Crestele edentate care fac parte din clasele a II-a şi a III-a Siebert nu pot fi rezolvate prin

tehnica enunţată. Aceste grefe beneficiază de grefe gingivale libere. Când se face o astfel de intervenţie
anestezicul folosit este bine sâ nu conţinâ vasoconstrictor, iar anestezia sâ fie tronculară periferică (în
orice caz la distanţâ de locul intervenţiei). Astfel suprafaţa crestei edentate este planată prin îndepărtarea
stratului epitelial cu un bisituriu fin Nr. 15 (fig. $.43. a). Apoi în lamina propria se practicâ incizii sub
formă de striaţii, la 1 mm distanţă între ele, perpendiculare pe suprafaţa crestei (fig. 8.43. b).
De obicei grefa gingivală se preleveazâ de la nivelul tuberozitâţii maxilare sau din regiunea
palatinalâ a premolarilor sau a primului molar superior. Grefa recoltată se aplică peste suprafaţa
sângerândă preparată anterior şi se sutureâză (fig. 8.43. c). Vindecarea survine la câteva sâptâmâni; în caz
de eşecuri intervenţia poate fi repetată la minimum două luni de la precedenta.

Fig. 8.43. - Tehnica de aplicare a unei grefe de mucoasă fixâ (schemă); a - îndepârtarea unui strat
epitelial subţire; b - incizii paralele sub formâ de striuri ce pregâtese patul grefei, e - sutura grefei
preluate de la distanţâ; d - aspectul clinic final (dupa 93)

O serie de hipertrofii gingivale care reduc suprafeţa de joncţiune dintre intermediari şi elementul
de agregare (ceea ce conduce implicit la ambrazuri cervicale retentive, şi greu de întreţinut) se rezolvâ
prin excizii şi suturi ulterioare.
De asemenea trebuie reţinut că profîlaxia câmpurilor protetice începe cu extracţiile dentare
care trebuiesc facute cât mai parcimonios şi cu cât mai puţme sacrificii tisulare

8.4. INTERMEDIARII PROTEZELOR PARŢIALE FIXE

DESIGN ŞI TEHNOLOGIE

Intermediarii, sunt unitătile unei proteze fixe care înlocuiesc dinţii naturali absenţi.'Ei trebuie să
satisfacă condiţii multiple. Trebuie să restaureze funcţhle şi în anumite situaţii estetice să

378
corespundă dm punct de vedere igienic şi biologic.
Pentru îndeplinirea acestor criterii trebuiesc avuţi în vedere urmâtorii factori:
1. Materialele dentare din care sunt confecţionaţi;
2. Designul mtermediarilor;
3. Forma crestei edentate.

Reacţia tisulară la materialele protezei

Pentru confecţionarea intermediarilor unei proteze fixe în mod curent se folosesc patru
tipuri de materiale; metal, porţelan, râşini acrilice şi compozite. Proprietăţile acestor materiale
legato d^ ad^ziunea şi retenţia plăcii bacteriene au fost studiate m decursul anilor „in vivo"
(112). Studiile întreprinse au demonstrat <?â depozitele moi şi mineralizate se depun pe toate
materialele: porţelan glazurat, aur lustruit, RA şi RDC. Reacţia tisularâ la aceste materiale nu se
deosebeşte mult nici din punct de vedere clinic şi nici histologic. Totuşi, RA trebuie evitate,
fiind prin structura lor foarte poroase, eliberând mult timp monomer rezidual. Din punct de
vedere al igienei, ceramica glazuratâ şi metalul foarte bine lustruit sunt preferate pentru contact
tisular.
Ţesutul subiacent tuturor intermediarilor, indiferent de materialul folosit pentru
confecţionare, se va hipertrofîa în scurt timp după inserţia protezei fîxe dacă igiena este
defîcitară.
Deşi acumularea de placâ bacterianâ are drept rezultat inflamaţia ţesuturilor moi
subiacente intermediarilor, periajul interdentar şi curăţirea cu mătase dentară pot fi salutare m
menţinerea sănătâţii parodontalc. Deoarece ceramica se consideră a fi superioarâ în ceea ce
priveşte uşurinţa curăţirii, este considerată a fi cel mai igienic material pe care-1 avem la
dispoziţie.
în zona frontală este materialul de elecţie şi pentru multiplele avantaje de ordin estetic.

Designul
Ori de câte ori este posibil, creasta reziduală şi ţesuturile proximale acesteia vor fi
pregâtite în vederea protezării fixe şi nu se va adapta designul intermediarilor, după morfologia
unei creste aberante sau unor forme de hiperplazii gingivale (similar unui „Pat al lui Procust").
Din punct de vedere al finisării zonei de contact cu creasta a mtermediarilor nu se admit
compromisuri, indifer^nt din ce material sunt confecţionaţi mtermediarh-
Designul ideal al mtcrmediarilor include şi suprafeţele netede şi bine finisate ale acestora.
înlocuirea umii dinte tiatvral cu un dinte artificial nu trebuie sâ afecteze starea de sânătate a
ţesuturilor învecinate. Raporturile dinţr® faţa mucozalâ a mtermediarului şi creasta rezidualâ
trebuie să se rcalizeze astfel îneât sâ sugereze câ nu există contact între ele. Designul difcră m
zona laterală de zona frontalâ.
Intermediarul conceput corect în zona laterală trebuie să prezmte urmâtoarele
carcateristici:
a. Toate suprafeţele trebuie să fie convexe, netede şi fmisate corespunzâtor;
b. Contactul cu versantul vestibular al crestei trebuie să fie minim (punctiform) şi fârâ
presiune (modified ridge lap).
c. Tabla ocluzală trebuie să fie m armonie cu ocluzia tuturor dinţilor. d. Mecanismele bucal şi
lingual de alunecare a particulelor alimentare trebuie să fie similare cu cele ale dinţilor
adiacenţi (pentru a avea energii cinetice comparabile).
e. Lungimea suprafeţei vestibulare trebuie să fie egalâ cu cea a dinţilor stâlpi adiacenţi
sau a intermediarilor.

379
 Intermediarul corect conceput în zona frontală trebuie să prezinte următoarele
caracteristici:
a. Toate suprafeţele trebuie sâ fie convexe, netede şi finisate corespunzător;
b. Contactul cu versantul vestibular al crestei trebuie să fie minim (punctiform) şi f^râ
presiune (din considerente estetice uneori se impun zone întinss de contact p^ntru a preveni
aspectul de „spaţii negre" în cazul când creasta este mult prea rezorbitâ).
c. Contactul oral va fi în armonie cu dinţii adiacenţi sau ceilalţi intermediari.
Intermediarii reprezintâ aşadar o componentă integrată şi dinamicâ, a întregii proteze,
designul lor trebuie conceput pe baza unor principii biomecanice inteligent evaluate.
Intermediaml incorect conturat prezintă un potenţial destructiv pentru ţesuturile din jur.
Coexistenţa pe termen lung este de o deosebită importanţă şi trebuiesc avute m vedere relaţiile
cu mucoasa crestei reziduale subiacente intermediarului, ţesuturile moi proximale şi dinţii stâlpi.
S-a demonstrat (108), fară nici un echivoc, că de multe ori, existâ componente patologice
chiar şi în ţesuturile crestei reziduale care au fost considerate, înainte de protezare, „clinic
acceptabile". Deoarece creasta este uneori predispusâ la boală, noi injurii, sub forma unei
„capcane septice", vor favoriza evoluţii nefavorabile, care nu sunt previzibile.
De-alungul anilor au fost imaginate o multitudine de tipuri de corpuri de punte.
Diversitatea lor se datorează şi parcurgerii diferitelor etape, dominate fiecare de anumite
materiale.
Corpurile de punte se pot realiza împreună cu elementele de agregare sau separat de
acestea. Actualele tehnologii parcurg o serie de etape de la amprentâ - model, machetă, până la
realizarea prin diverse procedee (topire - tumare, coacere, polimerizare) a mtermediarilor. In
situaţia când corpurile de punte se realizează separat de elementek de agregare ele trebuiesc
solidarizate la acestea din urmâ prin diferite procedee (cap. 8.6.1).

8.4.1 INTERMEDIARI METALICI (MASIVI)

Interrnediarii rnetalici cunoscuti şi sub numele de masivi se recomandâ de obicei doar în

zonele de sprijm, mai ales la mandibula, având mdicafie majorâ situaţiile când spaţiul proteric este mai
mic de 5 mm. De obicei „masivul" denumit astfel frecvent de către practicieni poate fi confecţionat sub
formă suspendată sau punctiformâ faţă de cresta alveolară-
intermediarii metalici pot fi confecţionaţi atât concomitent cu elementele de agregare (punţi
dintr-o singurâ bucatâ), cât şi separat când se sudează sau se lipesc la elementeie de agregare.
Intermediarii masivi se pot confecţiona atât din aliaje nenobile, cât şi din aliaje nobile cu
destinaţie pentru coroane şi punţi. Când intermediarii metalici se confecţionează separat de
elementele de agregare, atunci între acestea (poziţionate corect pe model) se inserâ un bloc de ceară de
modelat (de formă paralelipipedică) m stare plastică. Modelul antagonist se presează peste cearâ m PIM,
pânâ ce vine m contact cu elementele de agregare (fig. 8.44.).
Feţele ocluzale ale antagoniştilor se imprimă m ceară şi stabilesc în mare planul oeluzal al
intermediarilor. Apoi se trece la modelarea machetei ţinând cont de dimensiunea V-0, raporturile cu
creasta (suspendat sau punctiform), încadrarea m poligonul de sprijin etc. într-un

380
ultim timp se face modelajul final al feţei ocluzale fie prin tehnici de substituţie, fie prin tehnici de adiţie.
0 atenţie deosebită se acordă convexităţilor feţelor vestibulare şi orale. Dacâ puntea se concepe din două
sau mai multe bucăţi, pe feţele orale se modelează două
aripioare ce servesc la lipirea ulterioară a intermediarilor
la elementele de agregare.
Astăzi intermediarii metalici au pierdut teren
datorită deficienţelor estetice. Ei se confecţioneazâ doar
când spatiul protetic este redus (sub 5 mm), ceea ce nu
permite aplicarea placajelor sau când se doreşte expres
realizarea unei punţi suspendate.

Fig. 8.44. Confecţionarea

intermediarilor metalici suspendaţi la o
punte din doua bucăţi (schema).

8.4.2. CASETA CU FAŢETA

Lipsa de estetica a intermediârilor metalici şi apariţia răşinilor acrilice, materiale ieftine, uşor
prelucrabile a determinat lansarea unui corp de punte mixt cu schelet metalic placat cu polimeri: caseta
cu faţetă. Deoarece polimerii de tip PMMA au o tendinţâ de deformare elastică şi o rezistenţă gcăzută
la uzurâ, scheletul metalic trebuic să fie solid şi stabil pentm a prelua fortele ocluzale. La începutul
„erei" acestor intermediari s-a încercat chiar şi confecţionarea suprafddor oeluzale dm ace5te materiale,
în cadrul corpurilor de punte sub formă de cupâ. Foarte repede s-a observat lipsa de rezistenţă la abrazie
a acestor materiale şi incapacitatea de a păstra stopurile ocluzale. De aceea casetele cu faţete prezinta
structuri metalice m dreptul stopurilor ocluzale, placajul având doar rol estetic. Călcâiul lui Ahile al
casetelor cu faţete rămâne zona de interfaţă dintre cele două materiale: scheletul metalic şi polimerul
sau matenalul compozit. Acesta pe de o parte din punct de vedere al retenţiei materialului de placaj^ iar
pe de altă parte cromatica care este influenţată de culoarea metalului. Se cunosc foarte multe sisteme de
retenţie care se realizează încă m etapa de machetare, pe componenta metalică (anse, sistem perlat, solzii
de peşte, butoni etc,). Dupâ câţiva ani de funcţionare în cavitatea bucalâ răşinile acrilice suferâ procese
de îmbâtrânire şi uzură. Apar modificări de culoare şi încep sâ se observe sistemele de retenţie. De
aceea răşinile acrilice au pierdut teren fiind înlocuite cu RDC.
Caseta trebuie astfel conceputâ şi realizată încât răşina acrilicâ să nu ajungă niciodatâ în
contact cu creasta alveolară, iar ambrazurile dintre intermediari şi elementele de agregare să fie largi
(fig. 8.45.).

Fig. 8.45. Punte cu intermediar sub fonnă de casetă cu fatetâ. Elementele de agregare şi suprafata
ocluzală a intermediarLilui sunt metalice şi doar vestibular apare placajul acrilic.

381
 Casetele cu faţete se confecţionează în general în regiunile laterale ale arcadelor dentare, cu
precădere la maxilar unde faţa ocluzală este mai puţin vizibilă decât la mandibulă. Utilizarea RDC pentm
placare a schimbat tehnologia corpurilor de punte mixte: tehnicile Silicoater, Rocatec, OVS, Sebond
MKV, 4 META, SILOC etc. reprezentând doar câteva exemple m domeniu (9).
în general placajul acrilic sau cu materiale compozite se realizeazâ m laboratoml de tehnică
dentară manufactural, dar au fost realizate şi faţete sau dinţi preformaţi, fară rezultate clinice remarcabile.
Există si sisteme de machete (pentru scheletul metalic) prefabricate industrial care se fac dmtr-
o ceară elastică sau din polimeri. Ele se livrează sub formâ de corpuri de punte din 2-3 elemente, dar
există şi piese unice care se pot lipi între ele. Aceste machete au câteva avantaje;
grosime uniformă, sisteme de retenţie efîciente, se pot adapta şi retuşa uşor şi economisesc foarte
mult timp tehnicianului. De cele mai multe ori însâ machetele componentelor metalice ale casetelor se
confectionează manufacturial în laborator. Ele se toamă ulterior şi se prelucrează;, m final se placheazâ
cu polimeri şi/sau materiale compozite.
Corpul de punte format din casete cu faţete este indicat la maxilar, scheletul său fiind format
din două suprafeţe metalice, una pe faţa mucozală, iar cealaltă pe faţa orală. De obicei faţa mucozală are
raport de semişa cu creasta, favorabil pentm esteticâ dar destul de neigienic. Trebuie avută în vedere
mereu acoperirea suprafeţelor metalice (ce vor fi placate) cu diferiţi opaqueri pentm ca metalul să nu
influenţeze culoarea placajului. De obicei aceşti opaqueri au culoare alb-gri sau alb-gălbui, în funcţie de
culoarea aliajelor.
In dorinţa de a îmbunâtăţi cât mai mult efectul estetic al casetelor cu faţete, în timp s-a redus
considerabil suprafaţa orală a scheletului metalic, astfel încât incizal foarte multe casete nu mai au
protecţie metalică (fig. 8.46. b). S-a născut astfel un nou intei-mediar, aşa zisa „semicasetă cu faţetă".
într-adevăr efectul fizionomic s-a îmbunătăţit datorită transparenţei zonei incizale. Absenţa protecţiei
metalice orale şi incizale prejudiciază însă rezistenţa acestui tip de intermediar. De aceea
semicasetele sunt indicate doar la pacienţi cu anumite rapoarte ocluzale m zona frontală; ocluzie
deschisă, ocluzie inversă sau overjet mare.

Fig. 8.46. Casete cu faţete (scheme prin secţiuni vestibulo-frontale). a - casetă cu faţetă - retenţia masei acrilice se
face printr-o ansă; b - semicasetâ cu fatetâ; c - fatetâ prefabricatâ fixatâ în scheletul metalic cu acrilat
autopolimerizabil
.

Atât caseta cu faţetă, cât şi semicaseta cu faţetă se pot realiza şi cu faţete prefabricate (Fig. 8.46.
c) care se adaptează şi se fixează în scheletul metalic cu acrilat autopolimerizabil (Fig. 8.46. c).
Casetele cu faţete sunt intermediari care au pierdut teren în faţa intermediarilor metalo-
ceramici cu precâdere m ţările industrializate. Răşinile compozite de placare, deşi au

382
 îmbunătăţit mult deficienţele râşinilor acrilice nu au convins, pe deplin, cel puţin în zonele de
sprijin stopurile ocluzale din RDC au deziluzionat.
Intermediarii sub formă de casetă cu faţetă au o longevitate cuprinsă între 5 şi 10 ani dupâ care
polimerii sau componentele organice din RDC suferă modificări cromatice şi de uzurâ remarcabile. Sunt
totuşi realizaţi din raţiuni economiceîn anumite ţări.

8.4.3. INTERMEDIARI SUB FORMĂ DE BONTURI PENTRU

COROANE POLIMERICE ŞI/SAU CERAMICE („PUNTILE DEGETAR")

Aceste punţi cunoscute m literatura germană (106) sub numele de pimţr degetar
(Fingerhutbriicke) au fost gândite iniţial ca pe un schelet metalic (fig. 8.47.a) care include atât
intermediarul cât şi elementele de agregare să se fixeze o componentă estetică ceramicâ. Ulterior
scheletul a fost adaptat şi pentru placaje polimerice şi/sau materiale compozite (fig. 8.47. b)
Acest gen de intermediar a pierdut şi el teren m era metalo-ceramică, putând fi utilizat totuşi în
zonele frontale maxilare m varianta metalo-polimericâ când exigenţele estetice sunt deosebite (în
anumite raporturi ocluzale frontale) şi DVO este păstrată de mai multe unitâţi dentare naturale

8.4.4 INTERMEDIARI SUB FORMĂ DE BARĂ METALICĂ LINEARĂ ŞI BARĂ

CU BONTURI METALICE

Din raţiuni economice m edentaţiile de doi-patru dinţi din regiunea frontală maxibm, când se
impun exigenţe estetice deosebite, se pot confecţiona corpun de punte cu bară metalică, Pc secţiune
transversalâ bara poate avea o formâ ovalarâ, m „Y" sau m „T". Barele se pot tuma în laborator împreunâ
cu elementele de agregare, sau separat de acestea, situaţie când se lipesc ulterior la elemcntclc de
agrcgare. Există şi bare prefabricate. Peste bare se confecţioneazâ intemiediarii propriu-zişi dm RA
(K+B) termo-polimerizabile (prin machetare) sau din RDC prin tehnici directe de modelare. Pentru ca
individualizarea intermediarilor din acrilat sau RDC să fie posibilă farâ utilizarea barei, între elementele
de agregare se machetează intermediani din ceară. Prin două amprente (una a feţei vestibulare şi cealaltă
a feţei orale) se obţine o cheie. După îndepârtarea machetei cheile aşezate pe model vor permite
poziţionarea barei astfel încât aceasta sâ nu influenţeze individualizarea intermediarilor din acrilat sau
răşini compozite. Există şi posibilitatea placării barelor cu mase ceramice.
Acest tip de corp de punte are indicaţii limitate deoarece m variantele placârii cu polimeri sau
RDC, intermediarii nu păstrează stopurile ocluzale. Râmân de vâzut rezultatele m timp ale ceromerilor şi
polisticlelor. Barele pot purta bonturi metalice, ansamblul fiind turnat din

383
diferite aliaje. Componenta esteticâ este formatâ din coroane polimerice, compozite sau chiar integral
ceramice care se fixează ulterior pe fiecare bont. Şi la acest corp de punte coroanele polimerice şi din
materiale compozite nu pot pâstra integre timp îndelungat stopurile ocluzale. De aceea ele pot fi
acceptate la ora actualâ doar ca restaurări provizorii de lungă duratâ (Langzeitprovisorium). Acest
gen de corp de punte a revenit în actualitate odată cu promovarea sistemelor integral ceramice realizate
prin frezare dm blocun ceramice. Indicaţia lor este regiunea frontalâ, acolo unde se doreşte obţinerea
unor efecte estetice deosebite.

8.4.5. INTERMEDIARI METALO - CERAMICI

Intermediarii metalo-ceramici satisfac şi la

Fig. 8.47. Punţile degetar (schemă dupâ 106): a- scheletul formei
clasice adaptat pentru a primi coroanele ceramice; b - schelctul
adaptat pentru placaj polimeric; c - elementele de agregare (cu
coleretâ) şi proteza parţială fixă (dinspre vestibular);
d - aceeaşi protezâ parţialâ tixâ vâzutâ dinspre oral.
ora actuală majoritatea condiţiilor impuse
restaurărilor fixe: rezistenţă, Hzionomie,
longevitate- Tehnologia lor impune
confecţionarea unui schelet metalic (difprite aliaje
atât nobile, cât şi nenobile cu destinaţie Specială
pentru metalo-ceramicâ) peste care se aplică prin
coacero un placaj ceramic.
Scheletul metalic trebuie sâ fie rigid,
nedeformabil la dimensiuni relativ reduse, iar
aliajele din care este confecţionat să aibă punctul
de topire cu 200-3 00°C mai înalt decât
temperatura masei ceramice folosite. Orice
deformare a scheletului metalic m timpul arderilor
succesive ale placajului ceramic determinâ apariţia
de fisuri m cadrul acesteia. Coeficientul de dilatare
termicâ al aliajeloi folosite trebuie sâ fie cât mai
apropiate (dacă se poate egal) cu coeficientul de
contmcţie al masei ceramice de placare. Aşadar
CDT pentru cele două fflâteriale: aliaj, respectiv
masă ccramică trebuie să aibâ valori cât mai
apropiate. Aceasta se obţine m urma combmâri:
fazei amorfe (CDTfaza amorft =: 7-8 }im/mK) ci
cristale de leucit (CDTieucit = 25-27 ^im/mlC pânâ
la obţinerea unei valori apropiate d( coeficientul de
dilatare termicâ a aliajelo] folosite m tehnica
metalo-ceramică (CDT = 14-15 um/mK). Astfel
prin înglobarea a 20-30% cristale de leucit m sticla
feldspatică s( obţine un CDT al maselor ceramice
de placan (pentm aliajele clasice) de 12 um/mK. îi

384
 situaţia maselor de placare a aliajelor nobile cu conţinut scăzut de aur (ceramica Duceragold sau
Omega 800) este necesar un conţinut mai mare de leucit decât la masele ceramice de placare a aliajelor
nenobile în vederea obţinerii unui CDT de 16 um/mK. Aliajele utilizate în metalo-ceramică, dupâ prima
ardere (de oxidare) fac pe suprafaţa lor oxizi care intră în combinaţie cu oxizii din masele ceramice,
acestea, conform teoriei chimice reprezintâ principala cale de unire între cele două materiale. în general
macheta scheletului mctalic va fi cu 2 mm mai redusâ la nivelul zonelor de placare şi nu va prezcnta
unghiun (toatc fcţcle vor fi rotunjite) deoarece masele ceramice se retractă în urma contracţiei din spaţiile
unghiulare. Masele ceramice tradiţionale de placare se contractă prin ardere aproximativ 15-20%,
tehnicile de ardere fiind m mare aceleaşi ca şi la coroanele mixte metalo-ceramice. Ultimii ani au fost
marcaţi de apariţia unor mase ceramice de placare noi, cu proprietăţi mecanice şi estetice îmbunătăţite
(ex. MagiCeram - DTS-Heppe) precum şi alte clase de mase ceramice de placare. Dintre acestea din
urmă de remarcat sunt masele ceramice hidrotermale (sistemul Golden-Gate, Degussa) cu temperatură
scăzutâ de sinterizare şi modul de elasticitate corespunzător aliajelor din care se realizează componenta
metalică, precum şi masele ceramice sticloase (sistemul D-sign, Ivoclar). Scheletul metalic poate fi
placat parţial sau m totalitate cu ceramică m funcţie de zona topograficâ şi de particularităţile cazului.
Este de dorit ca şi contactul corpului de punte cu creasta sâ fie facut prin masa ceramicâ evitându-se
contactul cu mucoasa a zonei de joncţiune metalo-ceramică.
Pcntru a realiza un corp de punte sufîcient de stabil şi bine solidanzat la elementeie de agregare se
recomandâ conformarea unui „guler" (prag) oral în scheletul metalic (fig. 8.48.). Ca şi la CMMC acest
guler are rolul de a susţine masa ceramică şi prczintă o importanţâ deosebitâ în cazul cuspizilor de sprijin
la maxilar.
La mandibulă, în zona de sprijin intermediarii metalo-ceramici trebuie să prezinte suprafeţe
convexe, preferându-se raportul tangenţial cu creasta (fig. 8.49).
Unghmrile, colţurile şi muchiile ascuţite se vor evita atât la schcletul metalic, cât şi la placaj,
permiţând realizarea unei grosimi uniforme a masei ceramice.
In Fig. 8.50. sunt reprezentate designurile corecte ale unor corpuri de punte metalo-ceramice.

Fig. 8,48. Designul intermediarilor metalo-ceramici diferă la maxilar faţă de mandibulă: a - conformare
greşitâ a scheletului; b - „gulerul" metalic oral previne fractura cuspidului de sprijin; c - aspectul corpului de punte
la mandibulâ.

Estetica unei proteze partiale fixe este influenţată m mare măsură de poziţia şi
direcţia intermediarilor faţâ de elementele de agregare şi/sau de ceilalţi dinţi restanţi.
Deoarece intermediarii sunt realizaţi integral m laboratorul de tehnică dentară,
medicul are obligaţia sâ facă o serie de recomandâri tehnicianului cu privire la
confecţionarea intermediarilor.

385
 Fig. 8.49. Intermediarii metalo-ceramici la Fig; 8.50. Design al intermediarilor mctaIo-ccranTiCi
mandibuia în rona de sprijin; a - design inîorsct şi ; b în zona frontalâ la mandibulâ: a- incorect (cu muchii şi
unghiuri) şi b - corect.â
- design corect, pragul oral nefiind obligatoriu.

Pe lângâ poziţie, înclinare, gabarit este fbarte important profilul emergenţei (fîg. 8.51.)
carealâturi de cromatică poate compromite întreaga estetică a restaurării.

Fig. 8-51. Poziţia şi direcţia intermediarilor faţâ dc clcmcntclc dc agrcgare. a- corect;b — poziţle
Incorectâ a intcrmcdiarului care este supradimensionat; c — poz.i(ie înclinatS a intomiediarului
(incorectS)

Cu toate că de obicei aria mucozalâ de contact a

Fig. 8.52. Morfologia corectâ
a corpurilor de punte metalo
ceramice (schemâ): a - zonâ
frontalâ şi b - zonă de
intermediarilor cu creasta este din ceramică, design-ul
corpului de punte nu trebme sâ fie m „şa", ci cel mult în
„semişa " sau m raport tangenţial. 0 excepţie de la designul
recomandat pentru placarea cu ceramică a suprafeţei
mucozale a intermedianlor apare când se doreşte o suprafaţă
ocluzală ceramică, iar
Spaţiul wluzo—gingival estc redus. Intr—o astfel de
situaţie, pentru a asigura rigiditatea corpulm ^ de punte,
suprafaţa mucozală trebuie să rămână ^ metalică, joncţiunea
metal-ceramică fiind plasată la limita de trecere dintre faţa
vestibulară şi cea mucozală. Această situaţie apare când
există exigenţe estetice deosebite în zonele laterale ale
arcadelor,, în special mandibulare, unde predominant
vizibile sunt feţele ocluzale ale premolarilor şi molarilor.
Intotdeauna când se realizează un corp de punte cu suprafaţâ
ocluzală ceramică, trebuie bine analizată situaţia m ceea ce
priveşte grosimea ocluzo—gingivală a

386
metalului. Pentru a asigura o rigiditate corespunzătoare, suprafaţa mucozală a mtermediarilor trebuie să
fîe metalică, compensând astfel cantitatea de metal înlocuită ocluzal de ceramică (fig.8.53.). imonoos
-

8.4.6. INTERMEDIARI INZOMA ŞI PROBOND

mtermediarii confecţionaţi după tehniea

Inzoma şi Probond fac parte dm grupul celor metalo-
ceramici. îi tratăm separat, deoarece ei se
confecţionează din machete prefabricate lansate pe
piaţă de către firma IVOCLAR (Inzoma) şi RENFERT
(Probont). Intermediani INZOMA au fost concepuţi pe
baza principiului enunţat de Shore: ceramica atinge
valori maxime ale rezistenţei sale mecanice, dacă se
arde pe un schelet metalic cu suprafeţe concave (fig.
8.54).
Tehnica INZOMA prezintâ următoarele
particularităţi: '
• Scheletul metalic are m treimea ocluzală o
proeminenţâ sub formă de guleraş (fig. 8.54. b):
• Machetele mtermcdiarilor flligranaţi sunt
prcfabricate din ceară sau mase plasti^c.
• Pe scheletul metalic tumat se arde un agent
de legătură (Bonding Agent) care se prezintă sub
forma unei pulberi metalice: INZOMA-P pentru aliaje Fig. 8.53. Intermediarii cu dimensiune redusâ
nobile şi INZOMA-NP pentru aliaje nenobile. ocluzo— gingivală pot prezcnta o rezistenţă redusă
Care sunt avantajele tehnicii TNZOMA? când sc plachează cu ceramică suprafaţa lor
Avantajele sunt multiple: se obţine un corp de punte mucozală (a); creşterea rezistentei se poate obţine
metalo-ceramic foarte rezistent din punct de vedere prin realizarea unei suprafeţe mucozale complet
metalice (c); Un corp de punte prezintâ o rezistenţa
metalic, legătura aliaj ceramlcă este putemică şi se redusâ când se placheazâ cu ccramică suprafaţa
realizeazâ concomitent o economie substanţială de aliaj ocluzala (b); pierderea de metal de |a nivelul
care poate atinge cota de 40%, fapt demn de luat m 5Uprafetei nclu/.ale poatc fi compcnsaia prin
considerare când se folosesc aliaje nobile. realizarea unei fiupraîeţe inuooziile coinplct
Sistemul PROBOND a fost pus la punct de fîrma mctalicc (d)
RENFERT (1989), componenta metalică a

Fig. 8.54. Tehnica INZOMA: a-principiul lui

Sliore; b — macheta în ceară a scheletukii
metalic care respectă prineipiul lui Sliorc,

387
elementelor de agregare şi a intermediarilor constâ dintr-o plasă care acoperă bonturile şi formează
componenta metalică a intermediarilor (fig. 8.56).
Faţă de componenta metalică tradiţională, sistemul asigură o economie de aliaje nobile între 40 şi
60%.

Fig. 8.55. Tehnica INZOMA (schemâ): a - modelul de lucru cu bonturi mobilizabile; b -

machetele prefabricate ale coroanelor şi intennediarilor, individualizati pc model; c - scheletul
metalie turnat si prsgi'itil pcntru ardcrca masei ceramiee,

Macheta eomponentei metalice se

confecţionează dintr-o plasâ elasticâ de cearâ cu
polimeri a cârei grosime este de aproximativ 0,4
mm. Pe secţiune, nervurile plasei au o formă de
semicerc, suprafaţa plană venind îrî raport cu
bonturile şi creasta, iar suprafaţa convexă cu masa
ceramică, mărind astfel suprafaţa de contact
dintre metal şi ceramică cu aproximativ 20%.
Dupâ machetare, fazele de ambalare, tumare,
dezambalare, prelucrare şi ardere a ceramicii sunt
Fig. 8.56. Sistemul PROBOND al firmei RENFERT cele cunoscute din tehnica clasica de
confecţionare a unei CMMC. Sistemul
PROBOND oferâ şi machete pentru intermediari; el
fost testat timp de doi ani de prof. dr. J. Wirz de la
Universitatea din Basel, cu rezultate bune (118)

.
8.4.7. INTERMEDIARI CU FATETE CERAMICE

Faţetele prefabricate din ceramică au fost mult timp folosite m cadrul corpurilor de punte mixte
înainte ca tehnica metalo-ceramicâ sâ ajungă la apogeu. în casetele metalice erau adaptate faţetele
ceramice prevăzute cu butoni, canale, crampoane scurte şi/sau lungi (fig. 8.57.), ca şi dinţi tubulari care
necesitau realizarea unui schelet metalic specific. Faţetele se fixau la scheletul

388
 Crestele edentate care fac parte din clasele a II-a şi a III-a Siebert nu pot fi rezolvate prin
tehnica enunţată. Aceste grefe beneficiază de grefe gingivale libere. Când se face o astfel de intervenţie
anestezicul folosit este bine sâ nu conţinâ vasoconstrictor, iar anestezia sâ fie tronculară periferică (în
orice caz la distanţâ de locul intervenţiei). Astfel suprafaţa crestei edentate este planată prin îndepărtarea
stratului epitelial cu un bisituriu fin Nr. 15 (fig. $.43. a). Apoi în lamina propria se practicâ incizii sub
formă de striaţii, la 1 mm distanţă între ele, perpendiculare pe suprafaţa crestei (fig. 8.43. b).
De obicei grefa gingivală se preleveazâ de la nivelul tuberozitâţii maxilare sau din regiunea
palatinalâ a premolarilor sau a primului molar superior. Grefa recoltată se aplică peste suprafaţa
sângerândă preparată anterior şi se sutureâză (fig. 8.43. c). Vindecarea survine la câteva sâptâmâni; în caz
de eşecuri intervenţia poate fi repetată la minimum două luni de la precedenta.

Fig. 8.43. - Tehnica de aplicare a unei grefe de mucoasă fixâ (schemă); a - îndepârtarea unui strat
epitelial subţire; b - incizii paralele sub formâ de striuri ce pregâtese patul grefei, e - sutura grefei
preluate de la distanţâ; d - aspectul clinic final (dupa 93)

O serie de hipertrofii gingivale care reduc suprafeţa de joncţiune dintre intermediari şi elementul
de agregare (ceea ce conduce implicit la ambrazuri cervicale retentive, şi greu de întreţinut) se rezolvâ
prin excizii şi suturi ulterioare.
De asemenea trebuie reţinut că profîlaxia câmpurilor protetice începe cu extracţiile dentare
care trebuiesc facute cât mai parcimonios şi cu cât mai puţme sacrificii tisulare

8.4. INTERMEDIARII PROTEZELOR PARŢIALE FIXE

DESIGN ŞI TEHNOLOGIE

Intermediarii, sunt unitătile unei proteze fixe care înlocuiesc dinţii naturali absenţi.'Ei trebuie să
satisfacă condiţii multiple. Trebuie să restaureze funcţhle şi în anumite situaţii estetice să

378
corespundă dm punct de vedere igienic şi biologic.
Pentru îndeplinirea acestor criterii trebuiesc avuţi în vedere urmâtorii factori:
1. Materialele dentare din care sunt confecţionaţi;
2. Designul mtermediarilor;
3. Forma crestei edentate.

Reacţia tisulară la materialele protezei

Pentru confecţionarea intermediarilor unei proteze fixe în mod curent se folosesc patru
tipuri de materiale; metal, porţelan, râşini acrilice şi compozite. Proprietăţile acestor materiale
legato d^ ad^ziunea şi retenţia plăcii bacteriene au fost studiate m decursul anilor „in vivo"
(112). Studiile întreprinse au demonstrat <?â depozitele moi şi mineralizate se depun pe toate
materialele: porţelan glazurat, aur lustruit, RA şi RDC. Reacţia tisularâ la aceste materiale nu se
deosebeşte mult nici din punct de vedere clinic şi nici histologic. Totuşi, RA trebuie evitate,
fiind prin structura lor foarte poroase, eliberând mult timp monomer rezidual. Din punct de
vedere al igienei, ceramica glazuratâ şi metalul foarte bine lustruit sunt preferate pentru contact
tisular.
Ţesutul subiacent tuturor intermediarilor, indiferent de materialul folosit pentru
confecţionare, se va hipertrofîa în scurt timp după inserţia protezei fîxe dacă igiena este
defîcitară.
Deşi acumularea de placâ bacterianâ are drept rezultat inflamaţia ţesuturilor moi
subiacente intermediarilor, periajul interdentar şi curăţirea cu mătase dentară pot fi salutare m
menţinerea sănătâţii parodontalc. Deoarece ceramica se consideră a fi superioarâ în ceea ce
priveşte uşurinţa curăţirii, este considerată a fi cel mai igienic material pe care-1 avem la
dispoziţie.
în zona frontală este materialul de elecţie şi pentru multiplele avantaje de ordin estetic.

Designul
Ori de câte ori este posibil, creasta reziduală şi ţesuturile proximale acesteia vor fi
pregâtite în vederea protezării fixe şi nu se va adapta designul intermediarilor, după morfologia
unei creste aberante sau unor forme de hiperplazii gingivale (similar unui „Pat al lui Procust").
Din punct de vedere al finisării zonei de contact cu creasta a mtermediarilor nu se admit
compromisuri, indifer^nt din ce material sunt confecţionaţi mtermediarh-
Designul ideal al mtcrmediarilor include şi suprafeţele netede şi bine finisate ale acestora.
înlocuirea umii dinte tiatvral cu un dinte artificial nu trebuie sâ afecteze starea de sânătate a
ţesuturilor învecinate. Raporturile dinţr® faţa mucozalâ a mtermediarului şi creasta rezidualâ
trebuie să se rcalizeze astfel îneât sâ sugereze câ nu există contact între ele. Designul difcră m
zona laterală de zona frontalâ.
Intermediarul conceput corect în zona laterală trebuie să prezmte urmâtoarele
carcateristici:
a. Toate suprafeţele trebuie să fie convexe, netede şi fmisate corespunzâtor;
b. Contactul cu versantul vestibular al crestei trebuie să fie minim (punctiform) şi fârâ
presiune (modified ridge lap).
c. Tabla ocluzală trebuie să fie m armonie cu ocluzia tuturor dinţilor. d. Mecanismele bucal şi
lingual de alunecare a particulelor alimentare trebuie să fie similare cu cele ale dinţilor
adiacenţi (pentru a avea energii cinetice comparabile).
e. Lungimea suprafeţei vestibulare trebuie să fie egalâ cu cea a dinţilor stâlpi adiacenţi
sau a intermediarilor.

379
 Intermediarul corect conceput în zona frontală trebuie să prezinte următoarele
caracteristici:
a. Toate suprafeţele trebuie sâ fie convexe, netede şi finisate corespunzător;
b. Contactul cu versantul vestibular al crestei trebuie să fie minim (punctiform) şi f^râ
presiune (din considerente estetice uneori se impun zone întinss de contact p^ntru a preveni
aspectul de „spaţii negre" în cazul când creasta este mult prea rezorbitâ).
c. Contactul oral va fi în armonie cu dinţii adiacenţi sau ceilalţi intermediari.
Intermediarii reprezintâ aşadar o componentă integrată şi dinamicâ, a întregii proteze,
designul lor trebuie conceput pe baza unor principii biomecanice inteligent evaluate.
Intermediaml incorect conturat prezintă un potenţial destructiv pentru ţesuturile din jur.
Coexistenţa pe termen lung este de o deosebită importanţă şi trebuiesc avute m vedere relaţiile
cu mucoasa crestei reziduale subiacente intermediarului, ţesuturile moi proximale şi dinţii stâlpi.
S-a demonstrat (108), fară nici un echivoc, că de multe ori, existâ componente patologice
chiar şi în ţesuturile crestei reziduale care au fost considerate, înainte de protezare, „clinic
acceptabile". Deoarece creasta este uneori predispusâ la boală, noi injurii, sub forma unei
„capcane septice", vor favoriza evoluţii nefavorabile, care nu sunt previzibile.
De-alungul anilor au fost imaginate o multitudine de tipuri de corpuri de punte.
Diversitatea lor se datorează şi parcurgerii diferitelor etape, dominate fiecare de anumite
materiale.
Corpurile de punte se pot realiza împreună cu elementele de agregare sau separat de
acestea. Actualele tehnologii parcurg o serie de etape de la amprentâ - model, machetă, până la
realizarea prin diverse procedee (topire - tumare, coacere, polimerizare) a mtermediarilor. In
situaţia când corpurile de punte se realizează separat de elementek de agregare ele trebuiesc
solidarizate la acestea din urmâ prin diferite procedee (cap. 8.6.1).

8.4.1 INTERMEDIARI METALICI (MASIVI)

Interrnediarii rnetalici cunoscuti şi sub numele de masivi se recomandâ de obicei doar în

zonele de sprijm, mai ales la mandibula, având mdicafie majorâ situaţiile când spaţiul proteric este mai
mic de 5 mm. De obicei „masivul" denumit astfel frecvent de către practicieni poate fi confecţionat sub
formă suspendată sau punctiformâ faţă de cresta alveolară-
intermediarii metalici pot fi confecţionaţi atât concomitent cu elementele de agregare (punţi
dintr-o singurâ bucatâ), cât şi separat când se sudează sau se lipesc la elementeie de agregare.
Intermediarii masivi se pot confecţiona atât din aliaje nenobile, cât şi din aliaje nobile cu
destinaţie pentru coroane şi punţi. Când intermediarii metalici se confecţionează separat de
elementele de agregare, atunci între acestea (poziţionate corect pe model) se inserâ un bloc de ceară de
modelat (de formă paralelipipedică) m stare plastică. Modelul antagonist se presează peste cearâ m PIM,
pânâ ce vine m contact cu elementele de agregare (fig. 8.44.).
Feţele ocluzale ale antagoniştilor se imprimă m ceară şi stabilesc în mare planul oeluzal al
intermediarilor. Apoi se trece la modelarea machetei ţinând cont de dimensiunea V-0, raporturile cu
creasta (suspendat sau punctiform), încadrarea m poligonul de sprijin etc. într-un

380
ultim timp se face modelajul final al feţei ocluzale fie prin tehnici de substituţie, fie prin tehnici de adiţie.
0 atenţie deosebită se acordă convexităţilor feţelor vestibulare şi orale. Dacâ puntea se concepe din două
sau mai multe bucăţi, pe feţele orale se modelează două
aripioare ce servesc la lipirea ulterioară a intermediarilor
la elementele de agregare.
Astăzi intermediarii metalici au pierdut teren
datorită deficienţelor estetice. Ei se confecţioneazâ doar
când spatiul protetic este redus (sub 5 mm), ceea ce nu
permite aplicarea placajelor sau când se doreşte expres
realizarea unei punţi suspendate.

Fig. 8.44. Confecţionarea

intermediarilor metalici suspendaţi la o
punte din doua bucăţi (schema).

8.4.2. CASETA CU FAŢETA

Lipsa de estetica a intermediârilor metalici şi apariţia răşinilor acrilice, materiale ieftine, uşor
prelucrabile a determinat lansarea unui corp de punte mixt cu schelet metalic placat cu polimeri: caseta
cu faţetă. Deoarece polimerii de tip PMMA au o tendinţâ de deformare elastică şi o rezistenţă gcăzută
la uzurâ, scheletul metalic trebuic să fie solid şi stabil pentm a prelua fortele ocluzale. La începutul
„erei" acestor intermediari s-a încercat chiar şi confecţionarea suprafddor oeluzale dm ace5te materiale,
în cadrul corpurilor de punte sub formă de cupâ. Foarte repede s-a observat lipsa de rezistenţă la abrazie
a acestor materiale şi incapacitatea de a păstra stopurile ocluzale. De aceea casetele cu faţete prezinta
structuri metalice m dreptul stopurilor ocluzale, placajul având doar rol estetic. Călcâiul lui Ahile al
casetelor cu faţete rămâne zona de interfaţă dintre cele două materiale: scheletul metalic şi polimerul
sau matenalul compozit. Acesta pe de o parte din punct de vedere al retenţiei materialului de placaj^ iar
pe de altă parte cromatica care este influenţată de culoarea metalului. Se cunosc foarte multe sisteme de
retenţie care se realizează încă m etapa de machetare, pe componenta metalică (anse, sistem perlat, solzii
de peşte, butoni etc,). Dupâ câţiva ani de funcţionare în cavitatea bucalâ răşinile acrilice suferâ procese
de îmbâtrânire şi uzură. Apar modificări de culoare şi încep sâ se observe sistemele de retenţie. De
aceea răşinile acrilice au pierdut teren fiind înlocuite cu RDC.
Caseta trebuie astfel conceputâ şi realizată încât răşina acrilicâ să nu ajungă niciodatâ în
contact cu creasta alveolară, iar ambrazurile dintre intermediari şi elementele de agregare să fie largi
(fig. 8.45.).

Fig. 8.45. Punte cu intermediar sub fonnă de casetă cu fatetâ. Elementele de agregare şi suprafata
ocluzală a intermediarLilui sunt metalice şi doar vestibular apare placajul acrilic.

381
 Casetele cu faţete se confecţionează în general în regiunile laterale ale arcadelor dentare, cu
precădere la maxilar unde faţa ocluzală este mai puţin vizibilă decât la mandibulă. Utilizarea RDC pentm
placare a schimbat tehnologia corpurilor de punte mixte: tehnicile Silicoater, Rocatec, OVS, Sebond
MKV, 4 META, SILOC etc. reprezentând doar câteva exemple m domeniu (9).
în general placajul acrilic sau cu materiale compozite se realizeazâ m laboratoml de tehnică
dentară manufactural, dar au fost realizate şi faţete sau dinţi preformaţi, fară rezultate clinice remarcabile.
Există si sisteme de machete (pentru scheletul metalic) prefabricate industrial care se fac dmtr-
o ceară elastică sau din polimeri. Ele se livrează sub formâ de corpuri de punte din 2-3 elemente, dar
există şi piese unice care se pot lipi între ele. Aceste machete au câteva avantaje;
grosime uniformă, sisteme de retenţie efîciente, se pot adapta şi retuşa uşor şi economisesc foarte
mult timp tehnicianului. De cele mai multe ori însâ machetele componentelor metalice ale casetelor se
confectionează manufacturial în laborator. Ele se toamă ulterior şi se prelucrează;, m final se placheazâ
cu polimeri şi/sau materiale compozite.
Corpul de punte format din casete cu faţete este indicat la maxilar, scheletul său fiind format
din două suprafeţe metalice, una pe faţa mucozală, iar cealaltă pe faţa orală. De obicei faţa mucozală are
raport de semişa cu creasta, favorabil pentm esteticâ dar destul de neigienic. Trebuie avută în vedere
mereu acoperirea suprafeţelor metalice (ce vor fi placate) cu diferiţi opaqueri pentm ca metalul să nu
influenţeze culoarea placajului. De obicei aceşti opaqueri au culoare alb-gri sau alb-gălbui, în funcţie de
culoarea aliajelor.
In dorinţa de a îmbunâtăţi cât mai mult efectul estetic al casetelor cu faţete, în timp s-a redus
considerabil suprafaţa orală a scheletului metalic, astfel încât incizal foarte multe casete nu mai au
protecţie metalică (fig. 8.46. b). S-a născut astfel un nou intei-mediar, aşa zisa „semicasetă cu faţetă".
într-adevăr efectul fizionomic s-a îmbunătăţit datorită transparenţei zonei incizale. Absenţa protecţiei
metalice orale şi incizale prejudiciază însă rezistenţa acestui tip de intermediar. De aceea
semicasetele sunt indicate doar la pacienţi cu anumite rapoarte ocluzale m zona frontală; ocluzie
deschisă, ocluzie inversă sau overjet mare.

Fig. 8.46. Casete cu faţete (scheme prin secţiuni vestibulo-frontale). a - casetă cu faţetă - retenţia masei acrilice se
face printr-o ansă; b - semicasetâ cu fatetâ; c - fatetâ prefabricatâ fixatâ în scheletul metalic cu acrilat
autopolimerizabil
.

Atât caseta cu faţetă, cât şi semicaseta cu faţetă se pot realiza şi cu faţete prefabricate (Fig. 8.46.
c) care se adaptează şi se fixează în scheletul metalic cu acrilat autopolimerizabil (Fig. 8.46. c).
Casetele cu faţete sunt intermediari care au pierdut teren în faţa intermediarilor metalo-
ceramici cu precâdere m ţările industrializate. Răşinile compozite de placare, deşi au

382
 îmbunătăţit mult deficienţele râşinilor acrilice nu au convins, pe deplin, cel puţin în zonele de
sprijin stopurile ocluzale din RDC au deziluzionat.
Intermediarii sub formă de casetă cu faţetă au o longevitate cuprinsă între 5 şi 10 ani dupâ care
polimerii sau componentele organice din RDC suferă modificări cromatice şi de uzurâ remarcabile. Sunt
totuşi realizaţi din raţiuni economiceîn anumite ţări.

8.4.3. INTERMEDIARI SUB FORMĂ DE BONTURI PENTRU

COROANE POLIMERICE ŞI/SAU CERAMICE („PUNTILE DEGETAR")

Aceste punţi cunoscute m literatura germană (106) sub numele de pimţr degetar
(Fingerhutbriicke) au fost gândite iniţial ca pe un schelet metalic (fig. 8.47.a) care include atât
intermediarul cât şi elementele de agregare să se fixeze o componentă estetică ceramicâ. Ulterior
scheletul a fost adaptat şi pentru placaje polimerice şi/sau materiale compozite (fig. 8.47. b)
Acest gen de intermediar a pierdut şi el teren m era metalo-ceramică, putând fi utilizat totuşi în
zonele frontale maxilare m varianta metalo-polimericâ când exigenţele estetice sunt deosebite (în
anumite raporturi ocluzale frontale) şi DVO este păstrată de mai multe unitâţi dentare naturale

8.4.4 INTERMEDIARI SUB FORMĂ DE BARĂ METALICĂ LINEARĂ ŞI BARĂ

CU BONTURI METALICE

Din raţiuni economice m edentaţiile de doi-patru dinţi din regiunea frontală maxibm, când se
impun exigenţe estetice deosebite, se pot confecţiona corpun de punte cu bară metalică, Pc secţiune
transversalâ bara poate avea o formâ ovalarâ, m „Y" sau m „T". Barele se pot tuma în laborator împreunâ
cu elementele de agregare, sau separat de acestea, situaţie când se lipesc ulterior la elemcntclc de
agrcgare. Există şi bare prefabricate. Peste bare se confecţioneazâ intemiediarii propriu-zişi dm RA
(K+B) termo-polimerizabile (prin machetare) sau din RDC prin tehnici directe de modelare. Pentru ca
individualizarea intermediarilor din acrilat sau RDC să fie posibilă farâ utilizarea barei, între elementele
de agregare se machetează intermediani din ceară. Prin două amprente (una a feţei vestibulare şi cealaltă
a feţei orale) se obţine o cheie. După îndepârtarea machetei cheile aşezate pe model vor permite
poziţionarea barei astfel încât aceasta sâ nu influenţeze individualizarea intermediarilor din acrilat sau
răşini compozite. Există şi posibilitatea placării barelor cu mase ceramice.
Acest tip de corp de punte are indicaţii limitate deoarece m variantele placârii cu polimeri sau
RDC, intermediarii nu păstrează stopurile ocluzale. Râmân de vâzut rezultatele m timp ale ceromerilor şi
polisticlelor. Barele pot purta bonturi metalice, ansamblul fiind turnat din

383
diferite aliaje. Componenta esteticâ este formatâ din coroane polimerice, compozite sau chiar integral
ceramice care se fixează ulterior pe fiecare bont. Şi la acest corp de punte coroanele polimerice şi din
materiale compozite nu pot pâstra integre timp îndelungat stopurile ocluzale. De aceea ele pot fi
acceptate la ora actualâ doar ca restaurări provizorii de lungă duratâ (Langzeitprovisorium). Acest
gen de corp de punte a revenit în actualitate odată cu promovarea sistemelor integral ceramice realizate
prin frezare dm blocun ceramice. Indicaţia lor este regiunea frontalâ, acolo unde se doreşte obţinerea
unor efecte estetice deosebite.

8.4.5. INTERMEDIARI METALO - CERAMICI

Intermediarii metalo-ceramici satisfac şi la

Fig. 8.47. Punţile degetar (schemă dupâ 106): a- scheletul formei
clasice adaptat pentru a primi coroanele ceramice; b - schelctul
adaptat pentru placaj polimeric; c - elementele de agregare (cu
coleretâ) şi proteza parţială fixă (dinspre vestibular);
d - aceeaşi protezâ parţialâ tixâ vâzutâ dinspre oral.
ora actuală majoritatea condiţiilor impuse
restaurărilor fixe: rezistenţă, Hzionomie,
longevitate- Tehnologia lor impune
confecţionarea unui schelet metalic (difprite aliaje
atât nobile, cât şi nenobile cu destinaţie Specială
pentru metalo-ceramicâ) peste care se aplică prin
coacero un placaj ceramic.
Scheletul metalic trebuie sâ fie rigid,
nedeformabil la dimensiuni relativ reduse, iar
aliajele din care este confecţionat să aibă punctul
de topire cu 200-3 00°C mai înalt decât
temperatura masei ceramice folosite. Orice
deformare a scheletului metalic m timpul arderilor
succesive ale placajului ceramic determinâ apariţia
de fisuri m cadrul acesteia. Coeficientul de dilatare
termicâ al aliajeloi folosite trebuie sâ fie cât mai
apropiate (dacă se poate egal) cu coeficientul de
contmcţie al masei ceramice de placare. Aşadar
CDT pentru cele două fflâteriale: aliaj, respectiv
masă ccramică trebuie să aibâ valori cât mai
apropiate. Aceasta se obţine m urma combmâri:
fazei amorfe (CDTfaza amorft =: 7-8 }im/mK) ci
cristale de leucit (CDTieucit = 25-27 ^im/mlC pânâ
la obţinerea unei valori apropiate d( coeficientul de
dilatare termicâ a aliajelo] folosite m tehnica
metalo-ceramică (CDT = 14-15 um/mK). Astfel
prin înglobarea a 20-30% cristale de leucit m sticla
feldspatică s( obţine un CDT al maselor ceramice
de placan (pentm aliajele clasice) de 12 um/mK. îi

384
 situaţia maselor de placare a aliajelor nobile cu conţinut scăzut de aur (ceramica Duceragold sau
Omega 800) este necesar un conţinut mai mare de leucit decât la masele ceramice de placare a aliajelor
nenobile în vederea obţinerii unui CDT de 16 um/mK. Aliajele utilizate în metalo-ceramică, dupâ prima
ardere (de oxidare) fac pe suprafaţa lor oxizi care intră în combinaţie cu oxizii din masele ceramice,
acestea, conform teoriei chimice reprezintâ principala cale de unire între cele două materiale. în general
macheta scheletului mctalic va fi cu 2 mm mai redusâ la nivelul zonelor de placare şi nu va prezcnta
unghiun (toatc fcţcle vor fi rotunjite) deoarece masele ceramice se retractă în urma contracţiei din spaţiile
unghiulare. Masele ceramice tradiţionale de placare se contractă prin ardere aproximativ 15-20%,
tehnicile de ardere fiind m mare aceleaşi ca şi la coroanele mixte metalo-ceramice. Ultimii ani au fost
marcaţi de apariţia unor mase ceramice de placare noi, cu proprietăţi mecanice şi estetice îmbunătăţite
(ex. MagiCeram - DTS-Heppe) precum şi alte clase de mase ceramice de placare. Dintre acestea din
urmă de remarcat sunt masele ceramice hidrotermale (sistemul Golden-Gate, Degussa) cu temperatură
scăzutâ de sinterizare şi modul de elasticitate corespunzător aliajelor din care se realizează componenta
metalică, precum şi masele ceramice sticloase (sistemul D-sign, Ivoclar). Scheletul metalic poate fi
placat parţial sau m totalitate cu ceramică m funcţie de zona topograficâ şi de particularităţile cazului.
Este de dorit ca şi contactul corpului de punte cu creasta sâ fie facut prin masa ceramicâ evitându-se
contactul cu mucoasa a zonei de joncţiune metalo-ceramică.
Pcntru a realiza un corp de punte sufîcient de stabil şi bine solidanzat la elementeie de agregare se
recomandâ conformarea unui „guler" (prag) oral în scheletul metalic (fig. 8.48.). Ca şi la CMMC acest
guler are rolul de a susţine masa ceramică şi prczintă o importanţâ deosebitâ în cazul cuspizilor de sprijin
la maxilar.
La mandibulă, în zona de sprijin intermediarii metalo-ceramici trebuie să prezinte suprafeţe
convexe, preferându-se raportul tangenţial cu creasta (fig. 8.49).
Unghmrile, colţurile şi muchiile ascuţite se vor evita atât la schcletul metalic, cât şi la placaj,
permiţând realizarea unei grosimi uniforme a masei ceramice.
In Fig. 8.50. sunt reprezentate designurile corecte ale unor corpuri de punte metalo-ceramice.

Fig. 8,48. Designul intermediarilor metalo-ceramici diferă la maxilar faţă de mandibulă: a - conformare
greşitâ a scheletului; b - „gulerul" metalic oral previne fractura cuspidului de sprijin; c - aspectul corpului de punte
la mandibulâ.

Estetica unei proteze partiale fixe este influenţată m mare măsură de poziţia şi
direcţia intermediarilor faţâ de elementele de agregare şi/sau de ceilalţi dinţi restanţi.
Deoarece intermediarii sunt realizaţi integral m laboratorul de tehnică dentară,
medicul are obligaţia sâ facă o serie de recomandâri tehnicianului cu privire la
confecţionarea intermediarilor.

385
 Fig. 8.49. Intermediarii metalo-ceramici la Fig; 8.50. Design al intermediarilor mctaIo-ccranTiCi
mandibuia în rona de sprijin; a - design inîorsct şi ; b în zona frontalâ la mandibulâ: a- incorect (cu muchii şi
unghiuri) şi b - corect.â
- design corect, pragul oral nefiind obligatoriu.

Pe lângâ poziţie, înclinare, gabarit este fbarte important profilul emergenţei (fîg. 8.51.)
carealâturi de cromatică poate compromite întreaga estetică a restaurării.

Fig. 8-51. Poziţia şi direcţia intermediarilor faţâ dc clcmcntclc dc agrcgare. a- corect;b — poziţle
Incorectâ a intcrmcdiarului care este supradimensionat; c — poz.i(ie înclinatS a intomiediarului
(incorectS)

Cu toate că de obicei aria mucozalâ de contact a

Fig. 8.52. Morfologia corectâ
a corpurilor de punte metalo
ceramice (schemâ): a - zonâ
frontalâ şi b - zonă de
intermediarilor cu creasta este din ceramică, design-ul
corpului de punte nu trebme sâ fie m „şa", ci cel mult în
„semişa " sau m raport tangenţial. 0 excepţie de la designul
recomandat pentru placarea cu ceramică a suprafeţei
mucozale a intermedianlor apare când se doreşte o suprafaţă
ocluzală ceramică, iar
Spaţiul wluzo—gingival estc redus. Intr—o astfel de
situaţie, pentru a asigura rigiditatea corpulm ^ de punte,
suprafaţa mucozală trebuie să rămână ^ metalică, joncţiunea
metal-ceramică fiind plasată la limita de trecere dintre faţa
vestibulară şi cea mucozală. Această situaţie apare când
există exigenţe estetice deosebite în zonele laterale ale
arcadelor,, în special mandibulare, unde predominant
vizibile sunt feţele ocluzale ale premolarilor şi molarilor.
Intotdeauna când se realizează un corp de punte cu suprafaţâ
ocluzală ceramică, trebuie bine analizată situaţia m ceea ce
priveşte grosimea ocluzo—gingivală a

386
metalului. Pentru a asigura o rigiditate corespunzătoare, suprafaţa mucozală a mtermediarilor trebuie să
fîe metalică, compensând astfel cantitatea de metal înlocuită ocluzal de ceramică (fig.8.53.). imonoos
-

8.4.6. INTERMEDIARI INZOMA ŞI PROBOND

mtermediarii confecţionaţi după tehniea

Inzoma şi Probond fac parte dm grupul celor metalo-
ceramici. îi tratăm separat, deoarece ei se
confecţionează din machete prefabricate lansate pe
piaţă de către firma IVOCLAR (Inzoma) şi RENFERT
(Probont). Intermediani INZOMA au fost concepuţi pe
baza principiului enunţat de Shore: ceramica atinge
valori maxime ale rezistenţei sale mecanice, dacă se
arde pe un schelet metalic cu suprafeţe concave (fig.
8.54).
Tehnica INZOMA prezintâ următoarele
particularităţi: '
• Scheletul metalic are m treimea ocluzală o
proeminenţâ sub formă de guleraş (fig. 8.54. b):
• Machetele mtermcdiarilor flligranaţi sunt
prcfabricate din ceară sau mase plasti^c.
• Pe scheletul metalic tumat se arde un agent
de legătură (Bonding Agent) care se prezintă sub
forma unei pulberi metalice: INZOMA-P pentru aliaje Fig. 8.53. Intermediarii cu dimensiune redusâ
nobile şi INZOMA-NP pentru aliaje nenobile. ocluzo— gingivală pot prezcnta o rezistenţă redusă
Care sunt avantajele tehnicii TNZOMA? când sc plachează cu ceramică suprafaţa lor
Avantajele sunt multiple: se obţine un corp de punte mucozală (a); creşterea rezistentei se poate obţine
metalo-ceramic foarte rezistent din punct de vedere prin realizarea unei suprafeţe mucozale complet
metalice (c); Un corp de punte prezintâ o rezistenţa
metalic, legătura aliaj ceramlcă este putemică şi se redusâ când se placheazâ cu ccramică suprafaţa
realizeazâ concomitent o economie substanţială de aliaj ocluzala (b); pierderea de metal de |a nivelul
care poate atinge cota de 40%, fapt demn de luat m 5Uprafetei nclu/.ale poatc fi compcnsaia prin
considerare când se folosesc aliaje nobile. realizarea unei fiupraîeţe inuooziile coinplct
Sistemul PROBOND a fost pus la punct de fîrma mctalicc (d)
RENFERT (1989), componenta metalică a

Fig. 8.54. Tehnica INZOMA: a-principiul lui

Sliore; b — macheta în ceară a scheletukii
metalic care respectă prineipiul lui Sliorc,

387
elementelor de agregare şi a intermediarilor constâ dintr-o plasă care acoperă bonturile şi formează
componenta metalică a intermediarilor (fig. 8.56).
Faţă de componenta metalică tradiţională, sistemul asigură o economie de aliaje nobile între 40 şi
60%.

Fig. 8.55. Tehnica INZOMA (schemâ): a - modelul de lucru cu bonturi mobilizabile; b -

machetele prefabricate ale coroanelor şi intennediarilor, individualizati pc model; c - scheletul
metalie turnat si prsgi'itil pcntru ardcrca masei ceramiee,

Macheta eomponentei metalice se

confecţionează dintr-o plasâ elasticâ de cearâ cu
polimeri a cârei grosime este de aproximativ 0,4
mm. Pe secţiune, nervurile plasei au o formă de
semicerc, suprafaţa plană venind îrî raport cu
bonturile şi creasta, iar suprafaţa convexă cu masa
ceramică, mărind astfel suprafaţa de contact
dintre metal şi ceramică cu aproximativ 20%.
Dupâ machetare, fazele de ambalare, tumare,
dezambalare, prelucrare şi ardere a ceramicii sunt
Fig. 8.56. Sistemul PROBOND al firmei RENFERT cele cunoscute din tehnica clasica de
confecţionare a unei CMMC. Sistemul
PROBOND oferâ şi machete pentru intermediari; el
fost testat timp de doi ani de prof. dr. J. Wirz de la
Universitatea din Basel, cu rezultate bune (118)

.
8.4.7. INTERMEDIARI CU FATETE CERAMICE

Faţetele prefabricate din ceramică au fost mult timp folosite m cadrul corpurilor de punte mixte
înainte ca tehnica metalo-ceramicâ sâ ajungă la apogeu. în casetele metalice erau adaptate faţetele
ceramice prevăzute cu butoni, canale, crampoane scurte şi/sau lungi (fig. 8.57.), ca şi dinţi tubulari care
necesitau realizarea unui schelet metalic specific. Faţetele se fixau la scheletul

388
 metalic prin cimentare. De cele mai multe ori machetele scheletelor metalice se confecţionau m
funcţie de faţetele sau dinţii tubulari existenţi. La ora actuală aceste corpuri de punte aparţin de istoria
stomatologiei.

8.4.8. INTERMEDIARI DIN TITAN ŞI / SAU INFRASTRUCTURA DIN

TITAN

Realizarea intermediarilor din titan şi aliaje de titan nu pune probleme deosebite de concepţie
sub rezerva câtorva aspecte particulare, pe care le amintim succint m continuare:
a) Intermediarii de întindere redusâ (1-2 intermediari) se pot confecţiona din titan nealiat,
m intenţia exploatârii la maxim a biocompatibilităţii materialului; m aceste condiţii, cea mai
recomandatâ variantă tehnologicâ este reprezentatâ de topirea/turnarea întregii infrastructuri
într-o singură bucată;
b) Corpurile de punte mtinse
(3-4 mţei'mediari) presupun utilizarea unor aliaje de
htan (de exemplu T1—6AI-4V) sau a titanului nealiat;
• când se utilizează titan nealiat infrastructura
metalică a intermediarilor va fi supradimensionată
corespunzător, pentm a rezista solicitârilor crescute (trebuie
ţinut seama de faptul eă titanul prezintă un modul de
elasticitate de circa două ori mai redus decât cel
corespunzâtor aliajelor de Co—Cr, de ^X^mplu);
• la realizarea unor proteze fixe totale cu
infrastructură din titan, cerinţele de exactitate pe care Fig. 8.57- Faţeie prefabricate: a-
le presupun aceste restaurări protetice pot fi satisfacute prevazura ou un canal pentru fixare şi b
astfel: - îu crampoane
• prin utilizarea în cursul etapelor clinice şi
tehnice a unor materiale deosebit de fîdele pentru reproducerea detaliilor (materiale de
amprentă tip siliconi cu reacţie de adiţie sau gume polieterice, gipsuri de clasa a IV-a, mase de
ambalat specifice, cu expansiune controlată), m condiţiile unor tehnologii şi instalaţii de
topire/turnare performante;
• prin combinarea tehnologiilor de topire/turnare cu tehnologii alternative
(realizarea infrastructurilor din elemente separate prin tumare, urmatâ de solidarizarea lor prin
lipire, sudurâ cu arc electric sau laser);
• prin utilizarea unor tehnologii alternative (electroerozmnea, procedeele CAD/CAM)
la realizarea subansamblelor protetice, urmatâ de asemenea de solidarizarea lor prin lipire sau
sudură;
c) In condiţiile utilizârii ceramicii la placare, morfologia şi dimensiunile scheletului
metalic vor trebui să asigure rigiditatea minimâ necesară asigurării longevităţii acestor
restaurări

389