Astm bronsic

08 October 2019
10:16
 
Def. Epidemiologie
 Obstructie difuza de cai aeriene, variabila, cel putin reversibila spontan/ sub tx
 300 mil cazuri astm clinic manifest (1-18% din pop in fiecare regiune)
 250.000 decese/ an
 M:F= 3:1 pana la 10 ani
 Ro
o 1,5% din pop
o 14,7 decese/ 100.000 astmatici
 
 
Etiologie
Factori  Atopie
predispozanti  Raspuns IgE la aeroalergeni obisnuiti
 Prezenta inconstanta boli atopice
 Teste cutanate +ve la aeroalergenci obisnuiti
 IgE crescut pt aerolalergeni/ IgE total crescut

Factori cauzali  Aeroalergenii

 Alergeni aer atmosferici ---> sensibilieazeaza sub atopici prin
stim clone specifice de LTh2 + IgE specific
 Alergeni interior: acarieni domestici, animale casa, gandaci,
fungi
 Alergeni exterior: polen, fungi (arbori/ ierburi/ buruieni)
 Sensibilizanti profesionali >300
 Naturali: faina, excremente animale/pasari, pene pasari,
Aspergillius, polenuri, acarieni, proteine ou
 Subst chimice anorganice: saruri de Pt, Ni, Cr, Co
 Subst chimice organice: meds, dezinfectante, formaldehida
 Aspirina + AINS (intol la aspirina= persista toata viata)

Factori  Expunere pasiva copii la fum tigara

adjuvanti  Poluanti aerieni de exterior/ interior
 Infectii resp virale
 Obezitate (efect dinamica pulm/ adipokine)
 
Clasificare fenotipica- GINA 2005
Alergic  Cel mai frecv
 Rasp favorabil la tx cu CSI

Non-alergic  Rar asociat cu boli

alergice
 Rasp mai slab la CSI

Debut tardiv  Frecv la femei

 Debut varsta adulta
  Rasp la doze mari CSI,
uneori refractar

Astm cu limitare flux aer  

Astm asociatu cu obezitate  

 
Patogenie
Rasp imun alergeni  In bronhii, se selectioneaza + activeaza subpop de LTh2 ---> citokine
(de pe crom 5)
 Marca imunologica= productie excesiva citokine Th2 (IL-3, -4, -5,
-13, GM-CSF)
 IL-3 ---> mastocite
 IL-4 ---> LB secretoare de IgE pt alergen respectiv
 IL-5 + GM-CSF ---> eozinofile
 IgE specifice se leaga de
 Recep cu af mare (FceRI) de pe mastocite/ bazofile
 Recep cu af mica (FceRII) de pe MO/ eozinofile/ alte celule

Inflamatie acuta  Contact ulterior alergen ---> alergen se plaseaza la capat liber IgE
alergica cai aeriene fixat pe FceRI in special pe sup mastocite ---> degranulare mastocitare
 histamina, bradikinina, triptaza, carboxipeptidaza A, ECF
(factor chemotactic pt eozinofil)
 Concomitent: eliberare mediatori constituiti pe loc- metaboliti AA
(COX)
 PGD2, PGF2
 TXA2
 Mediatorii determina
 Contractie m neted bronsic (histamina, PGD2, PGF2, TXA2)
 Secretie mucus (histamina)
 Vasodilatatie + extravazare plasmatica in circ bronsica --->
edem perete bronic (histamina, kinine)
 ---> ingustare lumen
 Reactie alergica de tip imediat (precoce):
 Apare in cateva min
 Dureaza aprox 30 min
 Reactia tardiva
 La 6-9h
 Infiltrat inflamator in submucoasa prin recrutare + activare
Th2, eozinofile, bazofile, neutrofile, MO
 ---> element persistent in inflam cronica cai aeriene

Inflam cronica cai  Element definitoriu

aeriene  Eozinofile= efector principal, actioneaza prin:
 Mediatori preformati (MBP, ECP- proteina cationica
eozinofilica, EPO-peroxidaza eozinofilica, EDN- neuropeptidaza derivata din
eozinofil)
 ROS (RLDO)
 Derivati metab AA (in principial cisteinleucotrienele)
 Factori crestere fibrogenici
  Citokine LTh2-like (IL3, IL5, GM-CSF)
 Efectori principali reactie de tip tardiv = cisteinleucotrienele
 Bronhoconstrictie (x1000 histamina)
 Vasodilatatie, crestere permeab + exudare ---> edem
 Crestere secretie mucus
 HRB
 Particular pt reactia tardiva : efecte citotoxice asupra epiteliu (in
special MBP, RLDO)
 Stim miofibroblaste- sinteza fibronectina + colegan ---> remodelare
bronsica

Remodelare cai  Crestere masa musc (hiperplazie + hipertrofie)

aeriene  Hipertrofie gl submucoasa
 Ingrosare lamina reticularis (depunere colagen sub BM)
 Dilatare vase sanguine epiteliale

Predispozitie  <--- agravare in anumite fam

genetica
 
Fiziopat
 Element central = limitare flux aer in cai aeriene (urmare ingustare), pe fond HRB
 Mecanisme ingustare
o Bronhoconstrictie (HRB)
o Hipersecretie mucus ---> dopuri intra-luminale
o Exudat inflam intraluminal
o Edem perete bronsic
o Remodelare perete bronisc
 Sd obstructiv: cai mici + medii
o Reversibilitate spontan/ dupa tx (>12% valori initiale)
o Variabilitate in timp <--- monit PEF
o Obstr moderate/ severe: hiperinflatia ---> creste VR, scade CV
 HRB
 Hipoxemie ---> hipocapnie
 Transfer alveocapilar nemodificat (ddx BPOC)
Dx
Suspiciune  Tablou polimorf
clinica  Dispnee expiratorie= sx dominant, rar asbenta
 Exceptie: astm tusiv
 Wheezing
 Tuse= frecventa, rar izolata
 Exceptie: astm tusiv
 Neproductiva, chinuitoare
 Expectoratie dificila- cant mica, spre sf criza
 Sputa
 Deobicei: alba, spumoasa
 Poate avea aspect purulent (conc mai eozinofile)
 Senz constrictie toracica (concentric bazal)
 Caractere sx
 Variabilitate in timp
  Aparitie noaptea si dim devreme (dar si ziua)
 Prezenta factor declansator
 Tipuri astm
Astm tusiv  Aproape exclusiv tuse
neproductiva/ slab productiva
 Chinuitoare
 Predom nocturna

Astm efort  Preventie: bronhodilatator

inainte

Astm aspirina  Sx nazale

 Evolutie ---> polipoza nazala
(triada Widal)

Astm profesional  

Astm sarcina  Ameliorare 1/3

 Agravare 1/3
 
 Px
 Obstructie bronsica: expir prelung, raluri sibilante + ronflante
difuze
 Hiperinflatie: diam AP + lat marite, diminuare murmur vezicular
(obstr severe)
 RR normal/ usor scazuta/ usor crescuta
 Px normal ---> NU exclude astmul
 

Testare  Indice Tiffeneau scazut: VEMS/CVF <70%

spirometrica  CVF= normal/ scazut (caz crestere VR)
 Reversibilitate
 Crestere VEMS > 12% (min 200 mL)
 Dupa 400 mg salbutamol
 Sd obstructiv reversibil + suspiciune clinica = dx AB
 HRB
 Determ concentratie/ doza agent bronhoconstrictor ---> scadere
VEMS cu 20%
 PC20/ PD20
 NU este specifica in astm (ddx BPOC, inf virale la atopici non-
astmatici)
 Variabilitate PEF
 Masurare spirometric/ peakflowmetru
 = indicator fiabil obstructie, caract astm
 Variabilitate zilnica: DPEF= (PEFmax- PEFmin)/ (PEFmax +
PEFmin)/ 2
 DPEF >20% + suspiciune clinica = dx AB

Ddx AB Wheezing la copii mici  Context inf resp

 Conduita= tx toate episoade wheezing
  Eventual tx cronic preventiv
 Amanare dx astm > 5 ani

Disfunctia de coarda  Adulti tineri

vocala  Vizualizare directa corzi

BPOC  Principalul ddx

 >40 ani, noxe profesioale, hx bronsita cronica,
exacerbari frecvente in inf resp
 Sd obstructiv ireversibil/ putin reversibil
 Hiperinflatie + diminuare transfer gazos

Alte  Rinita alergica

 Sinuzita
 Obstructie corpi straini / stenoze (adenopatii/
tumori)
 Bronsiolita constrictiva
 RGE
 Alveolita alergica extrinseca (EEA)
 Insuf cardiaca stanga
 Tuse meds (IECA)
 
Clasificare
 Inainte de incepe tx de fond
 
 

 
Tx
  2 categorii
o Meds actiune rapida 'de salvare': BADSA, anti-col
o Medicatie actiune de durata 'de control': BADLA, metilxantine, CS, inhibitori leukotriene,
agenti stabilizatori mastocite
Stimulantii adrenergici  BADSA
 Actiune rapida: in 5-15 min
 Efect: 4-6h
 EA minime la supradozaj: HR, PA
 2 puffuri 3-4/zi = suficient pt control
 BADLA
 Actiune lenta: in 15-30 min
 NU in criza de bronhospasm
 Efect: >12h
 Doza zilnica: 50-100 mcg
 F selective pt beta-2 ---> EA reduse
 Indicatii
o Pt cu admin zilnica BADSA
o Astm + manif nocturne
o Astm efort

Anti-col  Efect mai slab + tardiv

 Indicatii
 Afectiuni cardiace co-ex (CI BADLA/
metilxantine)
 Forme cu hipersecretie bronisca
 Forme manif nocturne
 Efect aditiv + BADLA
 EA
 Gust metalic
 Retentie urinara, constipatie
 Uscare secretii bronsice
 Acutizare glaucom unghi inchis (admin IO)
 Ipratropium
 Actiune scurta: in 30-60 min
 Efect: 6-8h
 Tiotropium
 Actiune lunga
 Efect: 24h

Metilxantine  Inhibitori nespecifici toate tipurile PDE

(Teofiline)  Crestere AMPc
 Efecte
 Stim ventilatie
 Potenteaza contractilitate diafragm
 Cresc debit cardiac
 Cresc fc musc resp
 Activeaza enzima nucleara histon-deacetilaza 2
 EA
 Cefalee
 Insomnie, nervozitate
  Greata, varsaturi, anorexie
 Doze tx: 10-20 mcg
 Doze toxice: 30 mcg/ml

CS  = med de electie acutizare/ acalmie

 Indicatii CSI: sx persistente
 Efecte
 Control inflam, prevenire sx pe termen lung
 Reduc necesar CS PO
 Scad nr exacerbari
 Previn spitalizari, amelioreza prognostic + cal
vietii
 Cele mai importante= EA: locale
 Candidoza (preventie: spacer/ gargara
apa/HCO3- dupa inh)
 Disfonie
 EA: sistemice numai la doze mari >1500 mcg pt >6/12
 Supresie corticosuprarenala
 Cataracta
 Incetinire crestere copii
 Interf metab osos
 Purpura
 Sinergistic cu BADLA
 Utilizare limitata de:
 Tulb psihice
 Gastrita hemoragica, ulcer peptic
 Cataracta
 Obezitate
 Miopatie cortizonica
 Osteoporoza, # (mai ales femei post-
menopauza)
 HTA
 Intarziere crestere copii

Inhibitori de leukotriene  2 mecanisme

a. Inhibare sinteza tuturor leukotriene (inhibare
5-LOX)
b. Blocare actiune leukotriene la receptori -
montelukast
 Indicatii
a. Astm efort
b. Diminuare sx nocturne
 Actiune limitata vs alergeni

Omalizumab  Blocant de Ac- inhibare reactii IgE-mediate

 Moduleaza rasp CI manifestate in astm
 Amelioreaza modificari cai resp
 Reduce nr exacerbari (astm sever)
 Amelioereaza ctrl astm
 S/C la 2-4/52
  Fara EA semnificative
Tx
 Clasificare GINA in fc de tx
o Astm usor- controlat de 1/ 2 (BADSA/ doze mici CSI)
o Astm moderat- controlat de 3 (doze mici CSI)
o Astm sever- controlat de 4/5 (doze mari CSI)/ necontrolat

 
 Initiere tx
o Majoritatea: in treapta 2
o Astm necontrolat: treapta 3
 Ajustare tx in fc de nivel control
o Controlat: aceeasi treapta/ coboara
o Partial controlat: considerare urcare treapta
o Necontrolat: se urca o treapta
o Exacerbare: se tx ca exacerbare
 Doze echivalente CS