata din radacina L2 – coccigiana 1
 inervatia motorie : muschi membre inferioare sfincterul striat al vezici urinare si
rectului
 inervatia senzitiva : membrele inferioare si regiunea perineala
 inervatie vegetativa : vezica urinara, organele genitale
 Cauze : locale : rahidiene, traumatisme, tumori, hernii, spondilolistezis, spina bifida
Generale : infectii

Sindromul de coada de cal total

 Paraplegie flasca sau deficit motor unilateral, predominant in segmentele distale ale
membrelor inferioare cu mers stepat
 Durere lombara iradiata in membrele inferioare cu sindrom dural pozitiv accentuat la
tuse si stranut.
 Senzitiv : hipo-anestezie pe traiectul radacinii afectate. Hipo/anestezie in sa in reg
perineala. ROT diminuate sau abolite la nivelul membrelor inferioare.
 Tulburari trofice : atrofii, escare
 Tulburari vegetative : incontinenta/ retentie de urina si materii fecale, disfunctie
sexuala (priaprism, frigiditate, impotenta)

Sindromul de coada de cal partial:

Se imparte in 3 forme clinice:
Superior (L2—L4)
 imposibilitatea extensiei gambei pe coapsa si flexiei pe abdomen
 ROT: rotulian diminuat/ abolit
 Hipoestezie coapsa anterioara si gamba antero—medial
 Atrofia M cvadriceps
Mijlociu (L5—S2)
 Afectarea m gambieri si ai piciorului
 Hipoestezie gamba (exceptie fata mediana si picior)
 ROT achilian si medioplantar diminuate/abolite.
Inferior (S3-S5)
 Hipoestezie in « sa »
  Tulburari sfincteriene si sexuale.
Diagnostic pozitiv :
 Paralizie flasca
 Hipoestezie in sa
 Tulburari sfincteriene/ sexuale
Diagnostic imagistic : IRM. CT, Miografie

Diagnostic diferential : sindrom de con medular : absenta durerii, deficit motor simetric,
fasciculatii prezente. In sindromul de coada de cal lipsesc fasciculatiile.

Neuropatii de incarcerare
1.Sindrom de incarcerare a N FEMURAL CUTANT LATERAL (meralgia parestezica de tip
Roth)
N femural cutanat lateral face parte din plexul inghinal, se gaseste in vecinatatea ligamentului
inghinal.
Cauze : ortostatism prelungit, exercitii fizice ce tensioneaza ligamentul inghinal, operatia
de hernie inghinala.
Clinic : simptomatologie senzitiva (nu are inervatie motorie)
 durere pe fata laterala a coapsei (inerveaza m. tensor al fasiei lata)  fata
laterala gamba
 hipoestezie, parestezie, hiperestezie
 durere in fesa si zona inghinala
 simptomatologie accentuata de ortostatism, care pune in tensiune ligamentul
inghinal
2.Sindromul de incarcerare SPE
Se produce in general la nivelul capului fibulei prin compresie, pozitie picior peste picior,
cicatrici mari
Clinic :
 durere inconstanta
 hipoestezie
 semnul Tinel pozitiv (percutia capului fibulei)
 cu /fara deficit motor
3.Sindromul de incarcerare SPI (sindrom de canal tarsian)
 este cel mai frecvent sindrom de incarcerarea la nivelul gleznei si piciorului
 canalul tarsian se afla situat posterior de maleola interna fiind delimitat de
calcaneu, retinacului flexorilor navicular si astragal.
 prin canalul tarsian trec n. tibial posterior, artera si vena tibiala posterioara,
tendonl flexor lung al degetelor, flexor lung al halucelui.
Factori favorizanti :
 Canal tarsian ingust
 Crestere in greutate
 Fibroza posttraumatica
 Tumori de vecinatate
 Tenosinovite
Clinic
 Durere de calcai si la nivelul plantei
 Durere accentuata de ortostatism, dorsiflexie extrema, palparea punctelor
triger : retromaleolar intern
  Hipoestezie/ hiperestezie
 Poate apare spasm muscular cu piciorul in pronatie (se mareste spatiul in
canal)
 Deficit motor foarte rar

Tratamentul neuropatiilor de incarcerare
Sunt aceleasi principii pentru membrele superioare si inferioare
 Decomprimarea nervului prin marirea spatiului, infiltratii cu corticoizi, interventie
chirurgicala
 Electroterapie : ultrasunet, curenti interferentiali, laser.
 Posturare in orteze.
Kinetoterapia in paralizia de n crural :
 Orteze de fixare a genunchiului
 Prevenirea/ combaterea contracturii musculare para vertevrale lombare
 Masaj, termoterapie, exercitii de mobilizare fara incarcare a coloanei vertebrale
 Exercitii de flexie a coapsei si extensie a genunchiului
 Kabat
 Reeducarea fortei musculare prin exercitii de mobilizare pasivo—active, active
ajutate, izometrie, dinamice rezistive inclusiv scripetoterapie
 Reeducare functionala a genunchiului : exercitii cu lant cinematic inchis = mers,
urcat si coborare, semigenoflexiuni.