Sunteți pe pagina 1din 9

Universitatea de Stat de Medicină

și Farmacie „NicolaeTestemiţanu”
Departamentului gastroenterologie.

Șef disciplină: dr. Hab. șt. Med., prof. Univ. Tcaciuc Eugen
Conducătorul grupei: lector univ. Chirvas Elena

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Pacientul: T.R., a.n. 1951, femeie (24.11.2017)

Diagnostic clinic: Ciroză hepatică de etiologie virală B+D, macronodulară, faza neactivă,
compensată, evoluţie stabilă, Child-Pugh A (6 puncte. Diabet zaharat. Radiculopatie vertebrogenă
L5-S1. Stare Proză renală pe stînga. Sistemul calice-bazinet- dedublat pe stînga. Varicile
esofagiene gr. 1- 2 tip truncular. Gastroduodenopatie eritematoasă. Hepatomegalie minimală pe
contul lobului drept. Splenomegalie importantă. Pneumatoză intestinală. Stare
postcolecistectomie. Hemoroidectomie.

Studentul curator: Dumitrașcu Anjelica, grupa: M1523, anul V


Facultatea: Medicină nr.1

Chișinău 2020
I. Acuzele pe sindroame
În baza acuzelor:

 Sindromul algic abdominal (dureri sub formă de semicentură în etajul superior al


abdomenului, uneori cu iradiere în spate), lombalgii;
 Sindromul dispeptic (balonări postprandiale, gingivoragii spontane, senzație de gust
metalic în gură, xerostomie);
 Sindromul neuro-asteniform (slăbiciune generală, somnolență);
 Sindromul hepato-renal (simptomul de tapotare – pozitiv bilateral);
 Sindromul alergic- medicamente(Analgin. Dimedrol, Penicilină, Pentoxifilin,
Essențiale, Magneziu sulfat);
 Sindrom hemoragic – (gingivoragii spontane).

Conform rezultatelor ultimelor investigații de laborator:

 Sindromul hepatocitolitic (sunt crescute transaminazele de 2,5 ori- AlAT, AsAT);


 Sindromul colestatic (este crescută bilirubina, lipaza, și GGTP);
 Sindromul hepatopriv (albumina, protromnbina, antitrombina III sunt micșorate);
 Hipersplenism ( leucopenie, trombocitopenie, anemie);
 Sindromul icteric - (tegumentele si sclerele - subicterice);
 Sindromul de hipertensiune portală – (varice esofagiene, splenomegalie).

II. Diagnosticul prezumtiv


Hepatită cronică de etiologie virală HBV+HDV, activitate minimă, cu semne de hipertensiune
portală. Stare postcolecistectomie. Hemoroidectomie.

III. Planul de investigații


1.Analiza generala a sangelui (aprecierea prezentei anemiei, procesul inflamator)

2. Examenul biochimic al sangelui (ureea, creatinina, acidul uric – pentru determinarea


afectarii relane; glucoza – determinarea DZ; proteina C reactiva , AlAT, AsAT, nivelul de
protombină, albumină, colesterol, bilirubină în dinamică);

3. Analiza generala a urinei (determinarea afectarii renale);

4. ECG/ EcoCardiografia (aprecirea tulburarilor de cinetică, grosimea peretele posterior VS,


dimensiunea AS, functiile ventriculare, integritatea valvelor proteice si functiile lor);

5. Radiografia cutiei toracice de control (aprecierea stării parenchimului pulmonar );

6. USG organelor abdominale (vizualizarea stării splinei, ficatului, pancreasului, vezică


biliară, coledoc);
7. USG tractului urinar (determinarea patologiei renale);

8. Lipidograma (colesterol, HDL, LDL);

9. Markerii ficatului, coagulării ( alfa fetoproteina, anti HCV, ca 19-9, protrombina,


fibrinogen- deteminarea riscului trombotic).

IV. Rezultatele examenului de laborator, instrumental și suplimentar


1. Hemoleucograma: 30.11.2017, ora 18:35

Indicele Rezultatul Norma


Hemoglobina 11,5 g/l 120-140 g/l
Hematocrit 34,2% 36-48%
MCV 97,4 fL 80-100 fL
Eritrocite 3,51 3,9-5,5
Leucocite 4,0-9,0
Neutrofilele 63,1% 47-72%
segmentate

Trombocite 45,5 *109/l 150-320*109/l


Limfocite 25,8 19-37 %
Eozinofile 2,2 % 0-1 %
Monocitele 8,2 % 3-11 %
VSH 35mm/h 2-15mm/h

Concluzie: Este prezent sindromul anemic (hemoglobina joasă, hematocritul, eritrocitele


scăzute); hipersplenism ( leucopenie, trombocitopenie, anemie).

2. Biochimia sîngelui, data 24.11.2017, or 20:14

Indicele Rezultatul Norma


Fibrinogenul 1,8 g/l 2-4g/l
Colesterol 3,23mmol/l 0-5,2mmol/l
ALT 68,7 U/l 0-55U/l
AST 90,2 U/l 5-46U/l
GGTP 108,6 U/l 150 U/l
Fosfataza alcalină 148,5 U/l 110 U/l
Fibrinogen 1,5 g/l 2-4 g/l
Protrombina după 62% 70-120 %
Quick
Glucoza 8,6 mmol/l 3,3-5,5mmol/l
TTPA 35 sec 30-34 sec
Timpul trombinei 16 sec 28-32 sec
INR 1,6 2,0-3,0
Amilza în ser 70,9U/l 100 U/l
Creatinina 40.6 µmol/l;      53-115mcmol/l
Bilirubina totală 10 mcmol/l 8,5-20,5 mcmol/l
Bilirubina directa 10 mcmol/l 0-8,6mmol/l
Ureea 4,5 mmol/l 2,5-9,2mmol/l
Concluzie: Este present sindromul hepatocitolitic (sunt crescute transaminazele de 2,5 ori-
AlAT, AsAT); sindromul hepatopriv (albumina, protromnbina sunt micșorate); sindromul
colestatic (este crescută bilirubina, lipaza, și GGTP);

3. Analiza generala a urinei: 03.12.2017, ora 14:57

Analize Rezultate
Cantitatea 160 ml
Culoarea Galbenă
Transparența Transparent
Densitatea 1003
Reactia Acidă
Proteine negativ
Leucocite 1-2 in c/v
Epiteliul plat Puțin
Epiteliu urotelial unice
Eritrocite nemodificate 10-15 c/v
Bacterii +
Mucozități +
Oxalați +

Concluzie: S-a depistat valorea densității scăzute a urinei, hematuria- creșterea


permeabilității membrane glomerulare.

4. ECG:
Data efectuării: 27/11/2017
Concluzie :Ritm sinusal, FCC - 65, AEC - normala

5. Radiografia toracică
a. Radiografia toracică, data efectuării 27/11/2017

Concluzie: Pneumonie bazală pe dreapta. Hilurile pulmonare accentuate. Sinusurile pleurale


libere. Diafragmul net. Diametrul transvers a cordului dilatat.

b. Radiografia toracică (de control), data efectuării 04/12/2017

Concluzie: Dinamica pozitivă. Pneumonia în rezorbție practic completă. Sinusurile libere.


Diafragmul net. Diametrul transvers al cordului dilatat.

6. Ultrasonografia abdominală, data efectuării 01/12/2017


Ficatul:
Lobul drept-12,09 cm, lobul stang -8,62 cm, lob caudat- 3,44 cm,contur regulat;
Parenchimul neomogen.
Căile biliare intrahepatice - nu sunt dilatate.
Vena portă confluentă - 1,01 cm; in hil 0,93 cm.
Vena lienală confluentă  - 0,92 cm; in hil 0,81 cm.
Vezica biliară:  colecistectomie. 
Coledocul: (CBP) - 0,79 cm       
Pancreasul cu dimensiuni: cap -2,55 cm   , corp -1,95 cm  , coada- 1,15 cm   , contur
neregulat, structura hiperecogenă.
Splina - 16,92 x 7,38 cm
Fără lichid liber în cavitatea abdominală. 

Concluzie: Hepatomegalie minimală pe contul lobului drept. Splenomegalie importantă. PS-


neomogen. Colecistectomie. CBP-0,76. Pneumatoza intestinală.

7. Ultrasonografia tractului urinar, data efectuării 01/12/2017

Rinichiul drept: cu dimensiuni 9,86 x 4,72 cm, stratul cortico-medular-1,91 cm. Arborele


pielonic - nedilatat cu pereți neîngroșați, calculi - nu s-au vizualizat. Rinichiul - amplasat
normal, cu contur regulat. Spațiul paranefral – neîngroșat, fără lichid.
Rinichiul stîng: cu dimensiuni-13,16 x 3,96 cm, stratul cortico-medular -1,69 cm. Arborele
pielonic - nedilatat  cu pereți neîngroșati, calculi - nu s-au vizualizat.
Rinichiul - ptozat cu 3,8 cm de la nivelul diafragmului, cu contur regulat. Spatiul paranefral –
neîngroșat, fără lichid.
Glandele suprarenale: nu se vizualizează.
Vezica urinară: cu volum 100 ml, continut transonic, pereți  3 mm, contur net, regulat.
Concluzie: Proză renală pe stînga. Sistemul calice-bazinetel - dedublat pe stînga.

Panendoscopia pană la duoden , data efectuării 04 Dec 2017 10:20


Concluzie: Varicile esofagiene gr. 1- 2 tip truncular. Gastroduodenopatie eretematoasă.

Alt tip de electrocardiografie [ECG], data efectuării 27/11/2017,


Concluzie :Ritm sinusal, FCC - 65, AEC – normala

8. Markerii : Alfa feto proteina:10.24 ng/ml; Anti HCV (Anti HCV:0.07 S/CO, Anti


HCV:Nonreactive ); CA 19-9:22.68 U/ml.     

V. Diagnosticul definitiv
Ciroză hepatică de etiologie virală B+D, macronodulară, faza neactivă, compensată, evoluţie
stabilă, Child-Pugh A (6 puncte). Diabet zaharat. Radiculopatie vertebrogenă L5-S1. Stare
Ptoză renală pe stînga. Sistemul calice-bazinet- dedublat pe stînga. Varicile esofagiene gr.
1- 2 tip truncular. Gastroduodenopatie eritematoasă. Hepatomegalie minimală pe contul
lobului drept. Splenomegalie importantă. Pneumatoză intestinală. Stare postcolecistectomie.
Hemoroidectomie.

VI. Diagnostic diferențial


Cel mai frecvent CH necesită diferenţiere cu următoarele patologii :

o Hepatitele cronice ;
o Steatoza hepatică ;
o Fibroza hepatică ;
o Cancerul hepatic ;
o Afectarea parazitară a ficatului.

Criterii Ciroza hepatică Hepatita cronică


Etiologie Virusul hepatic B, C, D, Provocată de
și ciroza hepatică VHB,VHC,VHD, G, E,
postnecrotică. H, F.
Anamnestic ersistent manifestarilor ersistent manifestarilor
clinice si a modificarilor clinice si a modificarilor
biochimice cu durata >de biochimice cu durata >de
6 luni, cu progresie spre 6 luni, cu potențial de
hepatocarcinom. progresiune spre ciroză
hepatică și/sau carcinom
hepatocelular.
Ex obiectiv: Pacient icteric cu Tulburări dermatologice:
abdomen mărit în volum purpură palpabilă,
datorită ascitei, cu porfiria cutanată tardivă,
ginecomastie, atrofii lichen plan, eritemul
musculare, sângerări multiform, eritemul
gingivale, nazale, nodular, vitiligo,
xantoame,steluțe
vasculare
Plîngerea (hepatalgia)sediul Plângerea cea mai
hipocondruldrept caracter frecventă este astenia
jenă dureroasă iradiere fizică. Manifestări mai
epigastrică,hemitorace puţin comune sunt:
drept posterior, umăr greaţă, slăbiciune,
drept. mialgii, artralgii, pierdere
în greutate,tulburări
cognitive.
Manifestările clinice Inapetenţă, intoleranţă la Fatigabilitate Greutate în
alimente grase, gust amar hipocondrul drept,
matinal, greţuri, vărsături, Discomfort abdominal,
eructaţii,pirozis, Inapetență, Dereglări
balonări postprandiale, digestive, Subfebrilitate,
flatulenţă, tulburări de Artralgii, mialgii
transit, encefalopatie migratoare, Dereglări
hepatică cognitive, depresie,
Anxietate.
Sindroame clinice Sindromul icteric Sindrom de insuficiența
Sindromul insuficienței hepatocelulară
hepatocelulare,
Sindromul de
hipertensiune portală
Diagnostic funcțional Sindrom hepatocitolitic Sindrom hepatocitolitic
de laborator Sindrom hepatopriv, Sindrom hepatopriv,
sindrom colestatic, sindrom colestatic,
sindrom inflamator, sindrom mezenchimal-
hipersplenism inflamator.
Marekeri Afetoproteina poate fi HBsAg, HbcoreAg,
pozitivă HbeAg

USG hepatomegalie, prezenta hepatomegalie


de formatiuni tumorale,
odule regenerativi
Doppler USG Prezențabhipertensiunii Prezența sau lipsa
portale hipertensiunii portale
Morfologia Semne patognomice: Infiltrate histio-
aspect de sticla mata al limfoplasmocitare
hepatocitelor si nuclei Hiperplazia
nisiposi. reticuloendoteliocitelor
stelare (macrofagelor)
Fibroza moderată
Distrofia hidroptică și
distrofie grăsoasă
hepatocitară
Fobroscan, fibrobax Garde avansate de fibroză Fibroză ușoară
Tratament Interferoni,peginterferoni, Interferoni,peginterferoni,
Analogii nucleozidici, Analogii nucleozidici,
hepatoprotectoare, hepatoprotectoare,
imunomodulatoare,
trasplant hepatic.
Complicațiile HDS Ascita, Peritonita Ciroză hepatică
spontană bacteriana,
Sindrom hepatorenal,
Encefalopatia hepatică.
Evoluție Cancer hepatocelular Ciroza hepatică cu
complicaţiile sale ·
Cancerul hepatocelular

VII. Planul de tratament

Terapia medicamentoasă pentru ciroza hepatică:


 Tratamentul hepatoprotector şi antioxidant:
- Silimarina - 280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 ori/an.
- Pentoxifilină - 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3
luni, 2 ori/an.
 Tratamentul antioxidant: · Vitamine: tocoferol acetat (E), retinol (A), acid ascorbic (C):
- Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1-2 ori/an.
 Corecţia şi prevenirea progresării hipertensiunei portale
- Inhibitorii enzimei de conversie: Enalapril - 5-10 mg nictimeral, permanent
 Sindrom de colestază, sindrom de citoliză:
- Acid ursodeoxicolic 5-25mg/kg masei corp., timp de 2-3 luni şi mai mult
 Tratamentul leziunilor eritematoase al gastropatiei erosive:
- Inhibitorii pompei protonice (omeprazol 4-6 săpt.: omeprazol 20 mg).
 Inhibiţia replicării virale, controlul viremiei: Reducerea titrului ADN VHB, ARN VHD serice:
Interferon alfa - 9 mln/zi (12-24 luni) în VHB+VHD.
 Ameliorarea simptomelor de radiculopatie vertebrogenă:
- Relaxante musculare, fizioterapie;

VIII. Recomandari
De efectuat următoerele investigații suplimentare:

 Endoscopia digestivă superioară - evaluarea preoperatorie a hipertensiunei portale (ligaturarea


sau sclerozarea varicelor esofagiene);
 USG Doppler a sistemului portal - aprecierea gradului de hipertensiune portală ; monitoringul
hipertensiunei portale în dinamică pe fond de tratament antihipertensiv; evaluarea
hipertensiunii portale preoperatorii;
 Biopsia ficatului - evaluarea activităţii histologice şi stadiului fibrozei, inclusiv înainte de
iniţierea tratamentului etiologic;
 Scintigrama hepato-splenică cu izotopi de Au197 sau Tc99, poate orienta diagnosticul de ciroză prin:
captare redusă a izotopului la nivelul ficatului, lipsa captării polului inferior al lobului drept,
majorarea dimensiunilor splinei captantă şi uneori captări extrahepato-splenice (la nivelul celulelor
sistemului reticulo-endotelial din măduva osoasă;
 Fibroscan – determinarea gradului de fibroză;
 Determinarea markerilor serologici ai infecţiei cu VHC: ARN-VHC, anti-VHC Ig M și anti-VHC Ig G
 Detectarea anticorpilor anti-VHC IgM - pentru a deosebi hepatita acută virală C de hepatita cronică
virală C;
 Efectuarea testului la toleranță cu glucoză (glicemie în analiza de sînge);
 Consultația nefrologului (pacienta acuză dureri bilateral la tapotament );
 Consultația neurologului (radiculopatie vertebrogenă, somnolență);
 Consultația stomatologului (gingivoragii spontane).

De respectat următoarele recomandări:

 Respectarea dietei hipocalorice;


 Evitarea stresului și suprasolicitărilor fizice;
 Odihna scurtă în timpul zilei;

 Vizita la medicul de gastrolog, medicu de familie, nefrolog;


 Dispensarizarea si monitorizarea pacientului odata la 6 luni;
 Renunţarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu încălzirea regiunii
ficatului, tratamentul balnear;
 Alimentaţia raţional, cu evitarea meselor abundente, fracţionată de 4-5 ori/zi (masa 5 după
Pevzner).
IX. Prognostic
 Pronosticul este rezervat, evoluție progresivă. Starea generală a pacienteicu tendință spre
ameliorare în urma respectării regimului și administrării tratamentului corect. În caz contrat
va fi necesar transplant hepatic.