PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI

TRATAMENT IN PEDIATRIE
Prof. dr. Doina Anca Pleşca
FEBRA
● Febra este cel mai frecvent simptom pentru care copilul
este adus la consultatie (camera de garda, medic de familie),
reprezentand 15-30% din totalul prezentarilor;

● Apare datorită ruperii echilibrului dintre termogeneză şi

termoliză
 Care este temperatura normala?

Cea mai uzitata definitie se bazeaza pe un studiu al lui Wunderlich din 1868

“Normal” 37ºC
“Limita superioara a normalului” 38ºC
Exista o variatie circadiana a temperaturii (dimineata e cea mai scazută
valoare,maxima fiind între orele 16-18)

Temperatura masurată axilar poate fi cu 1 grad mai mică decât cea centrală
 Mecanismele febrei

Hipotalamusul “set
point”-ul
termostatic

4. Temperatura centrala
atinge noul “ set point”

2.Resetarea termostatului
hipotalamic 5. Raspunsul pt. a reduce temperatura:
3. Raspunsul ( cresterea productiei Vasodilatatie
de caldura si dimunuarea disiparii) Transpiratie
1. Substante Vasoconstrictie Ventilatie crescuta
pirogene (exogeni, Tremuraturi
endogeni, etc.) Piloerectie
Cresterea activitatii
metabolice

FEBRA
Adaptat dupa Revista Romana de Pediatrie vol LV, nr 2, 2016
 FEBRA

Răspuns fiziopatologic
complex la boală

mediat de citokine pirogene

(IL-1)

caracterizat de creșterea
temperaturii corporale

maxim 41,1- 42°C

Stedman's Medical Dictionary. 25th Ed, 1995

El-Radhi and W Barry. Thermometry in paediatric practice. Arch. Dis. Child. 2006;91;351-356
Rodo von Vigier, Cleveland. Traitement de la fièvre de l’enfant. Paediatrica Vol. 13, No. 6, 2002, S. 45–49
 ESTE FEBRA BENEFICĂ SAU DĂUNĂTOARE?

Beneficii pentru gazdă:

Febra întârzie creșterea și reproducerea bacteriilor și virusurilor
Crește răspunsul imun umoral și celular
Crește răspunsul antimicrobian
Majoritatea starilor febrile sunt de scurtă durată, sunt benigne, protejaza gazda

● Efecte nocive:
disconfort pentru pacient
creștere semnificativă a activității metabolice (aprox 10%),
crește consumul de oxigen
crește producția de CO2
cresc pierderile de apă și electroliți

Richard Polin, Pediatric Secrets, 2011, Mosby-Elsevier

Janice E. Sullivan, Hanry C. Farrsr from Americamn Paediatrics Academy, PEDIATRICS, Volume 127, Number 3, March 2011, 580-587
 TIPURI DE FEBRA

• Febra ca simptom unic sau în asociere cu alte semne/simptome

• Febră acută
– de scurtă durată (2-4 zile) sau
– de durată medie (5-7 zile)
• Febră prelungită (peste 10-15 zile)
Febra acută apare cel mai frecvent în:

• afecţiuni din sfera ORL (faringite, faringo-amigdalite, sinuzite, otite, etc.)

• afecţiuni din sfera pulmonară
• infecţii urinare
• infecţii digestive
• boli infecţioase (rujeolă, rubeolă, scarlatină, megaleritemul
infecţios, exantemul subit, etc.)
Febra prelungită apare în:

• infecţii (50%)
• boli de colagen (15%)

• neoplazii (7%)

• boli inflamatorii intestinale (4%)

• alte cauze (12%)

 MANAGEMENTUL FEBREI ACUTE LA COPIL

În cazul febrei acute, în special la sugar, trebuie urmărite 5

obiective:

• confirmarea febrei (prin masurarea t˚ pe cale rectală)

• aprecierea toleranţei la febră
• identificarea eventualelor complicaţii
• corectarea cauzei febrei
• instituirea unei terapii adecvate
MANAGEMENTUL FEBREI ACUTE LA COPIL

1. Confirmarea febrei
Prin luarea corectă a t˚ rectale
Schematic se disting:
– febră moderată: 37˚7-38˚5 C
– febră crescută: 38˚5-40˚ C
– hipertermie: >40˚C
 POT PĂRINȚII SĂ APRECIEZE SUBIECTIV FEBRA?

● In general, parintii sunt capabili sa aprecieze

subiectiv daca copilul are febra (sensibilitate
75-85% si specificitate 75-85% moderata)

● Nu există acuratețe în ceea ce privește valoarea

febrei

Richard Polin, Pediatric Secrets: fever, 2011, Mosby-Elsevier

 CE ESTE “FEVER FOBIA"

● Teama excesiva a parintilor referitoare la

febra redusa

● In prezent, semnifica anxietatea sporita

referitoare la prezenta febrei la un copil
care nu ar fi necesar sa fie dus la ED, sa fie
evaluat paraclinic si/sau sa primeasca
antibioterapie initiata empiric

Schmitt Bd: Fever Fobia ; Misconceptions of parents about fever, Am J dis Child 134; 176-181, 1980)
Crocetti M et all; Fever fobia revisited: Have parental misconceptions about fever changed in 20 years?, Pediatrics 107: 1241-1246, 2991
 Febra: temperatură mai mare de 38ºC sau 100,5ºF
(Normal 37ºC sau 98,6ºF)

• Un sugar/copil cu istoric recent de febră documentată care este afebril la

momentul examinării va fi considerat FEBRIL

• Temperatura la sugari/copii va fi măsurată intrarectal; evaluarea

axilară/timpanală irelevanta, cu sensibilitate de 50-65%

Larry J Baraff. Management of infants and young Children with Fever without source, Pediatric annals 2008, vol 37: 10; 673-679
 MANAGEMENTUL FEBREI ACUTE LA COPIL

2. Toleranţa la febră se evaluează după:

• aspectul copilului
• comportamentul său
• starea hemodinamică
MANAGEMENTUL FEBREI ACUTE LA COPIL

2. Toleranţa la febră
Toleranţă “bună” Toleranţă “rea”

Facies Vultuos Paloare

Ochi strălucitori Cianoză periorală
Conştienţă Normală Somnolenţă

Ţipăt Viguros Plângăreţ

Tegumente Eritroză Marmorate

Calde Extremităţi reci
Timp de recolorare Imediat Alungit >3 sec
 MANAGEMENTUL FEBREI ACUTE LA COPIL

3. Identificarea complicaţiilor
● Este în general uşoară

● Complicaţiile sunt frecvent contemporane cu ascensiunea termică

brutală şi importantă (convulsiile febrile, sindromul de deshidratare, hipertermia maligna)
 COMPLICATII ALE FEBREI

Convulsii febrile Deshidratare Hipertermie

majoră
Frecvenţă 5% din copiii sub 5 Rară Foarte rară
ani
Ascensiune Brutală Rapidă Rapidă
termică Influențată de t˚ mediului, Majorată de t˚ mediului,
îmbrăcăminte, pierderi hidrice îmbrăcăminte, pierderi
necontrolate hidrice necontrolate

Caracteristici Crize tonico-clonice § Deshidratare intracelulară Colaps cu afectare

sau clonice (coup de chaleur) § cerebrală
• scurte − sete § hepatică
• bilaterale − limbă uscată § renală
• izolate § Deshidratare extracelulară § musculară
(diaree)
− pliu cutanat persistent
− FA deprimată
− scădere în greutate

Gravitate Durata >30 min Colaps Afectare cerebrală

Deficit postcritic
4. Identificarea cauzei

• Interogatoriul părinţilor/anamneza
• caracteristicile febrei: ora de debut, nivelul t˚, alura evolutivă, toleranţa
• semnele/simptomele asociate: coriză, tuse, anorexie, diaree, vărsături,
disurie, polakiurie, etc.
• tratamente primite (AB, antitermice)
• eventualitatea unei vaccinări recente
• Examenul clinic
• Investigaţii de primă intenţie
 Tratăm febra?

Dovezi?
• Indicaţii

• OMS – dacă temperatura > 38.5°C1

• Ghid italian - Febra la copiii cu disconfort2

• plâns prelungit, iritabilitate, apatie,

inapetenţă, alterarea somnului3

1. WHO. Handbook IMCI: Integrated management of childhood illness, 2019;

2. Chiappini E, et al. Clin Ther 2009;31:1826
 Cum tratăm febra?

MASURI
FIZICE
METAMIZOL
Baie hipotermizantă Repaus în
(temperatura apei cu 1- cameră PARACET
ASPIR
AMOL
2°C sub cea corporală) ventilată INA

IBUPRO
FEN
Aport
Burete cu apă
suplimentar de
călduţă
lichide
Comprese
reci, pungi
cu gheaţă Antipiretice

Ng DKK, et al. Childhood fever revisited. HKMJ 2002;8:39-43

5. Atitudinea terapeutică

Se va asigura o raţie alimentară corespunzătoare

vârstei şi greutăţii copilului, cu un minimum
proteic de cel puţin 1g proteine/kg/zi
 ANTITERMICE LA COPILUL FEBRIL

INDICATII/PRECAUTII:
Nu se recomandă la valori ale temperaturii < 380C
Indicaţie relativă: 380C - 38,50C si stare generală bună
Indicație absolută
> 38,50C
febra asociata cu disconfort

Larry J Baraff. Management of infants and young Children with Fever without source, Pediatric annals 2018, vol 37: 10; 673-679
 Cum tratăm febra?

METAMIZOL
Medicația antipiretică se poate clasifica:
ASPIRINA

PARACETA
MOL • NSAIDs (e.g., aspirina, ibuprofen,
naproxen)
• acetaminophen
IBUPRO
FEN • corticosteroizi

Antipiretice
Chiappini E, et al. Management of Fever in Children: Summary of the Italian Pediatric Society Guidelines. Clin Ther 2009;31:1826
Cody Meissner, Is a fever harmful or beneficial? When should a fever be treated?, AAP News 2019
 Cum tratăm febra?

Singurele antipiretice recomandate la copil:

METAMIZOL

ASPIRINA

PARACETA
• Ibuprofen: 10-20 mg/kg/zi
MOL

IBUPRO
• Acetaminofen: 15 mg/kg/doză
FEN

Nivel de dovezi I
Puterea recomandării A

Antipiretice
Chiappini E, et al. Management of Fever in Children: Summary of the Italian Pediatric Society Guidelines. Clin Ther 2009;31:1826
Cody Meissner, Is a fever harmful or beneficial? When should a fever be treated?, AAP News 2019
 FEBRA - ATITUDINE TERAPEUTICA
(ghid de practica –NICE1, copii < 5)

Copil<5 ani cu febra

solicita medic specialist

Consult la Vizita la
distanta medic de familie
(telefonic) Vizita la
medic pediatru

tratament la domiciliu investigatii

suplimentare

National Institute for Health and Clinical Excellence, Anglia, May 2019
 Managementul febrei dpdv al medicului pediatru
copil sub 3 luni Urmarirea semnelor si simptomelor copil peste 3 luni
amenintatoare de viata

Monitorizare:
Fara factori Risc mediu Risc crescut
• temperatura
de risc
• AV
• FR

Se recomanda: Se va efectua: Se va efectua:

Se va efectua:
• Hemoleucograma
• PCR
• Hemocultura
• Urocultura
• Radiografie (in prezenta
semnelor respiratorii)
• Coprocultura (in caz
de diaree)
Punctie lombara si inceperea
antibioterapiei IV daca
copilul:
• < 1 luna
• 1–3 luni , pare bolnav
• 1–3 luni, nr L<5000/μL
sau L>15000/μL
NB: cand e posibil, faceti PL
inainte de a introduce
antibioticul
• Urocultura • Urocultura • Hemocultura
• cercetati prezenta de • HLG • HLG
semne si simptome de • Hemocultura • Urocultura
pneumonie • PCR • PCR
• nu faceti de rutina • Rx daca T>39oC si Considerati urmatoarele
Rx sau teste de sange L>20000/dl investigatii in functie de
• considerati PL daca examenul clinic:
copilul < 1 an • PL (la orice varsta)
• Rx
Daca nu se obtine nici un • electroliti serici
diagnostic, lasati copilul • ASTRUP
la domiciliu si explicati
parintilor cand sa solicite
consult de specialitate
Internare in spital pentru tratament specific
Daca nu necesita internare, dar nu s-a pus un diagnostic,
se tine legatura cu parintii pentru intervenirea prompta
in caz de aparitie a noi semne si simptime asociate
National Institute for Health and Clinical Excellence, Anglia,May 2018
 FEBRA - ATITUDINE TERAPEUTICA
(ghid de practica –NICE1, copii < 5 ani)

Masuri antipiretice:

• Impachetarile cu apă calduță nu sunt recomandate;

• NU imbrăcați copilul prea gros sau prea subtire in caz de febra;
• Utilizati Paracetamol sau Ibuprofen dacă copilul este suferind sau are stare
proastă;
• Tineti cont de optiunea parintilor in alegerea agentului antipiretic;
• NU administrati de rutina agent antipiretic ca unic scop de scadere a temperaturii;
• NU administrati paracetamol si ibuprofen in acelasi timp, dar puteti administra ca
agent alternativ in cazul in care copilul nu raspunde la primul medicament
administrat;
• NU folositi agenti antipiretici ca unic scop de preventie a convulsiilor febrile.

National Institute for Health and Clinical Excellence, Anglia May 2019
CE TREBUIE SĂ FACI ÎN FAȚA UNUI COPIL CU HIPERTERMIE ?
2019
CE TREBUIE SA FACI !
Hidratare larga
Monitorizarea semnelor/simptomelor de deshidratare
Copilul va fi alimentat daca doreste
Verificați în mod regulat copilul dvs. în timpul nopții
Va fi ținut acasă
Se va administra Ibuprofen sau Acetaminophen
Adresativa medicului dacă sunteți îngrijorat pentru
copilul dumneavoastră
CE TREBUIE SA FACI IN FATA UNUI COPIL CU HIPERTERMIE ?

CE TREBUIE SA EVITATI
NU imbracati copilul cu prea multe haine
NU administrați aspirină sub 16 ani
NU combinați ibuprofenul și paracetamolul, cu excepția cazului
în care vă recomanda un medic
NU administrați paracetamol unui copil sub 2 luni
NU administrati ibuprofen unui copil sub 3 luni sau sub 5 kg
Prevenirea CF

În cazul în care febra este peste 38,5˚C, precum şi la copiii cu

antecedente de CF se va administra Diazepam/Desitine
intrarectal 5 mg pentru copil sub 18 luni şi 10 mg peste această
vârstă, cu repetare după 12 ore
 În situaţia când febra nu cedează în 12-24 ore la
antitermice şi măsurile asociate (citate) si când se
asociază:
• manifestări de tipul deshidratării
• apariţia de erupţii cutanate
• prezenţa tulburărilor digestive, pulmonare, neurologice

se recomandă reexaminarea copilului de medicul de familie şi

internarea în spital
TUSEA
TUSEA ESTE UN
SIMPTOM
TUSEA = afectiune respiratorie

ADESEA, DAR NU TOTDEAUNA

 RECEPTORII TUSEI

NAZAL CANALUL AUDITIV

SINUSURILE PARANAZALE

LARINGE
TRAHEE
BRONHII
PLEURA

PERICARD ESOFAG
STOMAC
 REFLEXUL DE TUSE
De ce tusim?
reflex de aparare a cailor aerifere
antreneaza clearance-ul mucociliar și astfel curăță căile aerifere
de secreții și detritusuri
Receptori ai reflexului de tuse răspândiți la nivelul
arborelui bronșic (de la laringe spre bronhiile segmentare)
"Sensiblitatea" reflexului de tuse
poate sa fie influentata de diverse afectiuni sau medicamente
Infectii virale
Astm
RGE
Inhibitori ai enzimei de conversie

A.B. Goldsobel, B.E. Chipps; Cough in the Pediatric Population, The Journal of Pediatrics, vol156, no 3, 352-358, 2010
 TUSEA

• Tusea copilului este o cauză importantă de stress

pentru părinți, mai ales atunci când interferă cu
activitățile zilnice ale familiei, performanțele
școlare și afectează somnul de noapte al tuturor
membrilor familiei.

• Medicamentele destinate tratamentului simptomatic

al tusei sunt printre cele mai utilizate medicamente
la vârsta pediatrică, chiar dacă majoritatea studiilor
sugerează ineficiența acestora.

1. Michael D Shields, Surendran Thavagnanam, The difficult coughing child: prolonged acute cough in children, Cough,
2013, 9:11, http://www.coughjournal.com/content/9/1/11;
2.Francesco De Blasio, Peter V Dicpinigaitis, Bruce K Rubin, Gianluca De Danieli, Luigi Lanata and Alessando Zanasi, An
observational study on cough in children: epidemiology, impact on quality of sleep and treatment outcome, Cough 2012,
8:1 http://www.coughjournal.com/content/8/1/1.
 Definiţia tusei la copii

1.Tusea normală sau aşteptată

Copiii „normali” tuşesc

Conform evalorilor obiective copiii sănătoşi de vârstă şcolară (vârstă mediana 10 ani; fără
boală respiratorie cu 4 săptămâni înainte de începerea urmaririi) prezinta, în mod obişnuit, 10
- 11 (cu limite largi 1-34) episoade de tuse/zi

Uneori aceste episoade “normale” de tuse sunt prelungite sau survin noaptea,
determinând ingrijorarea familiei

Infecţiile respiratorii virale recurente sunt obişnuite la copii, în special toamna şi

iarna.

Munyard P.How much coughing is normal? Arch Dis Child 1996: 74:531-534
2. Tusea anormală

Include:
- tusea asociată cu o afectiune respiratorie
- tuse ineficientă determinată de:
tulburări neuromusculare
anomalii structurale ale căilor aeriene
anomalii ale cutiei toracice.
 Tusea copilului diferă de
cea a adultului prin:
- durată (acuta, subacuta, cronica)
- tip de inflamatie (neutrofilica
eozinofilica, limfocitara, neurogenica)
- etiologie/sindroame clinice

Ahmad Kantar, Michael Shields, et. All Cough in ERS handbook; Pediatric Respiratory Medicine, 2013, 44-50
Ahmad Kantar, Michael Shields, et. All Cough in ERS
handbook; Pediatric Respiratory Medicine, 2013, 44-50

Tusea copilului diferă de cea a adultului prin:

- durată (acuta, subacuta, cronica)
- tip de inflamatie (neutrofilică, eozinofilica, limfocitara,
neurogenica)
- etiologie/sindroame clinice

Suprapunerea mai multor categorii poate face

dificilă clasificarea tusei pediatrice anormale
La copii tusea anormală se clasifica dupa:
durată: acuta vs cronica
caracter, calitate, frecvenţă: uscată vs
umedă, zi vs noapte
vârsta copilului şi etiologie: specifică vs
nespecifică

Suprapunerea mai multor categorii poate face

dificilă clasificarea tusei pediatrice anormale

A.B. Goldsobel, B.E. Chipps; Cough in the Pediatric Population, The Journal of Pediatrics, vol156, no 3, 352-358, 2010
 EVOLUTIA TUSEI IN TIMP

M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie, R Primhak British Thoracic Society Cough Guideline Group, 28 Sep 2007
CAUZE FRECVENTE DE TUSE ACUTA LA COPIL (< 2 saptamani )
Asociere sau caracteristici Comentarii suplimentare
CAUZE INFECTIOASE
Infectiile respiratorii superioare (dominante) Implicat un nr. mare de virusuri
Se poate asocia cu raceala comuna,
OM, sinuzita, faringita
Crupul Stridor
Pertusis De obicei tuse paradoxala ± varsaturi
post-tuse, copii mici,
Pneumonia Tahipnee ± dispnee si febra

FACTORI DE MEDIU
Expunere acuta la toxice poluanti chimici, fum, tutun, etc

ALTE CAUZE
Aspirarea de corpi straini Istoric acut de sufocare
Exacerbare a astmului Istoric si simptomatologie de astm
Aceasta nu este o lista exhaustiva de cauze. Orice agent patogen, altul decat infectiile virale pot fi
incriminate in etiologie. Cauze non pulmonare (leucemia acuta, insuficienta cardiaca, etc.) pot sa se
prezinte cu tuse acuta

Ahmad Kantar, Michael Shields, et. All Cough in ERS handbook; Pediatric Respiratory Medicine, 2013, 44-50
 CAUZE FRECVENTE DE TUSE POST- INFECȚIOASĂ

1. Bronșiolita acută: tusea este autolimitata de obicei in 14 zile, durata nu este influențată de mediacația utilizată pentru
tratamentul bronșiolitei

2. Infecția cu Bordetella pertussis: diagnosticul trebuie luat în considerare chiar daca semnele clasice de tuse
convulsiva nu sunt prezente si chiar daca pacientul este complet imunizat;

se estimeaza ca 1 din 5 copii cu tuse persistenta are infectie cu Bordetella pertussis

3. Infecție cu Mycoplasma pneumoniae

4. Convalescent după pneumonie acută complicată cu empiem
5. Rinosinuzită acută
6. Aspirare de corp străin
7. Bronșită bacteriană persistentă (asociata unor particularități anatomice sau fiziopatologice predispozante)

1.Michael D Shields, Surendran Thavagnanam, The difficult coughing child: prolonged acute cough in children, Cough, 2013, 9:11, http://www.coughjournal.com/content/9/1/11;
2. Zosia Kmietowicz, One in five children with persistent cough found to have whooping cough, BMJ 2014;348:g4211 doi: 10.1136/bmj.g4211 (Published 25 June 2014).
 COPILUL CARE PREZINTĂ TUSE
PRELUNGITĂ /CRONICĂ

• Aproximativ 35 % din preșcolari prezintă tuse în

orce moment dintr-o lună.
• Nu a fost realizat nici un studiu pentru a se stabili
prevalența tusei cornice la copii.

• Tusea cronică este raportantă diferit în lume,

astfel:
- 1% în India
- 9% în Eastern Europe
- 5-12 % în China, procent care crește
în zonele cu aer poluat

ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children, 2020
• The commonly used definition of chronic cough
in children is 4 weeks, although cough in children
lasting 3 to 8 weeks has been termed
prolonged acute cough.

• Irrespective of the exact duration, chronic cough

in children is different from that in adults due to:
- differences in the airway morphology,
- a higher degree of vulnerability to noxious insults,
- reduced control of the cough reflex,
- differences in maturation of the neurological and
immunological system in the different paediatric age groups.

• Chronic cough in children is best seen as a

symptom of an underlying disease.
 POVARA TUSEI
CRONICE PENTRU
FAMILIE

POVARA TUSEI
CRONICE PENTRU
FAMILIE
190 children referred for chronic cough to a tertiary hospital

Marchant, Chest 2008;134:303

 Pentru diagnosticul si tratamentul copilului care
tuseşte, umătoarele întrebări pot fi utile:

1. Ce vârstă are copilul?

2. De cât timp tuşeşte copilul?

3. Ce caracter are tusea? Tusea este umedă/productivă sau uscată?

4. Tusea este nocturnă?

5. Are copilul febră? De cât timp?

6. Este copilul capabil să bea? Refuză alimentația?

Pentru diagnosticul si tratamentul copilului care tuseşte,
cauta mai multe elemente clinice:

1. Frecventa respiratorie ?

2. Exista tiraj intercostal ?

3. Are stridor?

4. Are wheezing? Acesta este recurent?

5. Este copilul somnolent, se trezeste cu dificultate ?

6. Este febril sau, hipotermic ?

7. Cum este starea de nutritie ?

 EVALUAREA COPILULUI CU TUSE
Anamneza amanuntita care sa identifice:
istoric familial semnificativ
caractere particulare ale tusei (ex: nocturna)
expunere la poluanti, fum de tigara, alergeni, etc
alte manifestari asociate (ex: wheezing)
statusul de imunizare
daca este asociata unor triggeri (poluanti, mese, alergeni, etc)

• De multe ori este dificil de stabilit dacă pacientul întruneste criteriile temporale de
tuse cronică deoarece părinții nu știu să facă diferența între tusea cu caracter
persistent prelungită, posibil cronică, și episoadele recurente de tuse acută

• Este greu de stabilit din anamneza severitatea tusei deoarece aprecierea parintilor
este foarte subiectiva

1-Malcolm Brodlie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood cough, BMJ 2012;344:e1177 doi: 10.1136/bmj.e1177 (Published 6 March 2012);
2-M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie,4 R Primhak, Recommendations for the assessment and management of cough in children, Thorax
2008; 63(Suppl III):iii1–iii15. doi:10.1136/thx.2007.077370.
 EVALUAREA COPILULUI CU TUSE

Examen clinic detaliat care sa evidentieze:

Caracterul tusei (seaca/productiva; nocturna/diurna, etc)

Daca este izolata sau asociata cu:

Semne de infectie de cai respiratorii superioare: rinoree, obstructie nazala,

stranut, faringe hiperemic, etc

Semne care sugereaza o afectiune severa: dispnee, cianoza, raluri, etc .

Absenta tahipneei exclude formal pneumonia acuta

Semne ale unor afectiuni subiacente cronice: atopie, malnutritie, degete

hipocratice, deformari toracice, hemoptizie, varsaturi alimentare, etc

1-Malcolm Brodlie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood cough, BMJ 2012;344:e1177 doi: 10.1136/bmj.e1177 (Published 6 March 2012);
2-M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie,4 R Primhak, Recommendations for the assessment and management of cough in children, Thorax
2008; 63(Suppl III):iii1–iii15. doi:10.1136/thx.2007.077370.
 PROTOCOL DE MANAGEMENT IN TUSE ACUTA

M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie,4 R Primhak, Recommendations for the assessment and management of cough in children, Thorax
2008; 63(Suppl III):iii1–iii15. doi:10.1136/thx.2007.077370.
 PROTOCOL DE MANAGEMENT ÎN TUSE ACUTĂ

M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie,4 R Primhak, Recommendations for the assessment and management of cough in children,
Thorax 2008; 63(Suppl III):iii1–iii15. doi:10.1136/thx.2007.077370
 PROTOCOL DE MANAGEMENT IN TUSEA CRONICA

M D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie,4 R Primhak, Recommendations for the assessment and management of cough in children, Thorax
2008; 63(Suppl III):iii1–iii15. doi:10.1136/thx.2007.077370
ETIOLOGIA TUSEI CRONICE ÎN FUNCTIE DE VÂRSTĂ

< 5 ani > 5 ani

Infecții Astm

RGE Infecție

Malformații congenitale Rinoree posterioară persistenta

Astm Fumat pasiv

Fumat pasiv, mediul poluat Bronșiectazii

Aspirație de corp strain Psihogenă

Haya Alsubaie, Abdullah Al-Shamrani, Adel S. Alharbi, Sami Alhaider, Clinical practice guidelines: Approach to cough in children: The official statement
endorsed by the Saudi Pediatric Pulmonology Association (SPPA), International Journal of Pediatrics and Adolescent Medicine (2015) 2, 38e43
 INDICATORI SPECIFICI PENTRU TUSEA PERSISTENTĂ

PULMONAR SISTEMIC
ISTORIC ISTORIC
Tuse anormala (prezenta de la nastere, paroxistica, in chinte) Contact infectios (TBC)
Tuse productiva zilnica Febra
Dispnee in repaus/efort sau tahipnee Dificultati de alimentatie
Durere toracica Deficite imune (primare/secundare)
Hemoptizie Medicatie asociata cu tusea cronica
Hipoxie/cianoza (Inhibitori ACE)
Pneumonie recurenta Tulburari de crestere
Boala pulmonara anterioara sau o cauza predispozanta
(aspiratie de corp strain)
EVALUARE CLINICA EVALUARE CLINICA
Deformari toracice Otita medie supurata cronica
Anomalii ascultatorii (stridor, wheezing,crepitatii) Anomalii cardiace
Degete hipocratice
Atopie (dermatita atopica, rinita alergica)
INVESTIGATII
Anomalii radiologice (aletele decat modificarile perihilare)
Anomalii ale probelor functionale respiratorii

FE Kritzinger : A Diagnostic Approach to Chronic Cough in Children”, Current Allergy and Clinical Immunology, 2018, vol29, nr. 3, 158-163
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL CAUZELOR SPECIFICE
DE TUSE CRONICĂ LA COPIL

TUSE CRONICA LA COPIII SĂNĂTOȘI TUSE CRONICĂ LA COPIII CU BOALĂ

PULMONARĂ PREEXISTENTĂ

• Infectii respiratorii recurente • Boli supurative: FKP, Bronsiectazie,

Diskinezie ciliara primara
• Bronsita bacteriana persistenta • Sindroame de imunodeficienta
• Sindrom “Upper airway cough” sau • Sindroame de aspiratie
rinoree
• Astm tusigen • Infectii: Mycoplasma pneumoniae,
• Tuse psihogena Chlamydia trachomatis, tuberculoza
• Tuse iritativa (tutun sau alti iritanti) • Anomalii congenitale: fistula
traheobronsica, inele vasculare,
malformatii de cai repsiratorii, boli
neuromusculare

Adelaida Lamas, Marta Ruiz de Valbuena,Luis Máizb: Cough in Children, Arch Bronconeumol. 2016;50(7):294–300
EVALUAREA COPIILOR CU TUSE CRONICĂ
Studiu prospectiv pe o cohorta de 108 copii dintr-un spital tertiar

Merchant, Chest 2006;129:1123

 EVALUAREA COPIILOR CU TUSE CRONICĂ
Studiu prospectiv pe o cohorta de 108 copii dintr-un spital tertiar

BRONSITA BACTERIANA
PRELUNGITA

“Protracted bacterial bronchitis (PBB) seems

to be the second most common cause of
chronic cough in children under 6 years of
age.

1. Merchant, Chest 2006;129:1123

2. Paola Di Filippo, Alessandra Scaparrotta:An underestimated cause of chronic cough: The Protracted Bacterial Bronchitis, Annals of Thoracic
Medicine - Volume 13, Issue 1, January-March 2018
 CRITERII DE DIAGNOSTIC
PENTRU BRONȘITA
BACTERIANĂ PRELUNGITĂ

• DEFINITIA ORIGINALĂ (BBP- micro)

- Tuse productiva cronica (> 4 saptamani)
- Infectie a cailor respiratorii inferioare (recunoasterea agentilor bacterieni in
sputa, sau in lavajul bronhoalveolar cu identificarea unei singure populatii
bacteriene/ BAL – 104 CFU)
- Rezolutia tusei dupa o cura de 2 saptamani de terapie antibiotica

• DEFINITIE MODIFICATA (BBP- clinic)

- Tuse productivă cronică (> 4 saptamani)
- Absența altor cauze de tuse productivă
- Rezoluția tusei după o cură de 2 săptămâni de terapie antibiotica

• BBP- extinsa = BBP, dar tusea se rezolva doar in 4 saptamani de

antibioterapie

• BBP recurenta = episoade recurente (>3 episoade /an) de BBP

Chang, Pediatr Pulmonol 2016;51:225

ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children, 2020
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL ÎNTRE BRONȘITA
BACTERIANĂ PERSISTENTĂ ȘI ASTMUL BRONȘIC

BRONȘITA BACTERIANĂ PERSISTENTĂ ASTM BRONȘIC

• Tuse productiva • Tuse uscata

• Tusea se agraveaza la schimbarea pozitiei • Tusea este frecvent nocturana

• Copii tusesc asa de frecvent incat par ca au • Dificultati de respiratie care nu sunt
“sete” de aer legare de tuse

• Zgomot al respiratiei generat de barbotarea • Wheezing

secretiilor in caile aerifire mari care sunt
percepute pe torace

• Ameliorare clinica dupa administrare de AB • Ameliorare clinica dupa administrare de

corticoterapie

Paola Di Filippo, Alessandra Scaparrotta:An underestimated cause of chronic cough: The Protracted Bacterial Bronchitis, Annals of
Thoracic Medicine - Volume 13, Issue 1, January-March 2018
Copyrights apply
Copyrights apply
 STRATEGII TERAPEUTICE IN TUSEA ACUTA

• Nu este logic sa suprimi tusea care are un rol protectiv;

• Cel mai eficient tratament este cel al cauzei tusei şi nu al

simptomului;

• Antibioticele nu influenţează evoluţia tusei decât în

context etiologic specific (bronsite infectioase, infectie pulmonara
cu My.P, etc.)

• Tusea productivă nu trebuie inhibată !

• Nu se asociază antitusive cu fluidifiante

• Tusea sugarului nu se tratează

Ahmad Kantar, et. All Cough in ERS Pediatric Respiratory Medicine, 2018, 44-50
 • The American College of Chest Physicians has
recommended clinical practice guidelines based on the
conclusion of systematic reviews. These reviews
indicate that cough medications offer no
symptomatic relief for acute cough in
children, and the use of cough and cold medications is
inappropriate in young children and also places young
children at risk for potential side effects and
adverse reactions.

• The management of acute cough in children is based on

a "wait, watch, review" approach.

• Clinicians should educate parents on expected illness

duration, the risks of using over-the-counter medications,
and discuss safe, supportive care measures to alleviate
the child's discomfort.

Kelley LK, Managing acute cough in children: evidence-based guidelines, 2012

 STRATEGII TERAPEUTICE IN TUSEA ACUTA

• In majoritatea cazurilor tuse acută este determinată de IACRS; aceste

situații nu necesită în principiu efectuarea de investigatii;
• Tratamentul episoadelor de IACRS este în principiu simptomatic;
• Singurele cazuri în care este indicată utilizarea unui medicament calmant
al tusei sunt:
- când copilul este epuizat de tuse
- când copilul nu poate sa se odihneasca din cauza tusei
- când copilul prezinta varsaturi repetate din cauza tusei

1.Malcolm Brodlie, Chris Graham, Michael C McKean, Childhood cough, BMJ 2012;344:e1177 doi: 10.1136/bmj.e1177 (Published 6 March 2012);
2. D Shields, A Bush, M L Everard, S McKenzie,4 R Primhak, Recommendations for the assessment and management of cough in children, Thorax 2008; 63(Suppl III):iii1–iii15.
doi:10.1136/thx.2007.077370.
3.World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children, 2001.
http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_FCH_CAH_01.02.pdf
 INDICAŢIILE ANTITUSIVELOR

Academia Americană de Pediatrie 2018

• Nu s-au stabilit exact indicaţiile administrării antitusivelor la copil;

• În cele mai multe afecţiuni ale căilor aeriene INHIBAREA tusei este
hazardantă şi contraindicată;

• Tusea din infecţiile virale este de scurtă durată şi se tratează cel mai
bine cu fluidifiante.
 STRATEGII TERAPEUTICE

Episod
de tuse acuta

Siropuri si
Antitusive cu actiune Hidratare orala
remedii Mucolitice
la nivel central Antihistaminice si umidificare
pentru calma- si expectorante
mediuluii
rea tusei
FE Kritzinger: A Diagnostic Approach to Chronic Cough in Children”, Current Allergy and Clinical Immunology, 2018, vol29, nr. 3, 158-163
FE Kritzinger: A Diagnostic Approach to Chronic Cough in Children”, Current Allergy and Clinical Immunology, 2016, vol29, nr. 3, 158-163
Copyrights apply
Copyrights apply
 • CT toracic de rutină: nu se recomandă dacă Rg cardiopulmonară este
normala

• Dozarea de rutină a FeNO și a eozinofilelor sanguine nu se recomandă în

absența unor date anamnestico-clinice sugestive de astm bronșic

RECOMANDĂRI • Tratamentul empiric cu corticosteroid inhalator timp de 2-4 săptămâni: în

FRECVENT lipsa unui răspuns clinic favorabil se întrerupe după 2-4 săptămâni
ÎNTÂLNITE ÎN
• Tratamentul antibiotic empiric în cazul copiilor cu tuse cronică productivă
MANAGEMENTUL în absența modificarilor radiologice, spirometrice sau a semnelor de
TUSEI CRONICE gravitate nu se recomandă de rutină!!!!

- se recomanda investigații pentru identificarea unei afecțiuni de fond (Fibroza chistică, etc)

Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, Birring SS, Dicpinigaitis P, Ribas CD, Boon MH, Kantar A, Lai K, McGarvey L, Rigau D, Satia I, Smith J, Song
WJ, Tonia T, Berg JWKB, Manen MJG and Zacharasiewicz A, ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children
, Eur Respir J 2020; 55: 1901136 [https://doi.org/10.1183/13993003.01136-2019]
 MESAJE PENTRU ACASĂ

• Tusea este cel mai frecvent simptom asociat unei

afectiuni respiratorii;

• De cele mai multe ori tusea la copii este

determinată de IACRS; (cea mai frecventa afecțiune
a copiilor care generează numeroase consultații
medicale)

• 25% dintre copii au tuse persistentă de peste 3

săptămâni după o infecție acută respiratorie;
 MESAJE PENTRU ACASA

• Este important să încercăm să stabilim un

diagnostic corect pentru a trata cauza care
a determinat apariția tusei și nu tusea ca
unic simptom.

• Cauzele potențiale care determină tuse la

copil sunt diferite de cele întâlnite la adulți;

Ahmad Kantar, Michael Shields, et. All Cough in ERS handbook; Pediatric Respiratory Medicine, 2018, 44-50
 MESAJE PENTRU ACASĂ

• Există puține evidențe care să demonstreze că atât

tusea izolată cât și tusea postinfecțioasă răspund la
vreun tratament medicamentos disponibil în
prezent;

• Există evidențe clare care atestă că la copiii care

prezintă tuse prelungită/persistentă, productivă se
recomandă AB terapie care să acopere germenii
responsabili de producerea bronșitelor bacteriene
cu evoluție prelungită

Ahmad Kantar, Michael Shields, et. All Cough in ERS handbook; Pediatric Respiratory Medicine, 2018, 44-50
 MESAJE PENTRU ACASĂ

Investigațiile paraclinice sunt

recomandate doar dacă:
- se suspectează aspirare de corp strain,
- dacă tusea se agraveaza progresiv
- dacă sunt prezente concomitent alte
semne de boală cronică
VĂRSĂTURILE
 Definiţie

Act reflex, care constă în evacuarea forţată a

conţinutului gastric / intestinal, voluntar / involuntar
prin cavitatea bucală

Precedate de greaţă, însoţite de hipersalivaţie,

modificări cardio-respiratorii
Mecanism de producere
 Abordarea clinică
Anamneza trebuie să precizeze:
Caracterul vărsăturilor:
• vârsta la care au debutat varsaturile
• orarul: postprandial imediat/tardiv, în timpul alimentaţiei,
nocturne
• aspectul: alimentare, bilioase, fecaloide, sanghinolente (sânge
roşu / zaţ de cafea)
• mecanism de producere: schimbarea poziţiei,
postmedicamentoase, schimbarea regimului
• frecvenţa: număr / 24 ore
• abundenţa: dificil de precizat
• data apariţiei / evoluţia: recente (acute), recurente, habituale
 Abordarea clinică

• APF / APP:
• sarcina normală / patologică
• evoluţia în perioada perinatală / neo-natală
• dezvoltarea staturo-ponderală şi psihomotorie
• date clinice anterioare
• tratamente efectuate: antibiotice (eritromicina), salicilaţi, digoxin,
teofilina, chimioterapice, dezinfectante urinare, vitamina A, D
(doze, ritm)
• AHC: migrena
• Alimentaţia : modul de preparare, cantitatea, natura alimentelor
şi data introducerii în alimentaţie, numărul meselor, modificări în
dietă
 Abordarea clinică
• Examenul clinic:
• talie, greutate, PC

• aspectul / poziţia copilului

• manifestări asociate: paloare, transpiraţii, tahicardie, halenă acetonemică,

diaree / constipaţie, dureri abdominale, meteorism, hepatosplenomegalie, sânge pe
sondă / tuşeu rectal, semne de deshidratare

• semne infecţioase: febră, erupţii, secreţii mucopurulente, otalgie, disfagie,

disurie, polakiurie

• semne respiratorii

• semne neurologice: convulsii febrile, hipotonie, redoare de ceafă, fotofobie,

cefalee, tulburări de vedere, alterarea stării de conştienţă
 Abordarea clinică
• Examene paraclinice:
• hemograma, ionograma serică, Astrup, uree, creatinină, proteinemie
• reactanţi de fază acută (VSH, CRP, fibrinogen)
• glicemie, corpi cetonici (sânge, urină), amilazemie
• teste de explorare funcţională hepatică (sindrom de citoliză, excretobiliar,
inflamator, hepatopriv)
• ecografia abdominală, Rg. abdominală pe gol
• investigaţii bacteriologice (coprocultură, urocultură, hemocultură, puncţie lombară,
exudat faringian)
• examen complet al scaunului
• investigaţii neurologice (FO, EEG, investigaţii imagistice)
• teste toxicologice şi metabolice (serice şi urinare)
• examen psihologic
 Răsunetul clinic al vărsăturilor
• alcaloză metabolică
• hipokaliemie, hiponatremie, cloropenie
• deshidratare extracelulară
• hiperazotemie
• cetoză secundară corelată cu hipoglicemia
• vărsături persistente stagnare/scădere ponderală cu
• diminuarea ţesutului subcutanat şi a masei musculare malnutriţie
• accidente respiratorii prin inhalare / mecanism vagal, îndeosebi la sugarul
mai mic de 3 luni bronhopneumonii, pneumopatii de aspiraţie
(maladia Mendelson), tulburări de mecanică respiratorie (atelectazie
dreaptă),
• episoade de apnee / bradicardie la nou-născut moarte subită
 Clasificarea vărsăturilor

• 1. In funcţie de aspect:
• alimentare
• bilioase
• fecaloide
• sanguinolente cu sânge proaspăt / aspect de “zaţ de
cafea”
 Clasificarea vărsăturilor
2. In funcţie de etiologie:

• Vărsături de origine extradigestivă:

• Infecţii în sfera ORL , pulmonare, reno-urinare,
• Vărsături de cauză neurologică: hidrocefalie, hemoragii,
tumori, hematoame, HIC, migrenă, epilepsie
• Vărsături de cauză metabolică: galactozemie,
aminoacidopatii, insuficienţă corticosuprarenală, porfirie,
hipercalcemie, tetanie neonatală
• Vărsături de cauză endocrină: diabetul zaharat decompensat,
hiperparatiroidismul
• Vărsături de cauză toxică: plumb, salicilaţi, vitamina A, D,
antibiotice, chimioterapice
• Vărsături psihogene
• Vărsături de origine digestivă

Nou-născut
Obstrucţiile tractului
gastro-intestinal: atrezie
intestinală, volvulus, malrotaţie,
pancreas inelar, duplicaţie
Enterocolita
ulceronecrozantă
Ulcerul gastroduodenal/
esogastroduodenită
Imperforaţia anală
Ileusul meconial
Dop meconial
Boala Hirschsprung
3. In functie de vârstă
Sugar
Obstacole anatomice incomplete
Boala Hirschsprung
Invaginaţia intestinală
Stenoza hipertrofică de pilor
Apendicita acută
Hernia strangulată
Reflux gastro-esofagian
Alergie la proteinele laptelui de
vacă
Intoleranţa la gluten
Gastrita alergică / infecţioasă
Copil >2 ani
Apendicita acută
Peritonita
Hernie strangulată
Ulcer gastroduodenal
Parazitoze intestinale
Aderenţe / bride
Gastrite bacteriene / virale
Patologie hepato-biliară şi
pancreatică: hepatite, litiaza
biliară, pancreatite, sdr. Reye
Diagnostic diferenţial
1. Regurgitarea
eliminarea orală, postalimentară, fară efort a unei cantităţi mici de alimente ingerate
asociată sau nu cu un fenomen de eructaţie

• Fară semnificaţie patologică: cantitate mică, curba ponderală

neinfluenţată
• Cu semnificaţie patologică: cantitate mare, curba ponderală
descendentă

Cauze :
1. Regurgitaţii fiziologice: nou-născut + sugar
2. Regurgitaţii prin greşeli ale tehnicii de alimentaţie
3. Reflux gastro-esofagian
4. Boli ale esofagului
Congenitale: atrezia, stenoza, duplicaţia, esofag scurt, hernie hiatală
Dobândite: esofagite, stricturi, corpi străini
5. Boli ale cardiei – cardiospasm
6. Boli ale diafragmului – eventraţia diafragmatică
7. Boli ce determină creşterea presiunii intraabdominale
2. Ruminaţia
manifestare de tip nevrotic, care constă în autoprovocarea de regurgitaţii
repetate cu o cantitate diferită de alimente din stomac, care sunt
redeglutiţionate apoi, sau eliminate la exterior

Circumstanţe de apariţie:
• vârsta mică (2-3 luni)
• sugarii neglijaţi, copii instituţionalizaţi, copii cu RGE netratat,
copii mari cu bulimie
• paralizii cerebrale infantile, psihoze
 Tratamentul vărsăturilor

• Identificarea şi eliminarea cauzelor posibile

• Controlul simptomatologiei
• Reechilibrarea hidroelectrolitică şi nutriţională
 Tratamentul vărsăturilor

Măsuri dietetice

Tratament medicamentos

Tratament chirurgical
 Tratamentul vărsăturilor
Clasa Reprezentanţi Mecanism Indicaţii Reacţii adverse Doze

Antihistamine Diphedrinamida Supresia Rău de mişcare -Sedare Po:1-1,5

Hidroxizina receptorilor -Gură uscată mg/kg
Prometazina labirintici -Simptome Iv:5mg/kg/
Meciclizina Efecte extrapiramidale zi
anticolinergice -Dischinezie
la nivel central

Anticolinergice Scopolamina Efecte Profilaxia răului -Uscăciunea gurii Patch

muscarinice de mişcare -Tulburări de vedere trans-
la nivel central -Constipaţie dermic
sau zonei -hTA ortostatică 1,5mg
labirintice

Antagonişti ai Metoclopramid Blocarea Chimioterapie -Simptome po:

Trimetobenzamid receptorilor Tulburări de extrapiramidale 0,1mg/kg
dopaminei D2 din zona
Cisaprid motilitate -Gură uscată Iv:
chemorecepto (gastropareza) -Constipaţie 0,25mg/kg
are si de la BRGE
nivelul -Discrazii sangvine
sistemului -Sedare
nervos enteric
 Tratamentul vărsăturilor
Clasa Reprezentanţi Mecanism Indicaţii Reacţii adverse Doze

Antagonişti ai Ondasetron Blocarea Chimioterapie Cefalee, diaree Iv:0,15

receptorilor Granisetron receptorilor Varsaturi Constipatie, mg/kg
5-HT3 D2 postoperatorii Transaminaze↑
Benzodiazepine Lorazepam Inhibiţie GABA Chimioterapie hTA, apnee, 0,15-
0,20
Diazepam Lorazepam efect Amnezie retogradă,
mg/kg
Midazolam Sedare, rapid,durata scurta Agitatie
anxietate
Canabinoide Dronabinol necunoscut chimioterapie - -
Nabilone

Fenotiazide Proclorperazina Blocarea Chimioterapie Simptome 1-3mg

Clorpromazina receptorilor D2 Varsaturi ciclice extrapiramidale- rar /kg
din zona utilizate
chemorecepto Gastrite acute
are
 Tratamentul vărsăturilor
Clasa Reprezentanţi Mecanism Indicaţii Reacţii adverse Doze

Butirofenone Droperidol Blocarea Vărsături ciclice, -Simptome 1-5mg/zi

receptorilor D2 chimioterapie, extrapiramidale
Haloperidol din zona
postoperator -sedare
chemorecep
toare -cefalee
-hTA
-constipaţie
0,2-0,3
mg/kgc/adm
Domperidon Blocarea
Chimioterapie x 3-4/zi
(Motilium) receptorilor D2 de
la nivelul Tulburări de (susp
sistemului nervos motilitate -Creşte prolactina 1mg/1ml
enteric (gastropareza) tb 10 mg)
BRGE

Corticosteroizi Dexametazona necunoscut Chimioterapie -UG, DZ, 1mg/kg

alături de alte -Întarzierea
antiemetice, cresterii,
Vărsături datorate Leucopenie,acnee
HIC