ONCIU ȘTEFANIA

Medic rezident epidemiologie

An II

RUJEOLA ȘI EPIDEMIA DIN 2017 - 2018

Modul – VIRUSOLOGIE

Iunie 2018
 Rujeola – date introductive

Rujeola este o infecție acută, autolimitantă, ce are răspândire universal, însă cu

contagiozitate ridicată, fiind cauzată de un virus specific uman, ce afectează prioritar copiii. Se
poate manifesta clinic şi epidemiologic în forme variate, frecvent fiind anergizantă.

Boala este cunoscută încă din Antichitate, având de-a lungul timpului diferite denumiri,
precum pojar, cori, morbili sau roseola. Ea a fost descrisă pentru prima dată de un medic arab
(Rhades) în secolul al IX – lea, însă era confundată cu ale infecţii cu exantem. Ȋn secolul al XVII
– lea a fost identificată clinic de către Sydenham.

Mult timp rujeola a fost considerată o boală comună, inofensivă la copii, însă astăzi se
cunoaşte că ea poate evolua sever, cu complicaţii ce au o prevalenţă de 1:1000. Boala contractată
în timpul primului trimestru de sarcină poate determina malformaţii congenitale, iar dacă gravida
este infectată în ultimul trimestru, poate determina naşteri premature sau rujeolă congenitală.

Agentul etiologic al rujeolei este un virus din familia Paramyxoviridae, genul

Morbillivirus, ce este un virus specific omului, însă înrudit cu virusurile ce produc îmbolnăviri la
unele specii de animale. Are formă de particule sferice de 120 – 250 nm diametru. Virusul a fost
izolat în 1954 de către Enders şi Peebles pe culturi celulare de rinichi uman, iar apoi pe culturi
simiene. Virusul conţine 6 proteine structurale, dintre care glicoproteina H este responsabilă de
adsorbţia virusului la receptorii celulei gazdă, constituind antigenul ce mediază hemaglutinarea
folosită pentru evidenţierea anticorpilor prin reacţia de inhibare a hemaglutinării. Infecţia are loc
prin invazia virusului în celulele epiteliului mucoasei căilor respiratorii unde se multiplică,
determinând viremia primară, urmată de o nouă multiplicare în ţesutul reticuloendotelial şi de
inducerea viremiei secundare, cu afectarea întregului sistem respirator. Virusul are o rezistenţă
scăzută în mediul ambiental, putând fi distrus de expunerea la soare şi desicaţie, dar şi prin
igienizare generală, nefiind necesară decontaminarea chimică în situaţii epidemiologice
deosebite. Ȋn picăturile septice, virusul supravieţuieşte mai multe ore, în condiţii de umiditate
scăzută.

Structura antigenică a virusului rujeolos este omogenă şi cu o stabilitate optimă, având o

bună capacitate imunogenă, ceea ce îl face util preparării vaccinurilor. Utilizarea la nivel
populaţional a vaccinului rujeolic a dus la scăderea importantă a incidenţei bolii. Cu toate
acestea, în actualitate rujeola se prezintă ca o problemă importantă de sănătate publică prin valuri
epidemice apărute în toate ţările ce au un program sustinut de vaccinare.

Rujeola se caracterizează clinic prin febră, catar conjunctival al căilor respiratorii, semnul
Koplik şi exantem macular caracteristic. Perioada de incubaţie este de 10 – 12 zile. Sursa de
infecţie este exclusiv umană, reprezentată fiind de bolnavi cu forme tipice sau atipice de boală.
Contagiozitatea apare la sfârşitul perioadei de incubaţie şi se menţine încă 4 – 6 zile după apariţia
erupţiei cutanate. Ȋn această perioadă, virusul este eliminat prin secreţiile respiratorii, de unde
poate fi şi izolat. De asemenea, poate fi izolat din sânge, secreţii conjunctivale, lacrimi, urină,
elemente eruptive şi inconstant din LCR. Transmiterea este indirectă simplă pe cale respiratorie,
având un indice de contagiozitate de >95%. Virusul poate fi transmis şi prin obiecte recent şi
intens contaminate cu secreţii, însă în mod exceptional, deoarece virusul este foarte fragil în
mediul extern. Receptivitatea naturală este generală, în era prevaccinală copiii trecând prin boală
în primii ani de viaţă, cu o protecţie post-boală solidă, durabilă pe viaţă. Ȋn prezent, receptivitatea
este influenţată în mod artificial prin vaccinarea în masă, ce asigură o imunitate îndelungată, de
până la 15 ani. Răspunsul imun în condiţiile unei vaccinări corecte este de până la 95%. Sugarii
prezintă o imunitate pasivă în primele 4 – 6 luni de viaţă. Factorii favorizanţi ai procesului
epidemiologic sunt influenţabili în funcţie de sezonalitatea anotimpului rece, epidemiile
evoluând preponderent în lunile reci, acest fapt explicându-se prin aglomeraţiile ce se crează în
aceste perioade, temperaturile scăzute şi supravieţuirea crescută a virusului. Alţi factori
favorizanţi sunt factorii economico – sociali, malnutriţia, standardul igienico – sanitar scăzut,
aceştia favorizând apariţia formelor grave de rujeolă şi a complicaţiilor.

Prevenţia specifică în prezent ocupă întregul spectru prevenţional. Primele vaccinări

antirujeolă au fost efectuate la bolnavi de Francis Home în Edinburgh în 1758 şi de Speranza din
Mantua. Vaccinarea antirujeolă a fost introdusă în 1960 în unele ţări africane cu sprijinul OMS,
iar în 1963 a început imunizarea pe scară largă în SUA, iar 3 ani mai tarziu în ţările din vestul
Europei. Ȋn România vaccinarea a început în luna mai 1979 cu vaccin de import, iar în 1981 cu
vaccin produs de Institutul Cantacuzino Bucureşti. După anul 1989 s-a început folosirea
vaccinului produs de Institutul Pasteur-Merieux-Connaught Franţa şi Concernul Smith-Kline
Beecham Ciologicals din Belgia. După introducerea vaccinării de retina, în România au apărut
epidemii de rujeolă în anii 1982, 1986, 1993 şi 1997, cu o incidenţă de 200 – 400 la 100000
locuitori faţă de un nivel de 600 – 800 cazuri la 100000 locuitori, epidemii în care vârsta
mediană a cazurilor a crescut de la 6,5 ani la 10,8 ani. Ȋn zone izolate ciclurile între epidemii
apar la intervale mari de timp, o dată cu intrarea în aceste colectivităţi a unui izvor de infecţia, iar
boala este suportată de receptivi indiferent de vârstă, apărând epidemii masive cu rate de deces
crescute.

Rujeola – epidemie la nivel european în perioada 2017 – 2018

Sistemul European de Supraveghere a Bolilor (ECDC) a semnalat o alertă în privinţa

rujeolei. Boala a totalizat în Europa în perioada 1 decembrie 2016 – 30 noiembrie 2017 un total
de 14393 de cazuri, dintre care 41% au fost înregistrate în România (5966), urmată de Italia,
Germania şi Grecia. Cea mai mare incidenţă a fost raportată la copiii sub 1 an (367,4 cazuri/1
milion) şi la grupa de vârstă 1 – 4 ani (164,8 cazuri/ 1 milion). Din cei 14393 s-a cunoscut
statusul vaccinal la un numar de 13579, dintre care 87% nu aveau imunizare în antecedente, 8%
au fost vaccinaţi cu o doză, 3% au primit 2 sau mai multe doze şi un procent de 2% nu aveau
cunoscute numărul de doze. Proporţia cazurilor nevaccinate a fost pentru copiii din grupa de
vârstă sub 1 an (96%) ce prezentau o vârstă prea mică pentru a primi o primă doză de vaccin. Din
totalul celor 34 de decese raportate până la 30 noiembrie 2017 la nivel european, 23 au fost
înregistrate în România, restul venind din ţări precum Italia, Grecia, Bulgaria, Franţa, Germania,
Portugalia şi Spania.

Cu toate măsurile adoptate, România a continuat să înregistreze noi cazuri, totalizând de

la începutul epidemiei un număr de 14142 cazuri (15 iunie 2018) şi 57 de decese. Un element
caracteristic al epidemiei de rujeolă din România cu debutul în noiembrie 2016 constă în faptul
că tulpina de virus rujeolic identificată este reprezentată de subtipul B, diferit faţă de cel
considerat endemic pentru ţara noastră. Genotipul B3 a avut o răspândire globală în 2014 şi au
apărut cazuri sporadice în 49 ţări din toate regiunile OMS. Vaccinul utilizat în prezent oferă
protecţie împotriva tuturor serogrupurilor virusului rujeolic circulant, fenomenele de tip
epidemic putând evolua în comunităţi cu acoperire vaccinală scăzută.

Există 23 de genotipuri recunoscute ale virusului rujeolei. Genotipul B3 a provocat focare

în Libia (2009) şi a fost importat din Tunisia. Un alt focat asociat genotipului B3 a avut loc în
Yemen, fiind importat din Oman. Acest genotip a mai fost detectat în 6 ţări, fiind cel de al doilea
genotip ca frecvenţă în regiune, reprezentând 29% dintre genotipurile raportate.

Strategia de vaccinare pentru controlul rujeolei constituie o problemă de sănătate publică,

rujeola fiind o consecinţă a deficienţelor înregistrate în asigurarea unei acoperiri vaccinale
optime de peste 95%. Ȋn România vaccinarea antirujeolică cu vaccin monovalent a fost introdusă
în 1979 şi din 2004 se realizează cu vaccin corpuscular viu atenuat rujeolo-rubeolo-urlian
(ROR). Vaccinul utilizat în prezent este un preparat combinat ROR, iar în unele ţări se poate
administra vaccinul rujeolo-rubeolo-urlian-varicelă într-un singur preparat la copii de până în 12
ani. Indicaţia de vaccinare pentru copiii ce urmează Programul Naţional de Imunizare (PNI)
cuprinde 2 doze la 12 luni, respectiv 5 ani, iar în multe ţări există recomandarea unui rapel în
perioada adolescenţei pentru menţinerea unei protecţii de calitate şi la vârsta maturităţii. Ȋn caz
de epidemie, copiii neimunizaţi pot primi prima doză începând cu vârsta de 7 luni, iar a doua
doză la 12 luni, urmând schema PNI. Se poate realiza vaccinarea post-expunere în primele 72 ore
de la contactul posibil infectant astfel: copiii sub 1 an dar nu mai putin de 7 luni vor primi o doză
post-expunere, respectând apoi PNI; copiii în grupa de vârstă 1 – 13 ani vor primi 2 doze în
conformitate cu antecedentele vaccinale; persoanele cu vârstă de 14 – 25 ani vor primi 1 sau 2
doze la interval de minim 1 lună, în funcţie de antecedentele vaccinale; persoanele din grupa de
vârstă 26 – 60 ani vor primi o singură doză vaccinală. Este cunoscut faptul că 5% dintre vaccinaţi
pot să nu răspundă la prima doză datorită unei inerţii imunologice sau din motive tehnice
generate de nerespectarea condiţiilor corecte de reconstituire sau administrare a vaccinului, însă
aceştia pot avea un răspund favorabil la administrarea celei de a II – a doze. Contraindicaţiilor
administrării vaccinului anti-rujeolic vor fi luate în considerare în contextul caracteristicilor
preparatului, însă nu ca o restricţionare a imunizării decât în cazuri certe a unei reacţii de
sensibilizare la ou sau la alt component din produsul vaccinal. De asemenea, vaccinul va fi evitat
în situaţia unor comorbidităţi (imunodeficienţă severă, antecedente de purpură trombocitopenică,
intoleranţă la fructoză). Reacţiile postvaccinale se prezintă sub forma unor reacţii locale, febră şi
posibil eruptie, prurit, purpură. De importanţă majoră este faptul că PESS (panencefalita
sclerozantă subacută) nu reprezintă o complicaţie a vaccinării, ci este o complicaţie la distanţă a
trecerii prin infecţia naturală produsă de o tulpină cu anumite particularităţi de virulenţă la
persoanele neimunizate anterior.
 Epidemia de rujeolă din România în perioada 2017 – 2018 cuprinde un număr total de
cazuri confirmate cu rujeolă raportate până în data de 15 iunie 2018 este 14142, dintre care 57 s-
au soldat cu deces.

Studiu transversal realizat în judeţul Iaşi

Am realizat împreună cu Disciplina de Asistenţă Primară a Stării de Sănătate şi

Epidemiologie din cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa”, Iaşi, un studiu
transversal ce cuprinde aspecte ce relevă particularităţile epidemiologice (incidenţa, repartiţia
cazurilor pe grupe de vârstă, gen, localitate de origine, antecedente vaccinale) şi clinice (debutul
bolii, semnele clinice de manifestare, evoluţia) cazurilor de rujeolă înregistrate în judeţul Iaşi.

Rezultatele subliniază faptul că în perioada 2012 – februarie 2018 în judeţul Iaşi s-a
remarcat un vârf epidemic în 2012, urmat ulterior de reducerea numărului de cazuri la 0 în anii
2014 – 2015. Ȋn anul 2016 sunt înregistrate 6 cazuri, iar mai apoi în momentul declanşării
epidemiei de rujeolă la nivel naţional (decembrie 2016 – ianuarie 2017) semnalându-se 99
cazuri, respectiv 43 cazuri până în februarie 2018.

Distributia cazurilor in judetul Iasi in perioada 2012 -

februarie 2018
600

500 507

400

300

200

100 99
43
0 14 0 0 6
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 - feb

Ȋn anul 2016 au fost înregistrate 6 cazuri în judeţul Iaşi, provenind atât din mediul urban,
cât şi din cel rural, remarcându-se grupa de vârstă adultă. Din analiza antecedentelor vaccinale,
copiilor sub 1 an le lipseau imunizarea, dat fiind faptul că prima doză de vaccin se administrează
la 12 luni, iar în cazul adulţilor, numai o parte dintre aceştia aveau consemnată vaccinarea cu 2
doze (2 din 4 cazuri).

M,F,
32
F,1
F,42
ani,
ani,
an, U,U,
1ani,
an,
R, R,
vaccinat
nevaccinata
2 doze
M,
F, 18
20 R,nevaccinata
U, nevaccinata
nevaccinata
vaccinat 2 doze

Ȋn funcţie de lunile calendaristice din perioada ianuarie 2017 – februarie 2018, s-a
evidenţiat creşterea numărului de cazuri raportate în luna iunie 2017 (13 cazuri), decembrie 2017
(23 cazuri), dar şi o creştere semnificativă în lunile anului 2018, 20 cazuri în ianuarie, respective
23 cazuri în februarie.

Distributia cazurilor lunar

25
23 23
20 20

15 16
13
10 11

6 7
5 4 5 5 5
3
0 1
e

ie

ie
rie

rie

tie

ie

lie

ie

ie

rie

rie
st
ai

ni
M
ril

gu

br

br

br
br
Iu
ar
ua

ua

ua

ua
Iu
Ap

iem

m
em
Au
M
Ian

Ian
br

br
ce
to
pt
Fe

Fe
No

De
Oc
Se
 Din datele demografice privind mediul de provenienţă a celor 142 cazuri înregistrate pe
toată perioada studiului, se evidenţiază preponderenţă către mediul rural (62,6%, respectiv 89
cazuri).

Distributia cazurilor pe mediul de provenienta

53

Urban
Rural

89

Repartiţia pe sexe a cazurilor raportate în judeţul Iaşi indicţ o predominanţă a sexului

masculin, însă cu o diferenţă procentuală mică, 68 cazuri de sex feminin şi 74 cazuri de sex
masculin.

Distributia cazurilor in functie de gen

Masculin
Feminin
68
74

Repartiţia pe grupe de vârstţ subliniază incidenţă mai crescută a bolii la copiii de 0 – 1

ani, dar şi prezenţa îmbolnăvirilor peste această perioadă, inclusiv la adolescenţi şi adulţi.
 30

25

20

15
Masculin
10 Feminin

0
i i i i i i i i i i
an an an an an an an an an an
-1 4 9 14 19 24 29 34 39 0
0 1- 5- 0- 5- 0- 5- 0- 5- >4
1 1 2 2 3 3

Din evaluarea statusului vaccinal se consemnează faptul că 66,9% din cazurile raportate
nu au avut efectuată nici o doză de vaccin, 16,9% respectiv 16,1% au prezentat antecedente
vaccinale cu 1 sau 2 doze administrate.

42
nevaccinati
7 vaccinati 1
Urban
doza
4 vaccinati 2
doze
142 cazuri
53
nevaccinati
17 vaccinati
Rural
1 doza
19 vaccinati
2 doze
 Ȋn funcţie de repartiţia pe grupe de vârstă şi status vaccinal, cazurilor de rujeolă
confirmate au remarcat un număr de 31 cazuri pentru grupa 0 – 1 ani, justificat de faptul că
prima doză vaccinală se administrează conform PNI la 12 luni. La grupele de vârstă de peste 1
an, numărul persoanelor nevaccinate este crescut, ceea ce explică o acoperire vaccinală redusă în
populaţia generală, justificându-se astfel apariţia epidemiei de rujeolă ce afectează nu doar copiii
sub 1 an, ci şi cei cu vârste mai mari, chiar şi adulţii.

DOZE 0-1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 >40 TOTAL
ani ani ani ani ani ani ani ani ani ani
0 doze 31 20 12 4 3 8 6 2 4 5 95
1 doza 3 9 4 4 1 1 0 0 2 0 24
2 doze 0 1 3 8 7 0 4 0 0 0 23
TOTA 34 30 19 16 11 9 10 2 6 5 142
L

Ȋn acest studiu transversal s-au consemnat manifestările clinice ale cazurilor confirmate
cu laboratorul, acestea fiind variate, existând cazuri în care au fost înregistrate 3 până la 5
simptome specifice bolii, precum febră şi rash cutanat în 100% din cazuri, coriză în 80,2% din
cazuri, tuse în 92,9% din cazuri, respectiv congestie conjunctivală în 19% din cazuri.

Frecventa simptomelor

160 142 142

132
140
114
120

100

80

60

40 27

20

0
Febra Rash Coriza Tuse Conjunctivita
 Din cele 142 cazuri, 106 au evoluat fără complicaţii, iar dintre cele 24 cazuri ce au
prezentat complicaîii, 23 cazuri au fost cu pneumonie şi restul câte un caz de encefalită,
meningoencefalită şi trombocitopenie.

Frecventa complicatiilor
32
35
30
25
20
15
10
1 1 1 1
5
0
ie lit
a ie ta rie
on efa pen acu ato
m c o a r
eu En cit lit pi
Pn bo efa r es
om nc ta
Tr goe ic en
in fi
en su
M In

Concluzii

Deşi vaccinarea anti-rujeolă este accesibilă şi gratuită prin PNI, incidenţa acesteia la nivel
naţional este în creştere în ultimii ani, fapt ce a determinat evoluţia fenomenelor de tip epidemic,
începând cu luna ianuarie 2017. Continuarea înregistrării unei acoperiri vaccinale sub standardul
de 95% va duce la apariţia şi în viitor a unor manifestări de tip epidemic, cu creşterea numărului
de îmbolnăviri şi decese, atât pentru populaţia infantilă, cât şi pentru cea adultă. Probabilitatea
evoluţiei cazurilor spre complicaţii şi deces implică o responsabilizare a populaţiei privind
complianţa la vaccinare şi introducerea imunizării de tip cach-up a adolescenţilor sau adulţilor
tineri nevaccinaţi sau cu protecţie suboptimală.
 Bibliografie

1. Aurel Ivan, Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Editura Polirom, Iaşi,

2002, 184 – 187
2. Ioan Stelian Bocsan şi colab., Epidemiologia practiăa pentru medicii de familie,
Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu” Cluj – Napoca, 1999, 471 – 475
3. Asociaţia Română pentru Educaţie Pediatrică în Medicina de Familie, Ȋndreptar de
vaccinare în cabinetul medicului de familie, Bucureşti, 2017, 115 – 120
4. Institutul Naţional de Cercetare şi Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie
“I.C.Cantacuzino”, Ghid de laborator pentru diagnosticul rujeolei, rubeolei,
parotiditei epidemic, Bucureşti, 2011, 1 – 9
5. CDC, Surveillance Report, Monthly measles and rubella monitoring report, January
2018
6. ECDC, Vaccine schedules in all countries of the European Union, 2018