Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Facultatea de Medicină
Specializarea Medicină Generală
Coordonator științific:
Prof. Univ. Dr. COCHIOR DANIEL
Îndrumător: Absolvent:
Lector Univ. Dr. BLENDEA DAN CORNELIU RUSCĂ DRAGOȘ-ANDREI
București
2016
CUPRINS
1
PARTEA TEORETICĂ.......................................................................................... 3
Introducere............................................................................................................... 4
Cap1. Noțiuni generale de anatomie și biomecanică a coloanei vertebrale....... 6
Coloana vertebrală.................................................................................................. 6
Articulațiile coloanei vertebrale și articulația sacro-iliacă................................. 6
Mușchii motori ai coloanei vertebrale.................................................................. 10
Biomecanica coloanei vertebrale........................................................................... 11
Cap 2. Spondilita anchilozantă.............................................................................. 12
2.1 Definiția spondilitei anchilozante.................................................................... 12
2.2 Manifestări sistemice și organice..................................................................... 12
2.3 Etiopatogenie și evoluție................................................................................... 15
2.4 Tablou clinic...................................................................................................... 18
2.5 Criterii de diagnostic........................................................................................ 20
Cap 3. Forme moderne de tratament în spondilita anchilozantă ...................... 24
PARTEA SPECIALĂ ............................................................................................ 34
Introducere ............................................................................................................. 35
Material și metodă ................................................................................................. 37
Studiul cazurilor și analiza rezultatelor .............................................................. 38
Scala vizuală analogă ............................................................................................ 46
Analiza rezultatelor obținute ................................................................................ 72
Discuții .................................................................................................................... 78
Concluzii ................................................................................................................. 79
Bibliografie ............................................................................................................. 80
2
PARTEA TEORETICĂ
INTRODUCERE
3
Spondiloartropatiile seronegative sunt ilustrate de artropatiile inflamatorii care
diferă de poliartrita reumatoidă: spondilita anchilozantă juvenilă, sindromul Reiter-
Fiessinger-Leroy, artrita psoriazică, spondilitile asociate cu boli inflamtorii intestinale și
sindromul SAPHO-sinovită, acnee, pustuloză, hiperostoză, osteită.[1,2,3]
Deși aceste boli descrise mai sus au stări clinice diferite, în anul 1974 a apărut
pentru prima dată termenul de „spondilartropatie seronegativă” care poate fi folosit când
nu se poate pune un diagnostic cert( la debutul bolii), sau când boala nu evoluează spre o
categorie specifică, fiind o desemnare pe termen indelungat.
Afectarea in special a coloanei vertebrale este evidențiată de prefixul ,,Spondil” în
timp ce absența factorului reumatoid este indicată de termenul „Seronegativ”.
Spondilartritele sunt boli inflamatorii, cronice, progresive care se caracterizează
prin apariția inflamării indeosebi a articulaţiilor sacro-iliace, articulaţiilor coloanei
vertebrale și țesuturilor moi adiacente, și mai rar articulațiilor periferice. Aceste afecțiuni
se explică prin modificări patologice focusate la nivelul inserţiei ligamentului sau a
tendoanelor pe os. Tardiv, apar modificări extra-scheletale: la nivelul ochiului aparând
conjunctivita sau uveita, la nivelul valvulei aortice aparând stenoză, la nivelul
tegumentelor si a parenchimului pulmonar aparând psoriazisul.[2]
Incidenţa bolii, se aproximează în jurul cifrei de 1%, cu frecvența crescută a
bărbaţilor decât a femeilor cu un raport de 5/1.[4]
Studiul acestor afecțiuni este imperios necesar ținand cont că tratamentul
inadecvat sau chiar inexistent afectează calitatea vieții individului afectat cât și pe cei
apropiați lui.
Lucrarea de fața va arăta cum este posibil ca viața unui individ care suferă de o
spondilartrită să decurgă relativ normal ajutat bineînțeles de terapia modernă
kinetoterapeutică aplicată corect cât și de un tratament medicamentos adecvat.
La sexul masculin apare cel mai frecvent vârsta adolescenței, adult tânăr, bărbat în
decada a treia ( 20-40 ani) cu evoluție spre fibroză, osificare şi anchilozarea coloanei
vertebrale și se asociază deseori cu antigenul de histocompatibilitate HLA-B27, pe de altă
parte, la sexul feminin apar forme mult mai ușoare, atipice, cum ar fi afectarea
articulațiilor periferice sau afectarea unilaterală în sacroileită.[1,3]
Normele de acceptare în grupul spondilartropatiilor seronegative :
Inexistența factorului reumatoid
4
Inexistența nodulilor subcutanaţi
Tendinita și capsulita de inserție
Radiologic Sacroileita cu prezența sau absența spondilitei
ascendente
Afectarea articulaţiilor periferice
Ochiul cu afectare inflamatorie(irită,uveită,conjuctivita)
Tulburări de conducere atrio-ventriculară(BAV), aortită, afectare
valvulară
Lobului pulmonar superior fibrozat
Afectarea tegumentelor (psoriazis, balanită, keratodermie)
Des întâlnita asociere cu HLA B27 ,de menționat că 8% din
populația asimptomatică este purtatoare de acest antigen
Dispoziția la agregare genetică [1,2,3]
1.1 Coloana vertebrală este formată din suprapunerea celor 33-34 vertebre,
cu o dispunere de sus in jos : 7 vertebre cervicale, 12 vertebre toracale, 5 vertebre
lombare, 5 vertebre sacrate, 4-5 vertebre coccigiene. Vertebrele cervicale,toracale și
lombare sunt mobile, de aceea vor primi numele de vertebre „adevărate”, iar vertebrele
care intră în componența osului sacru și coccisului sunt vertebre fixe, de aceea vor primi
numele de vertebre „false”.[5]
Din punct de vedere functional vertebrele mobile cât și cele fixe joacă un rol
foarte important în protejarea măduvei spinării invelită în meninge, au un rol static
(stațiunea vertical ortostatism) dar și un rol biomecanic.
6
Înălțimea discurilor intervertebrale este variabilă, fiind minimă în regiunea cervicală,
aproximativ 3 mm, și maximă în regiunea toracică și lombară unde este cuprinsă intre 5-9
mm.
Discului intervertebral i se descriu două porțiuni și anume : porțiunea central numită și
nucleul pulpos(Nucleus pulposus) și porțiunea periferică numită inel fibros(Anulus
fibrosus) de natură fibro-cartilaginoasă. De reținut că nucleul pulpos poate hernia din
inelul fibros în care este strâns. Nutriția discurilor la adolescență este realizată prin vasele
de sânge de care dispun,însa dupa vârsta de 20-25 ani acestea regresează, pentru ca la
adult să se constate ca discurile sunt lipsite în totalitate de vase nutriția efectuându-se prin
difuziune prin intermediul zonelor ciuruite ale suprafețelor articulare. [5]
Prin ramura meningeală a nervului spinal se produce inervația discurilor intervertebrale.
Ligamentul longitudinal anterior(Lig. longitudinale anterius) – o panglică lungă alb-
sidefie, fibro-conjunctivă, care se găseste pe fața anterioară a coloanei vertebrale , de la
porțiunea bazilară a occipitalului, până la vertebra a II-a sacrată.
Între marginea vertebrei, disc și ligament se găsește un spațiu cu țesut lax,terminațiuni
nervoase sensitive și plexuri venoase, loc în care , datorită unor procese de
demineralizare, pot apărea ciocuri osoase numite „oseteofite”, un semn important în
discartroze.
Ligamentul longitudinal posterior( Lig. longitudinale posterius) – tot o panglică lungă,
alb-sidefie, fibro-conjunctivă, care se găseste pe fața posterioara a coloanei
vertebrale,numai ca față de ligamentul longitudinal anterior,acesta găsește în interiorul
canalului rahidian, înaintea măduvei spinării și a durei mater și se întinde de la fața
endocraniană a porțiunii bazilarea a occipitalului până la baza coccigelui.
Printre articulațiile vertebrelor adevărate se enumeră și :
Articulațiile proceselor articulare Unirea lamelor vertebrale
Unirea proceselor spinoase Unirea proceselor transverse
Articulațiile vertebrelor false
7
capsulă pentru articulația proceselor articulare, partea inferioară a ligamentelor
longitudinale, ligamentele interspinos și supraspinos cît și ligamentele galbene.[2]
Articulația sacro-coccigiană reprezentată de un ligament interosos ca echivalent
al unui disc intervertebral care dupa vârsta de 40 ani se osifică și mai multe ligamente
periferice(ligamentul sacrococcigian ventral, ligamentul sacrococcigian dorsal superficial
și ligamentul sacrococcigian dorsal profund.[2]
Articulația mediococcigiană – vertebrele coccigiene la copil sunt unite între ele
prin discuri intervertebrale, pe când la adult sunt osificate,excepție facând doar articulația
dintre prima vertebră și restul coccisului, la femei întâlnindu-se mai des această situație
decât la bărbați.[2]
8
Fig. 1.1 Anatomia coloanei vertebrale [15]
9
1.3 Mușchii motori ai coloanei vertebrale
Mușchii rotatori :
- de aceeași parte : a) oblicul intern, b) splenius, c) complexul mic
- de parte opusă : a) oblicul extern, b) iliopsoasul, c) sistemul transversospinal,
d)semispinalul, e) ridicătorul coastei, f) sternocleidomastoidianul, g) trapezul
Mușchii flexori :
- Dreptul abdominal
- Iliopsoasul
- Oblicul extern
- Oblicul intern
- Lung al gâtului
- Scalenii
- Sternocleidomastoidianul [5]
Mușchii extensori :
- Iliocostalul
- Multifidul și semispinalul
- Splenisul
- Interspinoșii [5]
10
1.4 Biomecanica coloanei vertebrale
1. Flexia sau mișcarea de aplecare (înclinare) spre înainte, în timp ce se înalță posterior
discurile intervertebrale suferă o apăsare mai mare in partea anterioară.Toate ligamentele
sunt întinse cu excepția celui longitudinal anterior.
2. Extensia sau retroflexia se explică prin aplecarea coloanei spre înapoi. De această dată
ligamentul longitudinal unicul ligament întins, celelalte fiind relaxate, iar discurile
intervertebrale se înalța anterior si se aplatizează posterior.
3. Înclinația laterală spre stânga sau spre dreapta,se produce prin aplatizarea discului pe
aceeași parte, și înălțarea acestuia pe partea opusă.
În mișcările descrise mai sus coloana vertebrală joacă rolul unei pârghii de gradul III,
prin faptul că la extremitatea superioară se află rezistența, în zona articulației
sacrovertebrale se află sprijinul, iar mușchii coloanei vertebrale reprezintă forța.
4. Executarea succesivă a mișcărilor prezentate mai sus se numește circumducție
5. Rotația executată spre stânga sau spre dreapta în jurul axului vertical ce trece prin centrul
discurilor. Mobilitatea coloanei vertebrale este maximă în regiunea cervicală, mediocră in
regiunea lombară și redusă in regiunea toracică.[5]
11
Cap. 2 Spondilita anchilozantă
Simptomele bolii apar în adolescenţă sau la tânărul adult, total neobișnuit fiind
debutul după 40 ani. Profund în regiunea lombară inferioară sau gluteală apare durerea
surdă cu debut insidios însoţită de redoare matinală cu durată de câteva ore, care este
ameliorată odată cu mişcarea însă după perioade de inactivitate reapare.
La câteva luni după debut, durerea devine bilaterală și persistentă. Exacerbările
nocturne ale durerii devin din ce în ce mai frecvente, obligând în aceste fel pacientul să
se ridice din pat și să se mişte.
La anumiți bolnavi durerile osoase determinate de palpare, pot fi simptomul
dominant, pe când la alții sensibilitatea dureroasă apărută la palpare poate însoţi durerea
de spate sau redoarea.
Fig. 2.1 Localizări ale durerii întâlnite frecvent ilustrate în procente [14]
13
Afectarea cardiacă la anumiți bolnavi poate să apară o insuficienţă aortică
anterior, silenţioasă clinic sau însoțită de o insuficienţa cardiacă stangă.
Disfuncția ventilatorie restrictivă - La bolnavii cu spondilită anchilozantă, după
o lungă evoluție poate apărea și o disfuncţie ventilatorie restrictivă, datorată limitării
expansiunii complete a cutiei toracice cât și rigidității peretelui toracic. Disfuncția
ventilatorie restrictivă se compensează frecvent prin intervenția mușchiului diafragma cu
așa numita mobilitate diafragmatică compensatorie - un motiv în plus pentru a crede
teoria unor mari personalitați care susțin că organismal uman are tendința de a compensa
cu ajutorul organelor sănătoase, funcția deficitară a organelor afectate.[7,8]
Leziuni pulmonare – în spondilita anchilozantă sunt afectați lobii pulmonari
superiori printr-o fibrozare progresivă bilaterală.
Iridociclita sau uveita acută anterioară, apare la 22-42% dintre bolnavii de
spondilită anchilozantă, este unilaterală dar are o tendinţă la recurenţa ochiului
contralateral,cu o simptomatologie acută, lăcrimări intense, acuitate vizuală scăzută,
durere și fotofobie.
Aortita cicatricială - la anumiți indivizi afectați de spondilită anchilozantă poate
să se ajungă la o insuficienţă aortică precedată de un inelului aortic dilatat, valve aortice
îngroșate și îngustate iar la nivelul cuspelor apariția unor nodozități.
Osteoporoza coloanei vertebrale - Datorită demielinizării asociate cât și a lipsei
de mobilitate datorată anchilozei,spondilita anchilozantă se asociază adesea și cu
osteoporoza coloanei vertebrale însoțită de patologii severe îndelungate.Riscul fracturilor
vertebrale, nonvertebrale cât și a complicațiilor neurologice este crescut ținând cont de
prezența osteoporozei.
Afectare renală – este evidențiată de hematurie și proteinurie microscopică,
însă chiar dacă nu este scăzută deloc capacitatea de funcționare a rinichiului, afectarea
renală poate exista acesta fiind un risc care necesită atenția crescută a medicului curant.
Afectare digestivă – în urma endoscopiilor efectuate s-a ajuns la concluzia că la
aproximativ 58% dintre indivizii afectați de spondilită anchilozantă apar inflamații
intestinale mai ales dacă aceștia suferă și de o afectare articulară periferică.
Afectarea neurologică - În spondilita anchilozantă afectarea neurologică se
manifestă prin compresiune radiculară și inflamație.
14
2.3 Etiopatogenie și evoluție
Cauzele apariției procesului inflamator în spondilita anchilozantă nu sunt nici
acum cunoscute acestea fiind o enigmă pentru mulți cercetători ai acestei patologii, cu
toate acestea sunt emise într-adevăr câteva ipoteze cu un număr crescut de factori de risc,
cum ar fi :
predispoziția genetică – HLA B27
vârsta fragedă la care apare această patologie (vârsta de 20-40 ani)
afinitatea pentru sexul masculin (aproximativ 90% din cazuri)
perturbări imunologice
factorii de mediu – prezența infecțiilor gonococice, streptococice, enterice, tuberculoase
La nivelul articulațiilor sacro-iliace apare prima leziune de forma unei artrite
sacro-iliace, la început unilaterală, mai tarziu localizându-se și pe cealaltă parte.
La nivelul coloanei vertebrale, mai exact, la joncțiunea dintre marginea corpului
vertebral și inelul fibros al discului cartilaginos leziunea inițial este reprezentată de
prezența țesutului de granulație. Sunt erodate fibrele periferice ale inelului fibros și sunt
înlocuite în final cu țesut osos formând așa numitul sindesmofit – o excrescență osoasă
care evoluează ulterior prin osificare encondrală continuă rezultatul fiind unirea corpilor
vertebrali adiacenți. Acest proces progresează ascendent, având un aspect radiografic de
„coloană de bambus”.[9]
Din leziunile coloanei vertebrale apărute în acest proces fac parte și :
erodarea corpilor vertebrali la marginea discului
osteoporoza difuză
inflamația dintre corpul vertebral și disc
vertebrele „pătrate”.
Procesul patologic al spondilitei anchilozante afectează și locul de inserție al
ligamentelor sau tendoanelor pe os numit enteză, cea mai interesată enteză fiind cea
localizată la nivelul pelvisului sau în jurul coloanei vertebrale. Entezita este caracterizată
prin leziuni erozive, inflamatorii care într-un final se pot osifica.
Deseori se poate întâlni artrita inflamatorie a articulațiilor interapofizare cu
apariția eroziunii cartilajului de panus, proces urmat fecvent de anchiloza osoasă.
15
Fig. 2.2 Comparație între coloana vertebrală normală și cea afectată de spondilita
anchilozantă.
Evoluţia bolii poate fi încetinită progresiv pentru marea majoritate a bolnavilor
cu administrarea unui tratament corespunzător. Spondilita anchilozantă prezintă o plajă
largă de simptome și semne, majoritatea cercetătorilor cât și a medicilor susţinând cu
fermitate ideea unui program kinetic intens cu un efect benefic pentru limitarea
evoluţiei și simptomatologiei bolii.[1]
Evoluția bolii este favorabilă la bolnavul cu semne radiografice neclare de
sacroileită și cu redoare ușoară până la bolnavul cu artrită severă bilaterală de şold care
poate fi însoțită de manifestări extraarticulare cât și de artrită periferică și în final cu
anchiloza totală a coloanei unde evoluția bolii este total nefavorabilă. Durerea în stadiile
precoce ale bolii este persistentă, în stadiile avansate ajungând intermitentă, cu perioade
de exacerbare și acalmie.
Postura bolnavului suferă modificări specifice în cazurile spondilitei netratate,
severe și cu apariția sindesmofitelor. Apare atrofia fesieră, dispărând lordoza lombară,
accentuându-se însă cifoza toracală. Uneori, poate apărea flectarea anterioară a gâtului
16
când este afectată coloana cervicală. Flexia genunchiului compensează producerea
contracturilor în flexie când șoldul este anchilozat. Prin măsurarea expansiunii toracelui,
a înălțimii bolnavului, prin distanța perete- occiput( cu bolnavul situat în poziție verticală
având spatele și călcâiele lipite de perete) și prin testul Schober este controlată și urmărită
progresia bolii.
La anumiți bolnavi simptomele semnificative ale spondilitei anchilozante nu sunt
prezente fiind însă prezente semne fizice chiar sugestive de spondilită anchilozantă
avansată.
Rata supraviețuirii la bolnavii cu spondilită anchilozantă mediocră este egalată de
cea a populației generale, factorii care scad durata de viață fiind următorii :
fracturile coloanei cervicale
intervențiile chirurgicale
complicații în urma administrării antiinflamatoarelor nesteroidiene
apariția Bolii Chron și a colitei ulceroase – afectările intestinale.
În spondilita anchilozantă coloana apare anchilozată, rigidă și frecvent
osteoporotică, fiind astfel predispusă la traumatisme de mică intensitate cât și la fracturi.
Asemenea unui os lung se poate fractura coloana anchilozată, cu o linie de fractură
transversală de cele mai multe ori, iar vertebrele afectate fiind de la C4-C6 și C6-C8.
Dacă fractura este dislocată apare tetraplegia, complicație ce pune în pericol viața
pacientului. Pot apărea subluxații anterioare de axis, subluxații atlanto-axoidiene, acestea
ducând la complicații neurologice și automat la instabilitate. [1]
Mai pot apărea complicații precum stenoza canalului spinal, osificarea
ligamentului longitudinal posterior cât și sindromul de coadă de cal care este o
complicaţie rară apărută după o evoluţie a spondilitei anchilozante de aproximativ 15 ani,
este autolimitativă și ca severitate fiind mediocră pentru marea majoritate a bolnavilor ,
aceştia continuând activităţile normale zilnice.
17
La început tabloul clinic clasic este dominat de afectarea coloanei vertebrale cu
apariția artritei sacroiliace evoluția fiind ascendentă.
18
pacienți acuză simptome constituționale ca anorexia, pierderea ponderală, febra și
transpirațiile nocturne.[1]
Semnele radiologice care evidențiază sacroileita : pe radiografia standard sunt
evidențiate articulațiile sacro-iliace, după care apare osul subcontral cu valoarea
marginilor corticale ale acestuia, toate acestea fiind urmate de eroziuni și scleroză.
„Pseudolărgirea” spațiului articular se datorează progresiunii eroziunilor. Articulațiile
dispar radiografic în momentul în care apare fibroza urmată de anchiloză osoasă.
În puseele evolutive poate apărea creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor
(VSH), subfebrilitatea, astenia și chiar o ușoară anemie normocromă, leucocitară
moderată.
Radiografia standard,foarte importantă în diagnosticul spondilitei anchilozante,
prezintă semne de sacroileită bilaterală de cele mai multe ori cu estomparea sau ștergerea
interliniei articulare însoțita de un proces de condensare periarticular. După o oarecare
perioadă apare osteoporoza la nivelul coloanei lombare și a sacrului fapt ce conferă
acestor segmente un aspect „sticlos”. Ligamentele intervertebrale osificate determină
apariția radiologică unei linii numită linie mediană însoțită de două linii laterale conferind
aspectul „șinei de tramvai”. Tot pe radiografia standard in zona lombară se observă
apariția sindesmofitelor definite ca fiind niște punți osoase longitudinale care inconjoară
discurile intervertebrale, în stadii avansate formând aspectul „coloanei de bambus”.[1]
În stadiul terminal durerea are o intensitate scăzută, în cazul unui tratament
necorespunzător al spondilitei anchilozante deformările sunt mari cu realizarea
aspectuluii de „poziție a schiorului” cu capul proiectat anterior, cifoză, dispariția lordozei
lombare, cu flexum de șolduri și genunchi. Formele prezentate mai sus sunt foarte grave,
invalidante. În cazul unui tratament corect poziția coloanei este în rectitudine care
permite o condiție de viață decentă care tinde tot mai mult spre normal.
Obj100
19
„Criteriile New York modificate”:
Durere in regiunea lombară inferioară cu apariția redorii de mai bine de trei luni,
accentuate la repaus dar ușor ameliorate la mișcări ușoare.
Durere însoțită de redoare toracică
Mișcările coloanei vertebrale lombare limitate în planurile frontal și sagital
Prezența iritei sau a sechelelor de irită ori prezența iritei în antecedente
Expansiunea toracelui limitată în inspir
Sacroileită bilaterală de gradul 2-4 cu aspect radiologice caracteristice, sau
unilaterală de gradul 3-4
Prezența sindesmofitei tipice.
Explorări paraclinice:
1. Markeri inflamtori:
Proteina C reactivă
VSH
2. Imunologic:
IgA - au creşteri medii ale concentraţiei serice;
IgG – sunt crescute în raport cu irita şi artrita periferică;
20
IgM - sunt normale pe întregul parcurs al evoluţiei bolii
4. Complementul seric
21
Tomografia computerizată (CT) împreună cu Imaginea rezonanței magnetice
(IRM) aduc un aport substanțial identificării evoluției entezitelor în momentele de
activitate a bolii.
În spondilita anchilozantă corpii vertebrali impreuna cu spațiul intervertebral sunt
cuprinși de leziuni distructive specifice de spondilodiscită. Din punct de vedere
radiologic, spondilodiscita se caracterizează prin eroziunea și scleroza platourilor
vertebrale corespunzătoare discului afectat fapt ce va determina îngustarea spațiului
intervertebral.
Prezența sau absența sacroileitei este evidențiată precoce cu ajutorul examenelor
radiologice cum ar fi radiografia pelvină, diferența dintre spondilartrita enteropatică și
cea psoriazică fiind ilustrată prin gradul de asimetrie sau simetrie a coloanei vertebrale.
Fig.2.4 Fig.2.5
22
Fig.2.6 Fig.2.7
Este indicat ca tratamentul spondilitei anchilozante să fie ghidat ținând cont de:
a. Manifestările actuale clinice ale patologiei (periferice, axiale, extraarticulare)
23
b. Factorii de prognostic și simptomatogia bolnavului
- activitatea și evoluția bolii/inflamaţiei
- nivelul de funcţionalitate/dizabilitate
- durere
- afectarea articulaţiilor coxofemurale
- anchilozele la nivelul coloanei
c. Factorii particulari ai individului (sex, vârsta, medicaţie concomitentă,
comorbidități)
d. Așteptările și pretențiile bolnavului
Monitorizarea evoluției bolii incluzând : istoricul bolii, paramentri clinici, testele
de laborator,metodele imagistice folosite după recomandarea ASAS și anume dependente
de prezentarea clinică. Simptomatologia pacientului, gravitatea bolii cât și tratamentul
vor releva necesitatea frecvenței monitorizării.
24
Semnul Schober – este explorată mobilitatea coloanei la nivel lombar – la jumătatea
distanței dintre cele doua spine iliace postero-superioare se va repera un punct care va
coincide cu procesul spinos al vertebrei L5. De la acest punct vor fi măsurați 10 cm în
sens cranial urmând ca după o flexie maximă cu genunchii perfect întinși distanța de 10
cm măsurată anterior să crească până la aproximativ 15 cm acest fapt manifestându-se la
persoanele sănătoase. La pacienții afectați de spondilită distanța de 10 cm scade câțiva
centimetri sau este chiar zero.
Semnul Stibor – este măsurată distanța de la procesul spinos C7 până la S1, distanță care
va crește în flexie maximă cu 10 cm.
25
În perioada de formare a entezitelor până în momentul în care se formează
sinostozele este timpul propice pentru începerea tratamentului recuperator în spondilita
anchilozantă care are ca obiective :
Combaterea,ameliorarea și chiar reducerea inflamației cât și a durerii, contracturii și
redorii aferente inflamației
Refacerea și menținerea mobilității articulare
Refacerea și menținerea rezistenței musculare, forței și a tonusului muscular
Reeducarea și menținerea funcției inspir/expir.
Termoterapia – aplicație locală sau generală sub formă de căldură: parafină, băi de
lumină parțială sau solux cu unde scurte ori sub formă de aplicații reci în inflamații acute.
Electroterapia – are un efect decontracturant, antialgic și antiinflamator în care se
folosesc curenți diadinamici, curenți galvanici, curenți interferențiali, laser, unde scurte,
ultrasunet.
În procedurile cu electroterapie se folosește curentul electric sub diferite forme cu
scop terapeutic. De cele mai multe ori este o metodă ușor de suportat și pasivă, pacientul
nefiind supus la vreo mișcare deosebită. În tratamentul spondilitei anchilozante se poate
folosi ionogalvanizările dar și curenții diadinamici. Curenții diadinamici se vor folosi
asupra lotului de pacienți carora li se va aplica electroterapia.
26
foarte important a se avea în vedere postura relaxată a bolnavului pe toată perioada
tratamentului.
Indiferent de amplasarea electrozilor este necesar să se țină seama că întotdeauna
electrodul care produce analgezie este anodul având de obicei o suprafață mai mica pe
când catodul sau electrodul indirect va avea o suprafață mai mare. Dacă distal de anod
este situat catodul, atunci va rezulta un curent sedativ descendent, iar dacă proximal de
anod va fi situat catodul, atunci va rezulta un curent proximal ascendent .
27
Domeniul acestora este cuprins între 1000 și 100 000 de Hertzi. Frecvența folosită
în electroterapie este cuprinsă între 4000 și 5000 Hz. În momentul în care în spondilita
anchilozantă sunt afectate și alte articulații (ca de exemplu cele periferice), se poate
recomanda media frecventă sub media curenților interferențiari, ținându-se cont să fie
aplicați electrozii în mod corespunzător astfel încât cele două circuite să se interfereze în
zona de tratat.
La începutul și la sfârșitul procedurii intensitatea trebuie să fie crescută și redusă
progresiv. Când sunt folosiți electrozi placă, durata ședințelor trebuie să fie cuprinsă între
15-20 minute, iar când sunt folosiși electrozi ventuză durata ședinței trebuie sa fie de 10
minute.
Starea clinică a pacientului cât și scopul propus va determina numărul ședințelor
care este variabil de altfel și se pot face zilnic sau la două zile. Pentru ca procedura să
aibă efect cât mai în profunzime este indicat ca procedura să fie precedată de masaj, de
baie de lumină sau de parafină.
Ultrasunetele
Ultrasunetele sau undele ultrasonore sunt de fapt oscilașii mecanice ale materiei
cu o frecvență mai mare decât sunetele pe care le poate percepe urechea normală a
omului. Este obținută din energie electrică și se transformă în energie mecanică. Este
realizat și un micromasaj de către oscilațiile care sunt imprimate țesuturilor.
Sunt practicate două modalități de aplicare :
directă
indirectă (prin intermediul apei sau cu oglinda reflectorizantă).
În cazul aplicării directe se vor efectua mișcări circulare și longitudinale, cu capul
de tratament în contact cu tegumentul și apăsat cât mai uniform. Uleiul de parafină va fi
folosit pentru ungerea pielii, iar pentru că este demonstrate că ultrasunetul mărește
permeabilitatea de membrane pot fi introduce și substance medicamentoase care cresc
acțiunea fibrinolitică.
Ca și în cazul curenților de frecvență medie, și ultrasunetele au o eficiență mai
mare dacă procedura este precedată de masaj sau parafină.
28
Limitarea cât și evitarea de a se extinde anchiloza sau redoarea.
Menținerea tonusului muscular la nivel înalt.
Menținerea amplitudinii ventilației toracice.
Kinetoterapia spondilitei are ca obiectiv principal menținerea mobilității
segmentelor neafectate cât și îmbunătățirea mobilității în momentul în care
aceasta,datorită proceselor inflamatorii și osifiante este diminuată. Mișcarea este
principalul mod prin care se realizează acest obiectiv. Kinetoterapia trebuie instituită cât
mai precoce,continua, să fie individualizată și adaptată în același timp la forma clinică și
la stadiul evolutiv al fiecărui caz în parte, pentru ca rezultatele să fie pe măsura dorită.
Ședințele individualizate de kinetoterapie este indicat să fie precedate de
proceduri de tehnici de relaxare si de exerciții de gimnastică respiratore.
La început ședințele vor fi efectuate zilnic, apoi 2-3 pe săptămână urmând a fi
efectuate de 2-3 ori pe săptămână în sala de gimnastică sau în bazine pentru
kinetoterapie.
Ca metode terapeutice este necesar ca pacientului să i se explice clar și ferm
necesitatea adoptării în rutina zilei a unor posturi corecte și să-și însușească totodată și
posturile corective.
Aceste exerciții de postură sunt obligatorii încă de la debutul bolii. Nu sunt de neglijat
nici necesitățile repausul diurn și somnului pe pat drept și tare, fără pernă sub cap, cu sau
fără pernă în regiunea dorsală pentru prevenirea cifozei toracale cât și cu sau fără saci de
nisip în zona umerilor și a frunții. Cu toate acestea, cum niciun lucru în exces nu este
benefic organismului și de această dată, repausul la pat prelungit excesiv nu este benefic
organismului, el fiind indicat doar în perioadele acute în care durerea atinge cote maxime,
pe o perioadă scurtă astfel încât anchiloza să nu fie favorizată. Statul în șezut pe o
perioadă prelungită și pe fotoliu sau pe scaun nu trebuie să depașească o oră pe zi.[2]
Kinetoterapia activă este definită prin exerciții active făcute din poziții de
patrupedie, decubit ventral, decubit dorsal și ortostatism cu o frecvență de cel puțin două
ori pe zi la cabinetul kinetoterapeutic sau chiar acasă cu scopul de a tonifica musculatura
paravertebrală erectoare, a centurilor care cuprind mușchii fesieri și iliopsoas, abdominală
și creșterea amplitudinii articulare. Exerciții la spalier sau de extensie dorsală sunt
deasemeni foarte indicate din poziție șezând, din decubit ventral, și cea mai relaxantă
29
manevră pentru coloană nu poate fi trecută cu vederea și anume după metoda
cvadrupedică Klapp mobilizarea dorso-lombară.[10,11]
Kinetoterapia de asuplizare de două până la trei ori pe zi indicată prin exercițiile
de streching. Articulațiile periferice pot fi reeducate funcțional prin exerciții de
mobilizare activă și pasivă și se poate ajunge până la exerciții de postură în care sunt
folosite greutățile, scripeții sau ortezele amovibile.
Datorită infecțiilor bronșice repetate poate să apară o disfunție respiratorie de tip
obstructiv, iar în absența infecțiilor bronșice este o disfuncție respiratorie de tip restrictiv.
Sunt astfel indicate pacienților tehnici de relaxare respiratorie cam de două ori pe zi cât și
exerciții din decubit dorsal sau patrupedia Klapp. [10,11]
Exerciții în semilordoză sunt deasemenea recomandate pentru ca peretele
abdominal să poată fi tonificat însoțite de exerciții de inspir forțat, bine ritmat asociat cu
compresiunea în inspir a toracelui și exerciții de mobilizare a cutiei toracice superioare.
Vibrațiile, efleurajul, frământarea, toate aceste tehnici ale masajului sunt folosite
ca o metodă în plus de tratare a spondilitei ca și practicarea innotului de altfel prin
exerciții kinetice în apă sau hidrokinetoterapia.
Tratamentul balnear deschide un alt orizont pacienților oferindu-le acestora spre utilizare
ape termale,clorurate-sodice, sulfuroase sau iodurate și nămolurile terapeutice,
reeducarea functională la piscină sau chiar talasoterapia ; cura balneară la
mare(Euforie,Mangalia sau Felix, Herculane, Govora) fiind indicată de către medic
pacientului în special în perioadele de acalmie.
30
– accelerarea proceselor resorbției în regiunea masată prin înlăturarea lichidelor
interstițiale de stază.
Efectele generale sunt următoarele:
– stimularea funcțiilor aparatului respirator și circulator;
– creșterea metabolismului bazal;
– îmbunătățirea somnului și sedarea durerilor musculare va determina efecte favorabile
asupra stării generale a organismului.
31
entezelor, tot anti-TNF-alfa fiind administrat în cazul majorării rigidității cu un impact
profesional cât și familial crescut.
Infiltrarea cu derivați corticosteroizi este utlilizată în tratamentul medical local.
Criteriu Instrument
Funcţionalitate Chestionar:BASDAI,BASFI
Durere VAS în ultima saptămână
Mobilitate spinală Expansiunea toracică, Schober, indice
occiput -perete
Evaluarea globală VAS în ultima săptămână
pacient
Redoare Redoarea matinală
Articulaţii Nr. Articulaţii dureroase/tumefiate
dureroase/tumefiate
Reactanţi de fază VSH/PCR
acută
Oboseală VAS cuprins în BASDAI
Imagistică Radiografie de coloană
32
cervicală/lombară faţă/profil şi bazin
[6]
Recomandările ASAS pentru monitorizarea pacienţilor
*nu este recomandată evaluarea radiologică la perioade mai scurte de 2 ani
*RMN nu este încă încorporată în criteriile de evaluare ASAS fiind folosită îndeosebi la
diagnosticarea stadiilor precoce sau în stadii clinice, deși RMN-ul în sine este
incontestabil mai fidelă evaluării procesului inflamator articulardeşi RMN este mult mai
fidelă în evaluarea procesului inflamator articular.
PARTEA SPECIALĂ
33
INTRODUCERE
34
I. Diverse echipamente adaptative folosite în vederea îmbunatăţirii funcţiei vizate cu
ajutorul protezelor de membre, orteze şi ajutătoarelor de mers.
II. Creșterea performanțelor bolnavului folosind tehnici psihologice prin autosugestie.
III. Dezvoltare compensatorie a sistemelor ce nu sunt afectate patologic în vederea
compensării pierderilor.
IV. Prevenirea pe cât posibil a disfuncţiilor adiţionale.
V. Adaptări ale mediului profesional și social.
Atitudinile impuse pentru corp ca și întreg sunt numite posturi și se pot aplica
doar pentru anumite părți ale corpului cu rol terapeutic sau profilactic cu scopul corectării
sau evitării instalării devierii de statică și a pozițiilor vicioase și pentru facilitarea unui
anumit prces fiziologic.
mişcarilei active
mişcările pasive
35
posturi hipercorectate sau corectate normal
mişcările active-asistate
tehnicile proprioceptive
izometrie
Material și metodă
36
pacienți. Nivelul 0 indicând absența durerii iar nivelul 10 indicând o durere de intensitate
insuportabilă.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
| ---------------------------------------------------------------------------------- |
Durere absentă Durere insuportabilă
1. Date generale :
Pentru stadializare în funcţie de grad a fost folosită stadializarea făcută de dl. Călin :
Obj101
În urma rezultatelor se poate observa așa cum este trecut și în tabelul nr 1, fig. 1
că cea mai mare parte din pacienți sunt incluși în gradul de evoluție II-III (66,66% din
pacienți), apoi 22,22% din pacienți sunt incluși în gradul de evoluție 0-I, cei mai
puțini(11,11% din pacienți) fiind descoperiți cu un grad de sacroileită moderată spre
anchilozantă și anume în stadiu de evoluție III-IV.
37
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Grad 0/I Grad II/III Grad III/IV
38
femei
bărbați
După ce au fost analizate cazuri s-a obţinut repartiţia pacienţilor pe grupe de vârstă și
au fost ordonate în tabelul nr.3 și fig.3 astfel :
39
Chart Title
21-30ani
30-50ani
50-65ani
65-75ani
După cum s-a amintit în teorie se poate observa ca și în practică lucrurile nu sunt
foarte schimbate în ceea ce privește incidența de vârstă, în urma statisticii rezultând că
incidența de vârstă cea mai crescută în spondilita anchilozantă este prezentă în segmentul
de vârstă 30-50 ani, în teorie susținându-se că cel mai des apare la adultul tânăr în decada
a 3-a de vârstă adică după 30 de ani.
40
Mediul Urban Rural
Nr. de cazuri 26 10
Procente 72,22% 27,77%
Mediul de proveniență
Urban
Rural
41
efort fizic ar fi fost mai mulți, cu toate acestea, rezultatele demonstrează că asupra
pacienților cu efort fizic intens este doar o sensibilă afectare preferențială.
42
Efort intelectual
Efort fizic
43
6.Complianţa pacienţilor
Prin această complianţă a pacienților ilustrată prin tabelele nr 6 și 7 și implicit
figurile 6 și 7, se urmărește a se evidenția aderenţa bolnavului la toate
recomandările făcute de către medic, pe întreaga perioadă a tratamentului. Pentru acest
lucru se va folosi repartiția pacienților pe loturi efectuată în subcapitolul „Material și
metode” la pagina 34 și anume cei 36 de pacienții aleși pentru elaborarea lucrării de față
au fost împărțiți în două loturi distincte cu raporturi pe sexe egale în așa manieră încât
fiecare lot a conținut 18 pacienți dintre care 4 femei și 14 bărbați, pentru fiecare lot fiind
elaborată o abordare distinctă după tipul de terapie astfel :
primului lot de subiecți i s-a efectuat un tratament modern și complex ce conține
kinetoterapie, electroterapie și masaj
celui de-al doilea lot i s-a efectuat doar kinetoterapie cu masaj.
Tabelul nr. 6 – Complianţa la tratament a Lotului 1.
Complianţa la
tratament Lot 1
3 luni 6 luni 12 luni
22 10 4
Complianţa la
tratament Lot 2
3 luni 6 luni 12 luni
25 9 2
44
Fig.6 - Complianța la tratament a Lotului 1
3 luni
6 luni
12 luni
45
3 luni
6 luni
12 luni
Pacienții aflați în studiu au fost evaluați și după criteriul durerii după VAS acest
lucru desfășurându-se în felul următor : i s-a explicat fiecărui bolnav în parte modelul de
calcul rugându-i să marcheze cu litera „X” pe VAS stadiul pe care îl consideră ei că
resimt durerea. Această testare a fost efectuată în privat cu fiecare pacient în parte.
Prin intermediul tabelului nr. 8 și a figurii 8 este ilustrată durerea medie insemnată
pe scala VAS a fiecarui lot de pacienți aflați în studiu înainte de a li se administra
tratament la final neexistând diferențe de percepție a durerii la niciunul din loturile alese :
47
100 30
90
25
80
70
20
60
50 15
40
10
30
20
5
10
0 0
lotul 1 lotul 2
1. Coloana vertebrală
Sistemul articular al vertebrelor este dublu :
a) Articluaţia discovertebrală cuprinde corpurile vertebrale şi un disc fibros, acesta
din urmă costituie la rândul său o amfiartroză cu 5 grade de constituire a libertaţii :
mişcărea de flexie-extensie constituită în jurul axului transversal;
mişcări cu îndepărtare şi cu apropiere între cele două vertebre, datorite
elasticităţii discului respectiv
mişcări de rotaţie – constituită în jurul axului vertical;
mişcările cu alunecare pe axe – denumite și paralele ale corpurilor
vertebrale;
mişcări cu înclinare laterală de jur împrejurul axului sagital.
48
simple alunecări spre anterior, posterior sau lateral, și le acoperă aparatul
capsuloligamentar.
Mișcarea este efactuată sincronizat de la un etaj la altul, în valuri - unicul mod în
care acest mecanism acționează. Poziția zero a coloanei vertebrale este considerată în
momentul în care pacientul este poziționat în ortostatism, în rectitudine la care se adaugă
și reperele :
Firului cu plumb este poziţionat vertical şi cu punctul de plecare la nivelul
protuberanţei occipital căzând in sens gravitațional de-a lungul vertebrelor prin
dreptul spinelor, trece și prin şanţul interfesier şi ajunge între cele două maleole
interne;
Occiputul, zona dorsală medie şi fesele, sunt împreună tangenţiale în plan vertical.
Linia dintre vârfurile scapulelor şi linia bicrestă, la individual sănătos sunt orizontale
și paralele între ele.
Verticala care trece prin tragus apoi cu un traiect descendent trebuie să treacă pe faţa
anterioară a umărului apoi să coboare până pe marginea anterioară a trohanterului
mare, și să ajungă pe marginea externă a piciorului, pană la nivelul liniei Chopart.
49
Cu un metru-panglică se măsoară distanţa dintre vertebrele C7 şi S1
Extensia se apreciază clinic cu foarte mare dificultate, de cele mai multe ori fiind
în imposibilitatea de a se măsura.
Lateralitatea, apreciată fiziologic la 20-35°.
50
Flexie
100
50
Mobilitate normală
Lat. Stânga 0 Lat.Dreapta Mobilitate pacienți studiați
Procente
Extensie
Flexia măsoară în mod normal 30-45°, din care 20° tot în articulaţia atlantooccipitală
ca și extensia. Se apreciază după distanţa menton-stern, în timpul testului gura să fie
inchisă iar în mod normal mentonul are posibilitatea de a atinge sternul.
Flexie
100
50
Mobilitate Normală
Lat. Stânga 0 Lat. Dreapta Mobilitatea pacienților
studiați
Procentaj
Extensie
După tabelul nr.10 și implicit fig. 10 se poate observa că mişcarea conservată cel
mai mult este cea de flexie, adică aproximativ 66% din mișcare a fost posibilă, iar
mișcarea cea mai afectată a fost cea laterală dreapta cu 22% din posibilitatea maximă de
mișcare conservată.
2. Testarea şoldului
Articulaţia coxofemurală se aseamănă cu articulația umărului, ambele fiind de
fapt enartroze cu 3 grade de libertate însă diferența este că în articulația umărului
mobilitate este ușor redusă. Capul femoral și cavitatea cotiloidă sunt fixate de o capsulă
52
puternică completată de un burelet fibrocartilaginos ce este întărit la rândul său printr-o
serie de ligamente:
53
Mobilitatea articulaţiei
coxofemurală la început
Mobilitatea pentru Mobilitatea
pacieţii normali pacienţilor studiaţi Procentaj
Flexie 140° 117° 84%
Abducţie 45° 31° 69%
Extensie 25° 14° 56%
Adduţie 30° 27° 90%
Rot. Internă 45° 32° 71%
Rot. Externă 45° 35° 78%
140
120
100
80
20
0
xie icț
ie sie ție nă nă
Fle d ten duc ter ter
Ab Ex Ad t.
In ex
Ro ație
t
Ro
54
CRITERII Data evaluării
Fig.12
100%
90%
80%
70%
60% la 12 luni
la 6 luni
50%
la 3 luni
40% inițial
30%
20%
10%
0%
55
4.Se va folosi Scala Borg pentru a putea aprecia efectul kinetoterapiei asupra
spondiliticului :
Tabelul nr 13 - Scala Borg de autoevaluare a efectului kinetoterapiei
Foarte uşor 7
8
Uşor 9
Destul de uşor 10
11
12
Oarecum greu 13
14
Greu 15
16
Foarte greu 17
18
Epuizant 19
20
Pacienții cu vârste tot mai înaintate care suferă de spondilită anchilozantă sunt
într-o continuă creștere mai ales în țările dezvoltate. Efectele apar imediat în societate
mai ales asupra bugetelor sănătății, ceea ce determină o necesitate crescută de acțiuni
medicale ferme însoțite de protocoale de tratament foarte stricte.
Se vehiculează destul de des prin popor ideea că toți spondiliticii vor ajunge mai
devreme sau mai târziu la complicații însoțite de imobilitate. Această idee este cu
certitudine falsă, studiile arătând că aproximativ 65% din pacienți duc o viață normală
desfășurându-și activitatea socială și profesională în limite normale.
Spondilita anchilozantă, sub un tratament complex și perseverent, are o evoluție
favorabilă, exceptând faptul că această boală poate prezenta și remisii spontane cu
56
evoluție lentă sau în cazuri de excepție chiar fără evoluție, tratamentul vizând în special
modularea reactivității imunologice și generale.
Este contraindicat ca asistenţa medicală în această afecţiune să fie facută în mod
fix şi rigid, în spondilita anchilozantă metodologia profilaxiei secundare, terapia propriu-
zisă cât şi recuperarea medicală se completează reciproc. Contextul clinic şi psiho-
somatic al pacienţilor care suferă de spondilită anchilozantă impune o terapie completă de
recuperare care, pe lângă identificarea principalelor verigi patogenetice şi fiziopatologice,
este necesar ca în același timp să urmărească creșterea confortului cât şi a calitatății vieţii
pacientului, chiar și prin înlăturarea factorilor supraadăugaţi şi cu riscul unor posibile
complicaţii. Pe lânga tratamentul medicamentos, terapia spondilititei anchilozante are
mai multe obiective :
57
poate altera psihicul bolnavului, antrenându-l intr-un cerc vicios, prin scăderea
pragului sensibilităţii dureroase cât şi prin creşterea complianţei spondiliticului la
tratament
postinflamator este amplificat procesul de osteoporoză locală
hipotrofia musculară inițiată de procesele de miozită difuză este accentuată
Metode terapeutice
I. Tratamentul medicamentos
58
boli („durerea care nu cedează la fenilbutazonă nu este determinată de spondilita
anchilozantă”). Se mai pot folosi inhibitorii de Ciclooxigenaza 2 selectivi dar şi
inhibitorii de Ciclooxigenază 2 specifici ca de exemplu : Celecoxib sau Refecoxib.
59
pacientul optează înaintea oricăror demersuri curative, în puseul de activitate al
patologiei.
60
4. Pacientul este poziționat în decubit ventral, cu sprijinire pe antebraţe şi pe membrele
inferioare poziționate în extensie (poziţia „sfinx”). O variantă similară, sub principiul
solicitărilor gravitaţionale, o postură suplimentară în corespondență cu postura nr.3 este:
decubit ventral cu perna poziționată sub piept şi o pernă mică poziționată sub frunte, cu
saci de nisip cu greutate egală pe coloana dorsală şi pe bazin.
Fig. 13
Fig. 14
Posturările se vor executa între 1-4 ori pe zi, cu o durată de aproximativ 10-20 de
minute,se vor întrerupte doar dacă durerea devine insuportabilă.
61
Imobilizări cu orteze de contenţie sunt rezervate formelor periferice severe
rapid evolutive, cu apariția leziunilor tenoligamentare majore, contracturi reflexe
antalgice marcate, cu riscul de fixare a articulaţiilor suferinde într-o poziţie vicioasă.
Poziţiile de funcţiune care este efectuată imobilizerea prin contenţie sunt folosite
pentru principalele articulaţiile periferice:
Pentru articulaţia pumnului este important de luat în verere prehensiunea:
- extensie la 30° - abducţie 5°
- deviaţie cubitală 15° - semipronaţie 30°-40°.
- flexie 15°
Pentru articulaţia cotului : - flexie 90°-100°, membrul superior în semipronaţie
Repausul postural este un tip de postură care are un caracter profilactic și care
constă în poziţia dreaptă adoptată la pat, echivalentă staticii normale a scheletului axial.
Cea mai potrivită poziție a pacientului pentru stadiile I și II este poziţia în decubit
ventral, pentru stadiile avansate ( III, III-IV, IV) bolnavul suportă cu foarte mare
dificultate poziția de decubit ventral, așadar, în astfel de cazuri postura de elecţie este cea
în decubit dorsal. În puseele active mediocre, repausul postural la pat poate să dureze
maxim 10/24 ore distribuite astfel: 8 pe durata noapții și 2 ore ziua după-amiază, cu
specificația ca bolnavul să facă schimbări alternative de poziţie, evitarea înțepenirii într-o
singură poziție. În puseele marcate în evoluție și severe, repaus postural este imperios
necesar, acesta reprezintând de nenumărate ori punctul proncipal al demersului
kinetoterapeutic, exerițiile fizice dinamice fiind împiedicate de intensitatea durerii
exacerbată. În mers și în ortostatism, este indicat ca bolnavul să adopte o poziţie cât mai
dreaptă activ, capul trebuie menținut drept cu alinierea consecutivă și în același timp cu
dezangularea joncţiunii cervico-dorsală. O postură care aparține habitusului spondilitic
este aceea de forțare a retropulsiei care determină la rândul ei o poziționare prea ridicată a
umerilor.
C. Cât despre exerciţiile corectoare şi de conştientizare poziţională au fost
efectuate:
Exerciţiul 1: În ortostatism, cu călcâiele la o distanță de aproximativ 10-15 cm de zid, se
face contactul între osul sacru și zid, omoplații sunt și ei așezați pe zid, urmând în final
occiputul. Urmează „ruperea” poziției prin revenirea în ortostatism și realuarea
exercițiului.
Exerciţiul 2: Spatele poziționat la zid, în poziție șezândă, se urmărește efectuarea
contactului în trei puncte, cu „derularea” coloanei de-a lungul zidului.
Exerciţiul 3: În poziţia „patrupedă”, cu flexia ambelor brațe, cu nasul poziționat la sol,
mai întâi se lordozează, urmând a se cifoza coloana, urmărindu-se conștientizarea poziţiei
coloanei.
2. Menţinerea supleţei pentru articulaţii și corectarea disfuncţilor apărute
63
S-a urmărit creşterea amplitudinii pentru articulaţiilor rădăcinilor scapulo-
humerale, pentru mişcările cervico-dorso-lombare şi nu în ultimul rând pentru
articulaţiile coxo-femurale, folosind următoarele exerciţii enunțate mai jos:
Exerciţiul Nr. 1 - În poziție șezândă pe banca de gimnastică, cu ambele membre
superioare ridicate la ceafă iar coatele tracţionate înapoi: se face inspiraţia. Astfel
pectoralii sunt întinși iar articulaţiile sternocostale sunt mobilizate.
Exerciţiul Nr. 2 - În poziţie de „patrupedie”, braţele îndreptate spre înainte cu nasul lipit
de sol: sunt efectuate balansări cu lordozare cât se poate de puternică.
Exerciţiul Nr. 3 - În poziţie de decubit lateral, pus sub torace o pernă sau un sul la nivelul
părții superioare, membrul inferior în flexie pe dedesubt iar membrul superior pe
deasupra ridicat peste cap odată cu inspirul apoi este readus pe lângă corp odată cu
expirul.
Exerciţiul Nr. 4 - În poziție de decubit dorsal, cu genunchii ridicați în flexie formând un
unghi de 90°, bazinul fixat la masă folosind o chingă: braţele sunt ridicate pe lângă cap
în timp ce bolnavul inspiră; se revine la poziția inițială în timpul expirului.
Exerciţiul Nr. 5 - Pacientul așezat în genunchi, cu membrele superioare ridicate la ceafă,
sunt efectuate aplecări laterale consecutive ale trunchiului.
Exerciţiul Nr. 6 - Pacientul așezat tot în genunchi sau în ortostatism, cu trunchiul într-o
poziție ce formează un unghi de 90°: este prinsă bara spalierului și este realizată flectarea
între braţe.
Exerciţiul Nr. 7 - În poziție șezândă pe o bancheta medicinală sunt efectuate rotaţii de
trunchi succesive stânga-dreapta, braţele fiind întinse la orizontală cum se poate observa
și în figurile 15 și 16.
Fig. 15
64
Fig. 16
Exerciţiul Nr. 8 - Cu un membru inferior alezat în genunchi, celălalt este întins în lateral,
mâna este poziționată în axilă, celălalt braţul ridicat pe lângă cap: sunt efectuate astfel
aplecări laterale ale trunchiului.
Exerciţiul Nr. 9 - În poziţia de decubit dorsal este efectuată ridicarea picioarelor cu
genunchii neflectați după care din poziția de ortostatism sunt efectuate flectări de trunchi,
ambele membre inferioare fiind apropiate iar genunchii ținuți întinşi.
65
Exerciţiul Nr. 10 - În poziţia de patrupedie pacientul va ridică întins pe rând și succesiv
câte un membru inferior, executându-se astfel o extensie în şold şi lombă.
Exerciţiul Nr. 11 - Din poziție şezândă, în același fel ca cea patrupedă, sunt practicate
mai multe serii de mişcări cu punctul de plecare din coloana cervicală: lateralitate
dreapta-stânga se observă în figurile 17 și 18, rotaţii consecutive stânga-dreapta,flexie-
extensie se observă în fig. 19 și 20, circumducţii și flexii-extensii pe o diagonală de 45
de grade.
Fig.17 Fig.18
Fig.18 Fig.20
66
3. Menținerea și creșterea pe cât posibil a volumelor respiratorii mobilizabile
67
Obiectivul principal din punct de vedere al menținerii și corectării tonusului
muscular a fost acela de tonifiere în deosebi a mușchilor erectori ai trunchiului și a
musculaturii abdominale. Este foarte important și în genere nu trebuie omis faptul că
iliopsoasul este un muşchi lordozant, în consecință de cauză, acţiunea acestui mușchi va
fi promovată. Obiectivul secundar a fost acela de tonifiere a mușchilor fesieri.
Având în vedere obiectivele enunțate mai sus s-au efectuat următoarele exerciţii:
68
Exerciţiul Nr. 9 - Pacientul aflat pe banca de gimnastică în decubit dorsal, având gantere
în mâini : având coatele extinse membrele superioare sunt mişcate înspre duşumea şi apoi
pe lângă cap, oblic în sus, urmând a fi aduse la piept.
69
Timpul 4 - Pacientului I se pune în mâini un cordon cu o consistenţa elastică dar
cu o oarecare duritate, de care se va tracţiona în lateral, apoi membrele superioare vor fi
ridicate în sus deasupra capului. Poziția se menţine timp de câteva secunde şi apoi se
revine.
Exerciţiul 5 - Pacientul aflat în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90°: bolnavului i
se va cere să ducă ambii genunchi alăturaţi în lateral spre planul patului, în punctul
maxim de executare a mişcării asistentului i se va cere să opună rezistenţa mişcării
(izometria).
Exerciţiul 6 - Pacient poziționat în decubit dorsal, membrele inferioare fiind întinse (dar
lordozarea fiind menținută): kinetoterapeutul este poziționat cu antebraţul sub treimea
distală a coapselor încearcând să le ridice, dar pacientul va trebui să opună rezistență. În
acelaşi timp, cu mâna liberă rămasă, kinetoterapeutul apucă picioarele şi le tracţionează
spre el,pacientul trebuind să opună rezistență deasemeni.
Exerciţiul 7 - Pacientul aşezat în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90°: pacientul
este rugat să tragă la piept genunchii şi asistentul opunând rezistență, in acelaşi timp
asistentul va încerca să rotească gambele şi pacientul opunând rezistență.
III. Masoterapia
IV. Electroterapia
70
Electroterapia cu efectele sale antialgice cât şi antiinflamatorii ale nenumăratelor
tipuri de proceduri din cadrul acestui grup metodologic, pot fi cu destinație directă pentru
toți bolnavii cu spondilită anchilozantă aflaţi în plin puseu.
71
Evaluarea durerii. Aplicând scala VAS a durerii s-a obținut o valoare medie
inițială de 9,4 (± 0,5) pentru lotul 1 și tot de 9,4 (± 0,5) pentru lotul 2. Pe parcursul
întregului an de supraveghere, pacienților li s-a aplicat scala VAS la 3 luni, la 6 luni și la
12 luni. La 3 luni rezultatele au înregistrat o scădere ușoară a durerii în ambele loturi de
pacienți, astfel media fiind de 7,5 (± 1,12) pentrul lotul A și de 8 (± 1,15) pentru lotul B.
La 6 luni rezultatele au fost de 5 (±1,07) pentru lotul A și de 6 (± 1,13) pentru lotul B. În
final, la 12 luni rezultatele au înregistrat o scădere semnificativă a durerii în ambele loturi
de pacienți și anume 2,5 (± 0,75) pentru lotul A respectiv 4,5 (± 0,82) pentru lotul B,
așadar este lesne de observat o scădere de 6,9 la primul lot și de 4,9 la cel de-al doilea lot
( p=0,304).
Tabelul nr. 14 - Lotul 1
Pers. de studiu Inițial 3luni 6luni 12luni
VAS (mm) 94 75 50 25
Tabelul nr. 15 - Lotul 2
Pers. de studiu Initial 3luni 6luni 12luni
VAS (mm) 94 80 60 45
Fig. 22
40
30
20
10
0
Inițial 3 luni 6 luni 12 luni
72
pacienți cărora li s-a aplicat doar kinetoterapie cu masaj fapt evidențiat prin intermediul
tabelelor 14,15 și figurilor 21,22.
Mobilitatea articulațiilor
Mobilitatea articulațiilor este evaluată pe ambele loturi de pacienți inițial, la 6
luni, și la 12 luni ținând cont de cotele normale cunoscute la nivelul articulațiilor. Astfel
se observă ca și în tabelele și figurile de mai jos că mobilitatea articulațiilor în cazul
pacienților din lotul 1 este din nou îmbunătățită față de cea din lotul 2, electroterapia
având un rol important în acest rezultat, însă diferențele nu sunt chiar așa de mari
recuperarea mișcărilor articulațiilor necesitând timp îndelungat de tratament, revenirea la
normal fiind practic imposibilă.
Mobilitatea coloanei cervicale
Tabelul nr. 16 - Mobilitatea coloanei cervicale pentru lotul 1 de pacienți
Mobilitatea Mobilitate Mobilitatea
Mobilitate inițială a pacienţilor la pacienților la 12
normală pacienților 6 luni luni
Flexie 45° 35° 36° 40°
Lat. Dreapta 45° 30° 33° 35°
Extensie 45° 15° 26° 31°
Lat. Stanga 45° 30° 33° 35°
73
Lotul 1
50
40
30
Flexie
20
Lat. Dreapta
10
Extensie
grade
0 Lat . Stânga
Lotul 2
50
40
30
Flexie
20
Lat. Dreapta
10 Extensie
grade
0 Lat. Stânga
ală lă ni ni
m iția 6
lu lu
no
r
e in La 12
e at La
at lit
bilit ob
i
o M
M
74
Mai jos este ilustrată sub forma tabelelor 18, 19 și a figurilor 25, 26 mobilitatea
coloanei dorso-lombare pe parcursul întregului an de tratament și supraveghere în 3
etape, și anume : inițial, la 6 luni și la 12 luni pentru ambele loturi de pacienți. Astfel că
putem compara mobilitatea inițială cu cea de la finalul investigației după 12 luni a lotului
1 de pacienți cu mobilitatea lotului 2, rezultatele fiind următoarele : inițial pacienții
ambelor loturi au înregistrat următoarele valori medii în flexie 25°(±2,45°) , lateral
dreapta 15°(±1,89°) , extensie 10°(±3,14°), lateral stânga 15°(±1,78°) cu aproximările de
rigoare. La final fiecare lot a înregistrat valori diferite datorită diferenței de tratament
aplicate pentru fiecare lot în parte.
Așadar rezultatele pentru lotul 1 înregistrează în flexie 42°(± 5,45°), lateral
dreapta 23°(±2,15°), extensie 18°(±3,13°), lateral stânga 23°(±2,25°), pe când în lotul 2 în
flexie 40°(±5,55°), lateral dreapta 19°(±2,87°), extensie 15°(±1,62°), lateral stânga
19°(±2,88°), unde (p = 0,00145).
Mobilitatea Mobilitat La La
coloanei Mobilitat e 6 12
dorsolombar e pacienţi lu lu
e normală studiaţi ni ni
38 42
Flexie 90° 25° ° °
20 23
Lat. Dreapta 35° 15° ° °
15 18
Extensie 30° 10° ° °
20 23
Lat. Stânga 35° 15° ° °
75
Fig . 25 - Mobilitatea coloanei dorso-lombare sub tratament pentru lotul 1
50
Mobilitate la 12 luni
40
30
20
10
0
Flexie Lat. Dreapta Extensie Lat. Stânga
76
Mobilitatea coloanei dorso-lombare sub tratament pentru lotul 2
100
90
80
Mobilitate normală
70
Mobilitate inițială a
60 pacienților
Grade
50 Mobilitate la 6 luni
40 Mobilitate la 12 luni
30
20
10
0
Flexie Lat. Dreapta Extensie Lat. Stânga
Mobilitate Mobilitate
Mobilitate Mobilitate pacienți la 6 pacienți la 12
normală pacienţi iniţial luni luni
Flexie 140° 117° 118° 120°
77
Abducţie 45° 31° 33° 35°
Extensie 25° 14° 15° 18°
Adduţie 30° 27° 27° 28°
Rot. Internă 45° 32° 34° 39°
Rot. Externă 45° 35° 36° 39°
Mobilitate la 12 luni
Mobilitate normală
78
Mobilitatea articulației coxofemurale sub tratamentu pentru lotul 2
Mobilitate la 12 luni
Mobilitate normală
DISCUȚII
CONCLUZII
80
În concluzie, chiar dacă Spondilita Anchilozantă este o boală reumatică cronică,
cu evoluție în pusee, având un grad de severitate mediu, dacă tratamentul de recuperare
este fizical-kinetic complet, acest lucru reprezintă elementul sine qua non adăugându-i-se
și tratamentul medicamentos cu scopul de a stopa evoluţia și chiar de regresie a
simptomelor.
Deși este foarte bine cunoscut faptul că tendinţa este aceea de a se apela la un
tratament complet doar în puseele dureroase, pentru rezultate optime este imperios
necesar tratamentul kinetoterapeutic permanent.
BIBLIOGRAFIE
81
8. Călin A. „Ankylosing spondylitis”, in Isenberg D (editor), et all, Oxford textbook
of rheumatology 2nd Ed, Oxford University Press, 1998.
9. Cațan Liliana-Ecaterina, „Calitatea vieții pacienților cu spondilartropatie
seronegativă”. –Teză doctorat,Timișoara,2011
10. Albu C., Vlad T.L., Albu A.,” Kinetoterapia pasivă”, Editura Polirom, Iasi, 2004
11. Nemeș A.,” Metode de explorare şi evaluare în kinetoterapie”, Editura Orizonturi
Universitare, Timişoara, 2001;
12. Frank H. Netter , ,,Atlas de anatomie a omului” , ediția a IV-a , Editura medical
Callisto, București, 2008
13. https://www.youtube.com/watch?v=MXOzNjR6-Xs
14. http://prohealthinsight.com/body-systems/musculoskeletal-
system/musculoskeletal-disorders-medical-terminology/
15. http://www.elipetromed.ro/spondilita-anchilozanta.html
82