Curs6

TROMBOCITELE
HEMOSTAZA

Trombocitele
-¼ din diametrul unui limfocit, mai mici decat eritrocitele
-Fara culoare
- Celule anucleate- Fragmente citoplasmatice ale unor celule foarte largi (60 µm diametru)=
MEGACARIOCITE
FROTIU- zona albastra exterior, zona ce contine granule de culoare violet
-citoplasma- mitocondrii, reticul endoplasmic neted, granule
-GRANULE-contin substante implicate in coagulare inclusiv serotonina, Calciu, enzime, ADP, factorul de
crestere derivat din placute (platelet derived growth factor PDGF)

-Participa la formarea dop plachetar

-Durata de viata aproximativ 10 zile
-Celule circulante, mobile,inactive (in etapa de neimplicare in hemostaza) datorita unor molecule
precum oxid nitric, prostacilina secretate de catre celulele endoteliale

Trombocite- contin :
- factori de coagulare
- ADP,ATP
- serotonina
- calciu
- enzime ce produc tromboxan A2
- factor stabilizator al fibrinei
- lizozomi
- mitocondrii
- sistem membranar care capteaza si depoziteaza calciu
- canale de eliberare a continutului granulelor
- glicogen
- PDGF platelet derived growth factor- hormon care determina proliferarea celulelor endoteliale, a
fibrelor musculare netede vasculare, fibroblasti

Trombocite- roluri
1. mentinerea integritatii endoteliu vascular- creste fragilitatea vasculara atunci cand nr scade
2. concentrarea si transportul unor substante plasmatice- serotonina si a anumitor factori ai coagularii-
CANALICULE intracelulare care comunica cu sangele
3. adera de suprafete rugoase- metamorfoza vascoasa- emitere de prelungiri, schimbarea formei,
tumefiere
4. hemostaza
5. coagulare
Retractia cheagului
Pot fagocita complexe AA, contribuie la reactia inflamatorie
MEGACARIOCITE- din celula stem hematopoietica- celule mieloida- megacariocit
MEGACARIOBLAST- (megacariocit de stadiu I)- MITOZE- MEGACARIOCIT MATUR (stadiu IV)-
TROMBOPOIETINA (produsa in ficat)- regleaza cresterea si maturarea megacariocitelor in maduva

MEGACARIOCITE
- trimit extensiile citoplasmatice prin peretele capilarelor din maduva hematoformatoare in torentul
circulator
- Extensiile se rup- elibereaza fragmente de placute
- Membrana plasmatica impreuna cu fiecare fragment inconjoara citoplasma- formeaza TROMBOCITE cu
diametru de 2–4 µm.

Trombocite- valori normale, variatii

- 150.000- 400.000/µl
- 1/3- sechestrate in splina
Scaderea sub 100.000/µl – trombocitopenie
Crestere peste 450.000/µl – trombocitoza (trombocitemie) hemorgii, traumatisme, splenctomii,
poliglobulia boala

 Variatii fiziologice- cresc (prin mobilizare din splina)- efort fizic, emotii
 Variatii patologice- cresteri- hemorgii, zilele urmatoare unei interventii chirurgicale majore,
traumatisme, splenctomii, poliglobulia boala
-cresteri- valori peste 700.000 µl - risc de tromboze intravasculare
-scaderi- deficit de producere- lezarea maduvei osoase (iradiere, medicamente, metastaze tumorale)
- distrugere accelerata prin mecanism imun sau stari infectioase grave
-scaderi sub 50.000/ µl- hemoragii spontane

Hemostaza
DEFINITIE
Rapida, localizata, controlata
Implicate-Substante derivate din placute, tesuturi lezate si plasma
3 etape:
1 spasm vascular (faza vasculara)
2 formarea dopului ( plachetar (faza plachetara)
3 coagularea (faza plasmatica)
FINAL- Retractia cheagului

Fiziologica- VASE MICI-—arteriole, capilare, venule

- ARTERE MEDIU-LARG- organismul nu poate controla piederea de sange

!!!! Hemostaza se deruleaza in vasele pevazute cu musculatura!!!

Vase mari- unde predomina fibrele elastice- vasoconstrictia nu are loc
VENE- presiune mica- pierderea de sange este mai putin rapida
- rapid acumulare de sange in tesuturi- hematom
1. Faza vasculara SPASM VASCULAR
VASOCONSTRICTIE (reduce flux sangvin) prin:
- leziunea directa a muschiului neted vascular
- substante chimice eliberate de celulele endoteliale si placute sangvine
- reflexe initiate de receptori locali ai durerii

Mecanismele sunt tot mai eficiente pe masura ce masa de tesut lezata este mai mare
Eficienta este maxima- in vasele mici
EFICIENTA- spasmul vascular- reduce pierderea de sange pentru 20–30 minute

Celulele endoteliale- expun MB torentului circulator

1. elibereaza factori chimici si hormoni locali
endoteline-
(1) stimuleaza contractia m neted si promoveaza spasmul vascular
(2) stimuleaza diviziunea celulelor endoteliale, m neted si a fibroblastelor in vederea accelerarii
procesului de reparatie

2. in conditiile vasoconstrictiei- membrana endoteliala- devine LIPICIOASA- capilare mici- celulele

endoteliale opuse se lipesc si previn curgerea sangvina de-alungul vasului

2. Faza plachetara- formarea dopului plachetar

CONDITII NORMALE- trombocitele nu adera unele de altele sau de vas
ENDOTELIU- sta pe tesut conjuctiv cu fibre de colagen- si alte proteine care sunt capabile de activare a
plachetelor
1. ENDOTELIU INTACT- separa sangele de fibrele de colagen si alti
activatori plachetari
2. CELULELE ENDOTELIALE- secreta PROSTACICLINA (PGI 2
prostaglandina) si oxid nitric care actioneaza ca :
(1) vasodilatori
(2) inhiba agregarea plachetara

3. MEMBRANA PLASMATICA- a celulelor endoteliale contine o enzima CD39, care are site-ul activ spre
sange
- ENZIMA CD39 descompune in sange ADP in AMP si Pi
!!!!! ADP este eliberat de placutele activate si promoveaza agregarea plachetara

MECANISME DE PROTECTIE!!!!

1. INJURIE VASCULARA- leziunea endoteliului- expunerea fibrelor de colagen- glicoproteinele din

membrana plasmatica a placutelor se leaga de fibrele de colagen expuse
SI DE
FACTOR von Willebrand- proteina produsa de celulele endoteliale care se leaga de colagen si de
trombocite

ADERARE PLACHETARA
FACTOR von Willebrand-
- proteina plasmatica secretata de celulele endoteliale si de trombocite-
- se leaga de moleculele de colagen, de trombocite si isi modifica conformatia
- formeaza un “pod” intre acestea si fibrele de colagen

2. ADERARE PLACHETARA induce ELIBERAREA DE MESAGERI CHIMICI (degranulare T): Adenozin

difosfat
(ADP)— Serotonina CARE:

3. Induc modificari de metabolism, forma si a proteinelor plachetare- ACTIVAREA TROMBOCITELOR

(metamorfoza vascoasa)- si apoi

4. AGREGARE PLACHETARA- atrag multe T - feed-back pozitiv!!!!!

-ADP face trombocitele lipicioase- adera de placutele initial activate DOP PLACHETAR

FORMAREA DOPULUI PLACHETAR

Aderarea determina sinteza plachetara de tromboxan A2

- familia eicosanoidelor din ac arachidonic din membrana plasmatica a trombocitelor
- Tromboxan A2 eliberat in fluidul extracelular
- actioneaza local pentru a stimula agregarea plachetara si eliberarea continutului veziculelor

Fibrinogen- rol crucial in agregarea plachetara

- formeaza “poduri” intre placutele agregate
- receptorii pentru fibrinogen de la nivelul membranei plasmatice a plachetelor devin expusi si
activati in timpul activarii trombocitare

CONSOLIDAREA DOPULUI PLACHETAR

Trombocite activate- intervin in activarea factorilor plasmatici ai coagularii- determinand conversia

fibrinogenului in fibrina

2. Faza plachetara- formarea dopului plachetar CONTRACTIA

Eficienta trombocitelor- este crescuta de – CONTRACTIA filamente actina si miozina- sunt

stimulate sa interactioneze in plachetele agregate
Determina condensarea si consolidarea dopului plachetar

In timpul formarii dopului plachetar- contractia muschiului neted

Vasoconstrictia- rezultat al activitatii plachetare- mediate de tromboxan A 2 si alte substante continute
in veziculele secretorii ale trombocitelor
2. Faza Plachetara- Formarea Dopului Plachetar- Oprirea Extinderii Dopului Plachetar

ZONELE ENDOTELIALE ADIACENTE- produc Prostacilina (prostaglandina I2- PGI2 )- inhibitor al agregarii
plachetare
CELULELE ENDOTELIALE ADIACENTE- oxid nitric- vasodilator si inhibitor al aderarii plachetare, activare si
agregare
TROMBOCITE- produc tromboxan A2 si prostaglandine E2, F2 alfa- din acid arahidonic
CELULE ENDOTELIALE NORMALE- PGI2 din acid arahidonic

Importanta clinica!!!!
ENDOTELIU- produce PROSTACICLINA (PGI2)-
TROMBOCITE- produc tromboxan A2- implicat in agregarea plachetara
ENZIMA- CICLOOXIGENAZA- (COX)- este necesara pentru formarea de prostaglandine
Izoenzime-COX-1 and COX-2- produse de celule diferite
FORMAREA Tromboxan A2 de catre trombocite este catalizata de COX-1
FORMAREA- prostaciclina- de catre endoteliu intact este catalizata de COX-2.
ASPIRINA- inhibia COX-1- reduce agregarea plachetara
Trombocitele- nu pot regenera noi enzime- DECI INHIBAREA COX-1de catre ASPIRINA- are loc pe toata
periada de viata a trombocitelor
APIRINA- prelungeste timpul de sangerare
DOZE MICI DE ASPIRINA- benefic la cei cu boala coronariana

3. COAGULARE
-Sangele este transformat din lichid in gel (cheag) si ser
-Transformarea fibrinogen solubil in fibrina insolubila
-Retea de fibrina in care se regasesc elementele figurate

FACTORII COAGLARII- Calciu, enzime inactive sintetizate in ficat, diferite molecule asociate cu
trombocitele sau eliberate de tesuturile lezate
 I-XIII
 Circula in sange in forma inactiva cu exceptia factorului tisular
 VITAMINA K- esentiala in sinteza a 4 dintre acesti factori
 !!!!! Activarea transforma factorii coagularii in ENZIME
 !!! ACTIVARE IN CASCADA – reactii enzimatice in cascada
 EXCEPTII- fibrinogen si Calciu

3. COAGULARE faze
TREI FAZE
1. calea intrinseca si extrinseca duc la formarea protrombinazei- apoi calea comuna
2. protrombinaza transforma protrombina in trombina
3. trombina transforma fibrinogenul solubil in fibrina insolubila

3. COAGULAREA- FAZA 1- CAI DE ACTIVARE A PROTROMBINEI

CALE INTRINSECA SI EXTRINSECA-
In laborator- doar calea intrinseca initiaza coagularea
!!!! IMPORTANT- incarcatura negativa a membranelor in special a TROMBOCITELOR ce contin
fosfatidilserina PF3 (factor plachetar 3).
O serie de intermediari ai cailor pot fi activati doar in prezenta PF3.
Factor comun al cailor- factor X
factorul X activat- impreuna cu ionii de Calciu, PF3
si factor V= ACTIVATORUL PROTROMBINEI PROTROMBINAZA
Faza cea mai lenta- FORMAREA PROTROMBINAZEI
Odata cu activatorul protrombinei- FORMAREA RETELEI DE FIBRINA are loc in 10-15 sec
CALEA INTRINSECA SI CEA EXTRINSECA conlucreaza si sunt interconectate

CALEA INTRINSECA-
TRIGGER- suprafete incarcate negativ- fibre de colagen, placute sangvine, suprafete rugoase (placi de
aterom) sau sticla in laborator
LENT-are o serie de etape intermediare

FORMAREA ACTIVATORULUI PROTROMBINEI= PROTROMBINAZA (Factor X, V, Ca, fosfolipide

plachetare)

Explorare- APTT- timpul de tromboplastina partial activata-

CALEA EXTRINSECA –
TRIGGER- factor ce se ragaseste in tesuturi- sub endoteliu lezat FACTOR TISULAR (FT) SAU FACTOR III
FT este un amestec de lipoproteine si fosfolipide
FT se regaseste la suprafata unor celule precum fibroblaste si alte celule din peretele vasului in afara
endoteliului
!!!! NU ESTE PREZENT IN MOD NORMAL IN VASELE SANGVINE
RAPID- deoarece by-paseaza o serie de etape ale caii intrinseci
FORMAREA ACTIVATORULUI PROTROMBINEI PROTROMBINAZA (Factor X, V, Ca, fosfolipide plachetare)

EXPLORARE- TIMP DE PROTROMBINA (TIMP QUICK)- 12-15 sec

3. COAGULAREA- FAZA 2- CALEA COMUNA A TROMBINEI

activatorul protrombinei= PROTROMBINAZA catalizeaza conversia PROTROMBINEI IN ENZIMA ACTIVA
TROMBINA.
3. COAGULAREA- FAZA 3- CALEA COMUNA SPRE RETEAUA DE FIBRINA
FORMAREA RETELEI DE FIBRINA- fixeaza celulele sangvine
TROMBINA- catalizeaza transformarea FIBRINOGEN SOLUBIL IN
FIBRINA INSOLUBILA
Moleculele de fibrina POLIMERIZEAZA – FIBRINA INSOLUBILA
!!!! Fibrinogen nu este convertit in enzima- dar polimerizeaza
FIBRINA- lichidul plasmatic devine asemanator unui gel si fixeaza elemente figurate

In prezenta Ca2+ TROMBINA- activeaza factorul XIII (factor de stabilizare a fibrinei)- stabilizarea
retelei de fibrina
FORMAREA COAGULULUI- 3 - 6 min dupa lezarea vasului
CAILE EXTRINSECA SI INTRINSECA

EXTRINSECA- ROL ESENTIAL

INTRINSECA- factor XII- rol mai redus ca importanta -

TROMBINA- produsa mai ales pe care extrinseca – DAR- cantitate prea redusa pentru a sustine
coagularea- dar este trigger pentru feedback pozitiv al trombinei pe care intrinseca prin activarea
factorilor V, VIII, XI si a placutelor.
TROMBINA- TRIGGER PENTRU CALEA INTRINSECA INDEPENDENT DE FACTOR XII!!!!
Trombina elimina necesarul pentru fact XII

Rolul K in coagulare
Vitamina liposolubila
Factorii II, VII, IX, X depind de K

SURSE:
Produsa de flora microbiana intestinala (intestin gros)
Absorbtie intestinala in prezenta bilei (depinde de absorbtia lipidelor)
!! Reducerea absorbtiei de lipide- (ex eliberare inadecvata de bila)- deficit de vitamina K- sangerari
distrugerea florei microbiene prin trat prelungit cu antibiotice- deficit vit K

RETRACTIA CHEAGULUI
Procesul de hemostaza este finalizat odata cu formarea retelei de fibrina
in 30-60 min- RETRACTIA CHEAGULUI- proces indus de placute- cu rol de a stabiliza coagului
PLACUTE- contin proteine contractile (actina si miozina)- se contracta asemanator muschiului neted
CONTRACTIA PLACUTE- elimina serul si apropie zonele lezate ale vasului- favorizeaza procesul de
vindecare

- FACTOR DE CRESTERE DERIVAT DIN PLACUTE (PDGF) stimuleaza m neted si fibroblastele sa se divida si
sa reconstruiasca peretele vascular
- FIBROBLASTE- formazea un tesut conjuctiv in zona lezata
- CELULELE ENDOTELIALE- stimulate de catre vascular endothelial growth factor (VEGF) se multiplica si
reformeaza continuitatea vasculara

FIBRINOLIZA
Indepartarea (liza) cheagului dupa vindecare
DEGRADAREA ENZIMATICA A FIBRINEI DE CATRE- PLASMINA
1. ACTIVAREA FIBRINOLIZEI-
Sub actiunea PLASMINOGEN
- secretat in ficat-
- incorporat in COAGUL- unde ramane inactiv pana la primirea semnalelor
ACTIVAREA PLASMINOGEN- are loc sub actiunea:
- ACTIVATORULUI TISULAR AL PLASMINOGENULUI (tPA) secretat de celulele endoteliale
- factor XII activat
- trombina
- kalikreina
PLASMINA- activitatea e limitata la coagul
- enzime circulante- distrug plasmina din plasma
 Incepe in 2 zile si continua lent pe durata a catorva zile pana la liza coagulului

ALTI ACTIVATORI AI PLASMINOGENului –

-Streptokinaza- enzima bacteriana
Streptokinaza si TPA- injectare in circulatia coronariana- in caz de obstructie trombotica FIBRINOLIZA

PLASMINA- dizolva coagulul prin digerarea fibrelor de fibrina si inactivand substante precum fibrinogen,
protrombina, si factorii V si XII.

2. INHIBAREA FIBRINOLIZEI-
- inhibitori ai activatorilor plasminogenului- PAI- plasminogen activators inhibitors- secretati de
endotelii vasculare, hepatocite, monocite, macrofage
- inhibitori ai plasminei- a2-antiplasmina- sintetizata in ficat- previne liza precoce a dopului hemostatic

FACTORI CARE LIMITEAZA CRESTEREA COAGULULUI SAU FORMAREA ACESTUIA

MECANISME CARE PREVIN EXTINDEREA CHEAGULUI
(1) indepartarea rapida a factorilor de coagulare
(2) inhibarea factorilor coagularii care sunt activati
FACTORII COAGULARII- cheagul nu se formeaza daca viteza de curgere a sangelui este crescuta
CHEAGUL- se opreste din crestere atunci cand intra in contact cu sangele care curge normale

3. BLOCAREA – pasului final in care fibrinogenul este polimerizat la fibrina – restrictionarea trombinei in
coagul sau inactivarea ei daca scapa in circulatia generala
PE MASURA FORMARII Coagul- intreaga trombina se leaga de reteaua de fibrina- rol protectiv
DEOARECE:
FIBRINA- ACTIONEAZA CA UN ANTICOAGULANT- previne extinderea cheagului si actiunea
trombinei in alta parte

FACTORI INHIBITORI AI COAGULARII

IN VIVO-
- netezimea endotelului intact
- prezenta in plasma a factorilor coagularii sub forma inactiva-
- Antitrombina III (sintetizata in ficat)- inactiveaza trombina
- sistemul proteinei C (proteina produsa in ficat)- inhiba activitatea factorilor coagularii caii intrinseci
- Heparina- in granulele basofile si mastocite-
- se gaseste pe suprafata celulelor endoteliale
- inhiba trombina prin cresterea activitatii AT III
- inhiba calea intrinseca
- trombomodulina- modifica ctivitatea trombinei si activeaza unii inhibitori ai coagularii

IN VITRO-
- heparina, substante care fixeaza calciul –oxalat de amoniu, citrat de sodiu, EDTA

PRACTICA MEDICALA- heparina, cumarinice- antagonisti ai vitaminei K