CAZ CLINIC NR. 9.

efectuat de Nistor Veronica , grupa M1613

Pacienta M., 21 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri hipogastrice
progresive însoțite de greață, vomă și febră 38,8°C.
Pacienta prezintă cicluri menstruale regulate, fără dismenoree. Ultima menstruație: cu 2
săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare au apărut cu 4 zile în urmă, cu intensificare
progresivă în dinamică, însoțite de meteorism. Este necăsătorită, activă sexual, nefumătoare,
cu antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și anexită cronică bilaterală, tratate în
condiții ambulatorii.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 100 bpm, temperatura 39,4°C.
Abdomenul distensionat, dureros la palpare în cadranele inferioare. Zgomotele hidro-aerice nu
se percep. Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu speculul vaginal
relevă o leucoree mucopurulentă abundentă. Examenul bimanual evidențiază sensibiliate
uterină și anexială la palpare, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat
anterior, de dimensiuni normale, consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă. Laterouterin
pe stânga se palpează o masă anexială dureroasă, de consistență elastică, cu dimensiuni de
6x7 cm și mobilitate redusă. Fornixul vaginal lateral stâng și cel posterior – bombate,
dureroase la palpare.
Fose renale nedureroase.
Examenul ecografic endovaginal evidențiază în regiunea anexelor pe stânga o formațiune
multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține lichid turbid, cu
rezistență redusă la flux la eco Doppler.

Întrebări:

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în

enunţul cazului.

● Boală inflamatorie pelvină cronică în acutizare.

2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.

Sunt prezente cele 3 criterii obligatorii specifice BIP :

● Dureri progresive în etajul abdominal inferior

● Examenul bimanual evidențiază sensibilitate uterina și anexială
● Durere surdă la mobilizarea colului uterin
Pe lîngă criteriile obligatorii sunt prezente și criteriile adiționale și majore :
● Leucoreea patologică
● Hipertermia ( inițial 38.8 °C, ulterior 39,4°C. )
● Examen ultrasonografic se depistează o unei formatiuni tubo-ovariene hipoecogenă ,
 multioculară cu marginile groase bine definite care conține lichid turbid, cu rezistență
redusă la flux la eco Doppler.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

Apendicita -Durere cu debut brutal, adesea la nivel epigastric și cu localizare ulterioară la
nivel de fosa iliacă dreaptă, continuă, care nu iradiază și care are tendința de a se accentua în
decursul primelor 24 de ore , febra , defans muscular , punctul maxim de durere McBurney ,
semnul Blumberg pozitiv , semnul Rovsig pozitiv.
Colecistita acută-Se deosebeşte prin antecedente de colică biliară; debutul bolii coincide
cu întrebuinţarea în alimentaţie a bucatelor copioase şi a alcoolului. Manifestările clinice
(durerea, voma, constipaţiile, febra) sunt foarte asemănătoare, însă diferă după sediul
durerii. La examenul obiectiv se depistează semnele: Orthner, Murphy, simptomul frenicus.
Uneori se observă un icter / subicter şi o proeminenţă în rebordul costal drept.
Patologiile urologice (pielonefrita pe dreapta, urolitiaza cu calcul ureteral blocant –
colica renală, cistita acută). Sunt prezente unele semne, care înlesnesc diagnosticul:
intensitatea mult mai mare a durerii, care poate duce la lipotimie, apariţia durerilor după un
efort fizic sau mişcare bruscă, cu iradiere spre organele genitale. Durerile sunt însoţite de
vomă repetată şi dizurie, micro- sau mai rar – macrohematurie, lipsa febrei, neliniştea
bolnavului. Patologiile urologice se exclud prin examinare clinică, analiza urinei, ecografie
şi radiografie.
Parametrita- asemănări sindrom infecțios , durere in regiunea abdominală inferioară,
lipsesc simptome de excitare a peritoneului ,defansul muscular , vsh crescut, leucocitoza,
deferențe la examenul bimanual se palpează infiltrat în sectorul superiorsau inferior al
ligamentului lat ,apare cel mai frecvent după naștere. Diagnosticul poate fi confirmat la USG
, RMN.
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.
Inspecție- se poate observa daca are loc proeminarea sau mărirea abcesului în exterior ,
existența unei cicatrici postapencectomie și eventual efectuarea unei diagnostic diferențial.
Tușeu rectal- excluderea pezenței unui abces a spațiului Douglas
Examenul cu valve- vaginul eritematos , glera cervicală opacă , se constată prezența
leucoreei mucopurulente.

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.

● Hemoleucograma- (leucocitoză cu deviere spre stînga , anemie ), VSH, Proteina C
reactivă , procacitonita - evidențiază prezența unor procese infecțioase
● Examenul bacteriologic al cuturii vaginale , cervicale - depistarea agentului/agenților
patogeni
● hemocultura - excluderea prezenței septicemiei
● examenul bacteriologic al urinii - evaluarea gravidității / prezenței unor complicații
 renale.
● testului de sarcină este recomandată pacientelor de vârstă fertilă
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.
● CT- depistarea formațiunii hipoecogene în regiunea anexelor
● RMN- definirea leziunilor și diferențierea între leziunile tubare și cele ovariene.
● Laparoscopia - standartul de aur în diagnosticul şi tratamentul maselor anexiale de
natură inflamatorie, permite vizualizarea mai bună a cavității peritoneale și a anexelor.

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

Boală inflamatorie pelvină cronică în acutizare. Abces tuboovarian

● Sindrom algic ( durere progresive cu sediul abdominal inferior)

● Sindrom de intoxicație( tulburări dispeptice , greată , vomă , tahicardie)
● Sindrom inflamator( febră la internare 38,8°C , ulterior 39,4°C , leucoree
mucopurulentă abundentă)
● La examenul ginecologi bimanual sensibilitate uterină și anexială , sensibiltate la
mobilitarea colului uterin. La palpare o masă anexială dureroasă, de consistență
elastică, cu dimensiuni de 6x7 cm și mobilitate redusă.
● Examenul ecografic endovaginal evidențiază în regiunea anexelor pe stânga o
formațiune multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține
lichid turbid, cu rezistență redusă la flux la eco Doppler.

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

● Repaos la pat cu decompresia tubului digestic
● Reechilibrarea hidrovolemică , electroliți , glucoză( Ringer , ser fiziologic)

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.

● Tratamentul de primă intenție este cel antimicrobian cu utilizarea
antibioticelor de spectru larg cefoxitin 2g x 4 ori +doxaciclină 100mg x2
ori per os + metronidazol 400 mg x2 ori 14 zile ; cefotetam 2g x 2 ori
+doxiciclină 100g x 2 ori per os . În cazul în care pacienta nu raspunde la
tratament medicamentos în decurs de 48-72 ore se recurge la tratament
chirurgical .
● Tratamentul chirurgical : în cazul unui abces unilateral bine diferenţiat se
practică un abord conservator cu anexectomie unilaterală dacă se doreşte
păstrarea fertilităţii şi producţia de hormoni. Atunci când abcesul nu
permite salpingo-ooforectomie unilaterală, tratamentul de elecţie este
histerectomia abdominală totală, salpingoooforectomia bilaterală şi drenajul
 cavităţii pelvine

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp:Comprimate doxiciclină 0,2 N.30
D.S Intern , cîte 1 comprimant de 2 ori pe zi timp de 14 zile