Otologia

Dr Stan Constantin
Anamneza
Motivele internării grupate pe simptome:
1.Otalgia versus otalgia reflexă
Otalgia/otodinia poate fi prezentă în cadrul traumatismelor urechii, inflamațiilor sau
patologiei tumorale. Otalgia reflexă reprezintă existența durerii localizate la ureche, fără a
avea drept cauză o afecțiune otică, motiv pentru care se impune examenul ORL complet
(cauza putând fi la nivelul articulatiei temporo-mandibulare, cavității bucale, orofaringelui,
hipofaringelui, etc).
2.Otorea reprezintă scurgerea lichidiană din urechea externă, putând fi seroasă, mucoasă,
mucopurulentă, purulentă sau chiar sânge (otoragie).
3.Hipoacuzia reprezintă deficitul de auz, putând fi de transmisie (prin afectarea urechii
externe sau medii), neurosenzorială (prin afectarea urechii interne) sau mixtă (care sumează
ambele tipuri de hipoacuzie).
4.Acufenele/tinitusul reprezintă zgomote pe care pacientul le aude în ureche, care pot fi
obiective (le poate auzi oricine) sau subiective (zgomote pe care doar pacientul le aude).
5.Vertijul/amețeala/tulburări de echilibru – afectarea aparatului vestibular.
• Antecedentele heredocolaterale pot oferi date în plus pentru un
diagnostic corect, cum ar fi: antecedente familiale de otoscleroza, de
hipoacuzie neurosenzorială.
• Antecedente personale fiziologice prezintă importanță: antecedentele
neonatale, patologia infecto-contagioasă intrauterină, postpartum.
• Dintre antecedentele personale patologice punem accent pe
sindroamele genetice, malformațiile otice, traumatismele craniene,
expunerea la zgomot industrial, ototoxice, antecedente de infecții otice
sau intervenții cofochirurgicale, alergiile medicamentoase.
• Condițiile de viață și muncă pot oferi contextul unei patologii
reprezentate de trauma sonoră, ototoxicitate industrială.
• Istoricul bolii va preciza simptomele acuzate de pacient, modalitatea
de debut sau circumstanțele apariției simptomatologiei, evoluția
simptomatologiei fără/cu tratament, rezultatele tratamentelor aplicate.
Examenul clinic ORL al urechii
Inspecția reprezintă prima etapă a examinării ORL și se va concentra pe:
• Inspecția feței –existența unei paralizii faciale periferice/centrale
• Inserția celor 2 pavilioane - comparativ
• Inspecţia pavilionului (urmărirea reliefurilor pavilionului: helix, antehelix și a depresiunilor
acestuia, conca, foseta naviculară și scafoidă) și a simetriei/asimetriei celor 2 pavilioane, inspecţia
meatului auditiv extern
Inspecţia regiunilor învecinate:
• Preauriculare: putându-se evidenţia prezenţa colobomelor sau a malformațiilor otice (mugurii otici)
• Retroauriculare –inspecția mastoidei: putându-se evidenţia tumefacție locală, cu decolarea
pavilionului auricular și proiectarea acestuia spre înainte, orificiu fistular, cicatrici postoperatorii,
urme traumatice
• Subauricular –inspecția regiunilor de drenaj limfatic (parotidian, jugulo-carotidian superior).
Palparea trebuie efectuată în cadrul examinării complete ORL. Se palpează următoarele elemente:
1. Urechea externă - palparea pavilionului (traumatisme, inflamații locale, tumori), mobilizarea acestuia și apăsarea tragusului (poate fi
dureroasă în cazul asocierii cu otita externă)
2. Mastoida – palparea celor trei puncte mastoidiene (traumatisme, inflamații locale, tumori, tromboflebita de sinus lateral):
a) antral
- localizare: în șanțul retroauricular, superior de meatul auditiv extern și care reprezintă proiecția antrului mastoidian
- în mod normal –nedureros
- devine dureros în cadrul otomastoiditelor acute
a) vârful mastoidian
- localizare – se alunecă pe suprafața externă a mastoidei până la nivelul vârful mastoidei
- în mod normal –nedureros
- devine dureros în cadrul otomastoiditelor acute
a) sinusal
- localizare pe marginea posterioară a mastoidei, care corespunde emergenței venei emisare mastoidiene, permeabile la copii, care se
resoarbe la adult
- în mod normal –nedureros
- devine dureros în cadrul tromboflebitei de sinus lateral, complicație a otomastoiditelor complicate.
3. Adenopatii pre- și retroauriculare, laterocervicale înalte.
Otoscopia +/- mijloace de mărire (endoscopia, microscopia)
Otoscopia necesită uneori toaletarea CAE în prealabil pentru a permite vizualizarea
atât aurechii externe, cât şi a celei medii, urmând a preciza următoarele aspecte
legate de:
a) conductul auditiv extern (CAE) – dimensiuni, calibru, poziţie, direcţie;
b) membrana timpanică – coloraţie, grosime, poziţie, mobilitate (manevra Vasalva,
utilizarea speculului Spiegel) şi a reperelor normale (ligamentul Gerlach,
ligamentele timpano-maleare anterior şi posterior, triunghiul luminos al lui Politzer,
scurta apofiză şi mânerul ciocanului, umbo, pars flaccida şi pars tensa), localizarea
leziunilor în funcție de cele 4 cadrane: antero-superior, antero-inferior, postero-
superior, postero-inferior (2 linii perpendiculare trasate astfel: o linie care trece prin
mânerul ciocanului și care împarte timpanul în 2 jumătăți: anterioară și posterioară,
a 2-a linie perpendicular pe prima și care trece prin umbo,care va împarte timpanul
în 2 jumătăți: superioară și inferioară);
c) chiar urechea medie, în prezenţa unei perforaţii a timpanului.
• Indicaţii - Această examinare clinică este efectuată de rutină, atât în
scop diagnostic (evidenţierea corpului străin şi/sau prezenţa
cerumenului şi/sau leziuni de decubit sau traumatice asociate, afecţiuni
ale urechii externe şi medii), cât şi terapeutic (cu extracţia dopurilor de
cerumen, a celor epidermice sau a corpilor străini, etc).
• Contraindicaţii–Nu prezintă contraindicaţii (face parte din examenul
ORL).
• Instrumentarul necesar efectuării otoscopiei: specul auricular
corespunzător diametrului CAE, oglindă frontală, sursă externă
luminoasă, otoscop/endoscop/microscop.
• Tehnica otoscopiei: se proiectează lumina la nivelul orificiului extern
al CAE, cu mâna opusă urechii de examinat, medicul trage pavilionul
în sus şi posterior la adult (în jos la copii mici) în vederea redresării
curburei externe cartilaginoase a CAE, iar cu mâna corespunzătoare
urechii de examinat, se introduce uşor speculul auricular prin meatul
auditiv extern, sub control vizual, până se depăşeste regiunea cu fire
de păr. Medicul va examina atât CAE, cât și membrana timpanică.
DOP CERUMEN
OTITA EXTERNA
MIRINGITA
OTOMICOZA
OTITA SEROASA
PERFORATIE MEMBRANA TIMPANICA
 Spalatura auriculara
Definiţie-spălarea conductului auditiv extern prin introducerea unui current de lichid.
Scop – terapeutic
- îndepărtarea secreţiilor ( puroi, cerumen)
-Îndepărtarea corpilor străini ajunşi in urechea externa accidental sau voluntar
Pregătiri - material - de protecţie - sorturi de cauciuc
• muşama, prosop
• sterile - seringa Guyon, vata
• lichid de spalatura la 37°C
• nesterile-tavita renala
• pacient-i se explica scopul tehnicii
• pentru spalatura depozitelor de cerumen cu 24 ore inainte se instileaza in conductul
auditiv extern de trei ori pe zi soluţie de bicarbonat de sodium in glicerina 1/20
• pentru dop epidermic- se instileaza soluţie de acid salicilic 1% in ulei de vaselina
• pentru corpi straini hidrofili (boabe de legume, cereale) se instileaza alcool
• pentru insecte vii se instileaza ulei de vase sau tampon cu alcool
 Tehnica:
-pacientul se aseaza pe scaun
-asistenta se spală pe mâini si imbraca sortul de cauciuc
-se verifica temperatura lichidului si se încarcă seringa Gyon
-pacientul deschide gura ( conductul se lărgeşte)
-trage pavilionul urechii in sus si inapoi cu stânga, iar cu mana dreapta se
injectează lichid de spalatura spre peretele posterosuperior
-operaţia se repeta pana când evacuarea conductului auditiv extern este completa
-se usucă conductul auditiv extern prin tamponare
-medicul controlează rezultatul spalaturii prin otoscopie
-se introduce un tampon de vata in conductul auditiv extern
-se examinează lichidul de spalatura

Accidente: -varsaturi,vertij, lipotimie, dureri, traumatizarea timpanului (presiune de

instilare prea mare sau temperatura mare sau mica)
 EXTRAGEREA CORPILOR STRAINI AURICULARI
• Corpii straini auriculari pot fi de origine endogena sau exogena, cei din urma fiind introdusi voluntar sau
accidental.
• Se mai pot clasifica in Corpii straini vii (animati) si Corpii straini inerti.
• Corpii straini neanimati mai frecvent intalniti sunt de origine vegetala:
- seminte (boabe de porumb,mazare, fasole)
- pietricele
- bucati de stofa
- perle
- butoni
- fragmente de hartie
- tampoane de vata
• Corpii straini animati pot fi:
- musculite
- larve
- urechelnite
- uneori ascarizi (patrund prin trompa)
• Corpii straini endogeni:
- dopuri de cerumen
- dopuri epidermice
• Tratamentul (extractia) difera dupa natura corpului strain. In prealabil se efectueaza otoscopia pentru a
preciza natura corpului strain, consistenta si sediul in conduct.
• In tratamentul corpilor straini vii este necesar in primul rand uciderea lor si apoi extractia. Se recomanda
initial instilatii cu ulei sau anestezierea cu un tampon de cloroform aplicat in conduct. Apoi se efectueaza
spalatura auriculara.
• In tratamentul corpilor straini inerti se incearca initial extractia lor pe cale naturala prin conduct prin:
1. Lavaj auricular – daca este corpul strain vegetal se instileaza initial alcool deoarece acesti corpi
straini sunt higroscopici si daca se umfla se pot extrage cu greutate.
2. Daca lavajul auricular nu da rezultate – se folosesc instrumente speciale: pense, stilete, crosete. Aceste
instrumente se folosesc sub controlul vederii de specialist pentru a nu inclava corpul strain.
3. Cand exista un corp strain inclavat – se efectueaza extractia pe cale retroauriculara. Se efectueaza
anestezie si apoi incizie retroauriculara cu decelarea conductului pana la identificarea corpilor straini
4. Incidente si accidente
• Tentative incorecte de extragere ce pot duce la:
- Lezarea timpanului
- Inclavarea corpilor straini .
- Paralizii faciale
- Labirintite
Examenul functional al
auzului
Dr Stan Constantin
• Hipoacuzia este definită ca pierderea parţială sau totală a acuităţii
auditive, la una sau la ambele urechi.
• În funcţie de localizarea leziunii şi de mecanismul de producere
hipoacuzia poate fi de transmisie, neurosenzorială sau mixtă.
• Astfel, vorbim de o hipoacuzie de transmisie când propagarea
sunetului este împiedicată de o leziune situată la nivelul urechii
externe (malformaţii, dop de cerumen, corp străin, otită externă,
tumori benigne sau maligne etc) sau la nivelul urechii medii
(timpanoscleroză, secreţii în urechea medie în cadrul unei otite medii
acute sau cronice, perforaţia de membranei timpanice, luxaţia sau
anchiloza osişoarelor din urechea medie, otoscleroza etc).
• Hipoacuzia neurosenzorială apare atunci când este afectată urechea
internă sau căile de conducere (leziuni cohleare genetice, autoimune,
ototoxice, vasculare, malformaţii congenitale, infecţii pre sau
perinatale, expunerea acută sau cronică, profesională, la zgomot,
diverse viroze, traumatisme cranio-cerebrale, tumori, precum şi
vârsta).
• Hipoacuzia mixtă este caracterizată de prezenţa leziunilor atât la
nivelul urechii externe sau medii (componenta de transmisie) cât şi la
nivelul urechii interne sau a nervului acustic (VIII).
• Scăderea de auz poate să apară la o singură ureche şi vorbim de o
hipoacuzie unilaterală sau poate fi bilaterală, când sunt afectate
ambele urechi.
• Caile de conducere ale sunetului sunt: aeriana (CA) si osoasa (CO)
• Examenul funcţiei auditive se face cu scopul de a stabili capacitatea
sociala a auzului, precum si sediul topografic al leziunii.
• Examenul funcţiei auditive se efectuează prin trei
proceduri:
• acumetria fonica
• acumetria instrumentala
• acumetria radioelectrica
 1.Acumetria fonică
• Reprezintă o metodă de evaluare a funcției auditive, care precizează doar existența unui deficit auditiv, fără a permite precizarea
naturii și a gradului deficitului și necesită testarea separată a urechilor. În prezent, este mai rar utilizată și se bazează pe faptul că o
ureche cu auz normal, aude vocea șoptită de la 6m, într-un mediu liniștit.
• Indicații – orice suspiciune de hipoacuzie.
• Contraindicații – nu există, cu exceptia copiilor care nu vorbesc.
• Tehnica: nu necesită instrumentar
• Pacientul va fi examinat fie în poziție șezândă, fie în picioare, cu urechea de examinat orientată către medicul examinator. Cu o
mână, pacientul își va acoperi ochii, pentru a împiedica labiolectura, iar cu policele celeilalte mâini va obstrua urechea opusă. Pacientul
este instruit că va auzi cuvinte, pe care va trebui să le repete cu vocea tare. Medicul examinator se va poziționa la o distanță de 6 m față
de pacient și va șopti cuvinte care să conțină sunete cu tonalitate gravă (unu, măr, nouă, rouă, etc), înaltă (trei, șase, șapte, etc) și mixtă
(cinci, zece, etc).
• Se consideră că pacientul prezintă auz normal, în condițiile în care reușeste să repete minim 8 din 10 cuvinte corect (80%). Dacă
repetă corect mai puține cuvinte decât 8, se presupune că pacientul prezintă un deficit auditiv, motiv pentru care se va micșora inițial
distanța de la 6 m la 3, apoi 1 metru și, în final, la urechea pacientului. În acest ultim caz, dacă pacientul tot nu reușeste să repete corect
cuvintele, se utilizează vocea conversațională. Cu cât distanța dintre medic și pacient este mai mică, cu cât tonalitatea vocii crește, cu
atât mai pronunțat este deficitul auditiv.
• Ultima etapa este de a repeta testul și la urechea opusă.
2.Acumetria instrumentală reprezintă o metodă de evaluare audiologică, care precizează existența și natura
deficitului auditiv, fără a aduce informații legate de gradul acestuia. Cele mai frecvent utilizate sunt: proba
Weber și Rinne.
• Indicații – examinarea ORL completă, orice patologie otică și orice deficit auditiv acuzat de pacient.
• Contraindicații – copiii mici care nu pot preciza informațiile corect, existența posibilității declanșării unei
dureri la aplicarea diapazonului pe o mastoidărecent traumatizată sau operată.
Tehnica
• Instrumentar: diapazoane de diferite frecvențe, cel mai frecvent fiind utilizat diapazonul de 256 și 512 Hz.
• Punerea în vibrație a diapazonului prin lovirea de o suprafață osoasă: genunchi, cot (pentru diapazoanele de
frecvență mai mică de 500Hz) sau prin ciupirea brațelor diapazonului (pentru diapazoanele mai mari de 500Hz),
diapazonul fiind ținut doar de mâner, fără a atinge brațele acestuia, astfel încât să nu fie alterată vibrația acestuia
și calitatea sunetului generat de vibrația lui.
• Aplicarea corectă a diapazonului pe tegument (nu pe păr, nu pe rama ochelarilor).
Proba Weber permite stimularea pe calea conducerii osoase, a ambelor urechi,
simultan (stimulare care va determina transmiterea vibrației diapazonului către cutia
craniană, determinând stimularea simultană a celor două urechii interne).
• Tehnica: diapazonul de 256 sau 516 Hz este pus în vibrație și apoi aplicat pe
linia de mijloc a viscerocraniului: vertex, frunte, oase proprii nazale, menton,
incisivi centrali, etc (de preferat ca distanța dintre mânerul diapazonului și
viscerocraniu să fie cât mai mică), pacientul fiind întrebat unde aude sunetul.
Întrucât calea de stimulare pe conducerea osoasă nu este cale preferențială, odată cu
schimbarea locul de aplicare a mânerului diapazonului, acesta trebuie pus încă odată
în vibrație.
Interpretare proba:
Răspunsul pacientului la întrebarea unde aude, poate fi:
a. Sunetul se aude la fel, în ambele urechi: pacientul prezintă auz simetric bilateral, fie auz normal, fie o
scădere simetrică (vibrația diapazonului determină stimularea celor 2 urechi interne, care percep în mod egal
aceeași stimulare, deci funcția lor este egală) = Weber indiferent.
b. Sunetul se aude mai tare, în urechea sănătoasă: pacientul prezintă o scădere auditivă de tip hipoacuzie
neurosenzorială la urechea opusă (același stimul care excită simultan cele 2 urechi interne, va determina
perceperea unui răspuns la urechea cu rezerva cohleară mai bună) = Weber lateralizat la urechea bună.
c. Sunetul se aude mai tare în urechea bolnavă: la urechea respectivă, există o scădere auditivă de tip
hipoacuzie de transmisie (vibrația sunetului produs de diapazon va determina vibrația cutiei craniene și astfel
a urechii interne, vibrație care se transmite retrograde către urechea medie și externă, numai că la urechea
unde există un obstacol pe calea de transmisie aeriană a sunetului, vibrația se va întoarce către urechea
internă, determinând o nouă stimulare a urechii interne, fapt ce determină o percepție mai intensă a sunetului
în urechea respectivă) = Weber lateralizat la urechea bolnavă.
Proba Rinne compară conducerea osoasă cu cea aeriană, pentru fiecare ureche separat. În mod
normal, conducerea aeriană este modalitatea de auz cea mai eficientă.
• Tehnica:
• Diapazonul pus în vibrație, este aplicat inițial pe suprafața externăa mastoidei (conducerea
osoasă nu este calea preferențială de auz, astfel încât stimulul trebuie să aibă o intensitate cât mai
mare să determine un răspuns), iar pacientul este întrebat dacă aude sunetul și trebuie să indice
momentul în care sunetul nu se mai aude, timp pe care examinatorul va trebui să îl cronometreze. În
momentul în care pacientul indică că nu mai aude sunetul diapazonului plasat pe mastoidă,
diapazonul este aplicat în fața urechii externe, fără a atinge pavilionul și fără a-l mai pune în vibrație
(același stimul care stimulează conducerea osoasă va fi utilizat pentru stimularea conducerii aeriene),
pacientul fiind întrebat dacă aude și să indice când nu mai aude. În mod normal, pe conducere osoasă,
pacientul va auzi vibrația diapazonului aplicat pe suprafața mastoidei maxim 20 secunde, iar pe
conducere aeriană încă maxim 20 secunde.
Interpretare proba Rinne:
a. în cazul în care pacientul aude stimulul prin stimularea conducerii osoase timp de maxim 20 secunde (drept
dovadă a stimulării urechii interne) și pe conducere aeriană încă 20 secunde (fapt sugestiv pentru absența
oricărui obstacol pe calea urechii externe și medii), este sugestiv pentru un auz normal = Rinne pozitiv
b. în cazul în care pacientul aude stimulul prin stimularea conducerii osoase timp de maxim 20 secunde (drept
dovadă a stimulării urechii interne) și pe conducere aeriană, pacientul nu mai aude sunetul (fapt sugestiv
pentru existența unui obstacol pe calea urechii externe sau medii), este sugestiv pentru un deficit auditiv de
tip hipoacuzie de transmisie = Rinne negativ
c. în cazul în care pacientul aude stimulul prin stimularea conducerii osoase mai puțin de 20 secunde și pe
conducere aeriană mai puțin de 20 secunde, este sugestiv pentru un deficit auditiv de tip hipoacuzie
neurosenzorială = Rinne pozitiv prescurtat patologic.
• Corespondența proba Weber – proba Rinne:
1. auz normal bilateral: Weber indiferent, Rinne pozitiv bilateral
2. hipoacuzie neurosenzorială unilaterală: Weber lateralizat la urechea
sănătoasă, Rinne pozitiv la urechea sănătoasă, Rinne pozitiv
prescurtat patologic (valabil pentru o patologie auditivă unilaterală)
3. hipoacuzie de transmisie: Weber lateralizat la urechea bolnavă, Rinne
pozitiv la urechea sănătoasă, Rinne negativ la urechea bolnavă
(valabil pentru o patologie auditivă unilaterală)
Acumetria instrumentală (probele Weber şi Rinne) în diferite situaţii clinice cu diapazonul de 512 Hz.
3.Acumetria radioelectrica
• Audiometria electrica este un procedeu perfecţionat de investigare a
funcţiei auditive, stabilind pierderile auditive in raport cu vibraţiile
acustice.
• Tipurile de audiometrie:
1. Audiometria tonala - se înregistrează limitele câmpului auditiv pentru
sunetele pure pe un grafic
2. Audiometria tonala liminara - cercetează pragul minim al audiţiei
sunetelor pure
3. Audiometria supraliminara - cercetează distorsiunile senzaţiilor
auditive
4. Audiometria vocala -înregistrează gradul de inteligibilitate a
limbajului.
• Aceste metode sunt subiective-se bazează pe răspunsurile bolnavului.
• Audiometria tonala - consta in metoda de înregistrare grafica a auzului sub
forma audiogramei (sunt reprezentate tonurile cu intensităţile percepute)
• tonurile - reprezentate grafic prin frecvente
• intesitatea- măsurata in decibeli (dB- a zecea parte din Bell)
• Audiograma - grafic are - intensitatea (dB) pe ordonata
• tonalitatea (Hz) pe abscisa
• este formata din doua curbe - CA curba aeriana ( se notează cu X)
- CO curba osoasa
Gradul hipoacuziei se stabileşte pe baza audiogramei tonale, făcându-se media aritmetică a pragurilor
auditive tonale, pe conducerea aeriană, pe frecvenţele de 500, 1000, 2000 şi 4000Hz, pragul auditiv
fiind cea mai micăintensitate la care urechea percepe un sunet pur, pe o anumită frecvenţă.
• Din punct de vedere audiometric, în funcţie de pierderea de auz, hipoacuzia se clasifică (BIAP
02.1/1997) în:
• auz normal – pierderea de auz este până la 20 dB;
• hipoacuzie uşoară – pierdere între 21 şi 40 dB – vocea de conversaţie normală este auzită, dar apar
dificultăţi la perceperea vocii şoptite sau la distanţă; aude majoritatea zgomotelor familiare;
• hipoacuzie medie – pierdere între 41 şi 70 dB – aude dacă i se vorbeşte tare şi înţelege mai bine
dacă îl poate privi pe cel care îi vorbeşte; aude unele zgomote familiare
• hipoacuzie severă – pierdere între 71 şi 90 dB – aude numai dacă i se vorbeşte tare, la ureche; aude
zgomotele puternice;
• hipoacuzie profundă – pierdere între 91 şi 120 dB - nu percepe vorbirea; aude numai unele
zgomote puternice;
• cofoză sau pierderea totală a auzului – pierdere de peste 120 dB – nu aude nimic.
Auz normal urechea dreapta, hipoacuzie neurosenzoriala usoara urechea stȃngă
Hipoacuzie de transmisie uşoară bilaterală
Hipoacuzie mixtă profundă urechea dreaptă mixtă medie urechea stȃngă