Sunteți pe pagina 1din 5

Universitatea de Stat de Medicină

și Farmacie „NicolaeTestemiţanu”
Departamentului gastroenterologie.

Șef disciplină: dr. Hab. șt. Med., prof. Univ. Tcaciuc Eugen
Conducătorul grupei: lector univ. Chirvas Elena

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Pacientul: T.R., a.n. 1951, femeie (24.11.2017)

Diagnostic clinic: Ciroză hepatică de etiologie virală B+D, macronodulară, faza neactivă,
compensată, evoluţie stabilă, Child-Pugh A (6 puncte. Diabet zaharat. Radiculopatie vertebrogenă
L5-S1. Stare Proză renală pe stînga. Sistemul calice-bazinet- dedublat pe stînga. Varicile
esofagiene gr. 1- 2 tip truncular. Gastroduodenopatie eritematoasă. Hepatomegalie minimală pe
contul lobului drept. Splenomegalie importantă. Pneumatoză intestinală. Stare
postcolecistectomie. Hemoroidectomie.

Studentul curator: Dumitrașcu Anjelica, grupa: M1523, anul V


Facultatea: Medicină nr.1

Chișinău 2020
I. Acuzele pe sindroame
În baza acuzelor:

 Sindromul algic abdominal (dureri sub formă de semicentură în etajul superior al


abdomenului, uneori cu iradiere în spate), lombalgii;
 Sindromul dispeptic (balonări postprandiale, gingivoragii spontane, senzație de gust
metalic în gură, xerostomie);
 Sindromul neuro-asteniform (slăbiciune generală, somnolență);
 Sindromul hepato-renal (simptomul de tapotare – pozitiv bilateral);
 Sindromul alergic- medicamente(Analgin. Dimedrol, Penicilină, Pentoxifilin,
Essențiale, Magneziu sulfat);
 Sindrom hemoragic – (gingivoragii spontane).

Conform rezultatelor ultimelor investigații de laborator:

 Sindromul hepatocitolitic (sunt crescute transaminazele de 2,5 ori- AlAT, AsAT);


 Sindromul colestatic (este crescută bilirubina, lipaza, și GGTP);
 Sindromul hepatopriv (albumina, protromnbina, antitrombina III sunt micșorate);
 Hipersplenism ( leucopenie, trombocitopenie, anemie);
 Sindromul icteric - (tegumentele si sclerele - subicterice);
 Sindromul de hipertensiune portală – (varice esofagiene, splenomegalie).

II. Diagnosticul prezumtiv


Hepatită cronică de etiologie virală HBV+HDV, activitate minimă, cu semne de hipertensiune
portală. Stare postcolecistectomie. Hemoroidectomie.

III. Planul de investigații


1.Analiza generala a sangelui (aprecierea prezentei anemiei, procesul inflamator)

2. Examenul biochimic al sangelui (ureea, creatinina, acidul uric – pentru determinarea


afectarii relane; glucoza – determinarea DZ; proteina C reactiva , AlAT, AsAT, nivelul de
protombină, albumină, colesterol, bilirubină în dinamică);

3. Analiza generala a urinei (determinarea afectarii renale);

4. ECG/ EcoCardiografia (aprecirea tulburarilor de cinetică, grosimea peretele posterior VS,


dimensiunea AS, functiile ventriculare, integritatea valvelor proteice si functiile lor);

5. Radiografia cutiei toracice de control (aprecierea stării parenchimului pulmonar );

6. USG organelor abdominale (vizualizarea stării splinei, ficatului, pancreasului, vezică


biliară, coledoc);
7. USG tractului urinar (determinarea patologiei renale);

8. Lipidograma (colesterol, HDL, LDL);

9. Markerii ficatului, coagulării ( alfa fetoproteina, anti HCV, ca 19-9, protrombina,


fibrinogen- deteminarea riscului trombotic).

IV. Rezultatele examenului de laborator, instrumental și suplimentar


1. Hemoleucograma: 30.11.2017, ora 18:35

Indicele Rezultatul Norma


Hemoglobina 11,5 g/l 120-140 g/l
Hematocrit 34,2% 36-48%
MCV 97,4 fL 80-100 fL
Eritrocite 3,51 3,9-5,5
Leucocite 4,0-9,0
Neutrofilele 63,1% 47-72%
segmentate

Trombocite 45,5 *109/l 150-320*109/l


Limfocite 25,8 19-37 %
Eozinofile 2,2 % 0-1 %
Monocitele 8,2 % 3-11 %
VSH 35mm/h 2-15mm/h

Concluzie: Este prezent sindromul anemic (hemoglobina joasă, hematocritul, eritrocitele


scăzute); hipersplenism ( leucopenie, trombocitopenie, anemie).

2. Biochimia sîngelui, data 24.11.2017, or 20:14

Indicele Rezultatul Norma


Fibrinogenul 1,8 g/l 2-4g/l
Colesterol 3,23mmol/l 0-5,2mmol/l
ALT 68,7 U/l 0-55U/l
AST 90,2 U/l 5-46U/l
GGTP 108,6 U/l 150 U/l
Fosfataza alcalină 148,5 U/l 110 U/l
Fibrinogen 1,5 g/l 2-4 g/l
Protrombina după 62% 70-120 %
Quick
Glucoza 8,6 mmol/l 3,3-5,5mmol/l
TTPA 35 sec 30-34 sec
Timpul trombinei 16 sec 28-32 sec
INR 1,6 2,0-3,0
Amilza în ser 70,9U/l 100 U/l
Creatinina 40.6 µmol/l;      53-115mcmol/l
Bilirubina totală 10 mcmol/l 8,5-20,5 mcmol/l
Bilirubina directa 10 mcmol/l 0-8,6mmol/l
Ureea 4,5 mmol/l 2,5-9,2mmol/l
Concluzie: Este present sindromul hepatocitolitic (sunt crescute transaminazele de 2,5 ori-
AlAT, AsAT); sindromul hepatopriv (albumina, protromnbina sunt micșorate); sindromul
colestatic (este crescută bilirubina, lipaza, și GGTP);

3. Analiza generala a urinei: 03.12.2017, ora 14:57

Analize Rezultate
Cantitatea 160 ml
Culoarea Galbenă
Transparența Transparent
Densitatea 1003
Reactia Acidă
Proteine negativ
Leucocite 1-2 in c/v
Epiteliul plat Puțin
Epiteliu urotelial unice
Eritrocite nemodificate 10-15 c/v
Bacterii +
Mucozități +
Oxalați +

Concluzie: S-a depistat valorea densității scăzute a urinei, hematuria- creșterea


permeabilității membrane glomerulare.

4. ECG:
Data efectuării: 27/11/2017
Concluzie :Ritm sinusal, FCC - 65, AEC - normala

5. Radiografia toracică
a. Radiografia toracică, data efectuării 27/11/2017

Concluzie: Pneumonie bazală pe dreapta. Hilurile pulmonare accentuate. Sinusurile pleurale


libere. Diafragmul net. Diametrul transvers a cordului dilatat.

b. Radiografia toracică (de control), data efectuării 04/12/2017

Concluzie: Dinamica pozitivă. Pneumonia în rezorbție practic completă. Sinusurile libere.


Diafragmul net. Diametrul transvers al cordului dilatat.

6. Ultrasonografia abdominală, data efectuării 01/12/2017


Ficatul:
Lobul drept-12,09 cm, lobul stang -8,62 cm, lob caudat- 3,44 cm,contur regulat;
Parenchimul neomogen.
Căile biliare intrahepatice - nu sunt dilatate.
Vena portă confluentă - 1,01 cm; in hil 0,93 cm.