GRILA NAŢIONALĂ DE EVALUARE A NEVOILOR

PERSOANELOR VÂRSTNICE

Data luării în evidenţă: _____________________

Data evaluării: ______________________
Data ieşirii din evidenţă: _____________________

I. PERSOANA EVALUATĂ

Numele *): Prenumele:

Data și locul naşterii: Vârsta:

Adresa: Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Localitatea:

Judeţul Codul Poştal

Telefon: Fax: E-Mail:

Profesia: Ocupaţia:

Studii: □ Fără □ Primare □ Gimnaziale □ Liceale □ Universitare

Carte de identitate: Seria Nr.

Cod numeric personal: Cupon pensie (dosar

pensie) nr. Dosar (cupon)
persoană cu handicap nr.

Carnet asigurări de sănătate nr. Seria _ __

Sex: □ Masculin □ Feminin

Religie: ________________

Starea civilă: □ Necăsătorit/ă □Căsătorit/ă □ Văduv/ă □ Divorţat/ă □ Despărţit în fapt

Copii: □ Da □ Nu

Dacă da, înscrieţi numele, prenumele, adresa, telefonul

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 II. Reprezentantul legal

Numele: ______________Prenumele:__________________

Calitatea: □ Soţ/soţie □ Fiu/fiică □ Rudă □ Alte persoane

Data şi locul naşterii: Vârsta: ____

Adresa: Str._______________Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Localitatea:

Judeţul: Codul poştal_______

Telefon :________________Fax :__________E-mail :_________________________

III. PERSOANA DE CONTACT ÎN CAZ DE URGENŢĂ

Numele _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prenumele:__________________________

Data și locul naşterii:__________________________Vârsta:____________

Adresa: Str. _________________ Nr. ____Bl.____Sc. _____ Et. ____Ap.____

Localitatea: _________Judeţul_________Codul Poşta____________

Telefon: ________________ Fax:_________________E-Mail:__________________

IV. EVALUAREA SOCIALĂ

A. Locuinţa

Casă: □ Apartament: □ Alte situații:

Proprietate personală: □ Chirie: □ Alte situații:
Situată: parter□ etaj □ lift □
Se compune din: nr. camere Bucătărie □ baie□ wc situat în interior □ wc situat în
exterior □
Încălzire: □ fără□ centrală proprie□ centrală oraş□ cu lemne/cărbuni□ gaze□
combustibil lichid□
Apă curentă: □ rece□ caldă□

B. Rețea de familie
Beneficiarul locuieşte: singur,cu soț/soție, cu copiii, cu alte rude, cu alte persoane
Este ajutat de familie: da nu
Dacă da: cumpărături menaj deplasare exterioară
Relațiile cu familia sunt: bune cu probleme nu are relații cu familia

C. Rețea de prieteni/vecini

Relații cu prieteni/vecini: da nu
Relațiile sunt: permanente □ rare □
Tipuri de relații: vizite □ relații de întrajutorare □
Este ajutat de prieteni/vecini la: cumpărături □ activități de menaj □ deplasare în exterior
□
Este implicat în: frecventează grupuri sociale □ activități ale comunității locale □ activități
 recreative □ biserică □altele: □
Comunitatea îi oferă suport: da nu

V. Evaluarea situației economice

Venit lunar propriu reprezentat de:

- pensie pentru limită de vârstă □;
- pensie de boală □;
- ajutor social □;
- Indemnizație □;
- alte venituri □:

VI. EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE

A. Diagnostic prezent:____________________________________________________

Anul instalării bolii:______________________________________________________

Încadrarea într-un grad de handicap:________________________________________

Numele medicului curant: _________________________________________________

Numele medicului de familie: ____________________________________________

Pentru deplasare utilizați: cărucior □ , cârje □ , cadru de mers □, nimic □

B. Starea de sănătate prezentă

• antecedente familiale relevante_____________________________________________
___________________________________________________________________________
• antecedente personale____________________________________________________

_________________________________________________________________________

• tegumente şi mucoase (prezenţa ulcerului de decubit, plăgi etc.)

_____________________________________________________________________________________

• aparat locomotor (se evaluează şi mobilitatea şi tulburările de mers)

___________________________________________________________________________
• aparat respirator (frecvenţa respiratorie, tuse, expectoraţie, dispnee)
____________________________________________________________________________
• aparat cardiovascular (ta, av, puls, dureri, dispnee, tulburări de ritm, edeme, tulburări
circulatorii periferice etc.)
______________________________________________________________________________
• aparat digestiv (dentiţie, greţuri, dureri, meteorism, tulburări de tranzit intes- tinal -
prezenţa incontinenţei anale; se evaluează şi starea de nutritie)
__________________________________________________________________________

• aparat urogenital (dureri, tulburări de micţiune - prezenţa incontinenţei uri- nare etc.,
Probleme genitale)
______________________________________________________________________________
• organe de simţ (auz, văz, gust, miros, simţ tactil)

______________________________________________________________________________
• examen neuropsihic (precizări privind reflexele, tulburări de echilibru, pre- zenţa
deficitului motor şi senzorial, crize jacksoniene etc.)

_________________________________________________________________________________
C. Investigatii paraclinice relevante

(datele se identifică din documentele medicale ale persoanei):

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

D. Recomandări de specialitate privind tratamentul igienico-terapeutic şi de

recuperare (datele se identifică din documentele medicale ale persoanei - bilete de

externare, reţete şi/sau fişa medicală din spital, policlinică, cabinet medicina de familie):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 VII. EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

Criteriile de încadrare în grade de Nu necesită Necesită supraveghe- Necesită supra-

dependenţă supraveghere, re temporară şi/sau veghere
ajutor parţială. permanentă şi/
sau integral.
EVALUAREA AUTONOMIEI 0 1 2
A. Evaluarea statusului funcţional
A.I. Activităţi de bază ale vieţii de zi cu zi
1 Igienă corporală (toaleta ge- Autonom Ajutor parţial. Se realizează
nerală, intimă, specială) numai cu ajutor.
2 Îmbrăcat/dezbrăcat (posibi- Autonom Autonom şi/sau par- ţial Se realizează
litatea de a se îmbraca, de a se autonom pentru numai cu ajutor.
dezbrăca, de a avea un as- pect îmbrăcat; trebuie în-
îngrijit) călţat.
3 Alimentaţie (posibilitatea de Mănâncă singur Ajutor pentru tăiat carne, Se realizează
a se servi şi de a se hrăni singur) fructe, pâine etc. numai cu ajutor.

4 Igiena eliminărilor (conti- Autonom Incontinenţă ocazio- Incontinent

nenţă) nala.
5 Mobilizare (trecerea de la o Autonom Necesită ajutor. Grabatar
pozitie la alta – ridicat-aşe-
zat, aşezat-culcat etc).
6 Deplasare în interior (depla- Autonom Se deplasează cu aju- tor Nu se deplasea- ză
sare în interiorul camerei în parţial. fără ajutor.
care trăieşte, cu sau fără bas-
ton, cadru, scaun rulant etc.).
7 Deplasare în exterior (depla- Autonom Se deplasează cu aju- tor Nu se deplasea- ză
sarea în exteriorul locuinţei parţial. fără ajutor.
fără mijloace de transport).
8 Comunicare (utilizarea mij- Utilizare normală a Nu utilizează în mod Incapabil de a
loacelor de comunicare la mijloacelor de spontan mijloacele de utiliza mijloa- cele
distanţă în scopul de a alerta: comunicare. comunicare. de comuni- care.
telefon, alarmă, sonerie etc).
A.II. Activităţi instrumentale
1 Prepararea hranei (capaci- tatea Prevede, prepară şi Necesită ajutor parţi- al Masa îi este pre-
de a-şi prepara singur serveşte mesele în pentru prepararea şi parată şi servită de
mâncarea). mod normal. servirea mesei. altă persoa- nă.

2 Activităţi de menaj (efectua- rea Efectuează singur Efectuează parţial ac- Incapabil să
de activităţi menajere: în- activităţile mena- tivităţi uşoare. efectueze acti-
treţinerea casei, spălatul ha- jere. vităţi menajere,
inelor, spălatul vaselor etc.). indiferent de ac-
tivitate.
Criteriile de încadrare în grade de Nu necesită Necesită supraveghe- re Necesită supra-
dependenţă supraveghere, temporară şi/sau veghere
ajutor parţială. permanentă şi/
sau integral.
EVALUAREA AUTONOMIEI 0 1 2
3 Gestiunea şi administrarea Gestionează în mod Necesită ajutor pen- tru Incapabil de a-şi
bugetului şi a bunurilor (ges- autonom fi- nanţele operaţiuni finan- ciare gestiona bunu- rile
tionează propriile bunuri, proprii. mai complexe. şi de a utili- za
bugetul, ştie să folosească banii banii.
4 etc).
Efectuarea cumpărăturilor Efectuează singur Poate efectua un nu- Incapabil de a face
(capacitatea de a efectua cumpărăturile. măr limitat de cum- cumpără- turi.
cumpărăturile necesare unui părături şi/sau necesi- tă
trai decent). însoțitori.
5 Respectarea tratamentului Ia medicamente- le Ia medicamentele dacă Incapabil să ia
medical (posibilitatea de a se în mod corect dozele sunt pre- parate singur medica-
conforma recomandărilor (dozaj şi ritm). separat. mentele.
6 medicale).
Utilizarea mijloacelor de Utilizează mij- Utilizează transpor- tul Se deplasează
transport (capacitatea de a loacele de trans- în comun numai însoţit. puţin numai în-
utiliza mijloacele de rans- port). port public sau soţit, în taxi sau
conduce propria maşină.
7 Activităţi pentru timpul liber maşină.
Le realizează în Le realizează rar, fără Nu realizează şi nu
(persoana are activităţi cul- mod curent. participare spontană. participă la astfel
turale, intelectuale, fizice etc de activi- tăţi.

B. Evaluarea statusului senzorial şi psihoafectiv

1 Acuitate vizuală Suficient de bună Distinge feţele, vede Vede numai umbre
pentru a citi, a scrie, suficient pentru a se şi lumini: cecitate.
a lucra ma- nual etc. orienta şi a evita ob-
stacolele.
2 Acuitate auditivă Aude bine. Aude numai vocea Surditate sau aude
puternică sau aude sunetele, dar nu
numai cu proteză. înţelege cuvintele.
3 Deficienţă de vorbire Fără Disfazie, voce de Afazie
substituție, altele.
4 Orientare Orientat în timp şi Dezorientat în timp Dezorientat în
în spațiu. spațiu şi/sau față
de alte per- soane.
5 Memoria Fără tulburări de Prezintă tulburări Prezintă tulbu- rări
memorie medii, benigne. severe, ma- ligne.

EVALUAREA AUTONOMIEI
6 Judecată Intactă Diminuată Grav alterată

7 Coerenţă Păstrată în tota- Păstrată parţial Incoerenţă

litate
8 Comportament Normal Prezintă tulburări medii Prezintă tulbu-
(hipoactiv, hi- peractiv rări grave.
etc.)
9 Tulburări afective (prezenţa Fără Depresie medie Depresie majoră
depresiei)
NOTĂ:

Pentru fiecare activitate evaluată se identifică trei posibilităţi:

0 - activitate făcută fără ajutor, în mod obişnuit şi corect;
- nu necesită supraveghere şi ajutor.
1 - activitate făcută cu ajutor parţial şi/sau mai puţin corect;
- necesită supraveghere temporară şi/sau ajutor p arţial.
2 - activitate făcută numai cu ajutor;
- necesită supraveghere permanentă şi/sau ajutor integral.
Evaluarea statusului funcţional şi psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiţia
obligatorie de integritate psihică şi mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze
activităţile de bază şi instrumentale ale vieţii de zi cu zi.

VIII. REZULTATELE EVALUĂRII

A. Nevoile identificate_________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
B. B. Gradul de dependenţă:
• gradul IA - persoanele care şi-au pierdut autonomia mentală, corpo- rală, locomotorie, socială
şi pentru care este necesară prezenţa continuă a personalului de îngrijire;

• gradul IB - persoanele grabatare, lucide sau ale căror funcţii mentale nu sunt în totalitate
alterate şi care necesită supraveghere şi îngrijire medicală pentru marea majoritate a activităţilor
vieţii curente, noapte şi zi. Aceste persoane nu îşi pot efectua singure activităţile de bază de zi cu zi;

• gradul IC - persoanele cu tulburări mentale grave (demenţe), care şi-au conservat, în totalitate
sau în mod semnificativ, facultăţile locomotorii, precum şi unele gesturi cotidiene pe care le
efectuează numai stimulate. Necesită o supraveghere permanentă, îngrijiri destinate tulburărilor
de comportament, precum şi îngrijiri regulate pentru unele dintre activităţile de igienă corporală;

• gradul IIA - persoanele care şi-au conservat autonomia mentală şi parţial autonomia
locomotorie, dar care necesită ajutor zilnic pentru unele dintre activităţile de bază ale vieţii de zi cu
zi;

• gradul IIB - persoanele care nu se pot mobiliza singure din poziţia culcat în picioare, dar care, o
dată ridicate, se pot deplasa în interiorul camerei de locuit şi necesită ajutor parţial pentru unele
dintre activităţile de bază ale vieţii de zi cu zi;

• gradul IIC - persoanele care nu au probleme locomotorii, dar care trebuie să fie ajutate
pentru activităţile de igienă corporală şi pentru activităţile instrumentale;

• gradul IIIA - persoanele care se deplasează singure în interiorul locuinţei, se alimentează şi se

îmbracă singure, dar care necesită un ajutor regulat pentru activităţile instrumentale ale vieţii de
zi cu zi. În situaţia în care aceste persoane sunt găzduite într-un cămin pentru persoane
vârstnice ele sunt considerate independente;

• gradul IIIB - persoanele care nu şi-au pierdut autonomia şi pot efectua singure activităţile
vieţii cotidiene.
IX. SERVICII SOCIALE ŞI SOCIOMEDICALE (DE ÎNGRIJIRE)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
X. DORINŢELE PERSOANEI VÂRSTNICE EVALUATE

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

XI. DORINŢELE ÎNGRIJITORILOR DIN REŢEAUA INFORMALĂ (RUDE, PRIETENI, VECINI)

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

XII. OFERTA LOCALĂ DE SERVICII poate acoperi următoarele nevoi identificate

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

XIII. CONCLUZII

(Referiri la gradul de dependenţă, la locul în care necesită să fie îngrijit - do- miciliu sau în
instituţie, posibilităţi reale de a realiza îngrijirile, persoanele care efectuează îngrijirile etc.)
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

PERSOANA EVALUATĂ:________________________SEMNATURA:
FAMILIA:SOŢ/SOŢIE:___________________________SEMNATURA:
FIU/FIICA: __________________ SEMNATURA:
REPREZENTANT LEGAL: SEMNATURA:

XIV. ECHIPA DE EVALUARE

• Medic/ Asistent medical
NUMELE: __________________ PRENUMELE:_______________SEMNĂTURA: ________________
• Asistent social
NUMELE: _______________ PRENUMELE: ____________________SEMNĂTURA: ______________
• Alte persoane din echipa de evaluare: