15.

URGENȚE UROLOGICE LA PACIENTUL OPERAT

15.1. SÂNGERĂRILE POSTOPERATORII

Dan MISCHIANU, Robert POPESCU

Hemoragia sau sângerarea reprezintă prin definiție exteriorizarea de sânge din

sistemul vascular având ca rezultat modificări ale volumului sanguin circulant atât din punct
de vedere cantitativ cât și calitativ.

Sângerarea postoperatorie reprezintă o situație de hemoragie ce survine secundar

unei intervenții chirurgicale.

Există mai multe clasificări ale hemoragiei postoperatorii după cum urmează:

 După tipul vasului lezat:

- Arteriale;

- Venoase;

- Capilare;

- Mixte [1,2].

 După locul în care apare exteriorizarea sanguină:

Hemoragie internă – exteriorizarea sângelui este decelată la nivelul unor cavități -

peritoneale, pleurale, pericardice, articulare;

Hemoragia internă postoperatorie este obiectivată prin exteriorizarea sângelui la

nivelul tubului de dren (dacă acesta este prezent și este permeabil) sau obiectivată prin
intermediul unor investigații imagistice – examen ecografic, examen computer tomografic –
prin decelarea unor colecții lichidiene.

295
 De asemenea sunt prezente semnele și simptomele clinice asociate hemoragiei și
anume:

- paloare tegumentară;

- agitație (poate reprezenta un semn de hipoxie cerebrală);

- sete;

- tegumente reci și umede;

- tahicardie (mecanism adaptativ cardiac secundar hipovolemiei);

- tensiunea arterială (crescută, normală sau scăzută – în funcție de eficiența

mijloacelor de compensare cardiovasculară);

- alură ventriculară crescută;

- modificări ale diurezei - în sensul de scădere a diurezei ce poate ajunge până

la oligurie sau anurie;

- scăderea presiunii venoase centrale [2,3].

Analizele de laborator – adesea efectuate în dinamică pot confirma prezența

hemoragiei prin evidențierea scăderii valorilor: numărului de eritrocite, hemoglobinei,
hematocritului, etc.

De cele mai multe ori, în funcție de gravitatea sângerării și evoluția hemodinamică pe

care aceasta o determină, se reintervine chirurgical pentru efectuarea sau completarea
hemostazei chirurgicale.

Cauzele sângerării postoperatorii sunt multiple:

 deraparea ligaturilor la nivelul unui pedicul important – situație de urgență

maximă datorită volumului sanguin semnificativ exteriorizat în mod rapid;

 în cazul unei reintervenții chirurgicale nu se decelează totdeauna o sursă unică

de sângerare evidentă, ci de foarte multe ori este vorba de o sângerare difuză, „în pânză”,
adesea secundară intervențiilor cu disecție dificilă din cauza unor sindroame aderențiale sau
a unor procese septice locale (de exemplu nefrectomia pentru pionefroză).

296
 O situație posibilă cu care urologul se poate întâlni în practica curentă este de
exemplu sângerarea postoperatorie secundară unei lombotomii în care a fost necesară
excizia vârfului coastei XII. Sângerarea în această situație poate avea drept sursă pachetul
vascular subcostal implicat.

Hemoragia externă – presupune exteriorizarea sângelui în afara organismului.

Postoperator situația este întâlnită prin prezența unei sângerări parietale – fie la nivelul
plăgii chirurgicale sau exteriorizarea unei sângerări datorate traiectului tubului de dren –
controlul unei astfel de complicații poate necesita doar expectativă și pansament compresiv,
sau poate presupune completarea hemostazei prin metode chirurgicale – poziționarea unor
fire suplimentare și aplicarea ulterioară a unui pansament compresiv. Este necesară
urmărirea evoluției clinice locale. În unele situații această sângerare poate determina
apariția unui hematom parietal [1].

Hemoragia interstițială – situație în care sângerarea duce la formarea unui

hematom, cel mai frecvent fiind vorba de un hematom parietal.

Hemoragia exteriorizată – sângerare ce apare în interiorul unui organ cavitar al

tractului digestiv, respirator sau urinar, și conduce ulterior la apariția: hematemezei,
melenei, hematocheziei, hematuriei, hemoptiziei, epistaxisului, etc.

Postoperator – urologul se contruntă frecvent cu o sângerare exteriorizată – și aici

discutăm de hematuria postoperatorie – secundară intervențiilor endourologice,
laparoscopice și de chirurgie deschisă asupra tractului urinar.

O situație posibilă postoperator este debutul unei hemoragii digestive datorată

medicației antiinflamatorii adesea administrate. Rezolvarea unei astfel de complicații
necesită aportul unor alte specialități – gastroenterologie, chirurgie generală etc.

În concluzie, hemoragia postoperatorie este o complicație frecvent întâlnită în cadrul

specialităților chirurgicale și are drept cauză o diversitate de factori:

 deficite de tehnică sau materiale neconforme – deraparea unor ligaturi,

mobilizarea unor clips-uri, folosirea unor fire de calibru sau structură necorespunzătoare;

 neidentificarea intraoperatorie a unor surse de sângerare sau hemostază

imperfectă, superficială;
297
  particularități biologice ale pacientului adesea nediagnosticate preoperator –
discrazii sanguine, coagulopatii, hemofilie, Boala von Villebrand, etc;

 supradozarea de anticoagulante sau antiplachetare;

 folosirea în exces a antiinflamatoarelor în cazul unui pacient cu o patologie

gastrică predispozantă;

 pacienții cu teren biologic fragil secundar unor patologii maligne, cu deficite

ale factorilor de coagulare – de exemplu pacienții cirotici;

 tehnici chirurgicale ce presupun un risc hemoragic – rezecțiile efectuate în

cadrul intervențiilor endourologice, post NLP, post nefrectomie parțială, etc [2,3,4].

Diagnosticul precoce al sângerărilor postoperatorii reprezintă un element deosebit de

important fiind bazat pe apariția semnelor clinice specifice de care am făcut vorbire anterior,
asociate cu exteriorizarea, sau nu, a sângerării.

Imagistica are rolul de a confirma sângerarea și apariția unor colecții intracavitare.

Semnele de laborator alături de măsurătorile hemodinamice și de cantitatea

sanguină exteriorizată sunt elemente ce stabilesc gravitatea complicației și deseori ajută la
luarea decizie privind reintervenția chirurgicală [3,4].

Tratamentul implică o cooperare interdisciplinară a urologului cu alte specialități –

anestezie și terapie intensivă (asigurarea condițiilor anesteziologice necesare intraoperator
în cazul reintervențiilor, monitorizarea și tratamentul specific secțiilor de ATI în cazul
hemoragiilor severe cu șoc hemoragic), chirurgie generală, chirurgie vasculară,
gastroenterologie, hematologie (controlul coagulopatiilor și tratamentul asociat), radiologie
și imagistică intervențională (pentru proceduri de embolizare arterială), ș.a.[2,4,5,6].

Bibliografie

1. Nicolae Angelescu. Tratat de Patologie Chirurgicală, Ed. Medicală, 2001, ISBN

973-39-0445-7 vol 1.

2. Schwartz's Principles of Surgery, Tenth edition, 2014.

298