Generalităţi privind fiziopatologia bolii ulceroase

Ulcerul peptic este o leziune mucoasă stomacului şi duodenului în

care acidul şi pepsina joacă roluri patogenice majore.
Formele principale ale ulcerului peptic sunt ulcerul duodenal (UD) şi
ulcerul gastric (UG), ambele fiind afecţiuni conice cauzate adesea de
bacteria Helicobacter Pylori. Helicobacter pylori este, de asemenea, un
factor de risc important pentru cancerul gastric şi anumite tipuri de limfom
gastric.
Termenul de ulcer peptic, de asemenea, presupune ulcerele gastrice şi
ulcerele duodenale asociate cu stress-ul sau consumul de medicamente, cel
mai adesea aspirină şi alte antiinflamatorii nesteroidiene (AINS). Şi ulcerul
asociat sindromului Zollinger-Ellinson (SZE), determinat de tumori
secretante de gastrină ale celulelor insulare pancreatice (gastrinoame), este,
de asemenea, considerat o formă de ulcer peptic. Dezvoltarea ulcerului
depinde de balanţa dintre factorii agresivi (în principal secreţia de pepsină şi
acid clorhidric) şi factorii care realizează apărarea sau rezistenţa mucoasei
faţă de ulceraţie. Ulcerul peptic apare atunci când efectele corozive ale
acidului şi pepsinei depăşesc efectele protectoare ale mecanismelor de
apărare ale mucoasei gastroduodenale.
În trecut, conceptele privind patogenia ulcerului peptic s-au concentrat
asupra rolului acidului şi pepsinei, dar observaţii recente sugerează că multe
dintre tulburările secreţiei acide gastrice înregistrate la pacienţii cu ulcer
peptic pot fi o consecinţă directă a infecţiei cu Helicobacter pylori.
Fără îndoială înţelegerea fiziologiei gastrice rămâne de bază în
explicarea patogeniei ulcerului.

1
 Mucoasa gastrică posedă o capacitate extraordinară de secreţie a
acidului clorhidric. Celulele parietale (mucoasa oxintică), dispersate de-a
lungul glandelor mucoase ale corpului şi fundului stomacului, secretă acid
clorhidric printr-un proces care implică fosforilarea oxidativă. Concentraţia
estimată a acidului clorhidric secretat de celulele parietale este de
aproximativ 160 mM. Fiecare ion de hidrogen secretat este acompaniat de
un ion de clor. Pentru fiecare ion de hidrogen secretat în lumenul gastric, se
eliberează un ion de bicarbonat în circulaţia venoasă gastrică, responsabil de
aşa numitul flux alcalin.
Bicarbonatul este eliberat de acidul carbonic generat din dioxidul de
carbon de către anhidraza carbonică a celulelor parietale.
La reglarea secreţiei acide gastrice participă factori multiplii, chimici,
neurologici şi hormonali. Secreţia acidă este stimulată de gastrină şi filtrele
postganglionare, prin intermediul receptorilor colinergici muscarinici şi la
nivelul celulelor parietale.
Gastrina, cel mai puternic stimulant cunoscut al secreţiei acide
gastrice, este conţinută şi eliberată în circulaţie din granulele secretorii
citoplasmatice ale celulelor gastrinice dispuse izolat sau în mici grupuri de-a
lungul celulelor epiteliale de acoperire din porţiunea mijlocie şi profundă a
glandelor antrale pilorice.
Eliberarea de gastrină este stimulată de neuropeptidul eliberator de
pepsină şi este inhibată de somatostatina produsă de celulele D din antru.
Gastrina este prezentă şi în mucoasa duodenală, având concentraţia cea mai
mare la nivelul duodenului proximal.
Efectele gastrinei şi cele ale stimulării vagale asupra secreţiei acide
gastrice sunt corelate intim. Stimularea vagală creşte secreţia acidă gastrică
stimulând colinergic celulele parietale şi eliberarea de gastrină din celulele

2
gastrinice antrale în circulaţie şi determinând scăderea pragului celulelor
parietale privind răspunsul la concentraţiile gastrinei circulante.
Prezenta alimentelor (în special proteine şi produşi ai digestiei
proteice) în stomac stimulează secreţia acidă gastrică, prin creşterea
eliberării de gastrină. Prezenţa alimentelor în intestinul subţire proximal
stimulează faza intestinală a reglării secreţiei acide gastrice prin inducerea
eliberării unor mici cantităţi de gastrină şi alte peptide ce stimulează secreţia
de acid gastric şi prin efectul direct al aminoacizilor absorbiţi la nivelul
celulelor parietale.
Secreţia acidă gastrică este stimulată atât de cafeaua cu conţinut de
cofeină, cât şi de cea decofeinizată, ambele stimulând eliberarea de gastrină;
ingestia de bere şi vin stimulează secreţia acidă gastrică, probabil datorită
efectelor aminelor şi substanţelor înrudite, căci etanolul pur este un stimulant
slab al secreţiei acide.
Calciul administrat oral s-a demonstrat că stimulează secreţia acidă
gastrică în mod direct, adică fără o creştere a calciului sau gastrinei serice.
Cu excepţia pacienţilor cu gastrinom, hipercalcemia nu este, de regulă,
asociată cu hipersecreţie acidă gastrică sau cu o gastrină serică crescută.
Debitul acid gastric se măsoară colectând patru mostre consecutive la
intervale de 15 min., pentru a determina debitul acid bazal (DAB) în timp de
o oră. Se măsoară volumul secreţiei şi concentraţia acidului (prin titrare cu
hidroxid de sodiu până la un pH = 7,0 sau prin calcul pe baza formulei pH-
ului sucului gastric aspirat). Agentul preferat pentru stimularea debitului
acid maximal (DAM) a stomacului este pentagastrina (ce conţine
tetrapeptida C-terminală a gastrinei, biologic activă). După colectarea
secreţiei bazale gastrice, sucul gastric este colectat la patru intervale
consecutive de 15 min. după injectarea subcutantă de pentagastrină.

3
 DAM este cantitatea de acid aspirată timp de o oră după administrarea
pentagastrinei. Măsurarea secreţiei gastrice bazale şi stimulate a fost folosită
în trecut la evaluarea clinică a unor pacienţi cu ulcer peptic şi este încă
utilizată ca instrument de cercetare. Pacienţii cu ulcer gastric tind să aibă
secreţia acidă gastrică normală sau uşor diminuată faţă de subiecţii normali.
Mucusul gastric este important pentru apărarea mucoasei şi în
prevenirea ulcerului peptic. Mucusul gastric este secretat de celulele
mucoase ale epiteliului mucoasei gastrice şi de glandele gastrice.
Secreţia de mucus este stimulată de iritarea mecanică sau chimică şi
de stimularea colinergică. Secreţia de mucus se prezintă în două faze: într-o
formă solubilă în sucul gastric şi ca un înveliş insolubil gelatinos care
acoperă suprafaţa mucoasă a stomacului. În mod normal, gelul de mucus
este secretat constant de celulele epiteliale ale mucoasei gastrice şi este
solubilizat constant de pepsina secretată în lumenul gastric.
Atunci când este intact acest gel de mucus constituie un înveliş lichid
compact care încetineşte difuziunea ionilor şi este impermeabil pentru
macromolecule cum este pepsina. Gelul intact de mucus împiedică reintrarea
moleculelor de pepsină secretată în lumen, protejând astfel mucoasa gastrică
de lezarea proteolitică.
Ulcerul duodenal este în mod caracteristic o afecţiune cronică şi
recurentă. Spre deosebire de eroziuni, care sunt superficiale şi limitate la
mucosă, aceste ulcere sunt, de regulă, profunde şi bine delimitate. Ele
penetrează mucoasa şi submucoasa, ajungând frecvent la nivelul
musculaturii proprii. Fundul ulcerului nu conţine epiteliu intact şi este
constituit, în general, dintr-o zonă de necroză eozinofilică dispusă pe o bază
de ţesut de granulaţie, înconjurat de o arie variată de fibroză. Fundul

4
ulcerului poate fi clar sau poate conţine sânge sau exudat proteic, cu
eritrocite extravazate şi celule de inflaţie acută şi cronică.
Peste 95% din ulcerele duodenale sunt localizate în partea proximală a
duodenului şi aproximativ 90% dintre acestea sunt localizate în primii 3 cm
de la joncţiunea mucoasei pylorice cu cea duodenală.
Ulcerele duodenale sunt de regulă, mai mici de 1 cm în diametru.
Rareori ulcerele duodenale pot fi extrem de mari cu diametru între 3 - 6 cm
(UD gigante) şi pot fi confundate radiologic cu întregul bulb duodenal.
La populaţia vestică prevalenţa ulcerului duodenal se estimează a fi
între 6-15%. În ultimii 40 ani, frecvenţa ulcerului duodenal a scăzut în
statele Unite şi Anglia, în special la bărbaţi. Cauzele acestei reduceri nu sunt
cunoscute, dar par să fie legate de epidemiologia variabilă a lui Helicobacter
pylori. Astăzi ulcerele duodenale apar aproximativ la fel de frecvent la
bărbaţi ca şi la femei. Studii recente arată că aproximativ 10% din populaţie
prezintă manifestări clinice de ulcer într-un moment al vieţii.
Evoluţia naturală a ulcerului netratat constă în vindecarea spontană şi
recurenţă. Cel puţin 60% din ulcerele duodenale vindecate suferă recurenţă
în decurs de un an, iar 80-90% în recurs de doi ani.
Se consideră că ulcerul peptic rezultă dintr-un dezechilibru între
factorii agresivi, în special acidul gastric, bicarbonatul şi postaglandinele.
Dovezile că Helicobacterul pylori este asociată cu un risc extrem de
crescut al ulceraţiei duodenale şi gastrice: între 95% şi 100% dintre pacienţii
cu ulcer duodenal şi între 75 - 85% dintre pacienţii cu ulcer gastric poartă
aceste microorganisme.

5
 Helicobacter pylori e un bacil scurt (0,2 - 0,5 y lungime), spiralat,
microaerofilic Gram negativ, ce cauzează invariabil gastrita cronică activă.
Odată cu colonizarea gastrică, Helicobacter pylori se găseşte mai întâi în
porţiunile profunde ale stratului de mucus gelatinos ce căptuşeşte mucoasa
gastrică şi între stratul de mucus gelatinos şi suprafaţa apicală a celulelor
epiteliale ale mucoasei gastrice. Helicobacter pylori poate adera la
suprafeţele luminale ale celulelor epiteliale gastrice, dar nu invadează
mucoasa gastrică.
Helicobacter pylori produce o varietate de proteine ce par să medieze
sau să faciliteze efectele sale agresive asupra mucoasei gastrice. Ureaza
produsă de Helicobacter pylori catalizează hidroliza ureei în amoniac şi
dioxid de carbon.
Producţia de urează este necesară pentru colonizarea gastrică de către
Helicobacter pylori şi poate să protejeze Helicobacter-ul pylori de efectele
acidului gastric ce provine în mod normal colonizarea gastrică de către alte
bacterii.
Persoanele sănătoase sub 30 ani au o prevalenţă a colonizării gastrice
cu Helicobacter pylori de aproximativ 10%. Prevalenţa colonizării gastrice
creşte odată cu vârsta, persoanele de peste 60 ani având rate de colonizare
aproximativ egale cu vârsta lor.
Helicobacter pylori apare în general în copilărie. Ratele de infecţie cu
Helicobacter pylori cresc în condiţii socio-economice precare şi sunt de
asemenea crescute în închisori. Transmiterea de Helicobacter pylori pare să
fie directă, de la individ la individ; sau postulat modalităţi de transmitere
fecal-orale, oral-orale şi gastric-orale. Riscul de infectare cu Helicobacter
pylori e în scădere, ca şi riscul de ulcer peptic. Majoritatea pacienţilor

6
colonizaţi cu helicobacter pylori nu dezvoltă niciodată o ulceraţie şi rămân
asimptotici.
Helicobacter pylori poate fi identificat în biopsiile de mucoasă
gastrică prin examinare histologică, prin cultură şi prin detectarea activităţii
ureazei. Microorganismele pot fi cultivate cu succes din fragmente de
biopsie, dar în mod normal nu din secreţii gastrice. Helicobacter pylori
produce mari cantităţi de urează. O metoda relativ simplă şi sigură de
identificare prezumtivă a lui Helicobacter pylori este testul rapid al ureazei
din materialul bioptic gastric.
Testul nu este costisitor, are o sensibilitate de cel puţin 90% şi o
specificitate de aproximativ 100%.
Cea mai bună dovadă a rolului lui Helicobacter pylori în patogenia
ulcerului peptic este că rata recidivelor ulcerului în primul an e mai mică de
15% în urma terapiei de eradicare cu succes a Helicobacter pylori fiind în
schimb de 70-80% după tratamentul numai cu antagonişti de receptori H 2.
Majoritatea persoanelor cu Helicobacter pylori nu dezvoltă niciodată
ulcer duodenal sau ulcer gastric simptomatice, ceea ce sugerează că şi alţi
factori au în rol patogeneza ulceraţiei.
La debutul infecţiei cu Helicobacter pylori, poate exista o creştere
tranzitorie a secreţiei acide gastrice. Această fază este adesea urmată de
hipoclorhidie, ce durează câteva luni, după care debitele secreţiei acide revin
în curs de un an la niveluri apropiate de cele anterioare infecţiei. Infecţia cu
Helicobacter pylori se poate asocia cu creşterea nivelurilor gastrinei bazale
şi a celei stimulate de mese, probabil datorită inflamaţiei cronice. Stomacul
tinde să se golească mai repede la pacienţii cu ulcer duodenal decât la cei
fără ulcer duodenal. Acest fenomen, atunci când se asociază cu hipersecreţia

7
relativă a acidului gastric, poate contribui la o rată crescută a eliberării
acidului în prima parte a duodenului la pacienţii cu ulcer duodenal.
La pacienţii cu ulcer duodenal şi infecţie cu Helicobacter pylori
acidifierea duodenului proximal provoacă o secreţie mai redusă a
bicarbonatului în lumen prin celulele mucoasei duodenale decât la subiecţii
neinfectaţi cu Helicobacter pylori. În plus acidifierea duodenului proximal
poate duce la metaplazia gastrică a mucoasei duodenale şi colonizarea
consecutivă cu Helicobacter pylori, care poate contribui la rândul ei la
formarea de ulcer.
Fumatul de ţigarete cu o incidenţă crescută a ulcerului duodenal, cu un
răspuns diminuat la tratament şi cu o mortalitate crescută prin ulcer.
Incidenţa ulcerului duodenal s-a demonstrat a fi mai mare la pacienţii
cu insuficientă renală cronică, ciroză alcoolică. Transplant renal,
hiperparatiroidism, mastocitoza sistemică şi boala pulmonară cronică
obstructivă. Anxietatea cronică şi stresul psihic pot constitui totuşi factori de
exacerbare a activităţii ulcerului.
Ulcerul duodenal este rar înainte de 15 ani, dar ulcerul gastric se poate
dezvolta la copii încă de la vârsta de 5 ani. S-a presupus ca ulcerul duodenal
se dezvolta doar la persoanele infectate cu Helicobater pylori la sfârşitul
copilăriei sau ulterior, întrucât masa celulelor parietale se observă după
această perioadă.
Durerea epigastrică constituie cel mai frecvent simptom al ulcerului
duodenal. Durerea are frecvent caracter de eroziune, tăietură sau de arsură.
Alteori, durerea poate avea un caracter nedefinit, pătrunzător sau chinuitor,
poate fi percepută ca o senzaţie de presiune, de plenitudine sau ca o senzaţie
de foame.

8
 La circa 10% dintre pacienţi, durerea este localizată în partea dreaptă
a epigastrului. Durerea din ulcerul duodenal apare, de regulă, la 90 min.
până la 3 ore după masă şi trezeşte deseori pacientul în timpul nopţii.
Durerea se ameliorează, de regulă, la câteva minute după masă sau după
administrarea de antiacide.

9
 Medicamente antiacide

Medicamentele antiacide sunt substanţe care reacţionează chimic cu

acidul clorhidric, neutralizându-l. Ele au structuri chimice simple, fiind
derivaţi de calciu (de exemplu carbonat de calciu), magneziu (de exemplu
oxidul de magneziu sau trisilicatul de magneziu), aluminiu (de exemplu
hidroxidul de aluminiu) sau, pur şi simplu, bicarbonatul de sodiu.
Administrate pe cale orală, aceste substanţe neutralizează acidul clorhidric
din stomac şi înlătura în mod caracteristic senzaţia de arsură, durere sau
disconfort epigastric.
Reacţia chimică dintre aceste substanţe şi acidul clorhidric este una
simplă de chimie anorganică şi se produce în mediul apos din stomac. Din
aceste motive, viteza cu care aceste substanţe neutralizează acidul clorhidric
este cu atât mai mare cu cât sunt mai hidrosolubile. Dintre substanţele
menţionate, cea mai hidrosolubilă este bicarbonatul de sodiu, care
neutralizează brusc acidul clorhidric, generând printre altele bioxid de
carbon.
Bolnavul poate prezenta din acest motiv o eructaţie în urma căreia are
o senzaţie de bine, urmată de calmarea durerii, dar efectul dispare foarte
repede prin epuizarea bicarbonatului. Celelalte substanţe, nefiind
hidrosolubile, reacţionează lent, numai la suprafaţa conglomeratului, până
când şi aceste substanţe ajung să neutralizeze acidul clorhidric şi să calmeze
durerea sau disconfortul.
O metodă de creştere a vitezei lor de reacţie o reprezintă prezentarea
lor sub formă coloidală mai fin dispersată şi cu o suprafaţă de reacţie mai

10
mare. Astfel sunt, spre exemplu, aşa numitul lapte de magneziu sau
preparatele de aluminiu coloidal.
Durata efectului acestor medicamente depinde de timpul cât aceste
medicamente rămân în stomac. Reacţia chimică având loc numai în stomac
(acolo există acid clorhidric), o dată cu golirea stomacului în duoden
încetează şi efectul acestor medicamente. Aceasta impune administrarea lor
foarte frecventă în tratamentul de durată.
Uneori se recomandă, spre exemplu, ca aceste medicamente să se
administreze la o oră şi la două ore după fiecare masă, iar bolnavul ulceros
ar trebui să aibă în principiu 5 mese pe zi. În mod evident un astfel de regim
este foarte incomod. Datorită acestor aspecte, aceste medicamente sunt
astăzi puţin utilizate ca tratament de bază al ulcerului gastric sau duodenal.
Se preferă ca aceste medicamente să se administreze simptomatic, ori de
câte ori bolnavul prezintă disconfort, sau arsură epigastrică, dar de obicei în
cursul unui tratament cu alte medicamente antiulceroase, de regulă
antisecretoare gastrice.
Exemple de medicamente antiacide:
• Epicogel suspensie;
• Dicarbocalm comprimate;
• Almagel A soluţie;
• Rennie comprimate;
• Maalox suspensie;
• Maalox comprimate;
• Malucol comprimate.

11
 Epicogel suspensie

• Ambalare:
Flacon cu 125 ml.
• Compoziţie:
Fiecare 5 ml conţin: hidroxid de aluminiu gel 405 mg; hidroxid de
magneziu 100 mg; dimeticon 125 mg.
• Indicaţii:
Epicogel este indicat în următoarele afecţiuni: ulcer gastric, ulcer
duodenal, esofagită de reflux, gastrită, hernie hiatală, flatulenţă, dispepsie.
Epicogel suspensie are un gust plăcut şi o formă echilibrată asigurând
remarcabile proprietăţi antiacide şi antiflatulente precum şi o motilitate
intestinală normală.
Hidroxidul de magneziu şi hidroxidul de aluminiu gel previn şi
calmează durerile în cazul ulcerului gastric, ulcerului duodenal, esofagitei şi
gastritei prin neutralizarea acidului clorhidric din sucul gastric. Mucoasa
gastrică este astfel protejată de acţiunea acidului clorhidric şi pepsinei.
Hidroxidul de aluminiu dispersează dimeticona, astfel încât aceasta
formează un strat protector la nivelul mucoasei gastrice şi exercită un efect
antispumant, prin reducerea tensiunii superficiale a bulelor de aer, făcând
posibilă transformarea lor în bule mai mari, uşor de eliminat. Distensia
abdominală şi dispepsia vor fi astfel reduse.
Efectul constipant al hidroxidului de aluminiu gel este anulat de
hidroxidul de magneziu.

12
 • Interacţiuni şi Precauţii:
Epicogel întârzie absorbţia izoniazidei, tetraciclinelor. Chinidinei,
indometacinului, furosemidului, barbituricelor şi digoxinului.
• Mod de administrare:
Posologia este de 1-2 linguriţe de 4 ori pe zi, între mesele principale
sau după mese şi seara înainte de culcare.
• Producător:
Epico

13
 Dicarbocalm comprimate

• Ambalare:
2 blistere cu câte 10 comprimate.

• Compoziţie:
Comprimate conţinând 0, 489 g carbonat de calciu, 0, 011 g carbonat
de magneziu şi 0, 006 g trisilicat de magneziu. Preparatul este aromatizat cu
ulei de mentă.
• Indicaţii:
Dicarbocalm este indicat în tratamentul simptomatic al afecţiunilor
gastrice care evoluează cu hiperaciditate, tradusă prin pirozis, balonare
postprandială, senzaţie de jenă sau greutate în epigastru etc.
Antiacid cu acţiune relativ rapidă, fără efecte sistemice de tip
alcalozic dacă funcţia renală este normală. Preparatul nu acţionează catartic
sau constipant, nu determina o hiperaciditate de 'rebound'.
• Contraindicaţii:
Dicarbocalm nu se administrează la persoanele cu debilitate fizică
marcată sau cu funcţie renală alterată.
• Mod de administrare:
1-4 comprimate pe zi, în două prize (la o oră după masa de prânz şi
seara la culcare). Comprimatele se sfarmă sau se lasă să se topească în gură.
• Producător:
Zentiva.

14
 Almagel A soluţie

• Ambalare:
Flacon a 200 ml.

• Compoziţie:
Almagel A: gel îndulcit şi aromatizat, pentru uz intern, conţinând la 5
ml: hidroxid de aluminiu gel 0,3 g hidroxid de magneziu gel 0,1 g şi
benzocaină 0,1 g.
• Indicaţii:
Ulcerul duodenal şi ulcer gastric, gastrită hiperacidă, esofagită de
reflux. Antiacid gastric neutralizat prin hidroxidul de aluminiu şi hidroxidul
de magneziu; Almagel A conţine şi benzocaină, care are acţiune anestezică
locală.
• Contraindicaţii:
Abdomen acut, gastrita hipoacidă, alergie la benzocaină, stări de
hiperfosfatemie; prudenţă în insuficienţă renală avansată (risc de acumulare
a magneziului şi aluminiului). Antiacidele pe bază de aluminiu şi magneziu
micşorează absorbţia intestinală a tetraciclinelor, dioxinei şi altor
medicamente; administrarea acestora trebuie făcută cu cel puţin o oră înainte
sau trei ore după Almagel; benzocaina poate antagoniza acţiunea
sulfamidelor antibacteriene (prin acidul p-aminobenzoic, pe care îi
eliberează prin hidroliza).
• Efecte adverse
Rareori reacţii alergice cutanate (la benzocaină); tratamentul
îndelungat, abuziv poate fi cauza de carenţa fosfatică (în intestin se formează

15
fosfat de aluminiu insolubil, care se elimină), cu osteoporoză, hipercalciurie
şi nefrolitiază secundară.
• Interacţiuni şi Precauţii:
Efectul antiacid este scăzut de alcool, tutun şi băuturi acidulate.
• Mod de administrare:
Oral, câte 1-2 linguriţe la o oră şi trei ore după mese, apoi se reia
ciclul masă - antiacid.
• Producător:
BalkanPharma.

16
 Rennie comprimate

• Ambalare:
4 blistere x 6 comprimate masticabile.

• Compoziţie:
Carbonat de calciu 0, 680 g; carbonat de magneziu 0, 080 g; excipienţi
(pentru un comprimat)
• Indicaţii:
Rennie combate efectele neplăcute cauzate de hiperaciditatea gastrică,
indigestie acidă, indigestie pe baza nervoasă sau cauzată de tulburări biliare,
pirozis, dispepsie, deranjamente stomacale.
• Contraindicaţii:
Este interzisă administrarea în cazul unor tulburări renale grave. În
orice situaţie contradictorie, nu evitaţi să cereţi avizul farmacistului.
• Interacţiuni şi Precauţii:
Precauţii: în cazul în care simptomele nu dispar în 7 zile de la
începutul tratamentului este necesar a se consultă medicul curant. Dacă
durerile sunt însoţite şi de stări febrile sau de vomismente, trebuie să
solicităm sfatul medicului. În cazul unei utilizări îndelungate există riscul
hipercalcemiei.
Precauţii de utilizare: antiacizii pot diminua acţiunea terapeutică a
unor alte medicamente. În cazul administrării concomitente cu un alt produs
medicamentos, trebuie consultat medicul sau farmacistul, pentru evitarea
oricăror interacţiuni.

17
 Pentru siguranţă, este recomandabil a nu se asocia Rennie cu un alt
medicament. Orice altă medicamentaţie poate fi administrată cu 2 ore
înaintea tratamentului cu Rennie.
A nu se lăsă la îndemâna copiilor. Medicamentul trebuie utilizat
înaintea datei de expirare marcată pe ambalaj.
• Modul de administrare:
1-2 comprimate masticabile de 2-3 ori pe zi (maxim 12 tablete pe zi).
Copii de peste 6 ani, 1 comprimat masticabil de 2-3 ori pe zi.
Comprimatele au aromă de mentă, nu conţin sodiu, drept care pot fi
utilizate şi de persoanele supuse unui regim sodat.
• Producător:
Bayer

18
 Maalox comprimate, suspensie

• Compoziţie:
Maalox comprimate - hidroxid de aluminiu 400 mg; hidroxid de
magneziu 400 mg; excipienţi, arome. Maalox suspensie buvabilă - hidroxid
de aluminiu 3,49 g; hidroxid de magneziu 3,99 g; parahidroxibenzoat de
metil 0,1 g; parahidroxibenzoat de propil 0,05 g.
• Indicaţii:
Tratamentul simptomatic al tulburării datorate acidităţii gastrice.
Gastrita, hernie hiatală, dispepsie, ulcer gastroduodenal, aciditate esofagiană.
• Contraindicaţii:
Insuficienţă renală severă; în cazul unor tulburări renale grave cereţi
avizul medicului sau farmacistului.
• Efecte adverse:
La fel ca toate produsele active, acest medicament poate produce, la
anumite persoane, efecte neplăcute: constipaţie, diaree.
• Interacţiuni şi Precauţii:
Precauţii de administrare la pacienţii cu dializă renală cronică. Dacă
durerile digestive persistă, consultaţi medicul. Dacă durerile sunt asociate cu
febră sau vomismente, consultaţi imediat medicul. Alte medicamente pot fi
administrate după aproximativ 2 ore de la administrarea antiacidului.
• Mod de administrare:
1-2 comprimatele supt sau de mestecat după mesele principale şi în
momentul crizelor dureroase (sau de disconfort). Pentru suspensia buvabilă
1 lingură după mesele principale şi în momentul crizelor dureroase.
Producător: Theraplix, Franţa

19
 Malucol comprimate

Indicaţii:
Tratamentul simptomatic al hiperacidităţii gastrice din ulcerul gastric
necomplicat, ulcerul duodenal, gastrite, hiperaciditate gastrică, esofagită de
reflux, hernie hiatală.
Contraindicaţii:
Insuficienţă renală severă.

Precauţii:
Malucol poate influenţa absorbţia unor medicamente administrate
concomitent, fenomen care trebuie evaluat de către medicul curant.
Compoziţie:
Un comprimat conţine 200 mg hidroxid de aluminiu gel uscat, 200 mg
hidroxid de magneziu, aromatizanţi (aromă de mentă), edulcoranţi (manitol,
sorbitol, zaharină sodică) şi excipienţi (stearat de magneziu, talc) până la 600
mg.
Administrare:
1-4 comprimate de 3-4 ori pe zi la 20 minute sau cel mult o oră după
mese şi respectiv înainte de culcare. În timpul crizelor dureroase se
administrează 1-4 comprimate. În general, nu se recomandă administrarea a
mai mult de 16 comprimate pe zi. Comprimatele sunt masticabile,
edulcoranţii şi aromatizantul din formulă conferind produsului un gust
plăcut, dulce – mentolat - răcoritor.
Produsul poate fi consumat de către diabetici.
Producător: Labormed Pharma.

20
 Totuşi, ingestia de hrană, ce conduce la neutralizarea parţială
tranzitorie a acidităţii gastrice, e urmată de un rebound al eliberării de
gastrină, conducând din nou la stimularea secreţiei acide. Prin evacuarea
consecutivă a stomacului şi creşterea acidităţii gastrice se produce un pH
suficient de scăzut la nivel gastric şi al porţiunii proximale a duodenului,
pentru a genera recurenţa durerii.
Episoadele dureroase pot să persiste pentru intervale de câteva zile
până la săptămâni sau luni. Deşi simptomele tind să fie recurente şi
episodice, recidivele pot să fie adesea nedureroase. Modificările caracterului
durerii ulceroase pot atrage atenţia asupra apariţiei complicaţiilor. Durerea
asociată ulcerului duodenal, care este mai mult amplificată decât ameliorată
de ingestia de alimente şi/sau care este acompaniată de vărsături, sugerează
frecvent o obstrucţie pilorică.
Durerea abdominală cu debut brusc, severă sau generalizată, este
caracteristica perforaţiei libere a ulcerului în cavitatea peritoneală. Ulcerul
duodenal poate determina hemoragie gastrointestinală acută, cu vărsături
sanguine (hematemeza) sau 'în zaţ de cafea', ori cu scaune negre, cu aspect
de păcură, (melenă) sau chiar cu sânge roşu, atunci când sângerarea este
masivă.
La examenul fizic, sensibilitatea epigastrică constituie cel mai
frecvent semn clinic abdominal. Zona de sensibilitate este localizată de
regulă pe linia mediană, la jumătatea distanţei dintre ombilic şi apendicele
xifoid.
Examenul endoscopic al tractului gastrointestinal superior este cel mai
precis mijloc de a diagnostica ulcerul duodenal. Endoscopia permite
vizualizarea directă şi fotografierea ulcerului şi determinarea caracteristicilor

21
sale - mărimea, adâncimea şi localizarea; permite biopsia de mucoasă antrală
pentru detectarea lui Helicobacter pylori; permite stabilizarea unei baze de
referinţă pentru confirmarea vindecării ulcerului.
Pentru tratamentul infecţiei cu Helicobacter pylori au fost evaluate
numeroase medicamente, incluzând compuşii pe bază de bismut,
amoxicilină, tetraciclină, claritromicină, metronidazol, omeprazol (omez,
omeran, ortanol, losec, helicid) şi antagoniştii de receptori H2, ca medicaţie
unică sau în diferite combinaţii. Compuşii pe bază de bismut au fost folosiţi
pentru tratamentul ulcerului peptic de câteva secole.
Mecanismul de acţiune al bismutului e incert dar poate implică efecte
citoprotectoare, incluzând legarea agentului la nivelul bazei ulcerului şi
stimularea producţiei de mucus şi postaglandine. Se crede că bismutul
exercită un efect antibacterian, prin inhibarea activităţilor enzimelor
proteolitice, lipolitice şi a ureazei. Când sunt folosite ca monoterapie,
compuşii pe bază de bismut au ca efect eradicarea Helicobacter pylori dar
folosite în combinaţie cu antibioticele.
În mod curent, cea mai eficientă terapie pentru infecţia cu
Helicobacter pylori este aşa numita triplă terapie, ce constă dintr-un produs
pe bază de bismut, metronidazol şi amoxicilină sau tetraciclină.
Cel mai răspândit şi mai eficient regim constă în administrarea timp
de 2 săptămâni a unui preparat de bismut (de obicei subsalicilat de bismut
PEPTO BISMOL), 2 tablete de 4 ori pe zi împreună cu metronidazol (250,
400 sau 500 mg de 3 sau 4 ori pe zi) şi tetraciclina (500 mg de 4 ori pe zi);
acest regim duce la eradicarea Helicobacter pylori în aproximativ 90% din
cazuri. Deşi tetraciclina poate fi înlocuită cu amoxicilina pe cale orală (500
mg de 4 ori pe zi), această schimbare creste uşor preţul şi scade puţin
eficienţa.

22
 Unele studii sugerează că administrarea timp de o săptămână a triplei
terapii poate fi la fel de eficientă ca şi cea de 2 săptămâni.

23
 Scheme de tratament şi tehnici farmaceutice folosite în
eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori

• Medicamentul şi mecanismul:

'Tripla terapie': eradicarea H. pylori

• Doza:

Subsalicilat de bismut 2 tablete de 4 ori pe zi, amoxicilina 500 mg de

4 ori pe zi sau tetraciclina 500 mg de 3 ori pe zi, plus metronidazol 250 mg
de 3 ori pe zi. A se trata timp de 2 săptămâni (combinat cu antagonist de
receptor H2 sau inhibitor de pompă protonică).

• Efecte secundare:

Incomodă; diaree, colită pseudomembranoasă.

2.
• Medicamentul şi mecanismul:

'Terapie duală': eradicarea H. pylori (plus inhibarea pompei protonice)

• Doza:
Omeprazol 40 mg/zi dimineaţă plus claritromicină 500 mg de 3 ori pe
zi. A se trata timp de 2 săptămâni.

24
 • Efecte secundare:

Ca şi pentru omeprazol şi tripla terapie, dar cu frecvenţa mai scăzută a

efectelor secundare şi cost mai ridicat.

3. Medicamentul şi mecanismul:

'Noua triplă terapie': eradicarea H. pylori (plus inhibarea pompei

protonice)

• Doza:

Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi plus claritromicină 250 mg de 2 ori pe

zi şi metronidazol 500 mg de 2 ori pe zi sau claritromicina 500 mg de 2 ori
pe zi şi amoxicilina 1 g de 2 ori pe zi. A se trata timp de o săptămână.

• Efecte secundare:

Frecvenţa efectelor secundare mai redusă decât pentru tripla terapie

standard însă cu un cost mai ridicat.

4. Medicamentul şi mecanismul:

Ranitidină citrat de bismut plus antibiotic '. Eradicarea H. pylori

• Doza:

25
 Ranitidină citrat de bismut 400 mg de 2 ori pe zi timp de 4 săptămâni
plus claritromicină 500 mg de 3 ori pe zi în primele 2 săptămâni.

• Efecte secundare:

Cel mai adesea, perturbarea gustului şi diaree.

5. Medicamentul şi mecanismul:

Cimetidina: blocarea receptorilor H2

• Doza:

300 mg de 4 ori pe zi sau 400 mg de 2 ori pe zi sau 800 mg înainte de

culcare.

• Efecte secundare:

Neobişnuit: antiandrogen (în doze mari), creşte creatinina, scade

metabolismul hepatic al medicamentelor, cresc nivelele transaminazelor
serice, discrazii sangvine rare.

6. Mecanismul şi medicamentul:

Ranitidina, blocarea receptorilor H2

26
 • Doza:
150 mg de 2 ori pe zi sau 300 mg înainte de culcare

• Efecte secundare:
Ca şi pentru cimetidină, dar efectele antiandrogenic şi al
metabolismului medicamentului sunt mai puţin frecvente; cazuri rare de
hepatită.

7. Mecanismul şi medicamentul:
Famotidina: blocarea receptorilor H2

• Doza:
40 mg înainte de culcare

• Efecte secundare:
Ca şi pentru ranitidină.

8. Mecanismul şi medicamentul:
Sucralfat: acoperă ulcerele, leagă pepsina

• Doza:
1 g cu o oră înainte de mese şi de culcare sau 2 g de 2 ori pe zi

• Efecte secundare:
Constipaţie, legarea medicamentelor administrate concomitent.

27
 9. Mecanismul şi medicamentul:
Omeprazol: inhiba H+/K+ATPaza (pompa protonică) de la nivelul
celulelor parietale gastrice

• Doza:
20 mg/zi dimineaţă

• Efecte secundare:
Scade metabolismul hepatic al medicamentelor; folosirea îndelungată
în doze mari la şobolani cauzează tumori carcinoide gastrice.

10. Medicamentul şi mecanismul:

Lansoprazol: Inhibitor de pompă protonică

• Doza:
30 mg/zi dimineaţă

• Efecte secundare:
Ca şi pentru omeprazol.

11. Medicamentul şi mecanismul:

Antiacide: neutralizarea acidului

• Doza:
140 mmol, la 1 şi 3 ore după mese şi înainte de culcare (de exemplu
30 ml Maalox); dozele mai reduse (15 ml după mese şi înainte de culcare)
par să fie la fel de eficiente

28
 • Efecte secundare:
Diaree (Mg), constipaţie (Al), osteomalacie, sindrom lapte-alcaline
(nivelurile crescute ale calcemiei, HCO3, datorate CaCo3).
Tripla terapie timp de 2 săptămâni în combinaţie cu administrarea
unui antagonist de recepţie H2 timp de 6 săptămâni îmbunătăţeşte uşor rata
de vindecare a ulcerului în comparaţie cu folosirea numai a antagonistului de
receptori H2 şi reduce rata de recurenţă a ulcerului la mai puţin de 15% pe an
(faţă de 60 - 100% după terapia convenţională antisecretorie). Deşi
necesitatea suprimării secreţiei acide gastrice asociată terapiei, adiţional faţă
de terapia indicată având ca scop eradicarea H. pylori, a fost pusă în discuţie,
adăugarea de omeprazol la tripla terapie care să crească rata de eradicare a
H. pylori la aproximativ 98%.
Deşi tripla terapie este cel mai eficient şi mai puţin costisitor regim,
prezintă şi unele dezavantaje. Un tratament tipic de 2 săptămâni implică
faptul că un pacient ia un total de aproximativ de 200 de tablete şi medicaţia
de 4 ori pe zi. Bismutul poate cauza înnegrirea limbii şi a scaunului şi duce
la constipaţie. Amoxicilina poate cauza diaree asociată antibioticelor,
incluzând vomă, diaree, rash cutanat şi reacţii alergice. Tetraciclina a fost
asociată cu rash cutanat şi rar cu anafilaxie şi hepatotoxicitate. Reacţii
adverse potenţiale ale folosirii îndelungate de metronidazol includ parestezii
şi rareori convulsii, iar cele ale folosirii de scurtă durată includ greaţă, vomă,
diaree şi alterarea gustului. În plus, pacientul trebuie sfătuit să se abţină de la
alcool în timp ce ia metronidazol, pentru a evita o reacţie analoagă celei la
disulfiram.
Tratamentul tulpinilor de Helicobacter pylori rezistente la
metronidazol cu tripla terapie nu are neapărat că rezultat eşecul eradicării.
De fapt, s-a raportat că tripla terapie a dat rezultate în eradicarea

29
Helicobacter pylori la 91 la sută din pacienţii infectaţi cu o tulpină sensibilă
la metronidazol şi la 63 la sută din cei infectaţi cu o tulpină rezistentă la
metronidazol. Datorită limitărilor triplei terapii, pot fi folosite regimuri
alternative. Terapia duală cu amoxicilină (500 mg de 4 ori pe zi) şi
omeprazol (20 mg de 2 ori pe zi) timp de 2 săptămâni, este asociată cu mai
puţine efecte secundare şi o complianţă îmbunătăţită. Totuşi, acest regim
poate atinge o rată de eradicare Helicobacter pylori de numai 36-60 la sută,
iar folosirea de doze mai mari de omeprazol (40 mg de 2 sau de 3 ori pe zi)
şi de amoxicilină (750 mg de 3 ori pe zi) nu creşte neapărat rata de eradicare.
Claritromicina, un nou antibiotic macrolid, poate fi folosită în locul
metronidazolului în doza de 250 mg de 4 ori pe zi şi, ca parte a regimului
triplu, a avut ca rezultat o rată de eradicare de 90 la sută. Rate de eradicare
similare au fost atinse atunci când claritromicina a fost folosită în doză de
500 mg de 3 ori pe zi, în combinaţie cu omeprazolul, 40 mg pe zi sau 20 mg
de 2 ori pe zi. S-au raportat rate de eradicare de aproape 85 la sută pentru un
regim cu claritromicină şi combinaţia de droguri ranitidină - citrat de bismut.
Există un interes major privind regimurile triple mai simple de omeprazol
(sau lansoprazol), claritromicina şi metronidazol (sau amoxicilină)
administrate de 2 ori pe zi timp de o săptămână. Terapia combinată ce
foloseşte claritromicina este bine tolerată şi poate fi folositoare în special la
pacienţii infectaţi cu Helicobacter pylori rezistent la metronidazol, la cei
alergici la penicilină sau la cei care au dificultăţi privind complicaţia. Totuşi,
se poate dezvolta o rezistenţă la claritromicina, iar regimurile ce includ
omeprazol sau claritromicină sunt substanţial mai scumpe decât tripla terapie
standard. Până în prezent, confirmarea eradicării Helicobacter pylori
necesita endoscopii repetate cu biopsii ale mucoasei gastrice şi era în general
rezervată pacienţilor cu ulcer complicat.

30
 Indiferent de regimul de tratament folosit, devine clar că eradicarea
Helicobacter pylori e cea mai ieftină metoda de tratare a UD. În trecut,
medicamentele ce neutralizau sau reduceau secreţia de acid gastric erau de
bază în terapia UD. O dată cu apariţia terapiei ce are ca scop eradicarea
Helicobacter pylori, aceste medicamente sunt folosite acum cu rol adjuvant
sau pentru ameliorarea simptomatică a UD. În plus, ele formează încă baza
terapiei pentru boala de reflux gastroesofagian.

ANTIACIDE:

Deşi timp de mai multe decenii, antiacidele au fost folosite pentru

tratarea ulcerului duodenal, abia în ultimii 20 ani s-au putut demonstra
eficienţa antiacidelor în accelerarea vindecării ulcerului duodenal.
Preparatele antiacide cel mai frecvent utilizate sunt amestecurile de hidroxid
de aluminiu şi hidroxid de magneziu, ce neutralizează acidul clorhidric.
Hidroxidul de magneziu poate determina scaune neformate. Acest efect
laxativ şi efectul constipant al hidroxidului de aluminiu pot fi evitate prin
folosirea unor preparate care conţin ambii agenţi în amestec.
Trisilicatul de magneziu, inclus în diferite amestecuri antiacide, este
un antiacid slab cu acţiune prelungită. Carbonatul de calciu este un antiacid
puternic şi ieftin ce se transformă în clorură de calciu la nivelul stomacului.
Aproximativ 10% din calciu ingerat este absorbit. Similar hidroxidului de
magneziu, ingestia carbonatului de calciu este urmată de stimularea secreţiei
acide gastrice. Administrarea cronică excesivă de carbonat de calciu poate
asocia un sindrom lapte-alcaline, creşteri ale nivelurilor serice ale calciului,
fosfaţilor, azotului ureic, creatinei şi bicarbonatului, rezultând o calcinoză
renală şi eventual insuficienţă renală progresivă. Bicarbonatul de sodiu este

31
un antiacid puternic, cu acţiune rapidă, dar are totuşi tendinţa de a induce
alcaloza sistemică.

ANTAGONISTE RECEPTORILOR H2:

Antagoniştii receptorilor H2 sunt inhibitori puternici ai secreţiei acide

bazale (nestimulate) şi ai celei stimulate. Până de curând, antagoniştii
receptorilor H2 erau medicamentele preferate în tratamentul ulcerului peptic,
fiind siguri şi eficienţi în accelerarea vindecării. Rata vindecării cu
antagonişti ai receptorilor H2 este similară cu cea a tratamentului cu
antiacide, dar complianta pare să fie superioară La momentul actual,
antagoniştii receptorilor H2 sunt adesea folosiţi timp de 4-6 săptămâni în
combinaţie cu tripla terapie împotriva H. pylori.
Cimetidina a fost primul antagonist al receptorilor H2 obţinut.
Cimetidina (300 mg) inhibă secreţia acidă bazală cu peste 80%, iar pe cea
stimulată în urma meselor cu aproximativ 70%. Reduce în mod evident
răspunsurile secretorii acide la histamină, cofeină, hipoglicemie şi gastrină.
Cimetidina s-a demonstrat eficientă în promovarea vindecării ulcerului
duodenal, urmărită endoscopic. Iniţial, doza orală de cimetidină recomandată
şi utilizată în tratamentul ulcerului duodenal a fost de 300 mg de patru ori pe
zi, la mese şi înainte de culcare. 400 mg cimetidina de 2 ori pe zi (dimineaţa
şi la culcare) sau 800 mg o dată pe zi (la culcare) s-au dovedit a avea aceeaşi
eficienţă.
Efecte adverse observate în cazul cimetidinei sunt puţine. Pot apărea
creşteri uşoare şi reversibile ale transaminazelor şi creatininei serice, iar
scurte creşteri ale prolactinei serice pot surveni după administrarea
intravenoasă sau orală.

32
 Ranitidina este de aproximativ 6 ori mai puternică decât cimetidina în
inhibarea secreţiei acide gastrice. Cimetidina şi ranitidina au timpi de
înjumătăţire egali, de aproximativ 1, 5-2 ore. În trecut doza de ranitidina
recomandată pentru tratamentul ulcerului duodenal a fost de 150 mg de două
ori pe zi, dar 300 mg administrate înainte de culcare au dovedit aceeaşi
eficienţă. Ranitidina poate creşte nivelurile TGO şi TGP. Ocazional s-au
raportat cazuri de hepatită reversibilă produsă de administrarea de ranitidină.
Alţi doi puternici antagonişti ai receptorilor H2 sunt famotidina şi
nizatidina. Doza de fomotidină recomandată este de 40 mg o dată pe zi
înainte de culcare, iar cea de nizatidină este de 300 mg înainte de culcare.
Rareori, au fost notate discrazii sanguine concomitente.

33
 Medicamente antiulceroase ce acţionează prin protejarea mucoasei
gastro-duodenale

Câteva medicamente, care nu acţionează prin neutralizarea şi nici prin

inhibarea secreţiei acide gastrice, au fost utilizate pentru tratamentul
ulcerului duodenal. Printre acestea se afla sucralfatul, un complex de
zaharoză sulfatată conjugată cu hidroxid de aluminiu.

Venter
Comprimate 1000 mg

Venter este o sare bazică de aluminiu a octasulfatului de zaharoză.

Acţionează la nivelul leziunii ulceroase, formând cu proteinele ţesutului
necrozat o peliculă protectoare. Aceasta previne acţiunea ulterioară a
pepsinei, HCl şi a acizilor biliari.
Sucralfatul nu neutralizează acizii. Inhibă acţiunea pepsinei şi o
reduce cu aproximativ 30%. Doar 3-5% din sucralfat se absoarbe şi se
excreta renal. Sucralfatul nu prezintă acţiune sistemică.

Indicaţii terapeutice
Tratamentul ulcerului gastric şi duodenal. Profilaxia recurenţelor
ulcerului duodenal la pacienţii neinfectaţi cu Helicobacter pylori sau la care
eradicarea acestuia nu a fost posibilă.
Reducerea hiperfosfatemiei la pacienţii cu uremie aflaţi sub dializă.

34
 Doze şi mod de administrare
Sucralfatul se va administra pe stomacul gol, cu o jumătate de oră
înainte de masă. Comprimatele se vor înghiţi întregi cu puţin lichid dau
dizolvate în jumătate de pahar cu apă.
Ulcer gastric sau duodenal: Doza recomandată este de 1 g sucralfat de
4 ori pe zi: 1 comprimat Venter înainte de fiecare masă principală (mic
dejun, prânz, cină) şi 1 comprimat Venter la culcare.
De asemenea se poate administra în două prize a câte 2 g în cursul
unei zile. Ulcerul gastro-duodenal se vindecă în mod normal în 4-6
săptămâni de tratament. Dacă este necesar, terapia se poate prelungi dar nu
mai mult de 12 săptămâni.

Reacţii adverse
Cea mai comună reacţie adversă a sucralfatului este constipaţia. Alte
reacţii adverse se produc foarte rar, la mai puţin de 0, 5% dintre pacienţi:
tulburări gastro-intestinale (diaree, greaţă, vărsături, flatulenţă, uscăciunea
gurii), prurit, erupţii cutanate, urticarie, dureri dorsale, insomnie,
somnolenţa, vertij şi ameţeli. Există un risc teoretic de depletie fosforică,
prin fixarea de aluminiu pe fosfaţii alimentări în cazul utilizării de lungă
durată şi în doze mari a sucralfatului.

Contraindicaţii
Hipersensibilitate la sucralfat sau la oricare din excipienţii produsului.
Prematuri, nou-născuţi dismaturi. Precauţii în insuficienţa renală severă. Nu
se recomandă în timpul sarcinii (efectele sale nefiind încă studiate în această
situaţie).

35
 Preparatele de bismut coloidal ajută de asemenea la vindecarea
ulcerului. Acestea formează (în mediu acid), un complex bismut-proteine
care se presupune că protejează ulcerul de digestia acidă şi a pepsinei.
Preparatele de bismut coloidal au un efect slab neutralizant şi nu reduc
secreţia acidă gastrică. Preparatele de bismut coloidal constituie singura
clasă de medicamente antiulceroase care duc la eradicarea H. pylori şi a
gastritei.

Unele ulcere pot fi în realitate cancere

Diagnosticul de ulcer se susţine radiologie şi endoscopic. În ulcerul
gastric evidenţiat radiologic, este obligatorie endoscopia cu biopsie deoarece
unele ulcere pot fi în realitate cancere. În ulcerul duodenal evidenţiat
radiologie nu este obligatorie endoscopia şi biopsia, întrucât nu există
practic risc de cancer la nivelul bulbului duodenal. Geneza ulcerului are la
bază dezechilibrul între factorii agresori asupra mucoasei gastrice şi factorii
de apărare, protecţie ai acesteia. Protecţia mucoasei consta în stratul de
mucus şi bariera epitelială, care nu permit ionilor de hidrogen (H+) din
acidul clorhidric şi pepsinei să pătrundă în profunzime.
Integritatea apărării mucoasei depinde de prezenţa postaglandinei E.
Dacă bariera mucoasă este ruptă, H+ şi pepsina pătrund în profunzime şi
digeră, distrug, ţesutul gastric generând ulcerul.
Bariera mucoasă este ruptă de către antiinflamatoriile nesteroidiene,
Helicobacter Pylori, alcool, acizi biliari. Apărarea mucoasei este deficitară la
cirotici, bronşiticii cronici, anemici cronici, categorii care din această cauză
vor suferi mai frecvent de ulcer. Agresiunea asupra mucoasei este
reprezentată de acid clorhidric şi pepsină, ea crescând la cei cu secreţie
crescută de acid clorhidric. Cauzele creşterii secreţiei de acid clorhidric sunt

36
infecţia cu Helicobacter pylori (gastrita antrală cu Helicobacter, care
determina creşterea secreţiei de gastrină, hormon care stimulează secreţia de
acid clorhidric), moştenirea unei mase crescute de celule secretoase de acid
clorhidric, hipercalcemiei, cafelei, alcoolului, corticosteroizilor. Acest ea
frânează vindecarea unui ulcer deja existent dar nu sunt dovediţi ca factori
care pot genera ulcer de "novo". La fel, fumatul nu generează ulcer de
"novo" dar întârzie vindecarea ulcerului deja existent. Factorii cauzali
dovediţi ai unui ulcer, sunt practic în număr de 3: Helicobacter, AINS şi
factorul genetic. Rareori, ulcerele multiple apar în tumori pancreatice
secretoare de gastrinaă (Sindrom Zollinger Ellinson). Complicaţiile ulcerului
sunt hemoragia, perforaţia şi stenoza pilorică şi necesită tratament
chirurgical.

37
 Medicamente utilizate frecvent în tratamentul bolii ulceroase

Tratamentul ulcerului necomplicat nu necesită internare în spital. Se

tratează ambulator şi nici o dietă, "aşa-zisă" pentru ulcer nu accelerează
vindecarea acestuia. De aceea, dieta va fi una normală, cu trei mese pe zi.
Bolnavul va depista singur şi va evita alimentele care îi provoacă suferinţa.
Este prudent ca în perioada acută bolnavul să evite consumul de cafea şi
alcool, să nu fumeze şi să nu consume antiinflamatorii nesteroidiene sau
corticosteroizi.
Medicaţia antiulceroasă foloseşte blocanţii receptorilor hidrogenilor
sau de preferat, inhibitorii de pompa protonica: Omeprazol, Pantoprazol,
Lansoprazol, Esomeprazol
Omeprazolul şi Lansoprazolul sunt aprobate pentru tratamentul
ulcerului duodenal, al esofagitei erozive şi al afecţiunilor cu hipersecreţie
gastrică acidă, inclusiv a sindromului Zollinger - Ellinson. Pentru UD, aceste
medicamente sunt folosite împreună cu tripla terapie sau cu antibiotice ca
amoxicilina şi/sau claritromicina, după cum să discutat mai sus. Doza
standard de omeprazol este de 20 mg zilnic, iar cea de Lansoprazol este de
30 mg pe zi, administrată dimineaţa, înainte de micul dejun, pentru o
perioadă de 4 până la 8 săptămâni. Aceste medicamente provoacă creşteri
mici sau moderate ale gastrinei serice, datorită efectelor lor asupra secreţiei
acide gastrice. Nivelul seric al gastrinei revine la normal în decurs de 2
săptămâni de la oprirea medicamentului.

38
 Omeprazol

Prezentare farmaceutică - Capsule continand 10, 20, 40 mg

omeprazol.
Acţiune terapeutica. Mod de administrare – Antiulceros - antiacid.
Omeprazol este prima substanţă dintr-o grupă de antiulceroase de inhibitori
ai secreţiei gastrice numită "inhibitori ai pompei protonice gastrice". Prin
blocarea sistemului enzimatic hidrogen/potasiu adrenostazin-trifosfatază
(H+k+- ATPaza) - aşa-numita pompă protonică a celulelor parietale – inhibă
stadiul terminal al proceselor de secreţie acidă. O doză unică zilnică de 20
mg inhibă secreţia acidă gastrică pentru mai mult de 24 de ore. Instalarea
acţiunii este rapidă şi dependentă de doza. Efectul este crescut în primele 4
zile de tratament, apoi este stabil. Secreţia gastrică devine normală după 3-4
zile de la întreruperea administrării medicamentului.
Indicaţii - ulcer duodenal, ulcer gastric, esofagită de reflux, sindrom
Zollinger-Ellinson.
Reacţii adverse - Rar greaţă, cefalee, diaree, constipaţie, flatulenţă sau
înroşire a pielii.
Contraindicaţii - Nu sunt cunoscute. Nu se recomandă administrarea
la copii şi femei gravide, deşi pe animale nu s-au remarcat efecte teratogene
sau toxicitate fetală.
Sinonime - Omeran, Ornez, Ortanol, Losec, Helicid

39
 Levant 15 mg, 30 mg

Levant există în două concentraţii: Levant 15 mg şi Levant 30 mg.

Substanţa activă este lansoprazol.
Levant capsule gastrozeristente este fabricat de Ranbaxy Laboratoires
Ltd. Jndia.
Ce este Levant şi pentru ce se utilizează. Levant conţine lansoprazol
care este un inhibitor al pompei de protoni. Inhibitorii pompei de protoni
reduc cantitatea de acid produsă în stomac.
Levant 15 mg: capsule gastrorezistente de culoare galbenă,
inscripţionate cu 'L 15'.
Levant 30 mg: capsule gastrorezistente cu cap de culoare violet şi
corp de culoare lila pal, inscripţionate cu 'L 30'.
Levant este indicat în:
• Tratamentul inflamaţiilor esofagului determinate de refluxul cronic
de acid gastric şi care nu răspund la alte medicamente (de exemplu,
ranitidina, famotidina).
• Tratamentul şi prevenirea recăderilor ulcerului gastric şi duodenal
inclusiv a celor provocate de antialgice.
• Pentru ameliorarea durerii şi disconfortului provocate de
administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene precum şi în
caz de indigestie.
• Tratamentul unei boli rare numită sindrom Zollinger-Ellinson.
• În asociere cu alte medicamente pentru a eradica o bacterie numită
Helicobacter pylori.

40
 Nu utilizaţi Levant
- Dacă sunteţi alergic la lansoprazol. (O reacţie alergică poate include
erupţii cutanate, mâncărimi, umflarea feţei, buzelor, limbii, sau
mâinilor/picioarelor sau dificultăţi în respiraţie).
Aveţi grijă deosebită când utilizaţi Levant dacă:
- sunteţi gravidă sau planificaţi să deveniţi sau dacă alăptaţi;
- suferiţi de boli hepastice/renale;
- aveţi febră sau dureri abdominale sau diaree;
- ulcerul nu s-a vindecat deşi urmaţi tratament anti-ulceros de mult
timp.
Conducerea vehiculelor şi folosirea utilajelor:
Levant poate afecta capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi
utilaje, deoarece produce ameţeli şi oboseală. Utilizarea altor medicamente;
trebuie să aveţi grijă dacă:
- pentru vindecarea ulcerului vi s-a recomandat să utilizaţi lansoprazol
în asociere cu claritromicina şi amoxicilina pentru tratarea infecţiei cu H.
pilory;
- utilizaţi antiacide care conţin hidroxid de aluminiu şi hidroxid de
magneziu sau sucralfat (medicamente pentru tratamentul indigestie). Aceste
medicamente pot reduce absorbţia lansoprazolului. Dacă este absolut necesar
să utilizaţi aceste medicamentele, se recomandă păstrarea unui interval de
cel puţin o oră între administrări;
- utilizaţi contraceptive orale;
- utilizaţi warfarina sau anticoagulante;
- utilizaţi fenitoina sau carbamazepina;
- utilizaţi teofilina;

41
 - utilizaţi alte medicamente antiulceroase (de exemplu, antiacide,
ranitidina, famotidina).

Cum să utilizaţi Levant:

Levant trebuie administrat înainte de masă.
Boala de reflux gastro-esofagian; o capsulă Levant 30 mg o dată pe zi,
timp de 4 săptămâni.
Ulcer gastric: o capsulă Levant 30 mg o dată pe zi, timp de 8
săptămâni.
Tratamentul ulcerului gastric sau duodenal asociat tratamentului cu
antiinflamatoare nesteroidiene: o capsulă Levant 15 mg sau 30 mg o dată pe
zi. De obicei, ulcerul se vindeca după 4 săptămâni de tratament, totuşi
tratamentul poate fi recomandat timp de 8 săptămâni sau mai mult.
Eradicarea H. pilory: o capsulă Levant 30 mg în asociere cu alte două
medicamente care pot fi amoxicilina 1 g, claritromicina 500 mg sau
metronidazol 400 mg, administrate de 2 ori pe zi.
Nu se recomanda administrarea Levant la copii.

Reacţii adverse posibile:

- dureri de cap, ameţeli, oboseala, stare generală alterată;
- vărsături, greaţă, constipaţie, senzaţie de uscare sau inflamare a
mucoasei bucale sau a gâtului;
- subţierea firului de păr, creşterea sensibilităţii pielii la lumină;
- depresie;
- scăderea senzaţiei gustative;
- senzaţie de amorţeală şi furnicături;
- dureri musculare şi osoase;

42
- tulburări de vedere; confuzie; halucinaţii;
- impotenţa sexuală la bărbat.

Sinonime: Lanzap, Lanzul.

43
 Controloc 20 mg, 40 mg

Compoziţie:
1 tableta acido - rezistentă conţine: 45, 1 mg pantoprazol sesquihidrat
se sodiu (echivalent cu 40 mg pantoprazol); carbonat de sodiu anhidru,
manitol, crospovidone, polividone k 25, polividone k 90, stearat de calciu,
propilen glicol, polisorbat 80, lauril sulfat de sodiu, trietil citrat, coloranţi: E
171, E 172.

Grup farmacoterapeutic/Tip de activitate:

Inhibitor selectiv al pompei de protoni/substituent de benzimidazol.

Indicaţii:
- ulcer duodenal
- ulcer gastric
- esofagită de reflux moderată sau severă
- boala peptică ulceroasă asociată cu infecţia cu Helicobacter pylori,
adiţional la tratamentul antimicrobian.

Notă:
Controloc nu este indicat în caz de acuze gastro-intestinale uşoare
cum ar fi dispepsia psihogenă.
Înaintea începerii tratamentului trebuie exclusă posibilitatea unui
neoplasm gastric sau a unei boli neoplazice a esofagului deoarece
tratamentul cu Controloc poate ameliora simptomele unui ulcer malign, ceea
ce întârzie diagnosticul.

44
 Diagnosticul de esofagită de reflux trebuie confirmat endoscopic.

Contraindicaţii:
Nu se foloseşte Controloc în caz de hipersensibilitate cunoscută la
unul dintre costituienţii săi.

Interacţiuni medicamentoase:
1. Diminuarea absorbţiei intestinale a medicamentelor administrate
concomitent per os, care necesita un pH gastric acid (ex Ketoconazol).
Interferenţă cu medicamentele metabolizate prin sistemul enzimatic al
citocromului P450 hepatic nu poate fi exclusă, dar este minimă. Demonstrate
prin teste specifice, nu există interacţiuni cu: carbamazepina, cofeina, etanol,
diclofenac, diazepam, gliben clamid, metoprolol, nifedipina, warfarina,
teofilina, digoxin şi contraceptivele orale.
2. Nu există interacţiuni cu medicaţia anti-acidă concomitentă.

Mod de administrare:
Absenţa unor indicaţii speciale permite folosirea schemei de standard:
Doza uzuala recomandată este de 1 tabletă de Controloc (40 mg
Pantoprazol) în priză unică zilnică. În anumite cazuri aceasta doză poate fi
crescută la 2 tablete pe zi.
Doza maximă zilnică la pacienţii vârstnici sau cu insuficienţă renală
este de 40 mg Pantoprazol.
La pacienţii cu insuficienţă hepatică severă se va administra 1 tabletă
de Controloc 40 mg la două zile. Tableta se va înghiţi întreagă, nemestecată
şi fără a se sparge, cu apă, înainte sau în timpul micului dejun.

45
 Durata tratamentului:
Ulcerul duodenal se vindecă în două săptămâni. Ulcerul gastric se
tratează 4 săptămâni. Esofagita de reflux necesită 4 săptămâni.

Supradozare:
Ingestia voluntară sau accidentală a unor doze excesive de Controloc
nu determina simptome de supradozare. Doze peste 240 mg administrate i.v.
au fost bine tolerate. În cazul ingestiei unor doze excesive se aplică
procedurile obişnuite de dezintoxicare.
Hemodializa nu este eficace.

Efecte adverse:
Tratamentul cu Controloc poate da ocazional cefalee sau diaree.
Rareori s-au constatat: greţuri, dureri în abdomenul superior, balonare,
erupţie cutanată şi ameţeli. În cazuri individuale s-au raportat: edeme, febră,
debutul unor stări depresive şi tulburări de vedere (vedere înceţoşată).

Păstrarea medicamentului:
Nu se va folosi medicamentul după depăşirea termenului de
valabilitate, care este înscris pe flacon şi pe cutie.

46
 Nexium
Comprimate gastrorezistente a 20 mg sau 40 mg

Compoziţie:
Un comprimat gastrorezistent conţine esomeprazol 20 mg sau
esomeprazol 40 mg şi excipienţi: oxid de fier roşi-maroniu, stearat de
magneziu, celuloză microcristalină, parafină sintetică, talc, dioxid de titan.

Forma farmaceutică:
Nexium, 20 mg: comprimate gastrorezistente de culoare roz deschis,
ovale, biconvexe, inscripţionate cu '20 mg' pe o parte şi cu ' A/EH' pe
cealaltă parte.
Nexium, 40 mg: comprimate gastrorezistente de culoare roz, ovale,
biconvexe, inscripţionate cu '40 mg' pe o parte şi cu A/EI pe cealaltă parte.

Grupa farmacoterapeutică:
Medicamente pentru tratamentul ulcerului peptic şi bolii de reflux
gastroesofagian, inhibitori de pompă protonică.

Mecanism de acţiune:
Esomeprazolul, izomerul S al omeprazolului, reduce secreţia acidă
gastrică printr-un mecanism de acţiune specific. Esomeprazolul este un
inhibitor specific al pompei protonice din celula parietalaizomerii R şi S ai
omeprazolului au activităţi farmacodinamice similare. Esomeprazolul este o
bază slabă şi este concentrat şi convertit în forma activă în mediul foarte acid
al canaliculilor secretori ai celulei parietale, unde inhiba H+/k+ATP-aza

47
(pompa protonică), inhibând atât secreţia acidă bazală, cât şi pe cea
stimulată.

Indicaţii terapeutice:
Boală de reflux gastroesofagian:
- vindecarea eroziunilor şi tratamentul simptomelor în esofagita de
reflux;
- profilaxia de durată a recăderilor la pacienţii cu esofagita vindecată.
- Tratamentul simptomatic al gastroesofagitei de reflux.
Eradicarea Helicobacter pylori în cadrul schemelor terapeutice:
- vindecarea ulcerului duodenal asociat cu Helicobacter pylori;
- profilaxia recăderilor ulcerului peptic la pacienţii cu boală ulceroasă
asociată cu Helicobacter pylori.

Contraindicaţii:
Hipersensibilitate la esomeprazol, derivaţi de benzimidazol sau la
oricare dintre excipienţi.

Sarcina şi alăptarea
Nu sunt disponibile date clinice privind efectele esomeprazol asupra
sarcinii. Se recomandă precauţie atunci când se prescrie esomeprazol
femeilor gravide.
Nu se cunoaşte dacă esomeprazolul este excretat în laptele matern. De
aceea, nu se recomandă administrarea Nexium în timpul alăptării.

48
 Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje:
Nexium nu influenţează capacitatea de a conduce sau de a folosi
utilaje.

Doze şi mod de administrare:

Comprimatele trebuie înghiţite întregi, împreună cu lichid.
Comprimatele nu trebuie mestecate sau divizate.
Boala de reflux gastroesofagian:
- vindecarea eroziunilor în esofagita de reflux: doza recomandată este
de 40 mg esomeprazol/zi, timp de 4 săptămâni.
- Tratamentul simptomelor în esofagita de reflux: doza recomandată
este de 20 mg esomeprazol/zi, timp de 4 săptămâni.
- Profilaxia de durată a recăderilor la pacienţii cu esofagita vindecată:
doza recomandată este de 20 mg esomeprazol, administrate oral o dată pe zi.
Eradicarea Helicobacter pylori în cadrul schemelor terapeutice:
- doza recomandată este de 20 mg esomeprazol, administrate oral de 2
ori pe zi, în asociere cu 1 g amoxicilină de 2 ori pe zi şi 500 mg
claritromicină de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

Reacţii adverse:
Următoarele reacţii adverse au fost observate sau suspectate în studiile
clinice cu esomeprazol: cefalee, durere abdominală, diaree, flatulenţă,
greaţă/vărsături, constipaţie, dermatită, prurit, urticarie, ameţeală, uscăciunea
gurii, angioedem, reacţie anafilactică, creşterea nivelului enzimelor hepatice,
dermatită, prurit, urticarie, ameţeală, uscăciunea gurii.
Producător:
AstraZeneca AB, Suedia.

49
 CONCLUZII

Din cele prezentate se observă implicaţiile infecţiei şi gastritei cu

Helicobacter pylori asupra calităţii vieţii pacienţilor, precum şi asupra stării
de sănătate a acestora. Datorită incidenţei mari, precum şi a variatelor
posibilităţi evolutive (unele chiar cu risc vital), infecţia cu Helicobacter
pylori reprezintă o problemă de sănătate publică, a cărei rezolvare presupune
în primul rând măsuri profilactice susţinute.
În aşteptarea unui vaccin anti-Helicobacter pylori eficace, singurele
măsuri aplicabile în momentul de faţă sunt cele care se adresează
îmbunătăţirii standardului socio-economic şi nivelului sanitar-igienic al
populaţiei.
Odată depistată gastrita Helicobacter pylori – pozitivă, având în
vedere toate consecinţele de mai sus prezentate, este necesar, un tratament
anti-infecţios corect al tuturor cazurilor.
Din păcate însă, tratamentul corect al bolii are un cost imediat relativ
mare (cu toate că este justificat pe termen lung), având în vedere cheltuielile
necesare pentru depistarea infecţiei sau pentru controlul eficacităţii
terapeutice, precum şi faptul că schemele terapeutice actuale includ mai
multe medicamente. În condiţiile ţării noastre, aceste cheltuieli pot atinge
2.500 -25.000 $/an de viaţă salvată, sunt imposibil de suportat atât de
sistemul instituţional cât şi de majoritatea indivizilor, ţinând seama că,
datorită particularităţilor de transmitere, boala afectează grupele cu un nivel
igienic şi socio-economic mai redus.
Chiar şi în aceste condiţii, tratamentul specific este obligat dacă
infecţia cu Helicobacter pylori este depistată în prima parte a vieţii, mai ales

50
la copii şi tineri, precum şi la simptomatici sau atunci când atrofia mucoasei
este extinsă, ori se depistează arii de metaplazie şi/sau displazie epitelială.
De asemenea, se va indica tratament cu antibiotic şi la cei care
cumulează mai mulţi factori de risc oncogen: stomac operat, polipi
adenomatoşi, ereditate etc.

51