Caracterizarea microbiotei orale la utilizatorii de

proteze amovibile: influența hipertensiunii arteriale

IRIMESCU ANASTASIA, ANUL VI, GRUPA 11

Introducere. Studiile au descris posibila relație dintre infecțiile orale și evenimentele
aterosclerotice. Obiectiv. De a caracteriza microbiota orală la utilizatorii normotensivi și
hipertensivi de proteze dentare. Metode. Lotul a constat în 41 de utilizatori de proteze
totale, împărțiți în două grupuri: 21 de participanți cu hipertensiune arterială sistemică
și 20 normotensivi. Datele colectate au inclus caracteristici ale variabilelor
sociodemografice și determinarea încărcăturii microbiene din salivă. Pentru analiza
descriptivă s-a folosit Statistical Package for the Social Sciences. Descrierea diferențelor
proporționale dintre grupuri s-a bazat pe aplicarea testului statistic Mann-Whitney.
Importanța statistică a fost setată la 5% (p<0.05). Rezultate. Analiza microbiotei orale a
arătat dezvoltarea vastă a microorganismelor aerobe pentru ambele grupuri. Candida a
fost detectată în cultura salivară din majoritatea probelor. Participanții hipertensivi au
fost incluși în categoria cu indice de colonizare ridicat/risc de infecție legată de
microorganisme. Concluzii. Cavitatea orală a utilizatorilor de proteză, mai ales a celor
hipertensivi, poate constitui un important rezervor de patogeni, indicând o condiție
inflamatorie sau infecțioasă stabilită sau risc de dezvoltare a acestei condiții.

• Introducere
Relația dintre sănătatea orală și generală a fost bine documentată în literatură. Studiul
relației dinamice dintre microbiota orală și procesul inflamator sistemic este de interes
particular. Majoritatea studiilor au descris posibila relație dintre infecțiile orale cronice,
majoritar parodontale și evenimentele tromoembolice și aterosclerotice. De aceea,
modificările vasculare aterosclerotice trebuie evidențiate între condițiile cardiovasculare
asociate cu boli orale.
Corelarea dintre procesul inflamator și disfuncția endotelială cu formarea de plăci
ateromatoase poate fi importantă în geneza hipertensiunii arteriale sistemice (SAH).
Boala parodontală și SAH pot interacționa cu procesul inflamator care interferă cu
funcția endotelială, agravând presiunea sanguină (BP) controlul (PA) și favorizând
dezvoltarea leziunilor la organele țintă. Totuși, mecanismele care leagă condițiile orale și
cardiovasculare nu au fost pe deplin clarificate.
Diferite microorganisme, precum tulpini bacteriene și fungi pot interfera cu
procesul inflamaor și în formarea plăcii aterosclerotice. Microbiota ce acompaniază
absența dinților favorizează și ea formarea de biofilm pe suprafața țesutului cavității
orale. Riscul este exacerbat mai ales când pacienții edentați folosesc o proteză,
artefactele remanente în cavitatea orală putând favoriza semnificativ propulația
microbiană.
 Mucoasa orală și țesutul de sprijin al protezei pot suferi modificări inflamatorii
care pot crește în intensitate pe perioada folosirii dispozitivului. În plus, structura și
compoziția chimică a materialului protezei sunt în favoarea colonizării de către
microorganisme. Contactul prelungit al protezei colonizate cu mucoasa cauzează
modificări epiteliale care fac utilizatorul de proteză mai susceptibil la evenimentele
patologice.
Evenimentele sunt agravate de mecanismele interactive precum, igiena
necorespunzătoare, adaptarea proastă, fracturarea sau lipirea protezei, ce lezează
mucoasa deja sensibilă și contribuie la proliferarea fungilor și bacteriilor.
Trebuie evidențiat că preznța protezei în cavitata orală duce la scăderea ratei
fluxului salivar și a pH-ului. În plus, când individul folosește o proteză totală, zona de
mucoasă acoperită de proteză nu are contact cu saliva și este împiedicată curățirea prin
acțiunea mecanică a limbii, favorizând acumularea de biofilm.
În general, biofilmul dentar și cel al protezei este similar în ceea ce privește
complexitatea și variația microbiană. Microflora descoperită în rândul utilizatorilor de
proteză este multiplă, cu o prevalență a bacteriilor aerobe și anaerobe.
Cercetătorii au observat că speciile bacteriene cele mai frecvent descoperite în
zona parodontală sunt adesea asociate cu condiții sistemica și pot fi găsite în caviatea
pacientului edentat protezat sau nu.
De aceea, credem că folosirea protezei dentare poate afecta echilibrul
ecosistemului biologic în cavitatea orală și duce la modificarea sistemică. Obiectivul
acestui studiu este de a caracteriza microbiota orală a utilizatorilor hipertensivi și
normotensivi de proteze totale amovibile.
• Materiale și metode
Studiul s-a desfășurat la Serviciul de Sănătate într-un district brazilian între iulie 2014 și
martie 2015. Participanții studiului au fost adulți locuitori ai locului unde au fost
colectate datele și utilizatori de proteze totale amovibile. S-a folost un lot non-
probablistic, incluzând utilizatori de proteze ce locuiau în locul de colectare a datelor,
care au întâlnit criteriul de incluziune și au acceptat să participe la cercetare. Populația
țintă a constat în 52 de indivizi.
Criteriul adoptat pentru excludere a fost vârsta mai mică de 18 ani, existența
elementelor dentare naturale sau înlocuirea dinților lipsă prin alte metode decât
proteze totale amovibile, fumatul, consumul de alcool, folosirea recentă de antibiotice și
corticosteroizi și diagnosticul de boli autoimune, hipertensiune secundară și diabet.
 Datorită criteriului de excludere, lotul final a constat în 41 de indivizi ce foloseau
proteze totale amovibile, divizați în Grupul I, 20 de adulți nediagnosticați cu SAH și
Grupul 2, 21 de adulți diagnosticați cu SAH.
Diagnosticarea cu SAH a fost raportată de către ei și confirmată de istoricul
pacientului de la serviciul de sănătate sau de folosirea de medicamente anti-
hipertensive.
Pe durata interviului s-au obținut date despre variabilele sociodemografice.
Microbiota orală a fost caracterizată prin cultura probelor salivare pentru analiza
microbiologică și determinarea încărcăturii microbiene.
Toate probele salivare au fost colectate dimineața devreme într-o cameră privată
la serviciul de sănătate. Indivizii au fost instruiți să rămână nemâncați pentru o oră și să
nu folosească apa de gură cu 12 ore înainte de colectare. Pentru colectarea salivei
nestimulate, am folosit metoda scuipării. Am rugat participanții să se așeze cu capul
ușor aplecat și să încerce să nu înghită sau să miște limba și buzele pentru un minut.
Apoi, au scuipat saliva acumulată (cam 2.0 ml) în tuburi de testare.
Probele de salivă au fost stocate la 2-8 grade C și transportate în containere
izotermale dure la laborator unde materialul a fost procesat și analizat.
Mediul de cultură folosit pentru a analiza microbiota din probele de salivă au fost
plăcuțe de agar sânge (BA) și agar Tryptic Soy (TSA), folosite pentru a determina
încărcătura microbioană a numărului total de microorganisme aerobe. Plăcuța agar
sânge cu menadionă și hemină (ASK) și cea agar Tryptic Soy (TSA) au determinat
încărcătura microbiană a numărului total de microorganisme anaerobe; plăcuța agar cu
Manniol Salt (MN) pentru a izola stafilococii, plăcuta Mitis Salivarius (MS) pentru a
determina încărcătura microbiană de streptococi orali, CHROMagar Candida (CR) pentru
a determina încărcătura microbiană de specii Candida.
Pentru procesarea microbiologică, probele salivare au fost supuse unei agitări
într-un mixer timp de 2 minute la viteză maximă în scopul omogenizării. Apoi, au fost
supuse unor serii de diluție decimală în soluție salină până la 10 -4. Volume de 50.0 µl de
probă pură și din fiecare diluție au fost puse în vase Petri cu medii BA, ASK, MS, MN și
CR. Vasele cu ASK au fost incubate în condiții anaerobe obținute prin mijloace ale
sistemului Gaspak în borcane sigilate ermetic pentru 7-10 zile la 37 grade C. Vasele BA
au fost incubate în condiții aerobe direct în incubator la 37 grade C pentru 24-48 ore.
După plantare și incubare pentru timpul și temperatura corespunzătoare, celulele
sau tulpinile au crescut în izolare, producând Unități Formatoare de Colonii (CFU) de
microorganisme. CFU au fost numărate în diluție cu ajutorul unui microscop stereoscopi
și cantitățile au fost înregistrate pentru a calcula numărul CFU per mililitru (ml).
Întregul experiment microbiologic a fost susținut într-o cabină de siguranță
biologică Clasa II – model Bioseg.
Datele au fost supuse unei codificări corespunzătoare și introduse prin elaborarea
unei cărți de coduri într-o foaie de calcul Microsoft Excel. Pentru analizele descriptive,
softwearul SPPS Statistic versiunea 16.0 a fost folosit. Testul non parametric Mann-
Whitney a fost aplicat pentru a descrie diferențele proporționale dintre grupuri
comparând variabilele de interes. În toate analziele, semnificația statistică a fost setată
la % (p<0.05).
Proiectul a primit aprobare de la Comitetul de Etică și Cercetare, garantând
complianța cu National Health Council Resolution. Consimțământul informat a fost
obținut de la subiecți.
• Rezultate
41 de indivizi au participat la acest studiu, 20 (48.8%) fiind normotensivi și 21 (51.2%)
hipertensivi. Datele din descrierea sociodemografică a studiului populațional sunt
prezentate în Tabelul 1.
Între participanții normotensivi media de vârstă a fost 60.05 +/- 7.51 ani, față de
65.57 +/- 7.78 ani pentru pacienții hipertensivi (p=0.026). toți indivizii incluși în categoria
non-albi au afirmat că sunt mulatri sau negri.
În grupul normotensiv, media presiunii sistolice a sângelui (SBP) și diastolice
(DBP) a corespuns la 127.85 +/- 14.59 mmHg și respectiv 81.5 +/- 9.24 mmHg.
Rezultatele creșterii bacteriene în mediul de cultură selectiv pentru
microorganismele anaerobe, streptococi, stafilococi și specia Candida sunt exprimate în
Tabelul 2.
Nu s-a observat creștere a microorganismelor în mediul de cultură selectiv pentru
microorganismele anaerobe (mediul de cultură ASK), pentru ambele grupuri.
Streptococii și stafilococii au fost detectați în toate probele analizate (100%). Cu
excepția absenței microorganismelor anaerobe, cel mai scăzut procentaj al creșterii
microorganismelor a fost descoperită la mediul de cultură pentru specia Candida,
prezentă la 71.4% dintre probele pacienților hipertensivi și 60% dintre probele
pacienților normotensivi.
 În tabelul 3, datele din numărătoarea microscopică de CFU/ml este expusă,
reprezentând încărcătura microbiană a tuturor microorgnismelor aerobe (mediul de
cultură BA), streptococii (mediul de cultură MS), stafilococii (mediul de cultură MN) și
specia Candida (mediul de cultură CR).
 Când s-au comparat rezultatele culturilor probelor salivare obținute la grupul
hipertensiv cu cele ale grupului normotensiv, o diferență statistic semnificativă a fost
observată în încărcătura microbiană de streptococi (p<0.01), cultivată în mediul MS și
stafilococi (p<0.05) cultivată în mediul MN.
• Discuții
Predominanța genului feminin indică faptul că în cadrul populației studiate, femeile
folosesc protezele totale amovibile mai frecvent decât bărbații. Experții au indicat deja o
asociere pozitivă între genul feminin și edentație. Trebuie subliniat, totuși, că cercetarea
noastră nu are ca intenție evaluarea nevoii de a folosi proteza ci folosirea efectivă a
acesteia. S-a adus în discuție fptul că femeile au acces mai mare la serviciile medicale și
dentare, sunt mai deschise și receptive în ceea ce privește sănătatea și sunt mai atente
la factorii care pot afecta negativ integritatea lor fizică.
În plus, frecvența ridicată de femei din această cercetare poate rezulta din
feminizarea la vârstea înaintate, majoritatea pacienților fiind vârstnici. Vârsta înaintată
este asociată pozitiv cu edentația, o condiție ce indică nevoia de folosire a unei proteze
totale.
Se observă totusi, că vârsta predominantă la grupul hipertensiv este superioară
celei de la grupul normotensiv (p=0.026). prevalența indivizilor mai tineri din grupul
normotensiv poate fi justicată prin incidența ridicată de evenimente patologice direct
asociată cu înaintarea în vârstă.
În ceea ce privește situația maritală a familiei sau condițiile de trai, conform unor
autori, viața de cuplu, asociată cu alți factori psihosociali este direct legată de creștera
sau scăderea nivelelor de presiune sanguină.
În ceea ce privește culoarea pielii, lotul a fost predominant caracterizat ca fiind
alb sau caucazian. Majoritatea studiilor, evidențiacă indivizii non-albi, în special afro-
americani, ca fiind în risc mai mare de dezvoltare a hipertensiunii arteriale. Alți autori au
descoperit rezultate similare, majoritatea indvizilor albi fiind din grupul hipertensiv, dar
au afirmat că acest fapt este discutabil, indivizii albi având de obicei un control mai mare
asupra condițiilor lor clinice sau a sănătății.
Considerând nivelul de educație al ambelor grupuri, credem că nivele de educație
mai joase sunt asociate cu rate ridicate de pierdere a dinților sau edentație, lucru indicat
și de autori. În ceea ce privește profesia, ocupația, majoritatea participanților indicau
munca prin casă, fiind tradițonal clasificați ca fiind „casnici”. Această descoperire poate
fi justificată prin prevalența femeilor în vârstă în cadrul lotului.
 În ceea ce privește analiza microbiotei orale, în toate probele ambelor grupuri am
observat o creștere vastă a microorganismelor aerobe. Încărcătura microbiană de
streptococi și stafilococi a fost semnificativ crescută pentru participanții hipertensivi.
Candida a fost detectată în cultura salivară a majorității probelor de la
participanții normotensivi și hipertensivi, mai ales pentru tulpinile albicans, care a fost
cea mai frecventă pentru ambele grupuri. Pacienții hipertensivi s-au încadrat în
categoria indicelui de colonizare foarte ridicat/a riscului ridicat de infecția cu acest
microorganism. Candida albicans a fost cea mai frecventă specie întâlnită.
Creșterea streptococilor și stafilococilor a fost semnificativ mai mare la pacienții
hipertensivi comparativ cu încărcătura microbiană a acelorași microorganisme
identificate la grupul normotensiv. Considerând maxima și medianele, măsura figurilor
este impresionantă, mai ales în ceea ce privește CFU nenumărabile de streptococi.
Considerând mediana din grupurile de studiu și parametrii descriși în literatură,
am identificat că, pentru microorganismul Candida, participanții hipertensivi s-au
încadrat în categoria indicelui de colonizare foarte ridicat/riscului ridicat de infecție.
De aceea, rezultatele noastre indică faptul că cavitățile edentate ale utilizatorilor
de proteze dentare, mai ales a celor hipertensivi, poate constitui un rezervor de
patogeni la fel de important ca și cavitatea orală a indivizilor dentați, ținând cont că
indivizii cu condiții de sănătate normale pot prezenta până la 10 10 din bacterii în
cavitatea orală.
S-a discutat că rolul bacteriilor din cavitatea orală în etiopatogenera altor condiții
se poate datora migrației bacteriilor către focare de infecție extraorale sau către locul
de stabilire a unei condiții inflamatorii sistemice pe baza unei infecții localizate în gură.
În cazul hipertensiunii, situația se poate agrava, creșterea permanentă a nivelelor
presiunii ducând la modficări sistemice care sunt adesea legate de probleme orale
precum rată salivară redusă, concentrație redusă a proteinelor în salivă, cantități
crescute de neutrofile, nivele hormonale crescute ale paratiroidelor, metabolizare
anormală a vitaminei D și concentrație și absorbție a calciului reduse.
Toate evenimentele menționate favorizează procesul inflamator oral care poate
agrava hipertensiunea prin mecanisme precum activarea platelelor, creșterea
biomarkerilor inflamatori și disfuncție endotelială. De aceea, trebuie investigat dacă
modificările din compoziția microbiotei orale sunt factori cauzatori ai hipertensiunii,
rezultând din boală sau ambele condiții sunt adevărate.
Modificările orale asociate cu vârsta avansată sunt factori agravanți ai acestei
condiții, precum lezarea țesuturilor moi și flaciditate, gură uscată și limbă depapilată.
Țesutul oral pierde elasticitate, fermitatea și devine mai fragil și susceptibil la lezări al
cavității orale, favorizând colonizarea prin microbiota oportunistă. Trebuie reținut că
problemele cognitive, funcționale sau neuropsihiatrice care pot afecta bătrânii fac mai
greu de efectuat igiena orală. Trebuie menționat că pacienții hipertensivi din lot sunt în
medie cu 6 ani mai în vârstă decât pacienții normotensivi și, deci, mai predispuși la astfel
de evenimente.
În alt studiu de evaluare a coloniilor predominante a protezelor dentare a
bătrânilor, 18 specii bacteriene au fost identificate în biofilmele protezelor evaluate,
cele mai frecvente fiind speciile Streptococcus, Candida și Neisseria. Similar
descoperirilor noastre, Baena-Monroy et al au concluzionat că microorganismele
Candida Albicans, Staphylococcus aureus și Streptococcus mutans colonizează frecvent
mucoasa orală a utilizatorilor de proteză dentară, dar au și identificat faptul că această
condiție este mai frecventă în rândul indivizilor diagnosticați cu stomatită de proteză.
Știm că speciile Streptococcus sunt considerate compatibile cu gazda, fiind primii
colonizatori ai cavității orale și neprezentând profile înalt toxice sau virulente, fiind astfel
legați mai degragă de condiții de sănătate decât de boală. Sub condiții adverse, totuși, ei
devin patogeni.
Candida este un alt microorganism saprofit care, în funcție de factorii
predispozanți, devine patogenic și poate povoca manifestări locale și inflamatorii
superficiale sau chiar infecții sistemice care pot duce la moarte. În studiul nostru, culturi
pozitive de Candida au fost prezente în 71.4% dintre probele salivare ale participanților
hipertensivi și 60% dintre probele pacienților normotensivi.
Protezele dentare au servit ca elemente predispozante pentru colonizarea orală
de bacterii și fungi datorită relației dintre obiceiurile de igienă orală, curățarea protezei,
materialul din care este făcută și comportamentul microorganismelor. În plus, afinitatea
naturală a tulpinilor Candida de colonizare a materialului acrilic din care este făcută
proteza este exacerbată de prezența bacteriei prin fenomenul de coagregare. Pe de altă
parte, microbiota bacteriană poate produce substanțe antifungice și regla dezvoltarea
fungică prin concurarea cu Candida folosind nutrienți.
Prezența izolată sau asociată a acestor evenimente favorizează dezechilibrul
dintre microorganisme și gazdă, compromițând sistemul de apărare al celei din urmă și
permițând creșterea dezorganizată a fungilor și invaziei țesutului, caracteristici ale bolii
infecțioase oportuniste.
Studiul nostru nu a intenționat performarea unei evaluări anterioare a condiției
orale a participanților. Nu am știut dacă istoricul bolilor și leziunile din cavitatea orală,
precum condițiile sau obiceiurile de igienă a protezei și gurii pot caracteriza o limitare a
acestei lucrări.
• Concluzii
Pe baza rezultatealor noastre, cavitatea orală a utilizatori edentați de proteză, mai ales a
celor hipertensivi, poate constitui un rezervor important de patogeni, indicând o
condiție stabilită inflamatorie sau infecțioasă sau risc de dezvoltare a acestei condiții.
Este o chestiunea de luat în calcul pentru viitoare investigații indiferent dacă compoziția
modificată a microbiotei orale este un factor cauzal al hipertensiunii sau rezultat din
boală sau ambele.
De aceea considerăm că recuperarea sănătății orale și acțiunile de promovare
trebuie să includă grupuri specifice într-o manieră diferențiată, precum pacienți cronici
și utilizatori de proteză dentară. Pentru a dezvolta aceste acțiuni, credem că abordări
multiprofesionale și interdisciplinare oferă o probabilitate ridicată de obținere a
succesului. Acțiuni intersectoriale de încurajare a indivizilor și comunităților pentru
setarea priorităților și planificarea și implementarea strategiilor pentru a obține starea
de sănătate sunt, de asemenea, fundamentale.