CATRE,

CASA DE ASIGURARI DE SANATATE VRANCEA

CERERE PENTRU UTILIZAREA UNUI CERTIFICAT DIGITAL CALIFICAT

A. DATE DE IDENTIFICARE ALE FURNIZORULUI

Cod de identificare fiscal

RO 15356740

Denumire

SC MIRAFARM

Numar contract cu CAS VN F47

Adresa

COMUNA MILCOVUL

B. DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANEI PENTRU CARE S-A ELIBERAT

CERTIFICATUL DIGITAL
Nume*

Manole

Prenume*

Gabriela Mirela

CNP*

2721111173236

Adres e-mail*

Farma_mira@yahoo.com

Numr Serial Certificat Digital (Serial Number)**

2005062450014C2D269E33F45C409E36

Valabilitate

De la: 18.03.2015

Autoritate de Certificare Emitent

Digi Sign

pana la: 17.03.2016

* Se vor completa datele identic cu cele nscrise n certificatul digital.

** Se completeaz numarul serial al Certificatului Digital fara spaii ,- ,: , dac nu reuii s identificai numrul serial al
certificatului calificat v rugm s luai legtura cu autoritatea de certificare care v-a eliberat certificatul.

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i
complete.
Data
Nume, Prenume
Funcia

20.03.2015
Manole Gabriela Mirela
Farmacist ef

Semntura i tampila