SCA: NSTEMI/ AI

17 October 2019
21:47
 
Definitii
 SCA: angina instabila + IMA
 Demonstrare necroza miocardica
o Crestere markeri necroza
o Pierdere miocard viabil prin divers metode imagistice
o Unde Q patologice noi pe ECG
o Examen morfopatologic
 IMA = crestere/scadere markeri necroza miocardica (pref trop) + cel putin 1 din:
o Sx ischemie miocardica
o ECG ischemie noua: modificari ST-T, BRS nou
o ECG: unde Q patologice noi
o Dovada imagistica pierdere miocard viabil: modificare cinetica perete VS
 Dx IMA la pt cu moarte subita, in absenta markeri necroza: sx sugestive ischemie +
o Supradenivelare recenta ST/ BRS nou
o Si/sau tromb proaspat la coronarografie/ autopsie
 Incidenta NSTEMI (3/1.000) > STEMI
 Mortalitate initiala
o NSTEMI: 3,5%
o STEMI: 7%
 Mort dupa 6/12: rata mort se egalizeaza (12-13%)
 La distanta: prognostic NSTEMI= mai prost ca STEMI
o Revascularizare precoce STEMI
o Varsta pacienti, co-mobiditati: DZ, BCR
 
Fiziopatologie
Tromboza coro acuta + non-  Suprapusa pe placa aterom complicata (rupta/
ocluziva fisurata)
 In placi vulnerabile (fibroaterom)
 Invelis fibros subtire
 Miez lipidic bogat
 La pt cu
 Disfunctie endoteliala
 Inflam pan-coronariana
 Aterotromboza accelerata

Vasospasm coronarian  Frecv asociat

 Mecanism principial angina Prinzmetal/ angina
microvasculara

Forme ne-aterosclerotica  Cele mai frecv cauze

 Anomalii coronariene
 Traumatisme toracica + hematom/ disectie
coronariana/ aortica
 Vasculite cu determinare coro: Takayasu
 Emobilii coro: FA, aortita luetica,
 depresurizare brusca scafandrii
 Cocaina
 
 SCA precipitat de factori extra-coronarieni --->
o Crestere consum miocardic O2 (febra, tahi-aritmii, tireotoxicoza)
o Reducere flux coro (hipotensiune prelungita)
o Reducere eliberare O2 la nivel miocard (anemie/ hipoxemie diverse cauze)
 
 
Clinic
 NSTEMI= initial dx de excludere
 Ddx NSTEMI/AI prin markeri necroza
 Sx principal= durere coro tipica
 Ddx
o EP
 o Disectie aorta
o Pericardite
o PTX
o Pneumonie
o Pleurezii
 Forme particulare SCA non-ST
Angina de novo/ debut  Pers fara hx de boala coro
recent <30 zile  Frecv ridicata: 20% forme prezentare
 Evolueaza adesea (20-25%) ---> IM

Angina agravata/  Accese mai intense + dureroase/ durata mai

crescendo prelungita la eforturi mai mici in conditi alta data neutre (emotii,
frig, post-prandial)
 Risc crescut= intensificare sx + rasp tardiv NG

Angina repaus  Nocturna/ prelungita (>15 min) fara factor

declansator
 Risc crescut= aparitie la anginos vechi + repetare
zilnica + intensitate crescuta

Angina post-IM precoce  Risc f inalt

(primele 30/7 de la IM)  La pt ne-vasc ---> indicatie cateterism

Angina post revasc coro  Indiferent de moment aparitie/ motiv initial de revasc
 
 Forme clinice atipice SCA
o Durere toracica nespecifica/ echivalente durere:
 Dispneea progresiva
 Fatigabilitatea ne-explicata
 Manifestari insuficienta VS
o Mai frecv la
 >75 ani
 Femei
 DZ
 BCR
 Clasificare BRAUNWALD
Severitate sx Circumstante aparitie Intensitatea tx

I. Debut recent/ A. Angina instabila 1. Fara tx/

sever/ accelerat (fara durere secundara (anemie, inf, tx minim
repaus in ultimele luni) febra)- cond extracardiace 2. Sx NU
II. Angina in repaus care intensifica ischemia dispar sub tx meds
aparuta in ultima luna (fara B. Angina instabila standard
episoade anginoase <48h) primara 3. Sx
III. Angina in repaus + C. Angina post-IM persista sub tx
acuta (episoade anginoase < <2/52 MAXIM cu BB, nitrati,
48h) BCC
 
 Px normal in afara episoade anginoase
 Semne- criterii risc inalt
 o Galop ventricular
o Suflu sistolica de regurgitare mitrala
o Aritmii ventriculare/ supra-ventriculare
o Semne IC
o Instab hemodinamica
 Alte semne
o Ateroscleroza periferica/ cerebrovasculara
o Elemente favorizeaza aparitie AI: anemie, hipertiroidie, insuf resp, infectie, febra
Paraclinic
 ECG
o Interpretare in primele 10 min de la contact medical
o Daca neconcludent + redevine sx ---> ECG seriate
o Comparatie cu ECG precedente (mai ales la HVS/ IM in antecedente)
o Repetare
 la 3h, 6-9h, 24h de la prezentare
 Recurenta angina
 Inainte de externare
o V7-V9 pt dx ischemie a circumflexa
o Derivatii precordiale drepte pt dx ischemie in teritoriu VD
o Modificari NSTEMI
 Subdenivelari ST
 Modificari T
 Supradenivelare tranzitorie <30 min ST
 Bloc ramura tranzitorii
o ECG initial complet normal ---> NU exclude SCA
o Modificari ST-T = criteriu risc inalt
o Indicatie ECG efort <--- durere toracica sugestiva pt SCA + ECG repaus normal + markeri
cardiaci normali (mod repetat)
 Markeri cardiaci- trop T, I
o Mai sensibile + specifice decat markeri trad (CK, CK-MB, mioglobina)
o Nu exista dif intre semnif trop T, trop I
o Crestere = leziune miocardica secundara embolizarii distale
o Troponine= marker tromboza coro activa (criteriu risc inalt)
o Crestere la 4-6h de la debut sx
o Raman crescute 2/52
o Moment prezentare + daca -ve: la 3-6h + la 12h
o High-sensitive trop la prezentare + la 3h (daca disponibil)
o Ddx crestere troponina
 Insuf renala acuta/ cronica
 ICC severa
 Criza hipertensiva
 Tahi/bradi-aritmii
 EP
 Miocardita
 AVC
 Hemoragie subarahnoidiana
 Disectie aorta
 Sd balonizare apicala (CM Takotsubo)
  Pt critici: sepsis/ arsuri intinse
 Explorari imagistice
Echo  Cea mai importanta tehnica ne-invaziva
 Recomandata de rutina la pt cu suspiciune SCA (din camera
garda)
 Ddx: disectie, EP, stenoza, CMHO, pericardita

Echo stres/  Indicatie: durera sugereaza SCA + ECG repaus/ markeri cardiaci
Scintigrafie normali (repetat) + ECG efort NU poate fi facut/ neconcludent
perfuzie

IRMc  Rar
 In ddx cu miocardite

CT  Rar indicat, acces dificil, costuri mari

 Vizualizare ne-invaziva coro
 Ddx excludere boli coro aterosclerotice/ anomalii coronariene

Coronarografie  Golden standard

 Permite si evaluare fc VS prin ventriculografie
 Indicatii de urgenta in
 NSTEMI risc inalt
o Leziuni semnificative (stenoze > 50%)
 Univasculare: 30-40%
 Multivasculare: 45-60%
 Trunch comun a coro stanga: 4-8%
o 10-15% coro epicardice normale
o Afectare multi-vasc/ tromb intra-coronarian --->
risc inalt
 Angina recurenta + modificari dinamice ST-T/ troponine
crescut (in absenta modificari ECG)
 Ddx neclar in pofida ix ne-invazive
Ddx
 Intre NSTEMI/ AI nu are importanta deosebita

 
Stratificare risc- TOPOL
Risc CRESCUT Risc INTERMEDIAR Risc SCAZUT

1. Accentuare sx <48h 1. IM in hx 
2. Durere continua prelungita >20 min in 1. Hx boala arteriala periferica/ nemodifi
repaus/ ne-ameliorata de NG cerebro-vasc 
3. Edem pulm <--- cauz prob de ischemie 2. Angina > 20 min, ameliorata 
 4. Galop/ raluri noi/ agravate la repaus/ NG severitat
5. Hipotensiune/ bradi/ tahicardie 3. Angina nocturna 
6. Suflu reguritare mitrala nou/ agravat 4. Angina cu modificari anginos
7. Aritmii ventriculare maligne dinamice unda T 
8. Angina repaus + modificari dinamice 5. Q patologice/ denivelari ST recent (2
ST >=0,5 mm <1mm in mai multe derivatii
9. >75 ani 1. >70 ani
10. BRS/ BRD nou aparute (sau presupus 1. Trop usor crescute
a fi nou aparute)
1. FE <40%
1. Nivele trop crescute
Tx
Masuri initiale  Combatere durere
 Oxigen pe masca/ sonda nazala 4-6L/min (ma ales daca sO2<
90%)
 NG S/L/ IV
 Morfina 3-5 mg IV daca severa

Meds anti-  Actiune prin

ischemica  Reducere consum miocardic O2 (reducere HR, TA, pre-sarcina,
contractilitate miocardica)
 Crestere aport miocardic O2 (vasodilatatie coro)
BB  Inhiba efect catecolamine circulate, redus consum
miocard O2
 BB cardioselective (metoprolol, carvedilol,
bisoprolol)
 Indicati la toti NSTEMI, mai ales cei cu disfc VS
 CI majore
 Bradicardie/ BAV inalt
 Bronhospasm activ
 Hipotensiune/ soc cardiogen
 Tinta
 Disparitie durere
 Mentinere HR 50-60

Nitratii  Mecanisme
 Scad consum oxigen prin efect
venodilatator ---> reducere consecutiva pre-sarcina
 Cresc aport O2 prin vasodilatatie coro (la
nivel coro epicardice/ coro mici/ colaterale)
 Angina recurenta/ semne insuf VS ---> NG IV 12-
24h (evitare hipotensiune)
 CI la pt tx cu inhibitor 5-PDE (sildenafil, vardenafil,
tadalafil) ---> vasodilatatie excesiva/ hipotensiune

BCC  DHP
 Efect vasodilatator
 Indicatii: pt sx sub nitrati/ BB
 NU se recomanda utilizare DHP actiune
 scurta (nifedipina eliberare rapida)
o Efect vasodilatator brutal, urmat
de stim simpatica reflexa
o + furt coronarian (numai p a
coronare epicardice)
 Non-DHP
 Efect reducere contractilitate miocard
 Indicatii: NSTEMI + CI la BB
 De electie la angina vasospastica
 CI:
 Disfc VS
 ICC
 Hipotensiune
 

Anti-plachetara Aspirina  Inhiba COX-1 ---> reduce formare TXA2, inhibite

plachetara permanenta
 CI majore
 Alergie
 Sangerare GI activa
 Toti pacientii
 Doza incarcare 150-300 mg (de pref non-
enterosolubila)
 Doza mentinere 75-100 mg (de pref entero-
solubila)

Inhibitori  Blocheaza legare ADP + activare plachete

receptori  Asociere + aspirina la toti NSTEMI
P2Y12  Tx dual pe 12/12 in absenta CI: risc excesiv sangerare
 + PPI (NU omeprazol, de pref= pantoprazol/
esomprazol) la
 Hx hemoragie GI/ ulcer
 FR sangerare: H pilori, >65 ani, tx anticoag
orale, CS

Clopidogrel  Inhib ireversibil P2Y12

 Intra in actiune: 2-4h
 Efect: 3-10 zile
 Oprire cu min 5/7 inainte chirurgie majora
 Doze
 Incarcare: 300-600 mg
o Pt tx cu PCI + stent + fara risc sangerare:
600 mg
 Intretinere: 75 mg/zi
o Risc tromboza subacuta stent + fara risc
sangerare: 150 mg/zi in 1/52, apoi doza clasica 75 mg
 Utilizare la NSTEMI doar cand prasugrel/ ticagrelor NU
sunt disponibili
 Prasugrel  Inhib ireversibil P2Y12
 Intra in actiune: 30 min
 Efect: 5-7 zile
 Eficienta > clopidogrel, dar risc sangerari majore ++
 Doze
 Doza incarcare 60 mg
 Doze intretinere 10 mg/zi
 Indicatii
 Fara risc hemoragic major + fara AVC/ AIT + <75
ani + supusi strategie invaziva

Ticagrelor  Inhibitor reversibil P2Y12

 Intra in actiune: 30 min
 Efect: 3-4 zile
 Eficienta > clopidogrel, profil siguranta asemanator
 Doze recomandate:
 Doza incarcare 180 mg
 Doza intretinere: 90 mg x2/ zi
 Indicatii
 NSTEMI risc intermediar/ inalt
 Indiferent de strategie initiala tx, inclusiv cei
pre-tx cronic cu Clopidogrel

Inhib de gp  Abciximab, eptifibatide, tirofiban

IIb/IIIa  Blocheaza cale finala agregare plachete
 NU de rutina
 Indicatie: pt tx invaziv precoce + risc ischemic inalt
(trop crescute, DZ, trombus vizibil angiografic)
 

Anti-coagulanti  Reducere risc trombotic acut

 1st line in absenta acces la tx interventional: anticoag + dual antiplatelet
 Pt tx invaziv precoce: anticoag + antiplachetara = obligatorii
 Durata
 Tx consevator: pe toata durata internarii
 Tx invaziv: se opreste dupa PCI, in absenta indicatii speciale
 Clasificare
  Indirecti coagulare Directi coagulare

Trombina  HNF 
 HGMM
(inhiba predom Xa)

Xa  Fondapari 
na
 HGMM
(inhiba Xa:IIa=2:1/4:1)
 
HNF  Biodisponibilitate redusa ---> in perfuzie IV
 continua
 Fereastra tx ingusta: aPTT = 50-70s
 PCI
 70-100 UI/kg sub control ACT (250-
350s)
 + inhib gp IIb/IIIa: 50-60 UI/kg sub
control ACT (200-250s)
 *ACT= timp activat coagulare
 Tx conservator
 Daca enoxaparina/ fondaparina NU
sunt disponibile
 Bolus initial: 60-70 UI/kg (max 5000
UI IV)
 Apoi perfuzie continua: 12-15 UI/kg/h
(max 1000 UI/h) timp de 48-72h sub control aPTT
 

HGMM  Biodisponibilitate mare

 Se leaga mai putin de proteine plasmatice
 Efect anticoagulant predictiv
 S/C, fara monitorizare, risc mic
trombocitopenie
 NSTEMI
 Fondaparina
 Daca nu exista fondaparina:
enoxaparina
o 1 mg/kg 2/zi S/C
o >75 ani: 0,75 mg/kg 2/zi S/C
 NSTEMI pre-tx cu enoxaparina + re-vasc
interventional: NU se recomanda trece pe alt anticoag (HNF)
 Interventie coro
 Doza enoxaparina <8h: fara doza
suplimentara
 Doza enoaxaparina >8h: doze
suplimentara 0,3 mg/kg IV
 CI la CrCl <30 ml/min
 Enoxaparina poate fi admin in doza
UNICA (0,75-1 mg/kg/zi S/C in fc de varsta la pt cu insuf
renala
 

Fondaparina  Biodisponibilitate inalta (100%) S/C

 T1/2= 17h ---> doza unica
 Eliminare renala ---> CI la CrCl <20 ml/min
 Nu determina trombocitopenie
 Fara monitorizare
 NSTEMI fara PCI: fondaparina = 1st line
 Doza zilnica unica 2,5 mg S/C
 Tx cu fondaparina + urmeaza PCI
  Bolus HNF 85 UI/kg (sau 60 UI/kg +
anti-gpIIb/IIIa) in moment interventie
 Necesar pt evitare tromboza pe
cateter (fondaparina nu poate preveni anti-coag in-vitro,
intra-cateter)
 

Bivalirudina  Alternativa la HNF + gp IIb/IIIa la pt care

urmeaza PCI precoce + risc crescut sangerare
 

Revasc  Indicatii
coronariana Coro mare urgenta <2h  Angina
refractara
 Insuf VS acuta
 Instabilitate
hemodinamica
 Aritmii
ventriculare maligne

Coro precoce <24h  Toti pacientii cu

risc inalt

Coro <72h (Strategie invaziva)  Angina

recurenta
 Modificari
dinamice ST-T/ troponine
 Ddx neclar (in
ciuda ix ne-invazive)

Pe parcurs internare  Risc

intermediar

In fc de teste non-invazive de provocare  Risc scazut

 ECG effort
 Echo stres
 Scintigrama perfuzie
 
 Strategie (chirurgie vs PCI) in fc de
 Stare clinica
 Extensie + severitate leziuni coro
 Fc VS
 Co-morbiditati
 NU se recomanda de evaluare invaziva rutina la NSTEMI risc scazut
 NU se recomanda re-vasc leziuni nesemnificative angio
Preventie secundara
 20% NSTEMI re-spitalizati in primul an
 Aspirina 75-100 mg/zi toata viata
 Antiplachetar dual 12/12
 BB la FE <40%
 IECA (inca din primele 24h)/ ARB
o La FEVS <40%
o IC
o DZ
o HTA
o BCR
 Antagonisiti aldosteron (eplerenona/ spiro)
o La FEVS <35%
o DZ
o IC manifesta
o In ABSENTA: disfunc renala, hiperkalemie
 Statine ---> LDL <70
 Shimbare stil viata