MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE

Str. Universității nr.16, 700115, Iași, România

www.umfiasi.ro

FACULTATEA DE ...............................................
FIŞĂ – CERERE DE ÎNSCRIERE
ÎN ANUL UNIVERSITAR 2016/ 2017, ANUL DE STUDIU_____
SPECIALIZARE __________________________________________

1. Numele şi prenumele studentului ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________
2. Numele după căsătorie (dacă este cazul) ________________________________________________
3. Data naşterii: ziua____, luna ______________, anul ________,
4. Cod numeric personal – CNP - ______________________________________
5. Localitatea naşterii ________________, judeţul _______________________ ,
ţara __________________________________________
6. Naţionalitatea__________________________________
7. Cetăţenia__________________________
8. Domiciliul stabil: localitatea____________, judeţul_____________________, strada
_________________________________________________________,
nr. _____, bloc ________, sc. _______, et. __________, apart. ____________
9. Domiciliul în Iași: localitatea____________, judeţul_____________________, strada
_________________________________________________________,
nr. _____, bloc ________, sc. _______, et. __________, apart. ____________
10. Adresă e-mail ___________________________________________________________________
11. Număr de telefon ________________________________________________________________
12. Părinţii:
a. Tata, numele şi prenumele ________________________________
b. Mama, numele şi prenumele ______________________________
13. Venit pe membru de familie____________________________
14. Starea civilă a studentului: căsătorit / necăsătorit
15. Am absolvit cursurile facultăţii _______________________________________________________
(numai pentru absolvenţii altei facultăţi)
16.
Nu are datorii la Biblioteca
Centrală U.M.F.”Grigore T. Popa”Iaşi

Subsemnatul declar cele de mai sus pe propria răspundere.

Cunosc şi accept Regulamentul de Studii Universitare de licenţă din cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iaşi.

Data____________ Semnătura_________________

SECRETARIAT FACULTATE
+40 232 301 615 tel / +40 232 211 820 fax
dec_med@umfiasi.ro

pagina 1 din 1