Varicela/Zona zoster

Dascălu Ioan Daniel

Anul II
Definiție

Varicela reprezintă infecția pentru prima oară în viață cu virusul varicelo-zosterian.

Reapariția unei infecții cu acest virus se manifestă prin boala numita zona zoster. Acesta face
parte din familia virusurilor numită Herpesviridae. Varicela este cunoscută în popor ca ”vărsat
de vânt”. Este considerată o boală a copilăriei, în 90% din cazuri apărând la copiii cu vârsta
sub 10 ani. Varicela este o boală foarte contagioasă: mai puțin contagioasă decât rujeola,
dar mai contagioasă decât rubeola și oreionul.

Având în vedere că face parte din același virus, zona zoster se definește ca o erupție
dureroasă localizată la nivelul pielii, care apare în condițiile reactivării virusului varicelo-
zosterian. Zona zoster afectează cel mai frecvent persoane cu vârste de peste 60 de ani, la
copii și adulți fiind mai rar întâlnită. Denumirea de zona zoster provine din limba latină unde
este folosită cu sensul de centură, lucru care indică distribuția sub formă de bandă a erupției.

Etiologie

Zona zoster/ varicela sunt determinate de virusul varicelo-zosterian, virus care

determină frecvent în perioada copilăriei varicelă. Virusul varicelo-zosterian face parte din
familia Herpesvirusuri. El este înrudit cu virusurile Herpes simplex 1 și 2 care determină
clasic herpesul labial, respectiv genital. După infecția primară, virusul se localizează la nivelul
rădăcinilor senzitive ale nervilor, unde rămâne în stare dormantă o perioadă variabilă de timp.
În anumite condiții, cum ar fi: stress, imunosupresie, boli neoplazice, sarcină, virusul se poate
reactiva. După reactivare, ia calea fibrelor senzitive și ajunge până la nivelul tegumentului
unde determină o erupție caracteristică.

Tabloul clinic

Varicelă: La copii primul semn este apariția erupției: pe piele apar pete mici și roșii
(macule). Adolescenții și adulții pot prezenta, cu 1-2 zile înainte de apariția erupției, febră,
greață, dureri de cap, lipsa poftei de mâncare și dureri musculare. Erupția constă inițial în
niște pete care apar pe pielea capului, față, trunchi, umeri și coapse. Acestea se transformă în
câteva ore în papule, apoi în vezicule, care sunt, de fapt, niște bășici pline de lichid și, ulterior,
în cruste. Pacienții cu imunitate scazută pot prezenta leziuni care sângerează la nivelul pielii.
 În cazuri foarte rare, erupția poate să apară și pe mucoase: bucală, oculară, în zona
uro-genitală. De asemenea, pot apărea ulcerații la nivelul mucoaselor respective, cu diferite
simptome în funcție de localizare: lăcrimare, fotofobie (disconfort resimțit la nivelul ochilor
din cauza luminii puternice), dureri la deglutiție (înghițire) și micțiune (urinare).

Perioada în care există vezicule este însoțită de prurit (mâncărime) intens. La adulți,
varicela are, de obicei, evoluție mai severă decât la copii. Adulții pot prezenta leziuni cutanate
mai numeroase, febră persistentă și un risc mai mare de complicații, cea mai frecventă fiind
pneumonia. Erupția varicelei prezintă mai multe forme: pe un segment de piele pot fi prezente
în același timp toate fazele erupției: macule, papule, vezicule, cruste. Acest lucru este datorat
faptului că erupția apare în 3-5 puseuri (valuri), la interval de 1-2 zile.

Zona zoster: Manifestările clinice care apar în zona zoster se împart în 3 categorii:
1.manifestări preeruptive (nevralgia preherpetică)
2.manifestări eruptive acute
3.manifestări cronice

Printre simptomele inițiale trebuie menționate: oboseală, cefalee, sensibilitate la

lumină și simptome asemănătoare unei stări gripale. Inițial în dermatomul afectat apare o
senzație de arsură și durere intensă, urmată la 2-7 zile de apariția erupției veziculare tipice.
Apare de asemenea și limfadenopatie regională. Apoi veziculele se sparg și iau naștere
ulcerații de dimensiuni mici care vor fi acoperite ulterior de o crustă.

Dispariția lor se produce în maxim 30 de zile de la debut, dar durerea poate persista în
anumite situații chiar și după dispariția erupției. Afectarea este de obicei unilaterală, deși
uneori sunt implicate mai multe dermatoame. Se apreciază că erupția din zona zoster este mai
dureroasă decât cea din varicelă, dar senzația de mâncărime este mai puțin intensă în zona
zoster. În cazul afectării fibrelor motorii, zona zoster poate fi însoțită de un grad de deficit
motor.

Tablou paraclinic

• VSH normală
• leucocite normale cu limfocitoză
 • punerea în evidenţă a virusului prin imunofluorescenţă
• determinarea anticorpilor specifici
• cultivarea virusului pe cellule

Diagnostic diferențial

Varicela

Diagnosticul este clinic, bazându-se pe aspectul caracteristic al leziunilor cutanate.

Dacă diagnosticul este incert, este necesară confirmarea prin testele de laborator reprezentate
de frotiu, cultură, teste serologice.

Frotiul se realizează din lichidul veziculelor.

Cultura virusului varicelo-zosterian se face din lichidul veziculelor. Aceasta poate

pune diagnosticul de certitudine, dar este greu de realizat și este pozitivă in mai putin de 40%
din cazuri.

Testele serologice se realizează din sânge venos și au ca scop detectarea anticorpilor

împotriva virusului varicelo-zosterian. Dacă în urma testelor serologice se găsesc anticorpi
IgM si IgG, înseamnă că infecția este primară, în timp ce reactivările virusului (infecțiile
secundare) sunt caracterizate de prezența IgA si creșterea marcată a IgG, decelate în sânge în
urma testelor serologice. Dacă nu se găsesc anticorpi în sânge, nu se va exclude o infectie cu
virusul varicelo-zosterian. Dacă există suspiciuni că ar exista o infecție recentă, se recomandă
repetarea testului peste 2-3 săptămâni.

Radiografia toracică standard este indicată la adulții care prezintă simptome

pulmonare

Zona zoster

Diagnosticul se bazează în primul rând pe anamneză și pe examenul clinic al

pacientului. Dacă nu se poate stabili diagnosticul, se poate apela și la testele de laborator. În
cazul pacienților imunocompromiși, zona zoster poate avea simptome atipice și necesită teste
adiționale pentru stabilirea diagnosticului.
 .Câteva exemple de teste de laborator utilizate în stabilirea diagnosticului de zona
zoster: testarea prezenței anticorpilor anti virus varicelo-zosterian, culturile virale și realizarea
unui frotiu Tzanck.

Evoluție și complicații

Varicelă:

Suprainfectarea cu bacterii (infecția secundară bacteriană) a leziunilor cutanate este

cea mai frecventă complicație la copiii sănătoși. Aceasta se poate manifesta ca
impetigo,celulită, erizipel. Impetigo, celulita şi erizipelul sunt infecţii ale pielii determinate de
bacterii. În conditii normale, pielea este rezistentă la astfel de infecții, dar apariția unor
afecțiuni precum varicela, herpes etc creeaza condiții bune pentru apariția infecțiilor.

Suprainfecțiile bacteriene locale pot fi însoțite rar de: septicemie, pneumonie, otită
medie sau fasceită necrozantă, care pot fi amenințătoare pentru viață.

Pneumonia variceloasa apare mai des la pacienții cu imunitate scazută și adulți decât
la copii. Frecvența acesteia este de 1 la 400 cazuri și este asociată cu mortalitate si morbiditate
crescute. Femeile însărcinate în ultimul trimestru pot prezenta o formă mai severă. Numărul
mare de leziuni cutanate și fumatul sunt considerate factori de risc pentru apariția pneumoniei
variceloase. Manifestările constau în dificultate la respirație (dispnee), frecvența crescută a
respirației (tahipnee) și febră.

Complicații ale sistemului nervos central

Infecția cu virusul varicelo-zosterian poate da și complicații la nivelul sistemului

nervos central, deși destul de rar. Acestea sunt reprezentate de meningită, encefalită, ataxia
cerebrală, sindromul Reye. Meningita se manifesta cu febră, cefalee (durere de cap), redoarea
(durerea) cefei și fotofobie. La examnul LCR (lichid cefalo-rahidian) se observă predominant
limfocite, glicorahia (cantitatea de glucide din lichidul cefalo-rahidian) peste 40 mg/dl si
proteinorahia (cantitatea de proteine din lichidul cefalo-rahidian) peste 200 mg/dl. De
asemenea, se poate realiza titrarea anticorpilor în boala acută și în convalescență și, în cea din
urmă, se observă creșterea acestuia de 4 ori.
 Ataxia cerebrală (incapacitatea de a controla mișcările musculare) are o frecvență de
aproximativ 1/4000 de cazuri la copiii cu vârsta sub 15 ani. Se poate însoți de vărsături,
alterările limbajului, febră, vertij și tremor. Evoluția este favorabilă, apărând rezoluția in
aproximativ 2-4 săptămâni.

Sindromul Reye se manifestă prin iritabilitate, vărsături și scăderea nivelului

conștienței. Se asociază edemul cerebral progresiv. S-a observat ca acest sindrom este asociat
cu administrarea aspirinei, fiind contraindicată folosirea acesteia ca antipiretic în varicelă.

Zona zoster:

Printre complicațiile întâlnite cu o frecvență mai mare trebuie menționate: nevralgia

postherpetică și complicațiile oculare, dar dacă terapia antivirală este începută rapid, nu apar
afectări ale vederii. Mai rar, pot apărea: sindromul Ramsay Hunt, accidente vasculare
cerebrale, encefalite, mielite.

Tratament

Varicelă

Formele ușoare de boală necesită doar tratament simptomatic. Pruritul (mâncărimea)

poate fi calmat cu loțiune Calamin, gel cu Pramoxin, băi coloidale cu tărâțe de ovăz sau cu
antihistaminice orale.

Evitarea infecției bacteriene secundare se face prin respectarea normelor de igienă:

pacientul trebuie să facă baie regulat, să aibă haine curate, unghiile să fie tăiate și să se spele
pe mâini cât mai des. În cazul infectării leziunilor, se folosesc antiseptice. Infecția trebuie
tratată cu antibiotice.

Tratamentul simptomatic de elecție este cu antivirale orale. Acestea sunt

reprezentate de Aciclovir, Valaciclovir și Famciclovir. Se administrează Aciclovir 800 mg de
5 ori pe zi, timp de 7 zile. Această terapie, începută în 24 ore de la apariția simptomelor, poate
scădea durata și severitatea bolii. Tratamentul cu antivirale orale trebuie luat în considerare
pentru pacienții imunocompromiși, pentru persoanele sănătoase care au risc de boală moderat
sau sever ( inclusiv toți pacienții cu vârstă mai mare de 12 ani), pacienții care primesc
tratament cu salicilați sau corticosteroizi, cei cu boli cutanate (în special eczemă) și cu boală
pulmonară cronică.

La pacienți imunocompromiși sau imunosupresați este recomandată administrarea

intravenoasă de Aciclovir. S-au raportat cazuri de rezistență a virusului la Aciclovir la pacienți
cu SIDA. Alternativa de tratament, în acest caz, ar putea fi reprezentată de Vidarabină sau
Foscarnet. Valaciclovirul și Famciclovirul s-a demonstrat că sunt eficace în tratamentul zonei
herpes zoster, dar nu există suficiente studii care să arate eficacitatea lor și în varicelă.

Antiviralele orale nu se recomandă de rutină la copii, întrucât boala are evoluție

favorabilă.

Profilaxie

In 1995, US Food and Drug Administration a aprobat un vaccin viu atenuat impotriva
virusului varicelo-zosterian. Este recomandată aministrarea de 2 doze la interval de minim 4
săptămâni. Vaccinarea cu virus viu atenuat este contraindicată femeilor gravide, pacienților
imunocompromiși, celor care primesc doze mari de corticoterapie și copiilor tratați cu
salicilați.

După expunerea la virus, se poate administra imunoglobulina varicelo-zosteriană în

10 zile, ideal 4, de la expunere. Aceasta poate modifica evoluția bolii, dar nu o previne. Este
indicată copiilor și adulților imunocompromiși, nou-născuților din mame care au dezvoltat
varicelă cu 5 zile înainte sau 2 zile după naștere, copiilor născuți prematur și a celor mai mici
de 1 an, adulților care nu au imunitate la virus și femeilor însărcinate.

Zona zoster

Tratamentul are mai multe scopuri:

1.calmarea durerilor și reducerea inflamației. În acest sens se utilizează antiinflamatoare
nesteroidiene de tipul: acetaminofen, ibuprofen, naproxen. Alte medicamente utilizate în
durerea acută din zona zoster sunt agenți neuroactivi (antidepresivele triciclice),
anticonvulsivante (gabapentina are un efect benefic demonstrat) sau analgezici topici (aspirină
sau lidocaină). Pentru calmarea durerilor puternice din nevralgia postherpetică se pot asocia
medicamente de tipul opioidelor.
2.scurtarea perioadei de manifestări clinice ale bolii. Astfel se utilizează medicamentele
antivirale (acyclovir, famciclovir, valacyclovir) cu efect benefic recunoscut atât în încetinirea
progresiei erupțiilor cutanate, cât și în atenuarea durerii din nevralgia postherpetică.
Eficacitatea acestor medicamente este cu atât mai mare cu cât tratamentul se inițiază mai
repede. Ideal, ar trebui inițiat în primele 72 de ore de la apariția simptomelor.

3.prevenirea complicațiilor. De exemplu se pot utiliza antibiotice pentru suprainfectarea

bacteriană a erupțiilor cutanate.

4.scăderea incidenței nevralgiei postherpetice. Tratamentul prompt și corect al zonei zoster

încă din fazele inițiale poate preveni apariția nevralgiei postherpetice. Odată apărută, pentru
tratamentul ei se pot utiliza mai multe linii terapeutice: medicamente neuroactive,
anticonvulsivante, analgezice narcotice sau nonnarcotice, atât sistemic, cât și în aplicare
topică. Tot în tratamentul durerii se poate utiliza și terapia cu corticosteroizi.

Profilaxie

Cea mai sigură metodă de protecție este vaccinarea împotriva virusului varicelo-
zosterian. CDC recomandă ca persoanele peste 60 de ani să fie vaccinate. De asemenea,
trebuie evitat contactul cu persoane care au erupții caracteristice varicelei sau zonei zoster în
momentul respectiv. Lichidul de la nivelul veziculelor este foarte infecțios și poate produce
boala.

Concluzie

Analizând cele prezentate mai sus, putem conchide, prin a arăta că corelațiea
dintre cele două manifestări ale virusului varicelo-zosterian este foarte apropiată astfel
varicela poate reapărea în viața unui om sub forma zona zoster, dacă acea persoană
îndeplinește una sau mai multe dintre condițiile enumerate anterior astfel, după infecția
primară, virusul se localizează la nivelul rădăcinilor senzitive ale nervilor, unde rămâne în
stare dormantă o perioadă variabilă de timp. În anumite condiții, cum ar fi: stress,
imunosupresie, boli neoplazice, sarcină, virusul se poate reactiva. După reactivare, ia calea
fibrelor senzitive și ajunge până la nivelul tegumentului unde determină o erupție
caracteristică.