8.3.

RAPOARTELE INTERMEDIARILOR CU CREASTA

EDENTATĂ

Nu există reguli precise după care să se contureze intermediarii. în materie de design este
dificil sâ fii dogmatic. Există totuşi două reguli de bază:
a. Contactul cu ţesuturile moi trebuie să fie minim;
b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru igienizare.
Spre deosebire de restaurârile protetice unidentare, cum ar fi o coroană de înveliş,
protezele parţiale fixe au o influenţa cu mult mai mafe ââupra ţesutunlor mconjurătoare. Nu este
vorba doar de solicitările care sc exercitâ asupra parodonţiului de susţinere a dinţilor stâlpi.
Trebuiesc avute m vedere toate structurile care mărginesc zona edentată: limbă, obraji şi creastâ
rezidualâ. Intermediam trebuiesc să restabilească funcţia dintclui pierdut, pe care-1 înlocuiesc,
sâ fie confortabili, sâ aibâ aspect estetic şi din punct de vedere biologic să fie toleraţi de
ţesuturile din jur.
• Este esenţial ca pfoteza parţială fixă să aibă o anumitâ rigiditate, deoarece asupra ei se
exercitâ multiple solicitări. Această eerinţâ este condiţionatâ de scheletul metalic, care trebuie să
aibâ un volum corespunzător. Condiţia este foarte evidentă la restaurările metalo-ceramice.
Uneori se fac concesii la grosimea scheletului metalic pentru a satisface cerinţele estetice.
Proteza fixă trebuie să asigure ambrazuri interproximale largi, atât pe faţa orală, cât şi pe
cea vestibulară. Ele vor agigura lăcaşul necesar pentru papila interdentară. în acelaşi timp
ambrazurile asigură condiţii de igienizare adecvate, fără de care ţesuturile se vor inflama
inevitabil, Chiar în condiţiile unor ambrazuri de fbrmâ adecvată şi igienâ foarte bună se pot
produce hiperplazii ale papilelor interdentare.
In zona frontală imperativele estetice sunt pe prim plan. Ca urmare accesul pentru
igienizare poatc fi sacrificat. Trebuie să fie reprodusâ forma dinţilor naturali. Exigtâ totuşi
speranţa câ în această zonă accesul pentru igienizare este mai bun şi placa bacterianâ poate fi
îndepărtată.
în zonele laterale este posibil să se devieze de la forma naturală a dinţilor şi
intermediarii să fie astfel conformaţi încât să permitâ o bunâ igicnizare.
Pentru a putea înţelege design-ul intermediarilor dintr-o proteză fixă trebuie avute în
vedere următoarele vanabile:
1. Limgimea, lăţimea şi înâlţimea spaţiului edentat;
2. Forma crestei edentate;
3. Starea ţesuturilor moi ce acoperă creasta edentatâ;
4. Pretenţiile estetice ale pacientului (doleanţele).
în cadrul acestor variabile se înscriu cerinţele formulate mai sus: asigurarea confortului, a
sprijinului, esteticii şi acccsului pentru igienizare.
In ceea ce priveşte posibilităţile de menţinere corespunzătoare a igienei, alegerea
designului corpului de punte este mult mai importană decât materialul din care el va fi realizat.
Pentm ca proteza parţială fixă să asigure condiţiile de igienă şi neutralitate faţă de ţesuturile moi
este necesară crearea unei anumite rnorfologii a intennediarilor, deosebită de cea a dinţilor
naturali.
Irving Glicman, încă dm 1974 (40) a enunţat condiţiile pe care trebuie să îe îndeplinească
intermediarii m general, condiţii valabile şi astâzi:

363
 • săfie estetici;
• să păstreze raporturi ocluzale favorabile cu antagoniştii;
• să înlocuiască funcţiile dinţilor pe care-i înlocuiesc;
• să fie conceputi şi elaboraţi pentru a nu reţine resturi alimentare şi placă dentară;
• să permită un acces maxim pentru asigurarea unei igiene corespunzătoare;
• sâ respecte ambrazurile crevicale;
• să dea impresia câ dintele iese din gingie";
• sâ respecte aliniamentul coletelor şirului dentar.
Cu alte ('uvitite respectarea acestor condiţii conduc la realizarea unei „proteze estetice şi
comfortabile".
Seibert şi Salanna (96) ca şi Garber şi Rosenberg (38), dupâ perioade remarcabile de experienţe
clinice afirmă că pa^ienţii preferâ yi apreciazâ intermediarii carfc se âscamână cu dinţii naturali.
Contururile din jumătatea cervicală a feţelor vestibutare nu vor fi identice cu cele ale dinţilor
înlocuiţi şi mci cu cele ale dinţilor restanţi învecmaţi (fig. 8.20.a). Dacă nu este respectatâ această regulă,
feţele vestibulare ale dinţilor corpului de punte vor fi prea înalte şi vor scoate în evidenţă artificialul (fig.
8.20.b). în această situaţie se poate recurge la reducerea muchiei vestibulo—mucozale a intcrmediarilor
cu rezolvarea esteticii, dar cu compromiterea igienizării (fig. 8.21. a). Soluţia optimă este modificarea
morfologiei de bază a conturului vestibular al intermediarilor, şi anume a curburii din jumătatea cervicală
a fetei vestibulare (fîg.8,21,b).

Fig. 8.20. Designul intermediarilor: a- aspect vestibular şi proximal al conturului unui premolar secund maxilar; b -
resorbţia postextractionala a crestelor şi încercarile de a realiza un intermediar identic cu dinţii naturali vor duce la
obţinerea unor intermediari prea înalti. Aria hagurata reprezinia contururilc dinţilor şi ale ţesuturilor parodontale
pres^tracţionalc. (93)

Fig. 8.21. Designul intermediarului: a - scurtarea muchiei vestibulo-mucozale, rezolvă aspectul artificial de prea
înalt al intermediarukii, însă duce la apariţia unui surblomb retentiv; b - modificarea conturului vestibular în
porţiunea „apicala"intermediarului rezolvâ atât problema înălţimii, cât şi pe cea a igienei. (93)
Forma şi modalitâţile de contact ale mtermediarilor protezelor fixe cu crestele alveolare sunt foarte
importante. Presiunile excesive asupra mucoasei crestei alveolare cu apanţia unor leziuni consecutive şi
dureri nevralgiforme constituie tot atâtea eşecuri ale terapiei de restaurare cu proteze fixe. Exigtă un
acord quasigeneral asupra formei corpurilor de punte m vecinătatea crestelor, cât şi a faptului că între
acestea şi creste este de dorit existenţa unei pelicule (film) de salivă.

364
In general, intermediarii ar trebui sâ fie convecşi în toate sensurile, similar suprafeţelor axiale ale
dinţilor naturali. Suprafeţele convexe oferă o posibilitate de igienizare foarte bună, la nivelul lor nu
se depune placă bacteriană, şi datorită faptului câ pot fi lustruiţi foarte bine, fiind accesibile din toate
sensurile (fig. 8.22. a). Contrar acestora, suprafeţele concave pot prezenta defecte de lustruire, fiind greu
accesibile în anumite zone şi, deci, dificil de igienizat (fig. 8.22. b),

Fig. 8.22, Designul intcrmcdiarilor: a. Intermcdiarii cu suprafeţc convcxc pcrmit o igienizare

corespunzatoare; b. Zonele concave ale intermediardor sunt dificil de igienizat.:

In tehnologia protezelor fîxe pe^sistâ încă ideea greşitâ a gravării modelului de lUCru (în
ZOna crestei fîrientatft) pentni a obţine o adaptare mai bună muco-protetică. Rezultatul este câ la scurt
timp de la inserare pot apare reacţii inflamatorii deoarece placa dentarâ nu mai poate fi îndepărtată.
Desigur, concepţiile de elaborare ale unui corp de punte diferă m funcţie de topografia zonei de restaurat.
In zona frontală predomină exigenţele estetice iar m zonele de sprijin cele biomecanice şi profîlactice.
Concepţhle de elaborare ale designului intermediarilor au două origini. Prima estc a
intermediarului care imîtă morfologia coroanei naturale (acoperâ creasta pe o arie largâ, având 0
fomiă COncavă^ 0 igienă COrespunzatoare fiind aproape imposibil de întreţinut) şi a doua cea a
intermediarului modificat, cu suprafeţe convexe, cu raporturi segmentare faţă de creagtă care oferâ un
acces mai mult sau mai puţin uşor pentru o igienâ corectă (fig. 8.2 la., flg. 8.22b).
După cum se va vedea în cele cc urmcază de—a lungul anilor (şi chiar în prezent) au avut loc
dispute acerbe asupra conceptului de elaborare a intermediarilor. PPF cu intermediari care imitâ
coroanele naturale şi corpurile de punte intramucoase au fost abandonate în favoarea restaurărilor
fixe supramucozale şi juxtamucoase m semişa sau ovoide (107, 108).
Restaurările protetice fixe intramucoase revin însă m actualitate (28), la ora actualâ ele având mai
mulţi adepţi, dar şi opozanţi (72, 89 etc.) carc susţin că dcstul de repede (câteva luni) se instalează o
inflamaţie cronică a peretelui alveolar şi ulterior o alveoliză importantă.
In general există un conscns general asupra corpurilor de punte; „starea de sănătate gingivală
primează asupra fîzionomiei".
Cât priveşte contactul intermediarilor cu creasta, o suprafaţă prea întinsă de contact reprezintă
unul dintre cauzele eşecurilor restaurărilor fixe . Totuşi sunt situaţii clinice când rapoartele în suprafaţă
dintre intermediari şi crestele edentate trebuie să fie întinse. în aceste situaţii se apelează la proteze
partiale fixe mobilizabile (restaurări care pot fi mobilizate de pe câmpul protetic pentm a fi igienizate).
Este important atât tipul cât şi suprafaţa contactului corpului de punte cu creasta edentată. 0
suprafaţâ prea întmsâ a contactului dintre intermediari şi creasta edentată reprezintă unul din motivele
eşecului unei restaurări protetice fixe.
Existâ un consens privind reducerea la minim a acestei suprafeţe de contact, care trebuie să fie cât mai
convexă (fig. 8.23. a). Totuşi, când există contact între mucoasa crestei edentate şi

365
 muchia gingivo-vestibularâ a corpului de punte, este indicat sâ nu se lase un spaţiu între faţa
mucozală a corpului de punte şi versantul vestibular al crestei edentate pe care îl acoperă (fig8.23.b).
Dacâ muchia vestibulo-gingivalâ a corpului de
punte depăşeşte joncţiunea muco-gingivală spre ftmdul
de sac vestibular, la locul de contact cu mucoasa
mobilâ va apare o ulceraţie (fig. 8.24.a). Corpul de
punte trebuie sâ vinâ în contact doar cu mucoasa fîxâ,
kerati-nizatâ (fig. 8.24.b.).
Intermediarh, chiar dacâ vin în contact cu
mucoasa, nu trebuie să exercite prcsiunc asupra crestei
edentaie. Reynolds consideră că acest contact trebuie
sâ se realizeze prin intermediul unei pelicule
salivare şi nu cu mucoasa propriu-zisă (90).
Autori ca Schield (92), Roid (91), Walderhaug (119)
sugereaza o distanţâ chiar mai mare între intermediari
şi creasta edentatâ. Oricum, în Sltuaţia când aceştia
Fig. 8.23. Designul intermediarilor: a— contactele nu au iniţial contact cu creasta edentatâ, în timp
corpului de punte cu creasta se pot realiza în
poate sâ aparâ o hipertrofie a ţesutului gingival din
suprafaţă, veatibular dc coroana crestei, mai larg
M-D spre vestibular şi îngustându-se spre lingual; b
vecinâtate, cu constituirca unui contact ultcnor
— contactul nu trebuie sâ albă loc doar de—a nedorit.
lungul muchiei vestibulo-mucozale, deoarece apare Observaţii clinice au arătat că poate fi prevenită
astfel o zonâ de retenţie sub corpul de punte. (93)
inflamaţia ţesuturilor moi de sub intermediari prin
folosirea, o dată pe zi, a mâtâsii dentare de câtre
pacient m scopul curâţirii suprafeţei sale mucozale. Cu toate acestea adeseori poate apare o „amprentă"
a corpului de punte în ţesut gingival chiar gi în lipsa inflamaţiei (fapt observat dupa ablaţia punţilor).
Riscul de eşec creşte dacă medicul acceptă sâ facâ prea multe concesii pacienţilor care solicită contact
m şa.

Ambrazurile meziale, dlstale şi linguale ale

corpului de punte trebuie să fie cât mai larg deschise
pentru a permite pacientului un
acces facil pentru igicmzare, lar contactul cu
creasta să fic de aşa rtianic.fă încât să periîlită
introducerea mătăsii dentare şi utilizarea ei de la un
stâlp la celălalt. După ce puntea este cimentată,
pacientul trebuie învăţat sâ igienizeze piesa
protetică, cu periuţe interproximale, mătase
dentară şi chiar cu instrumente care se folosesc la
Fig. 8.24. - In cazul în care corpul de punte va avea
curăţirea pipei (93). Metodele de igienizare depind
contact cu mucoaga mobilâ sau cu o bridâ este
posibilâ apariţia unei ulceraţii (a); contaetul eorpului de accesibilitate şi îndemânarea pacientului.
de punte trebuie sâ se realizeze în zona de mucoasâ Pacientului trebuie sâ i se dea timp pentru a
fixâ cheratinizatâ (b). (dupâ 93) învăţa tehnica de igienizare. Trebuie evaluat
progresul pacientului m acest sens cu ocazia fiecărei
prezentâri la cabinet, el trebuind a fi ajutat să—şi
îmbunătătească tehnica. Chiar şi cele mai lustruite zone ale restaurârii trebuie bine curâţate pentm a
preveni acumularea de placă bacteriană. Dacă proteza parţialâ fixâ nu este curâţatâ cel puţin odată seara,
ţesuturile dinjur se vor inflama.
Restaurările fixe din zonele de maximă vizibilitate trebuie să aibâ m primul rând un efect estetic
foarte bun, fară a compromite însă igienizarea. în zonele de sprijin nu este necesar să se

366
utilizeze materiale şi să se realizeze contumri ale punţii care să confere un aspect asemânător dinţilor
naturali, atenţia fiind concentrată asupra funcţionalitâţii şi posibilităţilor de igienizare ale restaurării.
Intermediarii trebuie să fie în linie cât mai dreaptă între elementele de agregare, pentru a evita apariţia
mişcărilor de torsiune transmise ulterior stâlpilor.
Intermediarii vor fî uşor mai înguşti m sens V-0 decât dinţii naturali din două motive: în primul
rând pentru a-i putea încadra mai uşor într-o linie dreaptă între cei doi dinţi stâlpi, al doilea motiv fiind
facilitarea accesului la igienizarea feţei orale prin reducerea lăţimii restaurării dinspre lingual, respectiv
palatinal. Această îngustare a protezei parţiale fixe nu trebuie luatâ ca literâ de lege, ea aplicându-se de la
caz la caz. Ingustarea intermediarilor nu e de dorit dacă prin aceasta apar aberaţii m contactele cuspizi-
fose care realizează stopurile ocluzale.
în funcţie de raporturile lor cu crestele edentate existâ mai multe forme (tipuri) de mtermediari: în
fbrmu de ^i. şa modifîcată (semişa), cu raporturi tangenţiale, punctiforme, ovalare, cubice,
intramucoase, intraalaveolare (fig. 8.25).

Fig 8 25 Difcritc dcsignurl alc intcnnediarilor: 1. suspendat (supramucos igienic); 2. tangcnţial (.'kproapc
punetiform) eare are coiitactc pc lata vestibulară a crestei şi retenţionează alimente; 3. în şa - cu contact mare în
suprafaţă, total neigienic; 4. intramucos (cu prelungiri radieulare),

In literatura americană de specialitate sunt descrise trei gmpe fundamentale de design a

intermediarilor:
1. Sferoidal sau intermediarul igienic (sanitary pontic)
2. Formă ovoidală
3. Forma în şa, tangent - liniar şi tangent liniar modificat (semişa) Alegerea de către clinician a
formei celei mai corespunzătoare se face de obicei m funcţie de criteriile estetice şi igienice.
Formele sferoidală şi igienicâ sunt rezervate de obicei pentru mandibulă, aspectele igiemce
fiind pe prim plan în zonele laterale. Forma sferoidală poate fi folosită şi în regiunea mandibulară
frontală.
Formele ovoidale, tangente linear şi tangent modificat sunt toate estetice ca aspect şi sunt

367
rezervate arcadei maxilare, dupâ cum forma suspendată este cea mai potrivitâ pentru zona
laterală mandibulară.
Intermediari sferoidali sau igienici
Termenul sferoidal sau igienic, ca formă a intermediamlui, a fost interpretat variat de
câtre clinicieni. Explicaţia rezidâ în multiplele demimiri care se refereau la aceeaşi formă de
bazâ şi care se deosebeau prin mici particularitâţi ale designului. Câteva din aceste dcnumiri;
sferoidală, sferoidală modificată, m formâ de ou, în formă de inimă. Contuml lor fnnd
similar se deosebesc prin raporturile pe care le stabilesc cu coama crestei reziduale.
Intermediariil igienic sau suspendat nu are contact cu ţesutul gingival. Deşi este
forma care asigură accesul ideal pentru igienizare, din motive estetice, fonetice şi subiective
ale pacientului, nu se indică în regiuni care sunt critice din punct de vedere estetic.
Intermediarul m şa (ridge lap) şi semişa (modified ridge lap) sunt comparabile deoarece
niciodată nu au contact cu SUprafaţa ovalâ a crestei edentate. Se dosebesc prin faptul că
„ridge lap" realizează un contact tisular pe suprafaţă mai mare şi o mai mare tendinţă de
formare de coneavitâţi la suprafaţa de contact. „Modifîed ridge lap" este turtit sau uşor
convex în toate zonele de contact tisular.
Forma idealâ a intermediarului
Articolul clasic al lui Stein (107) cu privire la raporturile dintre intermediar şi creasta
reziduală a fost printre primele care au pledat pentru modiHed ridge lap pontic. Concluziile
automlui s-au bazat pe experimente clinice. Proteze fîxe cu intermediar ridge lap au fost
cimentâte tcmporaf la nouâ pacienţi. Dupâ 10 zile la 90% dm pacicnţi mucoasa subjacentâ
intermediamlui a prezentat leziuni ulcerative, care au fost exacerbate de folosirea mătăsii
dentare. Designul mtermediarului trebuie să fîe propice inâsurilor de igienizare, care să elimine
eficient placa bacterianâ şi produsele sale. în acest sens, forma suspendată (intermediarul
igienic) este cea mai potrivită formă pentru zona laterală.

8.3.1. INTERMEDIARI ÎN ŞA (CLASIC SADDLE, RIDGE

LAP PONTIC)

Interrnediarii în şa au un design foarte asemănător cu cel al dinţlilor naturali (fig. 8.26).

Ei realizează un contact larg cu creasta edentată, obliterând ambrazurile vestibulare, linguale şi
proximale. Nunicle provine dc la faptul că încalccă atât vcrsantul vestibular cât şi pc ccl
lingual al crestei. Un contact „în şa" apare oricând este acoperit versantul vestibular al crestei
edentate, zona de contact extinzându-se către lingual, fiind depâşit doar vârful crestei edentate
(Fig. 8.26.b). Intermediarii cu acest tip de contact sunt imposibil de igienizat la nivelul
suprafeţei mucozale, indiferent de mijloacele de igienizare, tehnica şi îndemânarea pacientului.
Acest tip de intermediari produc reacţii inflamatorii tisulare şi nu ar mai trebui utilizaţi. Totuşi
uneori se mai întrebuinţează cu precădere în zona frontală, în situaţii clinice particulare.
Sunt intermediarii cei mai confortabili pentru pacient, dar acest confort este adeseori de scurtă
durată.

368
 8.3.2. INTERMEDIARII ÎN SEMIŞA (ŞA MODIFICATA MODIFIED RIDGE LAP)

Modificările intermediarilor m şa vizeazâ zona orală. Priviţi dinspre vestibular aceşti

intermediari conferă iluzia unor dinţi naturali, în realitate însă prezintă contumri orale mai reduse pentm
facilitarea igienei. în general prezintâ dimensiuni mai reduse decât intermediarii m şa, deoarece acoperă
versantul vestibular al crcstci, de obicei până la
coama (vârful) acesteia. Faţă de mtermediarii m
şa, el retenţionează mai puţinc rcstun
alimentare. Prin formâ şi dimensiune cei ce i-au
conceput au realizat un compromis între
restaurarea fîzionomiei, fonaţiei şi
posibilităţile de întreţinere a unei igiene mai
bune. Este de dorit ca suprafaţa oralâ a acestui
corp de punte să fie conformată într-un anumit
unghi (fig. 8.27. b). Se poate dpela chiar la
procedee chirurgicalc (extirparea unei cantităţi
mici de ţesut gingival) pentru obţinerea acestui
contur.
Corpurile de punte m semişa se
utilizeazâ frecvent în zonele de vizibilitate
maximă atât la maxilar cât şi la mandibulâ (fig.
8.27.). Zonele de contact cu creasta vor fî
confecţionate fîe din ceramicâ, fie dm metal
(Fig. 8.28.a, a'). Modelarca trebuie astfel fâcutâ
încât suprafeţele lor orale să aibe un anumit
unghi de deschidere, altfel retenţia alimentelor
poate avea loc (fig. 8.28.b).
Mai ales la rşstautările cu intermediari
metalo-polimerici sau cu compozite m semişa
metalo-polimerice sau metalo-compozite există
o tendinţâ a tehnicienilor de extindere a acestora
(chiar şi cu scheletul metalic) dincolo de coama
crestei. Acest lucru trebuie evitat, deoarece
creează subintrânduri m unghiuri ascuţite 011
posibilitate de retenţie alimentară (fig. 8.29.).

Fig. 8.26. Deslgnul intermediarilor:

sferoidal (a);suspendat (b); ovalar (c);
în şa (d); semişa (e);semişa modificat
tangenţial (f).

369
 Fig, 8,27. Intermediari metalo-ceramice în semişa: a- la maxilar; b - la mandibulâ; c - în formâ de şa şi d - formâ de
semişa.

Fig, 8,28, Corpun de punt în semişa (schema): a - corp de punte în semişa mctalo-ccramic; a' - mdalo-polimerit'i;
b - intermediar în semişa incorect modelat şi b' - corect modclat

8.3.3. INTERMEDIARI CU RAPORT TANGENT LINEAR

Intermediarii cu raport tangent linear au feţele mucozale reduse. Contactul cu mucoasa se face pe
versantul vestibular al crestei sub formă lineară, la nivelul coletului intermediamlui (fig. 8.30.). Faţa
vestibularâ se modeleazâ pentru a realiza o imagnie cât mai individualizatâ â mtemicdiarului, m timp ce
faţa orală va fî înclinată într-un unghi de aproximativ 40-50° fiind
orientatâ vestibulo-oral, de sus m jos. Indicaţia variază, depinzând de
distanţa dintre creastă şi planul de ocluzie. Distanţa mai mare face ca
modelarea feţei orale să aibă o înclinare care sâ faciliteze alunecarea
alimentelor. Acest tip de corp de punte se practică adeseori m zona de
sprijin la maxilar în edentaţiile delimitate de dinţi care au coroane de
înălţime normală, crestele edentate fiind de lăţime medie sau mai înguste.
Dacâ spaţiul protetic este mic şi creasta lată, acest gen de corpuri de punte
nu sunt realizabile. ,
Corpurile de punte cu tangentă lineară la mandibulă nu seamânâ
cu designul celor de la maxilar. Redâm mai jos câteva dintre
particularităţile acestora' îngustarea lor V-0 se face doar când spaţiul
protetic este mic;
• reducerea suprafeţelor ocluzale se face m detrimentul cuspizilor
Fig. 8.29. Tendinţa de extensie a linguali de ghidaj;
scheletului metalic spre oral trebuie
evitatâ la intermediarii în semişa. 370
 • în sens C-0, suprafaţa lingualâ se modeleazâ uşor
convex, ceea ce le asigură o autocurăţire atât prin mişcările
limbii, cât şi cu mijloace artifîciale;
• suprafaţa linguală trebuie să fie netedă, farâ şanţun şi
fârâ individualizarea mtermediarilof;
• în cazul când corpul de putite este metalo-polimeric sau
metalo-compozit, atunci se va adapta la casetele cu faţete
care au suprafaţa ocluzală metalică şi corelete cervicale
metalice care evită contactul materialelor de placare cu
mucoasa crestei;
• ambrazurile dinspre ekmentele de agregare vor fi cât
mai deschise.

Fig. 8.30. Corp dc punte CU raport

tangent linear;a - în zona frontaia; b - în
zona de sprijm.

8.3.4. INTERMEDIARII CU CONTACTE PUNCTIFORME

La aceste corpuri de punte fiecare intermediar realizează câte un contact punctiform cu creasta
edentatăy mai exact cu mijlocul (coama) crestei edentate (fig- 8.31.) Datoritâ aspectului pe care-1 iau
mtermediarii mai sunt cunoscute şi sub numele de „corpuri de punte conice". Feţele vestibulare şi orale
converg spre zona cervicală, pe secţiune aceşti intermediari având o formă conică. între convexităţile
vestibulare şi orale se creează zone de retentie alimentară, destul de greu accesibile autocurâţirii. Ele sunt
uneori preferate m zonele de sprijin mandibulare, dar aplicate pe creste late apar ambrazun prea mari care
retenţioneazâ alinwnte. De aceea indicaţiile lor sunt limitate la zone cu vi2ibilitate redusă şi la creste
înguste.

Fig. 8.31. Corpuri de punte cu contact punctiform:a-

creastâ lată, spaţiu protetic mic, contactul punctiform
este greu de obţinut şi condiţiile de igienă sunt greu de
realizat;b - o creastă îngustă asociată cu un spaţiu
protetic înalt asigură intermediarilor cu contacte
punctiforme condiţii de igienâ mai bune.

371
8.3.5. INTERMEDIARI LA DISTANTĂ DE CREASTĂ (SUSPENDAŢI)

în dorinta de a concepe corpuri de punte cât mai igienice^ ChârifiS WfiSley StaintOH a
imaginat m 1899 un corp de punte la distanţă de creastă, cunoscut sub numele de punte igienică
(sanitary pontic) sau suspendată (fig. 8.32.) pe care a denumit-o „open posterior bridge". De la
început ţinem să subliniem că dacă spaţiul dintre baza intermediarilor şi coama crestei nu are cel
puţin 3 mm, efectul este invers, puntea devemnd neigicnică, cu urmări consecutive dintre cele mai
neplăcute.
Intermediarii suspendaţi sunt utilizati în zonele cu
importanţâ fizionomică minorâ, m special pentru
înlocuirea primilor molari inferiori. Rolul lor este de a
restaura stopurile ocluzale şi de a stabiliza dinţii adiacenţi şi
antagonişti. Dacă nu se impun condiţii fizionomice, pot fi m
exclusivitate metalici. Grosimea în sens ocluzo—mucozal a
corpului de punte trebuie sâ fîe de minim 3 mm rămânând
astfel spaţiu suficient până la creastâ, pentru a facilita
igienizarea. Suprafeţele intermediarilor suspendaţi sunt
convexe m ambele sensuri: vestibulo-lingual şi mezio—
distal.
Protezele parţiale fîxe suspendate seamână ca
prmcipm de realizare cu podurile rutiere. Deoarece puntea
este curbatâ gpre zona de acţiune a forţelor, se împiedică
sau cel puţin se dimmuă încovoierea corpuhli de pUtlte. De
Fig. 8.32. Corpuri de punte la distanţâ de asemenea, elementele de agregare vor fi solicitate axial,
creastâa- corect suspendat; b - distanţa de nefiind supuse la forţe de încovoiere.
creastâ sub 2 mm şi designul incorect
retenţioneaza alimente.

Flg. 8.33. Paralelă între punţile dentare suspendate şi podurile rutiere (schema).

Indicaţia majoră a acestor restaurări fixe este m zona de sprijin mandibulară. Pentru a
putea realiza un astfel de corp de punte trebuie să dispunem de un spaţiu protetic de minimum
6 nini (fîg. 8.34. a) din care 3 mm grosimea corpuluî de punte metalic şi 3 mni înălţimea
spaţiului dintre mucoasa crestei şi baza corpului de punte. în situaţia când între vârful crestei
şi intermediarii suspendaţi rămâne doar 0,5-1 mm, indicaţia lor îsi pierde valabilitatea,
acumulările de placă şi resturile alimentare nemaiputând fi îndepărtate (fig. 8.34. b). Este de
dorit ca şi m sens M-D să existe un spaţiu sufîcient de cel puţin 10 mm (fig. 8.34. a).

372
 Fig. 8.34.Intermediari suspendaţi (schemâ): a - corect şi b - incorect.

Realizarea convexă, farâ unghiuri ascuţite a feţei mucozale a corpului de punte, permite o
utilizare mai eficientă a firelor dentare (fig. 8.35. a). Este mult mai dificil şi ineficient să se manipuleze
mâtasea dentarâ pe o suprafaţâ mucozală plată, cu atât mai mult cu cât muchiile vestibulo- şi linguo-
mucozale sunt ascuţite.
A fost sugerat şi un design al intermediarilor cu faţa mucozală sub formâ de arcadâ în sens mezio-
distal (fig. 8.36. a). Suprafaţa muco7ală fnnd eonvexă vestibulo-oral^ aspcctul m ansamblu fiind de
paraboloid hiperbolic. Acest design permite un acces optim pentm igienizare şi totodată oferă o rezistenţă
mărită la joncţiunea cu elementele de agregarc. Totodatâ este' diminuatâ încovoierea corpului de punte
sub acţiunea forţelor masticatorii, chiar dacâ grosimea metalului este minimâ (3 mm), permiţând astfel
economisirea de aliaj nobil.
0 versiune estetică a accstui tip de design poate sâ se
obţinâ prin placarea cu ceramicâ a acelor suprafeţe
care sunt vizibiie: suprafaţa ocluzală şi întreaga faţă
vestibulară. Acest design a fost denumit de Hood
„corp de punte igienic modificat". Recomandăm
să se placheze în întregime" miezul metalic al
corpurilor suspendate, atunci când aceasta se impune
şi există un spaţiu protetic suficient.
Astăzi, cu toate că multe observaţii clinice
atestâ rezultate excelente, m timp (20-25 ani),
intermediarii suspcndaţi au pierdut teren, pe de o
parte din cauza efectului fizionomic (aproape nul), Fig. 8.35. Sllprafeţele COnvexe, rotunjite permit o
curăţire mult mai eficientă cu firul de mâtase (a)
pe de altă parte datorită refuzului pacienţilor pentru
decât cele plate cu muchii ascuţite (b). (dupâ 93)
acest tip de intermediari

8.3.6. INTERMEDIARI OVOIDALI (SITUAŢI INTRAMUCOS)

Intermediarii ovoidali au un design rotunjit al feţei mucozale, fiind utilizaţi frecvent în zonele unde
estetica este prmcipalul obiectiv. Porţiunea dm corpul de punte care face contact cu ţesuturile moi este
rotimjită, fiind inclavată într-o concavitate a crestei (fig. 8.37 şi 8.38. c). Se

373
 poate igieniza uşor cu mătasea dentară. Concavitatea de la nivelul crestei se poate obţine imediat
postextracţional prin realizarea unei proteze parţiale fixe provizorii a cărui corp de punte
pâtmnde în porţiunea incipientă a alveolei postextracţionale, dirijând astfel vindecarea. De
asemenea, se poate realiza chirurgical, după vindecarea plâgii postextracţionale. Acest corp de
punte se adaptează bine la crestele late, creând impresia că emerge din mucoasa crestei.
Restaurârile cu astfel de mtermediari imitâ aproape perfect aspectul dinţilor naturali (fig. 8.31.).
în 1970 Leibowitch a propus realizarea unei râdâcini reduse din ceramicâ la nivelul
mtermediarului care intră în alveola corespunzătoare dintelui extras.

Fig. 8,36, Corpul de punte suspendat; Fig. 8.37. Corpul de punte ovoidal
a - clasii; „în burta de pfţW" şi prezima o suprafaţa mucozala
b - cel modificat ds Hood „în arcadă . roiunjiia care patrunde într-o
coneavitate a crestei

Seibert şi Salama (96) ca şi Garber şi Rozenberg (37) sunt adepţii intermediarilor

ovoidali pe care-i elaboreazâ dupâ cum urmeazâ:
• pregătirea bonturilor şi punte provizorie;
• grefă de ţesut conjunctiv;
• modificarea intermediarului(lor) provizorii care primesc o formâ ovoidâ şi pătrund într-o
alveolă creată cu o freză m ţesutul conjunctiv; după un timp necesar procesului de
cicatrizare se aplică;
• puntea defînitivă.

Fig. 8.38. Schema care ilustrează evoluţia fbrmelor ideale ale intermediarilor; a- intermediar
supramucozal tangent, b - tendinţa de evoluţie spre forma ovoidală; c - intermediar intramucos. (dupâ
27)

374
 8.3.7. CRESTELE BREŞELOR EDENTATE

Creasta oricărei breşe edentate face parte integrantâ din câmpul protetic al protezelor parţiale
fixe. De aceea ea trebuie examinatâ cu multă atenţie. Mulţi ani concepţiile elaborârii corpurilor de punte
conform particularităţilor crestelor a dominat protetica fixă. Există la ora actuală o serie de procedee (de
obicei chirurgicale) prin care creasta alveolară se poate conforma pentru un anumit gcn dc intermediari.
Siebert (98 şi 100) a împârţit crestele edentate parţial în trei clase, în funcţie de cantitatea de ţesut
pierdut (fig. 8.39.)

Fig. 8.39. Clasifica-ea crestelor edentate dupâ Siebert (98)

Clasa 1 - pierdere în lăţime a crestei edentate, cu păstrarea înălţimh;

Clasa II — pierdere m înălţime a crestei edentate, cu păstrarea lăţimii;
Clasa III - pierdere atât m înălţime cât şi în lâţime a crestei edentate. La aceastâ
clasificare se poate adăuga eventual Clasa IV reprezentând o creastă cu un minim de
modificare în orice sens.

375