CURS 1

Endodonţie / an VI

RELATII ENDO-PARODONTALE

Lector universitar doctor Cristian Giuroiu

Medic specialist Endodontie
Doctor in stiinte medicale
Cuprins:
Introducere
1. Clasificare
1.a)Etiologie
1.b) Microbiologie
2. Cai de diseminare
3. Examene paraclinice specifice
4. Dignostic pozitiv si diferential
5. Complicatii
6. Principii de tratament
Introducere
Leziunile combinate endo-parodontale reprezinta o adevarata
provocare in practica medicala curenta, atat pentru
specialistul in endodontie, cat si pentru cel in parodontologie.

Existenta simultana a problemelor pulpare si parodontale la

acelasi dinte poate complica diagnosticul si tratamentul
planificat pentru dintele respectiv.

Acest tip de patologie reprezinta o situatie speciala datorita

complexitatii anatomiei si fiziologiei pulpare si parodontale.
Prognosticul rezervat al acestor afectiuni recomanda o
abordare interdisciplinara, cu o buna colaborare intre
specialistii in endodontie, parodontologie si microbiologie.
 Introducere
Pulpa dentara este strans conectata cu
ligamentul parodontal prin foramenul apical,
canalele accesorii si tubulii dentinari.

Datorita acestei relatii, bolile pulpare pot

influenta sanatatea parodontala si vice
versa, infectia parodontala poate afecta
integritatea pulpara.

S-a estimat ca problemele pulpare si

parodontale sunt responsabile pentru mai
mult de 50% din mortalitatea dentara.
 Influentele nocive :

1)Pulpa dentara parodontiu;

2)Uneori exista semne clinice care pot

duce la confuzii ce ingreuneaza stabilirea
unui diagnostic corect interpretari
eronate solutii terapeutice
ineficiente.
 1. Clasificare:

- Afectiuni cu origine endodontica;

- Afectiuni cu origine parodontala.

Inca din 1972, Simon si colab. au clasificat leziunile pe baza

sursei primare de infectie, astfel:

1. leziuni primare endodontice;

2. leziuni primare endodontice cu afectare parodontala
secundara;
3. leziuni primare parodontale;
4. leziuni primare parodontale cu afectare endodontica
secundara;
5. leziuni combinate adevarate.

In plus, Belk and Gutmann (1990) au propus o a sasea grupa de

leziuni – concomitente pulpare si parodontale.
S-a demonstrat ca agentul etiologic principal in parodontite este
placa bacteriana ce adera la dinti si alte suprafete dure de la
nivelul cavitatii orale. Pulpa poate fi afectata de invazia
bacteriilor sau de toxinele lor, ori printr-o trauma directa in
timpul terapiilor restaurative.

Cativafactori fac dificil de stabilit o etiologie corecta a leziunilor

endo-parodontale combinate.

◦ In primul rand, durerea pulpara poate apare fie intr-o leziune primar
endodontica dar si intr-o leziune primar parodontala cu implicare
endodontica.

◦ In cel de al doilea caz, simptomele parodontale pot fi mascate de

simptomele pulpare. In al doilea rand, testele utilizate pentru diagnosticul
leziunilor endo-parodontale, precum testele de vitalitate si examenele
radiografice, pot duce la un diagnostic incorect sau incomplet.

1.a.)Etiologie
 Parodontologia si Endodontia au un obiectiv comun - oprirea
sau combaterea propagarii inflamatiei dintr-un teritoriu in
celalalt, prin caile de comunicare:
- Naturale
- Artificiale

Caile naturale de comunicare

endo-parodontala sunt
reprezentate de:
-foramenul apical;
-canalele laterale;
-canalele accesorii;
-canalele secundare;
-canalele suplimentare;
-tubulii dentinari.
 Literatura contine putine descrieri ale microbiologiei
leziunilor parodontal-endodontice.

 Rotstein I. (2000) a investigat profilurile patogenilor

parodontali in boala pulpara si parodontala simultan si
asociate aceluiasi dinte. Patogenii parodontali prezentau
profiluri comparabile in leziunile pulpo-periapicale,
exceptind parodontita progresiva a adultului.
Rotstein I. Interaction between endodontics and periodontics. Periodontol 2000. 2017 Jun;74(1):11-39. doi: 10.1111/prd.12188. PMID: 28429484.

 Kobayashi si colab. (1990) au concluzionat ca punga

parodontala la dintii cu parodontita avansata poate fi o
posibila sursa de infectie a canalului radicular.
Kobayashi T, Hayashi A, Yoshikawa R, Okuda K, Hara K. The microbial flora from root canals and periodontal pockets of non-vital teeth associated with
advanced periodontitis. Int Endod J. 1990 Mar;23(2):100-6. doi: 10.1111/j.1365-2591.1990.tb00847.x. PMID: 2391182.

1.b)Microbiologie
 Infectiile canalului radicular sunt infectii mixte semispecifice cu o
mare predominenta a bacteriilor facultativ anaerobe. Totusi, numai
un mic grup este izolat de obicei din spatiul endodontic infectat.

Proportia relativa a bacteriilor strict anaerobe fata de cele

facultativ aerobe creste cu timpul, la fel cum se intampla cu
numarul total de bacterii.

Potrivit unor rapoarte recente, se presupune ca in cavitatea orala

se regasesc peste 700 de specii bacteriene si mai bine de jumatate
dintre acestea nu pot fi cultivate. In canalul radicular se pot gasi
combinatii specifice de bacterii, care pot determina schimbari in
ecologia florei prin diferite mecanisme de interactiune.

Microbiologia infectiilor endodontice

 Bacteriile se gasesc in canalul principal si invadeaza tubulii dentinari
transformandu-i in rezervoare pentru infectiile dentare sau sistemice
ulterioare. Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis si
Fusobacterium nucleatum sunt asociate cu formarea biofilmului
extraradicular si cu parodontita periapicala cronica refractara.

A fost demonstrata prezenta Tannerella forsythensis, P. gingivalis si

Treponema denticola in mostrele colectate din canalele radiculare ale
pacientilor cu leziuni carioase, necroze pulpare si aspect radiografic de
liza osoasa periradiculara.

T. denticola a fost intens asociata cu infectiile endodontice

simptomatice si cu resorbtia osului periapical, in timp ce Enterococcus
faecalis a fost asociat cu parodontita apicala cronica asimptomatica si
cu infectiile endodontice secundare in esecurile terapiei endodontice.
Bacteriile cromogene au fost izolate din abcesele acute de origine
dentara, sugerand un rol activ in patogeneza simptomelor acute.

Microbiologia infectiilor endodontice

Infectia parodontala este produsa de microorganisme ce
colonizeaza suprafata dentara la nivel supra sau subgingival.
Bacteriile vii si moarte impreuna cu produsii intermediari de
catabolism formeaza un biofilm rezistent ce se ataseaza la dinte, la
celulele epiteliale si la tesuturile subiacente expuse.

Debutul bolii parodontale infectioase este dependent de participarea

simultana a unui numar de factori responsabili de initierea si
progresia bolii, precum virulenta patogenilor parodontali, conditiile
locale de mediu si mecanismele de aparare ale gazdei. In prezent
se stie ca aproximativ 15 gene ale gazdei sunt implicate in debutul
si progresia bolii parodontale la om.

Actinobacillus actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T.

forsythensis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum,
Campylobacter rectus, Eikenella corrodens, Peptostreptococcus
micros si Eubacterium sunt cei mai bine studiati patogeni
parodontali. Totusi, proportia lor in biofilmul dentar si virulenta lor
pot diferi intre indivizii cu boala parodontala.

Microbiologia infectiilor parodontale

Afectarea parodontala si cea endodontica sunt
cauzate de infectii anaerobe mixte. Bacteriile si
intermediarii lor inflamatori pot penetra prin caile ce
leaga parodontiul de pulpa dentara.

Gomes BP et all 2015 au descris sase grupe de cai de

diseminare normale si patologice.
Gomes BP, Berber VB, Kokaras AS, Chen T, Paster BJ. Microbiomes of Endodontic-Periodontal Lesions before and after Chemomechanical Preparation. J Endod. 2015
Dec;41(12):1975-84. doi: 10.1016/j.joen.2015.08.022. Epub 2015 Oct 29. PMID: 26521147; PMCID: PMC7061340.

2. Cai de diseminare
 1. Foramenul apical poate fi calea directa de
comunicare cea mai importanta dinspre pulpa
spre parodontiu.

Foramenul apical reprezinta deasemeni o poarta

de intrare inspre pulpa dentara din pungile
parodontale profunde. Infectia pulpara se extinde
in tesuturile periapicale determinand un raspuns
inflamator local, urmat de resorbtii ale osului
alveolar si uneori de resorbtii radiculare externe.

Cai de diseminare
1) Afectiunile pulpare: Alteratiile de natura
inflamatorie ale pulpei.

2) Leziuni periapicale acute: exacerbarea

unei leziuni inflamatorii cronice
periapicale si formarea.

Efectele starilor patologice pulpare si a procedurilor endodontice asupra periodontiului .

 2. Canalele laterale si accesorii apar in principal in
zona apicala si in aria de furcatie a molarilor.

S-a sugerat ca sunt cai de comunicare directe intre

pulpa dentara si parodontiu ce contin tesut conjunctiv
si vase de sange ce conecteaza sistemele circulatorii
ale celor doua tesuturi.

Prezenta canalelor accesorii reprezinta o potentiala cale

de diseminare a bacteriilor si a toxinelor din pulpa,
determinand un proces inflamator in ligamentul
parodontal.

Cai de diseminare
 Detartrajul si surfasajul radicular

În cursul acestor manopere sunt

indepartate nu numai depozitele
bacteriene de pe suprafata cementului ci
si parti superficiale din dentina

 Hipersensibilitatea dentinei radiculare

Efectele starilor patologice parodontale si a

procedurilor de igenizare dentara asupra
endodontiului.
 3. Tubulii dentinari ce contin procesele odontoblastice ce se intind
de la odontoblasti spre jonctiunea amelo-dentinara sau cemento-
dentinara.

Prin aceastia poate curge fluid dentinar. In absenta unui smalt sau
cement acoperiotor intact, pulpa poate fi considerata expusa mediului
oral.

Numarul de tubuli dentinari pe millimetru patrat variaza de la 8,000

la 57,000 si diametrul de la 0.5 μm in dentina periferica la 3-4 μm in
vecinatatea pulpei.

Permeabilitatea dentinei radiculare depinde de grosimea dentinei, de

numarul de tubuli/mm2, si de diametrul si permeabilitatea tubulilor.

Cai de diseminare
 4. Santurile palatogingivale sunt anomalii de
dezvoltare ce apar la incisivii maxilari, incisivul
lateral fiind mai afectat de cat centralul.

Santurile pornesc de obicei din foseta

supracingulara, strabat cingulum si se extind
apical pe distante diferite.

Uneori, un sant radicular poate fi localizat pe

aspectul vestibular al incisivului central maxilar.

Cai de diseminare
 5. Perforatii ale radacinii creaza comunicare intre sistemul canalului radicular si
ligamentul parodontal. Aceasta este, de regula, o consecinta a unei iatrogenii
(suprainstrumentare), a unei resorbtii interne sau externe ori a unei carii penetrante in
podeaua camerei pulpare.

Influenta tratamentului endodontic: Perforatiile radiculare aparute endodontic (1. preparare

sau 2. aplicarea pivotului) , pot fi facute:
 in peretii laterali ai radacinii,
 in planseul camerei pulpare la dintii pluriradiculari.

Cu cat perforatia este mai aproape de sulcusul gingival / punga parodontala, in special in
treimea coronara a radacinii sau a zonei de furcatie, cu atat mai mare este probabilitatea
aparitiei unei leziuni parodontale prin migrarea spre apical a epiteliului gingival.

Cai de diseminare
 6. Fracturi radiculare verticale apar accidental, si adesea
se formeaza o leziune periapicala, care poate avea aspectul
radiografic al unei leziuni de cauza pulpara.

Este creata astfel, o cale de comunicare intre canalul radicular

si parodontiu, dand posibilitatea bacteriilor si produsilor lor de
metabolism sa invadeze ligamentul parodontal inconjurator.

Fracturi radiculare verticale:

 fractura orientata longitudinal sau usor oblic fata de axul
lung al dintelui.
 poate surveni pe dintii care au suportat un tratament
endodontic
 pot traversa radacina in diferite directii (mezial/distal,
vestibular/lingual)
 pot, sau nu, sa intereseze camera pulpara.
 provoaca semne clinice si radiografice asemanatoare celor
Cai de diseminare
date de leziunile endodontice si parodontale.
Leziunile combinate endo-parodontale au demonstrat corelatii
interesante la nivelul microflorei biofilmelor endodontice si parodontale.
Investigatia realizata cu ajutorul kitului Micro-IDent s-a dovedit utila
pentru evaluarea florei microbiene la nivel endo-parodontal.
Schema de examinare clinica si tehnica de recoltare a esantioanelor
canalare si parodontale pot servi pentru realizarea unui diagnostic
complet clinic si paraclinic.
Arsenalului de metode paraclinice ajutatoare diagnosticului se alatura
examenul radiografic, definitoriu in stabilirea nivelului si gradului de
afectare osoasa periapicala si periradiculara.

3. Examene paraclinice specifice

Stabilirea unui diagnostic de precizie in cazul leziunilor endo-parodontale este de cele mai
multe ori o provocare destul de grea, deoarece acest tip de leziuni se manifesta clinic
printr-o simptomatologie specifica fiecarui tip de afectare, singulara sau combinata.
Conditia de baza pentru stabilirea unui diagnostic corect este reprezentata de acordarea
unei atentii sporite anamnezei, in scopul de a obtine toate datele si informatiile furnizate
de pacient, incluzand istoricul medical in general si cel dentar in particular, motivul
prezentarii la dentist si principalele acuze.
Examenele clinic si paraclinic, care trebuie sa inglobeze testarea vitalitatii pulpare,
sondarea parodontiului si examenul radiologic, vin sa contureze si sa intareasca
diagnosticul de leziune endo-parodontala.
Rezumarea la o singura metoda diagnostica este limitata si trebuie neaparat corelata cu
toate celelalte modalitati de diagnostic ce pot fi aplicate.

4. a. Diagnostic pozitiv
 Diagnosticul diferential intre o leziune de
origine endodontica si una de origine
parodontala:

☻ leziunile de origine endodontica provoaca

cel mai adesea aparitia de simptome la
nivelul parodontiului apical;

☻ leziunile de origine parodontala sunt

obisnuit invecinate cu portiunea coronara a
dintelui.
4. b. Diagnosticul diferential
Anumite situatii particulare, cum ar fi:

• excrescente ale smaltului

• santuri de dezvoltare
• proximitatea radacinilor vecine
• fracturi verticale radiculare
• defecte parodontale consecutive traumei
• pot mima semne si simptome caracteristice leziunilor endo-parodontale.

Din acest motiv, in timpul examenului diagnostic, aceste situatii

trebuie bine identificate si eliminate.

4. b. Diagnostic diferential
 Natura si extinderea leziunilor inflamatorii
depind de cativa factori:
 virulenta bacteriilor din sistemul
canalar ;
 puterea de aparare a tesuturilor gazda;
 durata bolii.

5. Complicatii
Modificarile periradiculare pot fi :
- limitate la parodontiul apical extinse
coronar;
- comunicand cu cavitatea orala prin:
 traiecte fistuloase (sinuoase) prin
mucoasa;
 de-a lungul radacinii, iesind in sulcusul
gingival.

Complicatii
 Scopul terapiei:
- combaterea maladiilor existente;
- crearea unui mediu favorabil regenerarii tesuturilor.

Ansamblul de fenomene patologice intalnite in cadrul

relatiilor dintre cele doua sisteme isi au originea in
cele mai frecvente cazuri in:
 existenta unei anatomii mai deosebite
 necunoasterea acesteia
 aplicarea unor tehnici terapeutice neadecvate, fie
intr-un domeniu, fie in celalalt.

Terapia afectiunilor
 Recunoasterea vitalitatii pulpare
esentiala in diagnosticul diferential si in
luarea primelor masuri in tratamentul
leziunilor inflamatorii ale parodontiului
marginal si apical.

Consideratii privind diagnosticul

diferential
 Leziune endodontica primara  terapie endodontica convenționala

 Leziune endodontica primara cu implicare secundara parodontala

terapie endodontica, apoi parodontala;

 Leziune parodontala primara - terapie parodontala:

 regenerare tisulara ghidata
 terapie endodontica
 amputatie radiculara / hemisecție
 Leziune PARODONTALA CU IMPLICARE ENDODONTICA
 terapie endodontica  terapie parodontala  amputatie radiculara 
regenerare tisulara ghidata
 Leziuni COMBINATE ENDODONTICA SI PARODONTALA
 TERAPIE ENDODONTICA, apoi: PARODONTALA  hemisecție
premolarizare  amputatie radaculara

6. Tratamentul leziunilor endo-parodontale

In principiu, leziunile combinate cu punct de plecare endodontic ar trebui
supuse intai unui tratament endodontic corect, iar in cele cu punct de plecare
parodontal, leziunea parodontala va fi supusa unei terapii mecanice adecvate si
scaling-ului-surfasajului parodontal. Aceste tratamente obligatorii pot fi
asociate cu antibioterapie in functie de rezultatele analizei microbiologice Q-Pcr.

Propunem urmatoarele scheme de tratament in functie de germenii microbieni

depistati:
 Leziune ENDODONTICA PRIMARA  TERAPIE ENDODONTICA CONVENȚIONALA
 Leziune ENDODONTICA PRIMARA CU IMPLICARE SECUNDARA PARODONTALA
TERAPIE ENDODONTICA, apoi PARODONTALA
 Leziune PARODONTALE PRIMARA
TERAPIE PARODONTALA  regenerare tisulara ghidata  terapie endodontica
  amputatie radiculara / hemisecție

Principii de tratament
-Leziune PARODONTALA CU IMPLICARE ENDODONTICA
 terapie endodontica
 terapie parodontala
 amputatie radiculara
 regenerare tisulara ghidata

Leziuni COMBINATE ENDODONTICA SI PARODONTALA

 TERAPIE ENDODONTICA, apoi: PARODONTALA
 hemisecție
premolarizare
 amputatie radaculara

Principii de tratament