ANEXA Nr.

1a

Centrul județean al Agenției de Plăți și Intervenție pentru

Agricultură
Operator date cu caracter personal: 9596
Centrul județean VASLUI

Nr. de înregistrare . . . . . . . . . .
Data . . . . . . . . . .

Nr. unic de identificare beneficiar din RUI (ID) Nr. înregistrare/autorizare sanitar-veterinară (dacă
este cazul)
RO_____________________________

CERERE
de acord pentru finanțare

PERSOANE JURIDICE/PFA/ÎI/ÎF

Denumirea persoanei juridice/ PFA/ÎI/ÎF

Cod unic de înregistrare (CUI)/ Cod de

identificare fiscală (CIF)

Numele titularului/ administratorului/ reprezentantului Prenumele titularului/ administratorului/

legal reprezentantului legal

CNP-ul titularului/
administratorului/
reprezentantului legal

Codul țării și nr. actului de identitate (pentru altă cetățenie)

SEDIUL SOCIAL PJ/ PFA/ÎI/ÎF

Județul/Sectorul Localitatea

Satul/Strada Nr. Cod poștal Bl. Ap.

Telefon Fax E-mail

ÎMPUTERNICIT (pentru cazurile în care cererea este semnată prin împuternicit)

Numele Prenumele

CNP

Nr. și data împuternicirii/procurii notariale

În baza Hotărârii Guvernului nr. 1.174/2014 privind instituirea unei scheme de ajutor de stat

pentru reducerea accizei la motorina utilizată în agricultură, cu modificările și completările
ulterioare și a Ordinului ministrului agriculturii și dezvoltării rurale nr. 1727/2015 pentru
aprobarea Procedurilor specifice de implementare și control, precum și formularistica necesară
aplicării schemei de ajutor de stat pentru reducerea accizei la motorina utilizată în agricultură,
solicit acordul prealabil pentru finanțare prin rambursare a contravalorii diferenței de acciză
pentru cantitatea totală de motorină aferentă anului 2021 , de . . . . . . . . . . litri .

1. suprafața totală de . . . . . . . . . . ha.

2. producția de ciuperci totală de . . . . . . . . . . tone,

3. efectivul rulat estimat pentru specia porcine și păsări/ efectivul mediu estimat pentru
bovine/ovine/caprine, . . . . . . . . . . UVM,

4. număr estimat . . . . . . . . . . familii de albine,număr estimat . . . . . . . . . . cutii viermi de mătase,

5. volumul estimat de . . . . . . . . . . . mc apă pentru irigații aferent suprafeței de . . . . . . . . . . ha.

- Anexez la prezenta următoarele documente, după caz (*):

(*) Se bifează DA/NU/Nu este cazul, pentru toate documentele depuse. Documentele depuse în
copie se certifică de către reprezentantul Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură
împuternicit cu verificarea și avizarea solicitării. Anexele se întocmesc folosind capul de table al
acestora, înscriindu-se numai pozițiile pentru care se solicită ajutorul de stat.

Nr. crt.

Documente atașate cererii de acord

DA
NU

DA

NU

Nu este cazul

1.

copie a documentelor de identitate (CI/BI, altele)

l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

2.

copie a documentelor de înregistrare (certificat de înregistrare la Oficiul Registrului Comerțului/certificat de

înregistrare fiscală, altele)

l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

3.

adeverință în original de la Registrul agricol, cu suprafețele agricole aflate în exploatare, inclusiv pentru spații
protejate

l_l

l_l

l_l
l_l

l_l

Adeverință eliberată de ONVPV, dupa caz

5.

anexa nr. 2 la Procedurile specifice- Situația suprafețelor și a structurii culturilor pentru care solicită ajutorul
de stat și/sau producția de ciuperci estimată

l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

6.

adeverință în original de la Registrul agricol, cu efectivele de animale/păsări/familii de albine/viermi de

mătase, după caz

l_l

l_l

l_l

l_l

l_l
7.

copia documentului care atestă înregistrarea/autorizarea sanitară- veterinară pentru porci/păsări/familii de

albine/viermi de mătase

l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

8.

anexa nr. 3 la Procedurile specifice privind calculul efectivului rulat/mediu estimat anual, întocmită de
beneficiar, pentru animale/păsări, respectiv numărul estimat de familii de albine/cutii viermi de mătase

l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

9.

copie a contractului de irigații/furnizare a apei

l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

10.
dovada că nu figurează ca debitor la organizațiile de îmbunătățiri funciare și federațiile de organizații de
îmbunătățiri funciare înscrise în Registrul național al organizațiilor de îmbunătățiri funciare, precum și la
Agenția Națională de Îmbunătățiri Funciare, furnizorul de apă și de electricitate

l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

11.

anexa nr. 4 la Procedurile specifice privind cantitățile de motorină pentru care se solicită ajutorul de stat sub
formă de rambursare pentru sectorul îmbunătățiri funciare

l_l

l_l

l_l

l_l

l_l

Ștampila și Semnătura beneficiarului

Data . . . . . . . . . .
Semnătura funcționarului Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură care a preluat cererea

…………………………………..

Prezenta cerere a fost înregistrată în baza electronică de date a Agenției de Plăți și Intervenții pentru
Agricultură.

Numele și prenumele operatorului

Semnătura operatorului

DECLARAŢII ŞI ANGAJAMENTE

Subsemnatul,.................................., CNP/CUI ............................., administrator/reprezentant legal

al..................(denumirea persoanei juridice sau persoanei fizice autorizate/întreprinderii
individuale/întreprinderii familiale) ........................, cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte
conform art. 326 din Codul penal republicat, cu modificările şi completările ulterioare, declar
următoarele:

Am luat cunoştinţă de:

- condiţiile şi modalităţile de acordare a ajutorului de stat conform reglementărilor naţionale pe care mă

angajez să le respect;

- obligativitatea înștiințării în scris a centrului judeţean al Agenţiei de Plăţi şi Intervenţie pentru

Agricultură, în termen de 10 zile lucrătoare, a oricăror modificări privitoare la informaţiile declarate în
cerere, anexând documentele justificative pentru aceste modificări.

- faptul că Agenţia de Plăţi şi Intervenţie pentru Agricultură poate solicita beneficiarului documente
justificative suplimentare în orice moment;

Drept care declar şi mă angajez la următoarele:

- declar că datele înscrise în formularul/formularele de cerere şi în documentele anexate sunt reale,

corecte, complete şi perfect valabile.
- declar că SC/PFA/ÎF/ÎI ………………………………………………… nu este întreprindere în dificultate financiară în
sensul prevăzut la art. 3alin. (2) din Hotărârea Guvernului nr. 1.174/2014, cu modificările și completările
ulterioare, respectiv întreprindere ce constituie subiectul procedurilor de faliment, reorganizare
judiciară sau lichidare.

- declar că împotriva SC/PFA/ÎF/ÎI ……………………………………………………nu a fost emisă o decizie de

recuperare a unui ajutor de stat, dacă această decizie de recuperare nu a fost deja executată.

- mă oblig să utilizez motorina cu acciză redusă numai în scopul destinat, iar în caz contrar mă oblig să
restitui ajutorul de stat necuvenit la simpla cerere a Agenţiei de Plăţi şi Intervenţie pentru Agricultură
sau a altor instituţii abilitate, fără a prejudicia astfel eventualele urmări ce ar putea fi angajate împotriva
mea.

- mă oblig să furnizez orice document justificativ care îmi va fi solicitat şi să mă supun oricărui/oricărei
control/verificări la faţa locului.

- sunt de acord ca datele din cerere să fie introduse în baza de date, procesate şi verificate în vederea
calculării plăţii şi transmise autorităţilor responsabile în vederea elaborării de studii statistice şi de
evaluări economice, precum şi făcute publice cu respectarea prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru
protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor
date, cu modificările şi completările ulterioare.

(În vigoare de la 12 decembrie 2001 până la 24 mai 2018, fiind abrogată prin Legea nr.129/2018 pentru
modificarea și completarea Legii nr.102/2005 privind înființarea, organizarea și funcționarea Autorității
Naționale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal, precum și pentru abrobarea legii
nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera
circulație a acestor date).

Semnătura titularului/administratorului/ reprezentantului Ştampila Data.............

legal/împuternicitului (dacă este cazul)

Anexa nr. 24

DECLARAŢIE PE PROPRIA RASPUNDERE

sector vegetal

Subsemnatul,_________________________________________

CNP,_______________________________________administrator/reprezentant legal al

_____________________________________________.cunoscând că falsul
 in declaraţii se pedepseşte conform art. 326 din Codul Penal republicat,
declar că în Lista suprafeţelor şi a structurii culturilor în anul 2020 depusă
împreună cu cererea de accord pentru finanţare prin rambursare pentru
motorina cu acciză redusă:

- Suprafeţele parcelelor agricole au minim 0,3 ha (şi în cazul viilor,

livezilor, culturilor de
hamei, pepinierelorpomicole, pepinierelor viticole, arbuştilor
fructiferi au minim 0,1 ha);

- Suprafaţa exploatată nu este mai mică de un hectar.

Data: _________________

Numele şi prenumele______________________________________

Funcţia (administrator, reperezentant legal) ___________________Semnătura şi

ştampila____________________

Anexa nr.2
la Procedurile specifice
  
Sectorul vegetal

SC/PFA/ÎI/ÎF/PF .....................
    CUI/CNP ................................
    ID APIA ..................................
    Sediul/domiciliul .......................
    Localitatea ...............................
    Judeţul .....................................
SITUAŢIA
suprafeţelor şi a structurii estimative a culturilor pentru care solicită ajutorul de stat şi/sau
producţia de ciuperci estimată, aferente anului 2021
 Cantitatea Cantitate
de totală
Consum
Suprafaţa motorină motorină
Categoria normat Subcategoria Cod Detalii cod
(ha) anuală pe
(litri/ha)
estimată categorii
(litri) (litri)
1 2 3 4 5 6 7 = (2)x(6) 8
101 grâu comun de toamnă  
grâu comun
1010 grâu comun de primăvară      
102 grâu dur de toamnă      
grâu dur
1020 grâu dur de primăvară      
132 grâu spelta (alac)
103 triticale de toamnă      
triticale
1030 triticale de primăvară      
104 secară de toamnă      
secară
1040 secară de primăvară      
105 orz de toamnă      
orz
1050 orz de primăvară  
106 orzoaică de toamnă      
orzoaică
1060 orzoaică de primăvară      
ovăz 107 ovăz de toamnă      
  1070 ovăz de primăvară      
108 porumb  
porumb - hibrid/soi
115      
timpuriu
porumb - hibrid/soi
porumb 116      
semitimpuriu
Cereale 78,00 117 porumb - hibrid/soi tardiv      
porumb - hibrid/soi
118      
semitardiv
porumb zaharat 109 porumb zaharat      
110 sorg      
119 sorg - hibrid/soi timpuriu      
sorg - hibrid/soi
120      
sorg semitimpuriu
121 sorg - hibrid/soi tardiv      
sorg - hibrid/soi
122      
semitardiv
mei 112 mei      
hrişcă 113 hrişcă      
alte cereale pentru boabe 114 alte cereale pentru boabe      
lot semincer 500 lot semincer      
lot semincer pentru
lot semincer 501      
culturi perene
alte culturi în teren arabil alte culturi în teren arabil
550      
(anuale) (anuale)
alte culturi în teren arabil alte culturi în teren arabil
551      
(perene) (perene)
Orez 96,00 orez 111 orez      
    1117        
Plante proteice (leguminoase pentru boabe):
151 mazăre boabe      
1511 mazăre boabe
mazăre boabe
1517      
industrializare
mazăre pentru boabe
mazăre boabe
15171
industrializare
mazăre furajeră de
159      
toamnă
mazăre furajeră de
1591
toamnă
152 fasole boabe      
1521 fasole boabe
fasole pentru boabe
fasole boabe
1527      
Leguminoase industrializare
78,00 fasole boabe
boabe 15271
industrializare
153 linte      
linte
1531 linte
154 bob      
bob
1541 bob
155 lupin      
lupin
1551 lupin
156 fasoliţă      
fasoliţă
1561 fasoliţă
157 năut      
năut
1571 năut
măzăriche de toamnă 158 măzăriche de toamnă      
alte leguminoase pentru alte leguminoase pentru
160      
boabe boabe
Oleaginoase 78,00 Plante industriale şi medicinale:
201 floarea-soarelui  
floarea-soarelui -
123      
hibrid/soi timpuriu
floarea-soarelui -
124      
floarea-soarelui hibrid/soi semitimpuriu
floarea-soarelui -
125      
hibrid/soi tardiv
floarea-soarelui -
126      
hibrid/soi semitardiv
202 rapiţă de toamnă      
rapiţă
2020 rapiţă de primăvară      
soia 203      
2031 soia
2037      
20371
127 soia hibrid/soi timpuriu      
1271 soia hibrid/soi timpuriu
 soia hibrid/soi
128      
semitimpuriu
soia hibrid/soi
1281
semitimpuriu
129 soia hibrid/soi tardiv      
1291 soia hibrid/soi tardiv
130 soia hibrid/soi semitardiv      
1301 soia hibrid/soi semitardiv
in pentru ulei 204 in pentru ulei      
alte oleaginoase 205 alte oleaginoase      
in pentru fibră 206 in pentru fibră      
207      
cânepă pentru fibră cânepă pentru fibră
2077      
tutun 208 tutun      
Tutun şi
140,00 750      
hamei hamei hamei
7507      

alte plante medicinale şi 213 alte plante medicinale şi      

aromatice aromatice
2013      
alte plante industriale 214 alte plante industriale      
220      
cânepă pentru ulei cânepă pentru ulei
2207      
arahide 215 arahide      
Plante mac 216 mac      
medicinale şi 100,00 ricin 217 ricin      
aromatice susan 218 susan      
şofrănel 219 şofrănelul      
muştar 977 muştar      
fenicul 209 fenicul      
levănţică 210 levănţică      
mentă 211 mentă      
anason 212 anason      
cicoare 805 cicoare      
cartofi timpurii, cartofi timpurii,
251      
semitimpurii şi de vară semitimpurii şi de vară
cartofi timpurii, 252 cartofi timpurii,      
semitimpurii şi de vară, semitimpurii şi de vară,
industrializare 2517 industrializare      
Cartof 150,00
cartofi târzii 253 cartof târzii      
alte culturi de cartofi 254 alte culturi de cartofi      
255      
cartofi pentru sămânţă cartofi pentru sămânţă
2557      
Sfeclă de
139,00 sfeclă de zahăr 301 sfeclă de zahăr      
zahăr
    sfeclă de zahăr 3017 sfeclă de zahăr      
    sfeclă furajeră 302 sfeclă furajeră      
Legume 148,00 legume proaspete:
cultivate în legume proaspete 351 legume proaspete      
 Legume proaspete
3510 legume proaspete
perene(sparanghel,etc)
tomate 353 tomate      
tomate câmp tomate câmp
3537      
câmp industrializare industrializare
castraveţi 354 castraveţi      
castraveţi câmp castraveţi câmp
3547      
industrializare industrializare
355 tomate sere      
356 castraveţi sere      
legume din sere
357 ardei sere      
Legume 358 varză sere      
cultivate în
75,00 359 tomate solare      
spaţii
protejate 360 castraveţi solare      
legume din solare 361 ardei solare      
362 varză solare      
363 vinete solare      
Pepeni verzi
150,00 pepeni verzi şi galbeni 352 pepeni verzi şi galbeni      
şi galbeni
căpşun 803 căpşun      
Căpşun, alţi arbuşti fructiferi:
arbuşti 65,00 zmeur 801 zmeur      
fructiferi coacăz 802 coacăz      
alţi arbuşti fructiferi 804 alţi arbuşti fructiferi      
flori şi plante
flori şi plante ornamentale 400      
Flori şi plante ornamentale
100,00
ornamentale flori şi plante ornamentale flori şi plante
401      
în sere ornamentale
Păşuni 30,00 pajişti temporare
naturale, pajişti temporare 450 (artificiale, însămânţate      
fâneţe pe TA < de 5 ani)
naturale, pajişte permanentă:
pajişti pajişti permanente
temporare Pajişti permanente
comunale utilizate în
comunale utilizate în 603      
comun,exploatate prin
comun
pasunat
livadă tradiţională livadă tradiţională
utilizată extensiv prin utilizată extensiv prin      
păşunat şi/sau cosit 660 păşunat şi/sau cosit
livadă tradiţională livadă tradiţională
utilizată extensiv ca 661 utilizată extensiv ca      
fâneaţă fâneaţă
fânețe naturale energetice 662 fânețe naturale energetice
fâneţe utilizate individual
fâneţe utilizate individual 607      
exploatate prin cosit
fâneţe comunale utilizate fâneţe comunale utilizate
608      
individual individua
pajişti permanente 604 pajişti permanente      
utilizate în comun utilizate în comun
exploatate mixt
 pajişti permanente
pajişti permanente
comunale utilizate
comunale utilizate 605      
individual,exploatate prin
individual
pasunat
pajişti permanente
pajişti permanente
606 utilizate individual
utilizate individual
exploatate mixt
Fânețe utilizate în
Fânețe utilizate în comun 611 comun,exploatate prin
cosit
Pajiști permanente
Pajiști permanente
comunale utilizate
comunale utilizate 612
individual,exploatate
individual
mixt
Plante de 130,00 plante de nutreţ 451 plante de nutreţ      
nutreţ + mixturi de leguminoase
însilozare 452 furajere perene cu
graminee perene
460 muștar + ovăz
461 muștar + phacelia
462 muștar + rapiță
lațir + măzăriche de
463
toamnă
464 lațir + ovăz
465 mazăre + ovăz
măzăriche de toamnă +
466
ovăz
măzăriche de toamnă +
467
secară
măzăriche de toamnă +
468
triticale
469 lupin + trifoi
470 rapiță + triticale
471 rapiță + secară
472 bob+ovăz
473 secară+trifoi
474 trifoi+phacelia
475 mazăre+muștar
măzariche de
476
toamnă+camelină
973 trifoi      
9731 trifoi
974  
9741 lucernă
9747      
97471
9748 lucernă      
97481
9749 lucernă pentru sămânţă      
97491
 975      
sparceta
9751
976 Phacelia      
978 ghizdei      
131 porumb siloz      
cultură permanentă:
651 meri      
meri
6517 meri industrializare      
peri 652 peri      
653 pruni      
pruni
6537 pruni industrializare      
654 caişi şi zarzări      
caişi şi zarzări caişi şi zarzări
6547      
industrializare
piersici 655 piersici      
Livezi 130,00 656 cireşi şi vişini      
cireşi şi vişini cireşi şi vişini
6567      
industrializare
gutui 657 gutui      
duzi 658 duzi      
alţi pomi fructiferi 659 alţi pomi fructiferi      
castani 701 castani      
nuci şi aluni 702 nuci şi aluni      
alte specii 703 alte specii      
livezi tinere neintrate pe livezi tinere neintrate pe
704      
rod rod
Pepiniere Pepiniere:
pomicole, pepiniere viticole şi pepiniere viticole şi
901      
viticole, plantaţii portaltoi plantaţii portaltoi
40,00
plantaţii pepiniere pomicole 902 pepiniere pomicole      
portaltoi, pepiniere forestiere 903 pepiniere forestiere      
altele alte pepiniere 904 alte pepiniere      
alte culturi permanente:
Teren în teren în pregătire pentru teren în pregătire pentru
950      
pregătire livezi livezi
pentru livezi, 150,00 teren în pregătire pentru teren în pregătire pentru
vii, alte culturi 951      
vii vii
permanente teren în pregătire pentru teren în pregătire pentru
952      
alte culturi permanente alte culturi permanente
Viţă-de-vie 125,00 Vie:
vii pe rod cu struguri vii pe rod cu struguri
961      
nobili pentru vin nobili pentru vin
vii pe rod cu struguri de vii pe rod cu struguri de
962      
masă masă
vii tinere neintrate pe rod 963 vii tinere neintrate pe rod      
vii cu soiuri hibride vii cu soiuri hibride
964      
interspecifice pentru vin interspecifice pentru vin
vii înfiinţate prin 965 vii înfiinţate prin      
programul de programul
 restructurare/reconversie restructurare/reconversie
suprafaţa defrişată prin suprafaţă defrişată prin
programul de primă 966 programul de primă de      
defrişare defrişare
Plante energetice Plante energetice
nonalimentare 953 nonalimentare
(nonagricole) (nonagricole)
salcie 9531 Salcie energetica
Iarba elefantului
iarba elefantului 9532
energetica
plop hibrid 9533 Plop hibrid energetic
stuf gigant 9534 Stuf gigant energetic
nap porcesc 9535 Nap porcesc
Arborele printesei
arborele printesei 9536
energetic
arbust de petrol 9537 Arbust de petrol energetic
laptele cainelui 9546 Laptele cainelui energetic
iarba energetica 9547 Iarba energetica
raigras peren 9557 Raigras peren energetic
iarba de sudan 9558 Iarba de sudan energetica
phacelia 9560 Phacelia energetica
Plante rapiţă 9540 rapiţă energetică      
energetice porumb 9541 porumb energetic      
nonalimentare sorg zaharat 9542 sorg zaharat energetic      
100,00
sorg 9543 sorg X sudan energetic      
anghinare 9544 Anghinare energetică
mei 9545 mei energetic      
triticale 9548 triticale energetică      
secară 9549 secară energetică      
sorg 9550 sorg energetic      
sfeclă furajeră 9551 sfeclă furajeră energetică      
sfeclă de zahăr 9552 sfeclă de zahăr energetică      
camelină 9555 camelină energetică      
lupin 9559      
lupin energetic
95591
9556      
lucernă energetică
95561
plante de nutreţ 9553      
trifoi roşu energetic
95531
9554      
trifoi alb energetic
95541
  total:
 
80,00
Ciuperci ciuperci 979 ciuperci      
litri/tonă
Total general  
Data __________________

Numele şi prenumele___________________________________

Funcţia _______________ (administrator, reprezentant legal,după caz)

Semnătura şi ştampila, după caz __________