Curs de Medicina Interne

Conf. Dr. Babes Katalin

 Definiţie: inflamaţia celor două foiţe ale pericardului,
care determină un exudat sero-fibrinos
 Etiologie :
- Infarctul miocardic: în primele 24-36 ore, sindromul
Dressler (între săptămânile 1 – 11);
- infecţii: virale sau bacteriene (TBC, streptococ,
stafilococ);
- boli de colagen (LED, sclerodermie)
- tumori;
- medicamente: procainamida, hidralazina, izoniazida;
- uremie;
- iradiere;
- sindromul postpericardiotomie;
1.Durerea precordială:
- intensificată la inspir, la tuse şi la mişcările toracelui,
iradiată supraclavicular stâng;
- nu este influenţată de efort sau de nitroglicerină;
- este prelungită (ore, zile);
- violentă, moderată sau absentă;
- uneori similară cu cea din infarct;
- ameliorată cu trunchiul ridicat sau aplecat înainte;
2.Dispneea: - moderată la efort;
3.Alte simptome: - astenie,
- febră,
- sughiţ,
- tuse seacă.
1.frecătura pericardică : - zgomot uscat, superficial,
- in trei timpi, călare pe zgomotele cardiace, uneori în doi timpi;
- instabilă şi mobilă în timp (la ore, zile);
- îşi schimbă sediul ascultaţiei;
- nu iradiază „naşte şi moare pe loc”;
- sediul – parasternal stg.;
- se accentuează în inspir şi aplecat înainte.

2. Radiologie: - nu aduce date caracteristice;

3. ECG:
- supradenivelarea (concavă în sus), difuză a segmentului ST, care
revine ulterior la linia izoelctrică;
- modificarea undei T: aplatizată, negativă;
- amplitudinea complexului QRS scade;
- semn unic pentru pericardite – subdenivelarea segmentului P-R;
4. Ecocardiografie: - zonă transonică de câţiva milimetri între foiţele
pericardului (neobligator);
- îngroşarea foiţelor pericardice;
 In functie de etiologie
 Antiinflamatorii nesteroidiene
 Antialgice
 Antivirale, antibiotice
 Definiţie: - acumulare de lichid între foiţele pericardului;
- acumularea rapidă determină tamponadă prin compresia
cordului;
- acumularea lentă – se acomodează sacul pericardic nu
cordul.
Simptomatologie:
• Durerea precordială:
- aceleaşi caractere ca la pericardită uscată,
- apare la debut şi tinde să dispară pe măsură ce
lichidul se acumulează;
• Dispneea:
- depinde de cantitatea de lichid pericardic si timpul de
acumulare;
- pentru ameliorare bolnavul adoptă poziţii: „semnul pernei”
„semnul rugăciunii mahomedane”;
• Simptome de compresiune:
• - disfagie, tuse, sughiţ, disfonie, etc.
 Cordul:
La inspecţie: - bombarea regiunii precordiale – la tineri;
La palpare: - şocul apexian slab sau absent;
La percuţie: - aria matităţii crescută în toate diametrele;
- unghiul cardio-hepatic devine obtuz (semnul Ewart);
- sp. V i.c. drept, lângă stern, este mat (semnul Rotch);
La auscultaţie: - zgomotele estompate;
- frecătura pericardică poate coexista (rar);
Alte semne:
- cianoză
- jugulare turgescente,
- tahicardie,
- matitate şi diminuarea murmurului vezicular la baza
plămânului stâng ( semnul Pins );
ECG:
- amplitudine mică,
- alternanţă electrică,
- subdenivelarea segmentului PR;
- supradenivelarea segm. ST;
- unda T aplatizată, negativă;
Radiologie:
- lărgirea siluetei cardiace, sub formă de „carafă”;
- pulsatilitatea diminuată;
- dublu contur;
- fără semne de stază vasculară (element fundamental
de diagnostic diferenţial cu insuficienţă cardiacă);
Ecocardiografie:
- spaţiu eco-free (zonă transonică) între foiţele
pericardului;
Indicată:
- pentru stabilirea diagnosticului,
- precizarea naturii lichidului,
- în scop terapeutic;
Examinarea lichidului poate evidenţia:
- proteine, LDH, anticorpi antinucleari,
celule tumorale;
- bacterii, bacilul Koch, fungi;
- hematii (nu coagulează!).
 In functie de etiologie
 Antiinflamatorii nesteroidiene
 Antialgice
 Antivirale, antibiotice
 Punctie pericardica
Definiţie: -lichidul pericardic se acumulează rapid şi în cantitate mare,
comprimă inima şi pune în pericol viaţa bolnavului.
Simptome: - dispnee cu ortopnee, fatigabilitate, astenie;
Semne:
Triada de compresiune a lui Beck (triada „inimii liniştite”):
- creşterea presiunii venoase,
- scăderea presiunii arteriale,
- cord liniştit – pulsaţii slabe:
Semne de hipertensiune venoasă:
- jugulare turgescente, care cresc în inspir (semnul Küssmaul)
- hepatomegalie;
Puls paradoxal:
- reducerea amplitudinii în inspir prin imposibilitatea
umplerii diastolice ventriculare şi reducerii debitului cardiac.
Şoc:
- scăderea valorilor TA,
- vasoconstricţie periferică,
- tegumente reci şi cianotice;
 Asemanatoare pericarditei exsudative
 Ecocardiografie:
- lichid pericardic abundent, circumferenţial,
aspect de cord flotant „swinging heart”
- colaps expirator al cavităţilor drepte, care
reapar în inspir
- colaps diastolic al VD
- mişcare paradoxală a septului
- vena cava inferioară dilatată, se reduce cu
50% în inspir profund
Definiţie: îngoşarea difuză a pericardului prin ţesut fibros, uneori calcificat,
Care determină reducerea distensibilităţii cavităţilor inimii.
Simptome:
- dispnee cu ortopnee,
- astenie, hepatalgii,
- dominat de simptomele insuficienţei cardiace drepte.
Semne:
Generale: cianoză, subicter sau icter, ascită, edeme, TA scăzută,
puls paradoxal;
Cordul: - şoc apexian slab sau nepalpabil,
- zgomotele cardiace estompate,
- clic pericardic protodiastolic (după zg. II),
Semn de hipertensiune venoasă:
- turgescenţa jugularelor,
- hepatomegalie masivă cu reflux hepato-jugular,
- ascită abundentă şi neînsoţită de circulaţie colaterală venoasă,
- edeme, hidrotorax;
ECG:
- unda P amplă, lărgită, bifidă,
- complexe QRS foarte mici,
- axa electrică deviată spre dreapta,
- segment ST izoelectric sau uşor subdenivelat,
- unda T aplatizată sau negativă;
Radiologic:
- cord de dimensiuni normale, cu pulsatii reduse sau absente,
- calcificări pericardice (50%) ca un lizereu ce îmbracă conturul
pericardic sau plăci calcare mai mult sau mai puţin extinse
cord în „cuirasă” – „Panzerherz”,
Ecocardiografic:
- uneori evidenţiază ingroşarea pericardului, dar diagnosticul este greu;
Cateterismul cardiac:
- presiunile telediastolice crescute în toate camerele,
- presiunea telediastolică a VD aspect caracteristic de „radical” sau
„dip and plateau” - „√”;
Definiţie:
afecţiuni ale miocardului caracterizate prin
prezenţa infiltratului inflamator, cu necroză
şi/sau degenerare a miocitelor, la care se adaugă
inflamaţia interstiţiului, produse cel mai frecvent
de factori infecţioşi.

Simptomatologie
- sunt nespecifice: astenie, dispnee de efort şi
de repaus, palpitaţii, jenă precordială;
- ale bolii de bază: artralgii, febră, frison,
angină, etc;
1,semne generale: fenomene cutanate,
splenomegalie;
2.examenul obiectiv al cordului:
cardiomegalie:
- mărirea matităţii cardiace,
- deplasarea şocului apexian în jos şi în afară,
- pulsaţii ale regiunii epigastrice (semnul
Harzer);
modificări ale zgomotelor cardiace:
- estomparea zg.I,
- galop protodiastolic,
- suflu sistolic de insuficienţă mitrală sau tricusp.
- aritmii:extrasistole, fibrilaţie, BAV de diferite
grade;
3.semne de insuficienţă cardiacă: dreaptă sau stângă
(în formele grave).
ECG: tahicardie sinusală, diverse aritmii, subdenivelarea segm.
ST, aplatizarea sau inversarea undei T, microvoltaj;
Radiologic: - cord normal sau cardiomegalie,
- cu sau fără stază pulmonară;
Ecocardiografic: - cardiomegalie,
- hipokinezie ventriculară difuză,
- prezenţa de trombi intraventriculari;
Biopsia miocardică: - cea mai exactă metodă de diagnostic;
Explorările etiologice: - exudat faringian, ASLO, det. virale, etc;
Investigaţii nespecifice: - VSH, fibrinogen, proteine C reactivă,
α -2 globuline, leucocitoză, etc;
Definiţie:
termenul de cardiomiopatia ( folosit prima dată de Brigden – 1956)
defineşte boli ale miocardului, de patologie heterogenă, de etiologie cel
mai frecvent necunoscută, asociate cu disfuncţie cardiacă.

Clasificarea:
(cea mai comună admisă se bazează pe tabloul clinic confirmat prin
ecocardiografie)
1.Cardiomiopatia dilatativă ( cea mai frecventă );
2.Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă sau nu;
3.Cardiomiopatia restrictivă;
4.Displazia ventriculară dreaptă;
5.Cardiomiopatiile neclasificabile.
Factorii etiopatogenetici :
- idiopatici,
- genetici,
- specifici (toxic, metabolic, inflamator, etc)
Definiţie: CMD este caracterizată prin dilatarea tuturor celor patru cavităţi,
predominant al ventricolului stâng (VS), asociată cu diminuarea contractilităţii VS;
scăderea fracţiei de ejecţie sistolice, dată de hipokinezie globală a pereţilor VS fără
anomalie de cinetică segmentară.
Simptomatologie:
Simptome:
- ale insuficienţei cardiace stângi sau globale,
- debutul progresiv sau brusc (edem pulmonar acut),
- palpitaţii, dureri precordiale, sincope, embolii, etc.
Semne generale:
- edeme ale membrelor inferiore,
- cianoză, paloare,
- jugulare turgescente;
Cordul:
- cardiomegalie (la inspecţie şi palpare),
- ritm de galop ( zg. III),
- sufluri sistolice de regurgitare mitrală sau tricuspidiană,
- aritmii (fibrilaţie atrială),
- TA scăzută.
1.ecocardiografie: - examinarea cheie pentru diagnostic,
- dilatarea tuturor cavităţiilor,
- dilatarea severă a VS (diametrul telediastolic ≥ 55mm),
- disfuncţie sistolică a VS (fracţia de ejecţie – FE ≤ 30 %),
- hipokinezie cardiacă globală,
- insuficienţă mitrală prin dilatare de inel,
- pot exista trombi intracavitari şi
- lichid pericardic în cantitate mică.
2.ex. radiologic: - cardiomegalie globală,
- semne de congestie pulmonară,
- posibil hidrotorax,
3.ECG: - aproape totdeauna anormal,
- tahicardie sinusală,
- fibrilaţie atrială paroxistică sau permanentă,
- BRS major (foarte larg),
- hipertrofie de VS,
- anomalii de ST – T,
- hiperexcitabilitate ventriculară de toate tipurile (ESV, TV).
Definiţie:
hipertrofia importantă a pereţilor VS, a septului şi a muşchilor papilari,
apărută în absenţa oricărei cauze definite. Factorul genetic (autosomal
dominant) are un rol important (în cazurile cu agregare familiară).
Morfopatologic:
hipertrofie asimetrică a septului interventricular şi/sau a pereţilor VS, fără
dilatare; septul poate fi hipertrofiat difuz sau numai în porţiunea superioară,
medie sau apicală.
4 tipuri anatomice:
1.Hipertrofia părţii antero-bazale a septului, restul pereţilor fiind de
dimensiuni normale; cea mai frecventă (90 %);
2.Hipertrofia integrală a septului, peretele liber a VS fiind normal;
3.Hipertrofia septului şi a peretelui liber;
4.Hipertrofia peretelui liber, septul fiind normal.
Alte modificări posibile: - îngroşarea endocardului (către valvele Aortice),
- îngrosarea valvei mitrale anterioare,
- hipertrofia de pilieri,
- anomalii ale coronarelor intramurale.
Există 4 mecanisme fiziopatologice fundamentale, care se asociază în
grade diferite şi care se manifesta in diferite momente ale bolii.
1.Disfuncţia diastolică a VS: - rigiditatea peretelui hipertrofiat,
- relaxarea incompletă şi întârziată,
- diminuarea complianţei.
2.Functia sistolică a VS conservată, chiar supranormală ;
3.Obstrucţia dinamică subaortică , prin:
- hipertrofia septului accentuată în timpul sistolei,
- mişcarea anterioară a valvei mitrale anterioare
(prin efectul Venturi secundare accelerării fluxului
sanguin şi îngustării căii de ieşire din VS)
- CMH este obstructivă dacă gradientul ≥ 30 mmHg;
4.Ischemia miocardică : - creşterea consumului de oxigen,
- comprimarea sistolică a coronarelor intra-
murale.
Boala devine evidentă la tineri ( adolescent, adult tânăr ) cu
antecedente familiare de CMH sau morţi subite;
Simptome:
- foarte variabil de la un subiect la altul,
 70 % sărac în simptome sau asimptomatic;
moartea subită, des la efort (1. cauză de moarte subită la sportivi),
este o formă sub care apare frecvent boala;
 30 % sunt simptomatici:
- angina (50%): atipică, apare des în repaos, fără să apare la efort;
- sincopa (20%): apare după efort;
- aritmii: care pot precipita sincope;
- dispnee de efort, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă:
(cu funcţia sistolică normală sau supranormală, prin disfuncţia
diastolică creşte presiunea de umplere a VS producând congestia
pulmonară; în stadiile avansate ale bolii poate apare şi disfuncţia
sistolică).
- poate fi normal
- suflu sistolic de ejecţie mezo-, telediastolic
parasternal stâng, care iradiază spre apex, rar spre
vasele gâtului;
- suflul sistolic creşte în intensitate după manevra
Valsalva sau după inhalare de nitrit de amil
- scade din intensitate în poziţia ghemuită
(squatting);
Ecocardiografie: examinarea cheie pentru diagnostic, permite diagnosticul
pozitiv şi topografic
- ex. Bidimensională evidenţiază hipertrofia asimetrică a septului: raportul
sept/ perete liber 1.3:1 sau mai mare;
- în formele obstructive: mişcarea anterioră sistolică a valvei mitrale ant. (SAM),
flutter-ul sistolic al valvelor aortice, închiderea precoce ale valvelor aortice,
- ex. Doppler evidenţiază obstrucţia dinamică, gradientul intra-ventricular,
regurgitarea mitrală, disfuncţia diastolică.
ECG : - numai excepţional este normal,
- 80 % semne de hipertrofie ventriculară stângă, tulburări de
repolarizare, unde Q profund şi înguste (date de hipertrofia de sept);
- tulburari de ritm supraventriculare (FiA ~10%);
- tulburări de ritm ventriculare (ESV, TV) – markeri de risc al
morţii subite;
Cateterismul cardiac : - se efectuează la pacienţii cu obstrucţie, pentru a
cuantifica gradul obstrucţiei;
- permite evaluarea coronarelor.
Definiţie:
- foarte rară, caracterizată prin diminuarea umplerii ventriculare
prin reducerea volumului diastolic, iar funcţia şi volumul sistolic
rămân normale.
- reprezintă un sindrom plurietiologic produs printr-o disfuncţie
diastolică a cordului ce implică scăderea complianţei ( se exclud
perturbările datorate fibrozelor ischemice şi hipertrofiilor
ventriculare ).
Etiologia:
- în majoritatea cazurilor nu este cunoscută;
- afecţiuni infiltrative: amiloidoză, hemocromatoză, sarcoidoză,
eozinofilia idiopatică, sindromul carcinoid, fibroelastoza endo-
miocardică.
Morfopatologic:
- inima normală ca volum, frecvent cu trombi murali;
fibroză endomiocardică sau leziuni evocatoare pentru boala
de bază.
1.simptome date afectarea VD sau VS, sau a
ambilor, simptomele insuficienţei cardiace
drepte sunt predominente:
2. dispnee, ortopnee, faigabilitate, palpitaţii,
angor de efort, dureri în hipocondrul drept;
3. semne fizice:
- asurzirea zgomotelor cardiace, ritmuri de
galop,sufluri sistolice mitral sau tricuspidian,
- turgescenţa jugularelor, edeme,
hepatomegalie, semne de stază pulmonară.
Radiologie:
- dimensiuni normale ale cordului, eventual doar cu mărirea atriilor (AS în
special ) şi congestie pulmonară.
ECG:
- are valoare redusă, microvoltaj, hipertrofie AS şi AD, tulburări de conducere
sau aritmii (FiA), modificări de ST şi T nespecifice.
Ecocardiografie:
- îngroşarea pereţilor ventriculari,
- mărimea cavităţilor VS şi VD este normală,
- AS şi AD sunt dilatate,
- uneori îngroşarea endocardului,
- aspect tigrat în amiloidoză, sau hiperecogenitate difuză,
- regurgitare mitrală sau tricuspidiană,
- tromb intracavitar.
Cateterismul cardiac: - presiuni telediastolice crescute predominat în cavităţile
stângi.
Biopsia endomiocardică: - pentru stabilirea dgs. Etiologic.