PRIMĂRIA MUNICIPIULUI GALAȚI

DIRECȚIA IMPOZITE, TAXE SI ALTE VENITURI LOCALE

SERVICIUL IMPOZITE, TAXE ȘI ALTE VENITURI LOCALE
PERSOANE JURIDICE
Tel: +40 0236 307.756 Email: main@primariagalati.ro

CERERE PENTRU UTILIZAREA UNUI

CERTIFICAT DIGITAL CALIFICAT

A. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Cod de identificare fiscală

Denumire/Nume Prenume

Adresa

B. DATE DE IDENTIFICARE A REPREZENTANTULUI LEGAL AL PERSOANEI JURIDICE

CNP/NIF

Nume, Prenume

Act de identitate Nr/serie

Calitate reprezentant legal

Telefon de contact

C. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI PENTRU CARE SE SOLICITA DREPTUL DE

UTILIZARE A SERVICIULUI DEPUNERE ON-LINE, PE BAZA CERTIFICATULUI
DIGITAL CALIFICAT

CNP/NIF

Nume, Prenume

Adresa e-mail

Numar Certificat Digital

Autoritate de Certificare Emitentă

Str. Basarabiei, Nr.55, bl. A16 - parter Galați, România

www.primariagalati.ro
 _________________________________________________________________

Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele sunt
corecte și complete.

Data: Semnătura olografa și ștampilă

Nume, Prenume
reprezentant legal:
Funcția:

Semnatura electronica conforma cu certificatul digital calificat

*Loc rezervat organului fiscal Nr. înregistrare: Data:

*Aceasta informatie va fi completata de catre organul fiscal doar pe documentele originale