INSTRUMENTAR

I. Instrumente pentru tăiat ţesuturi:

o bisturiul clasic şi derivatele lui: bisturiul cu lama detaşabilă şi bisturiul de o singură utilizare, bisturie de
forme particulare;

o cuţitul de amputaţie de forme şi dimensiuni diferite;

o foarfecele chirurgical drept sau curb, cu vârf bont sau ascuţit, de dimensiuni diferite;

o osteotoame;

o dălţi;

o fierăstraie tip lama cu sau fără cadru, tip Gigli, electrice, pneumatice;

o bisturiul electric pentru secţionare şi hemostază;

o bisturiul cu ultrasunete;

o bisturiul cu laser.

II. Instrumente pentru hemostază:

o pense fără dinţi Pean drepte şi curbe

o pense cu dinţi Kocher drepte şi curbe

o pense Mosquito

o pense Halsted

o pense Guyon

o pensă fără dinţi pentru disecţie Overholt-Barraya

189

o pense Satinski

o pense tip "buldog"- Dieffenbach

III. Pense pentru apucat manevrat şi prezentat ţesuturi:

o pense anatomice cu şi fără dinţi

o pense chirurgicale

o pensă "în inima" (”en coeur”)

o pense Babckok

o pensă Chaput-Poirier

o pensa porttampon (de servit)

o pense coprostatice drepte şi curbe

o pense anastomotice - Line-Thomas

o pense ,,în L"

IV. Instrumente de depărtat ţesuturi (retractoare):

o depărtătoare Farabeuf

o valve de forme şi dimensiuni diferite

o depărtătoare autostatice de diferite tipuri (Gosset, Dartigues, Finochetto, Collin)

o dilatatoare anale

o specul vaginal

V. Instrumente de sutură:

o portace Mathieu

o portace Hegar

o ace tip Hagedorn rotunde (intestinale)

o ace triunghiulare traumatice

o ac Reverdin

o agrafe metalice de diferite tipuri

o staplere reîncărcabile sau de unică folosinţă, pentru suturi mecanice

VI. Instrumente de explorare

o sonda canelata

o stiletul butonat

o exploratoare cu oliva

o histerometru

VII Instrumentar de laparoscopie

o ac Veress

o trocare: optic, de lucru (5, 10, 12 mm)

o laparoscop

o pense disecţie traumatice (cu dinţi), atraumatice

o forfece

o cârlig electrocoagulator
SONDAJ VEZICAL

Este o manevră prin care se introduce prin uretră o sondă care va asigura o comunicare temporară între
cavitatea vezicală şi mediul exterior.

Scopul pentru care se execută sondajul vezical poate fi evacuator, terapeutic sau explorator. Evacuarea
conţinutului vezical poate fi necesară în scop terapeutic sau de monitorizare. La pacienţii cu retenţii
acute de urină, evacuarea vezicală poate deveni chiar o urgenţă terapeutică. Monitorizarea eliminărilor
urinare este utilă în compensarea pierderilor mai ales la pacienţii dezechilibrati.

Sondajul vezical terapeutic se face atât în cazul patologiilor benigne cât şi al celor maligne. De regulă se
introduce prin sondă vezicală fie un antibiotic sau un antiseptic pentru a trata o infecţie a tractului urinar
inferior, fie un chimioterapic în cadrul unui protocol pre sau postoperator pentru tumorile maligne ale
vezicii urinare.

În scop explorator se introduce un index opac radiologic pentru a evalua uretra, forma şi dimensiunile
vezicale, aprecierea conturului mucoasei şi depistarea unor patologii intrinseci sau de vecinătate.

pacientul aşezat confortabil în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe abdomen şi genunchii bine
depărtaţi şi instalarea tăviţei renale sau bazinetului pentru lichidul de spălătură. Cel care efectuează
manevra (medic sau asistent) se aşează la dreapta bolnavului cu un ajutor în faţa sa. Se antiseptizează de
ajutor glandul penian al pacientului sau vulva bolnavei. Ajutorul deschide ambalajul steril al sondei
urinare şi va da medicului sonda în mâna dreaptă. Este preferabil ca medicul să păstreze pentru sine
vârful sondei, lăsând ajutorului capătul distal ce va fi conectat la punga colectoare şi suspendat pentru a
nu atinge cu tubulatura porţiunea sterilă. Cu mâna stângă se va decalota glandul penian sau se vor
îndepărta labiile vulvare evidenţiind meatul urinar. Ajutorul lubrefiază cu gel sau soluţie sterilă capătul
proximal al sondei şi va injecta o mică cantitate în meatul urinar. La bărbat medicul va orienta penisul la
zenit şi introduce cu blândeţe vârful sondei în canalul uretral. Se va asigura o progresie fermă, dar lentă
a sondei în canal, iar când vârful ei ajunge la prostată se va orienta penisul paralel cu planul patului şi se
continua împingerea sondei până la completa inserare. În această poziţie se umple balonaşul de fixare a
sondei cu ser fiziologic steril (nu cu aer) în cantitatea care este trecută pe sondă (15-30 ml) şi se retrage
sonda până ce balonaşul se opreşte la nivelul orificiului vezical al uretrei.

La femeie, după toaleta regională efectuată de medic tot cu mâna stângă, se va lubrifia sonda, ţinută în
mâna dreaptă şi se va introduce în meatul urinar. Uretra feminină fiind scurtă se vor introduce numai 10
- 12 cm de sondă pentru a fi siguri de poziţia ei intravezicală, după care se va umfla balonaşul şi sonda se
va racorda la recipientul colector.

SONDAJ NASOGASTRIC

Se introduce sonda pe nas până ajunge în faringe, apoi în timp ce bolnavul face mişcări de deglutiţie
(eventual ajutat cu lichide), împingem progresiv sonda (trebuie atenţie ca să nu o exteriorizeze pe gură,
sau să intre în laringe), parcurge esofagul, reperele sondei (50-75 cm) ne indică ajungerea în stomac, iar
pe sondă se extrage suc gastric (secreţia bazală, citologie). Pot urma testele secretorii (la histamină,
histalog, pentagastrină, insulină). Pentru tubajul duodenal, după ajungerea sondei în stomac, bolnavul
se culca în decubit lateral drept, pentru 30-60 minute, aşteptând progresia spontană a sondei în duoden
(reperul de 75 cm, confirmat prin examen radiologic). Se recoltează probele de bila (inclusiv biliculturi) şi
ulterior cele de suc pancreatic. După terminarea recoltării se extrage sonda.

INJECTIILE INTRAMUSCULARE

se fac deobicei în regiunea fesieră, mai rar în cvadriceps sau în deltoid. Sunt cel mai frecvent indicate,
datorită facilităţii lor de execuţie şi adresabilităţii tehnicii. Practic se poate administra pe această cale
cea mai mare parte dintre medicamentele injectabile. Se utilizează seringi de diferite capacităţi cu ace
lungi de 80 mm mai ales la persoanele obeze, subţiri de 0,7-0,9 mm şi cu bizoul lung. Se va face o
împărţire a fesei în patru cadrane, prin trecerea unei linii imaginare prin cei doi mari trohanteri (de o
parte şi de alta) şi a altei linii verticale, paralelă cu pliul interfesier, prin mijlocul fesei. Injecţia se va face
în cadranul supero-extern al fiecarei fese. Prin acest cadran nu trec vase şi nervi importanţi ce ar putea fi
lezaţi. Soluţiile injectate trebuie să fie hipotone sau normotone raportat la mediul intern. Substanţele
uleioase se administrează numai intramuscular. Locurile injectate trebuie alternate pentru a limita
formarea de hematoame sau induraţii.

INJECTIA SUBCUTANATA

se mai numesc şi injecţii hipodermice şi are avantajul unei difuzări progresive a substanţei
medicamentoase. Se utilizează seringi de 2-5 ml, cu ace subţiri (0,6-0,7 mm), scurte (15-30 mm) şi cu
bizou lung. Iniţial se creează un pliu cutanat într-o zonă uşor de realizat: locuri depărtate de vase mari,
trunchiuri nervoase, zone în care proemină oasele – faţa externă a braţului, faţa anterioară şi
posterioară a antebraţului, zonele anterolaterale ale abdomenului, faţa postero-externă a gambei. Se
prinde pielea între police şi indexul mâinii stângi şi se introduce acul subcutanat, în axul pliului dar fără a
traversa fascia muşchiului subjacent. Directia acului este paralelă cu tegumentul şi tinde spre baza
pliului. Pe această cale, se pot injecta substanţe care necesită o resorbţie lentă şi nu se vor injecta
pulberi care nu se dizolvă complet în pentru că va duce la persistenta substanţei la locul de injectare, cu
apariţia reacţiei de corp străin, fibroză şi formare de noduli. Se pot injecta insulină, anticoagulante,
vaccinuri, sau anestezice. Nu se injectează adrenalină (produce necroză cutanată), soluţii iodate sau de
metale grele, soluţii hipertone, soluţii uleioase

INJECTIA INTRADERMICA

se execută prin introducerea numai a vârfului acului în tegumentul superficial. Se utilizează seringi de
capacitate mică (0,5 -2 ml), cu ac scurt (5-15 mm) şi foarte subţire (0,4-0,6 mm). Acul se va ţine cu vârful
orientat spre piele şi cu bizoul în sus astfel încat în momentul în care orificiul acului dispare integral sub
tegument (2-3 mm) să se injecteze preparatul medicamentos care va determina apariţia unei deformări
a tegumentului în zona injecţiei, al carei aspect superficial este palid şi "in coajă de portocală". Se
injectează lent 0,1-0,2 ml. Se pot injecta pe această cale medicamente pentru testare (testare
alergologică), anestezii locale de suprafaţă sau produse biologice pentru intradermoreacţii. Locul
preferat al acestui tip de injecţii este faţa anterioară a antebraţului, datorită accesibilităţii administrării şi
citirii rezultatului testelor, dar şi pentru facptul că pielea este lipsită de păr şi nu este supusă frecării.
CATETERISM VASCULAR CENTRAL

Constă în introducerea unui tub (cateter), din material plastic, în lumenul vascular, pentru a se asigura
un acces facil la acest nivel în scop explorator, de diagnostic şi tratament. Scopul principal al
cateterismului vascular în chirurgie, pe lângă cel diagnostic &recoltare de probe sanguine), este cel
terapeutic, prin cateter introducându-se substanţe medicamentoase, în vederea tratării diverselor
afecţiuni.

Pentru ca manevra să fie mai puţin dureroasă se poate face o mică anestezie locală. Cu acul gros ataşat
la seringa din trusă, se va face puncţia venei, după tehnica descrisă la capitolul cu acelasi nume. Când
acul seringii este în vas, se aspiră uşor 5-6 ml de sânge, se verifică astfel prezenţa acului într-o venă de
mare calibru (sânge roşu-închis). Se detaşează seringa, păstrând acul imobil şi se introduce firul ghid prin
lumenul acului. Se scoate acul, lăsând doar firul ghid, pe care se introduce cateterul prin retragerea
firului ghid până ce trece de capătul distal al cateterului. Din acest moment se introduc cateterul şi firul
ghid în vas, iar în momentul în care cateterul a·atins poziţia definitivă (a ajuns în vena cava superioară
sau inferioară) se retrage firul ghid şi se verifică, încă o dată, prezenţa capătului cateterului într-o venă
mare prin aspirarea în seringă. Se racordeaza apoi perfuzia sau se spală cateterul cu ser heparinat sau
ser fiziologic normoton (dacă nu se foloseşte cateterul imediat) şi se închide. Dacă cateterul a fost
montat în scop explorator, se începe explorare propriu-zise.

Pentru cateterismul arterial se utilizează o sondă de cateterism, tub radioopac de 2 mm, cu o lungime de
aproximativ un metru. Cateterul se introduce la baza membrului inferior prin artera femurală. Se face
anestezie locală, se introduce un ac gros în vas şi prin el se introduce cateterul în arteră, iar prin mişcări
blânde de rotaţie şi împingere sub control fluoroscopic dirijează vărful sondei până la locul necesar
examinării (cavitate cardiacă, aorta, artera coronară, trunchi celiac, artera hepatică, artera renală, artera
cerebrală, sau arterele membrelor, etc.). La sfârşitul procedurii se scoate sonda, se face o compresie de
10 minute a locului de puncţie şi se pune un pansament compresiv care se menţine câteva ore.

PUNCTIA TORACICA TORACOCENTEZA

Poziţia bolnavului este aşezat pe un scaun, cu faţa orientată către spătarul scaunului şi aplecat înainte. În
această poziţie se măresc distanţele intercostale, fiind mai uşor de reperat spaţiile dintre acestea. O altă
poziţie este cea semişezândă cu patul mult ridicat, mai ales când bolnavul este dificil de mobilizat.

Se dezinfectează regiunea cutanată în care se preconizează puncţia pleurală şi se reperează spaţiul

intercostal dorit în funcţie de patologie: colecţii libere pleurale - spaţiul VIII intercostal pe linia axilară
posterioară; colecţii închistate - puncţie în mijlocul matităţii; pneumotorax - spaţiul II intercostal pe linia
medioclaviculară; hemopneumotorax – puncţie şi pleurostomie în spaţiul VI intercostal pe linia axilară
medie sau posterioară. Trebuie evitată regiunea cardiacă, vârful axilei şi porţiunea toracală de sub
coasta IX (risc de puncţionare a ficatului şi splinei cu leziuni iatrogene ce pot impune chiar intervenţii
chirurgicale de hemostază).

Colecţia care trebuie puncţionată trebuie mai întâi reperată radiologic sau ecografic. Se face anestezie
locală cu xilină 1%, plan cu plan până la pleură. Se introduce trocarul de puncţie perpendicular pe
peretele toracic la marginea superioară a coastei inferioare, progresiv, aspirând cu seringa, până ce se
depăşeste pleura (rezistenţă uşor crescută), moment în care produsul patologic este aspirat, iar trocarul
sau acul de puncţie avansează uşor. Se prelevează (examen citologic, bacteriologic, biochimic) şi se
evacuează produsul biologic din cavitatea pleurală. Nu se evacuează mai mult de 1000-1200 ml pe
şedinţă şi se întrerupe dacă apare durerea pleuritică, tusea, vertij, palpitaţii.

Dacă la aspirare nu vine lichid înseamnă că puncţia este albă din cauza faptului că fie suntem cu acul în
afara colecţiei, fie este o zonă de pahipleurită. Dacă vine aer la aspirare, atunci suntem cu acul în
pulmon sau a fost puncţionat un pneumotorax.

După evacuarea cantităţii de lichid pleural prevăzute, se retrage acul de puncţie, se masează zona
pentru a se modifica paralelismul planurilor şi se aplică un pansament steril.

PUNCTIA ABDOMINALA PARACENTEZA

Constă în puncţia cavităţii peritoneale în scop diagnostic, explorator sau evacuator al cavităţii
peritoneale: hemoperitoneu, coleperitoneu, ascită etc. Se face cu bolnavul aşezat în decubit dorsal. Se
alege locul de puncţie, se poate face anestezie locală şi se introduce progresiv acul de puncţie aspirând
în acelaşi timp. Locul puncţiei este diferit în funcţie de scop: pentru puncţia exploratorie (când
explorările imagistice nu sunt concludente) se va face pe linia spino-ombilicală de fiecare parte, la
jumătatea distanţei, în afara marginii laterale a muşchiului drept abdominal; pentru lavaj peritoneal, se
va executa pe linia mediană subombilicală, la 2 cm sub ombilic. Puncţia poate fi efectuată sub control
ecografic, CT sau IRM în zonă de maximă acumulare lichidiană. După dezinfectarea regiunii şi mică
anestezie locală, se introduce acul de puncţie perpendicular pe piele, se pătrunde în planurile
subjacente şi se aspiră uşor în seringă în momentul când se simte ca acul a învins cea de-a doua
rezistenţă succesivă la avansare (prima este aponevroza, iar a doua este fascia transversalis). Puncţia se
poate face cu un trocar sau cu un ac Veress care are un arc metalic, care imediat după trecerea de
peritoneu, declanşează un sistem de protecţie a vârfului, evitând leziunile viscerale. Lichidul recoltat va
fi examinat bacteriologic, biochimic şi citologic. Dacă se extrage sânge, lichid purulent, bilă sau conţinut
fecaloid se impune laparotomia în urgenţă pentru rezolvarea cauzei. Se racordează acul de puncţie la un
perfuzor, iar lichidul din cavitatea peritoneală va fi colectat într-un recipient colector (steril). Este
important ca în cazul unor ascite masive, să nu se evacueze mai mult de 4-5 litri la o singură şedinţă,
datorită deteriorarii precarului echilibru presional care conduce la deshidratarea masivă a bolnavului şi
chiar la deces.

Pentru lavaj se montează la acul de puncţie a unui tub de perfuzor racordat la un flacon de minim 500
ml de ser fiziologic. Acest flacon este ridicat pe un stativ la minim 1 m deasupra nivelului patului şi lasă
să se scurgă lichidul în peritoneu. Înainte ca flaconul să se fi golit complet, se coboară sub nivelul patului
(pe podea) şi se aşteaptă ca lichidul de spălătură introdus in peritoneu să revină.

Locul de puncţie se masează uşor şi se acoperă cu un pansament steril.

TIPURI DE PANSAMENT

Pansamentul uscat este utilizat cel mai frecvent deoarece este indicat în marea majoritare a plăgilor.
Sunt indicate pansamentele produse industrial saU adecvat fiecărui bolnav poate fi făcut din comprese
de tifon la care se adăugă facultativ vată (pansament absorbant).

Pansamentul umed este indicat pentru efectul antiflogistic în cazul plăgilor inflamate, dar nesecretante
(nu se utilizează în plăgile cu secreţii abundente) şi pe perioade scurte fiind iritant al tegumentelor şi
favorizând dezvoltarea infecţiilor locale. Constă în aplicarea pe sau în plaga a compreselor umezite cu
soluţii antiseptice. Pansamentul umed simplu se va schimba de 2-3 ori pe zi.

Pansamentul compresiv are ca efect atât imobilizarea regiunii dar şi un efect hemostatic. Nu trebuie să
jeneze circulaţia arterială sau venoasă (neischemiantă), nu modifică culoarea tegumentelor şi nu trebuie
să provoace durere. Presupune o cantitate mai mare de tifon şi vată şi o fixare mai fermă cu feşe. Se pot
folosi pentru imobilizare şi atele. Imobilizarea va favoriza cicatrizarea.

Pansamentul ocluziv este indicat în plăgile asociate leziunilor osoase. Constă în acoperirea plăgii cu
comprese şi vată peste care se aplică o faşă gipsată care să imobilizeze extremitatea respectivă. Pentru
supravegherea plăgii sunt create "ferestre” în faşa gipsată.

Pansamentul gras (vaselinat) steril este indicat în arsuri, escoriaţii, plăgi, escare, ulcere trofice, având
acţiune antalgică şi antiflogistică în fazele de granulaţie şi epitelizare. Este bine tolerat,
neaderent,îndepărtarea lui fiind indoloră şi atraumatică.Pansamentul formeaza o interfaţă de contact
care creeaza microclimatul local favorabil procesului de cicatrizare. Pansamentul gras va fi acoperit cu
un pansament compresiv format din vată şi tifon care va fi fixat cu benzi adezive sau cu autocolant
adeziv.

TIPURI DE FIRE UTILIZATE IN SUTURI

În funcţie de tipul de material din care sunt făcute, firele de sutură pot fi resorbabile (sunt resorbite în
ţesuturi într-un interval variabil de timp) sau neresorbabile. Firele sunt confecţionate utilizând fie
materiale sintetice (acid poliglicolic – fir resorbabil; nylon, dacron, prolen – fir neresorbabil), fie din
materiale naturale (catgut, aponevroză, piele, tendoane – fir resorbabil; in, bumbac, mătase – fir
neresorbabil). Uneori, sunt folosite fire metalice (oţel, bronz, argint) pentru suturi neresorbabile cu
indicaţii speciale. Catgutul este un fir de sutură resorbabil cu lungimea de 1-1,5 m obţinut din colagen
provenit din submucoasa intestinului de ovine si seroasa intestinului de bovine. Se resoarbe în 7 zile, iar
pentru firul tratat cu săruri de de crom, resorbţia poate dura 14- 21 de zile.

Firele resorbabile sintetice au la bază acidul poliglicolic şi au ca denumiri comerciale Dexon, Vicryl, PDO,
etc. Ele dau o reacţie inflamatorie locală mult mai redusă, sunt mai bine tolerate de organism şi după
durata lor de resorbţie se clasifică: fir resorbabil pe termen scurt (30-45 zile), mediu (50-70 zile) şi lung
(90-120 zile). Indicaţiile suturii cu fir resorbabil sunt: suturile profunde, suturi ale mucoaselor

Firele neresorbabile sunt utilizate pentru: suturi de mare rezistenţă (aponevroză, tendoane, oase, piele);
sutura seromusculoseroasă a viscerelor cavitare; suturile vasculare, sutura unor structuri cu capacitate
redusă de resorbţie. Dezavantajul major este că infecţia supraadăugată determină apariţia granulomului
de fir (reacţie inflamatorie de respingere) şi de aceea nu se utilizează în mediu septic.

TIPURI DE SSUTURI

Sunt descrise mai multe tipuri de suturi cu puncte separate:

o Sutura clasică, discontinuă se obţine prin trecerea acului la 0,8-1 cm de marginea plăgii încărcând
planurile subjacente, de aşa maniera încât ultimul să fie traversat la 1,2 cm de linia de incizie. Pe buza
opusă a plăgii acul va face acelaşi traiect, dar în sens invers. Nodul se va face deasupra unuia dintre
locurile de penetrare ale acului (locul de intrare sau de ieşire). Pentru a facilita afrontarea buzelor plăgii,
se va încarca pe ac (la piele) o cantitate mai mare din grăsimea subcutanată, altfel se va produce la
suprafaţă o invaginare, iar în profunzime nu vor rămâne spaţii moarte.

o Sutura în U după Lexer se face trecând cu acul la aceeaşi distanţă de marginea plăgii. Acul este trecut
prin buza cealaltă ca la punctul clasic, după care se face un retur al acului, înţepând încă o dată la circa
0,5 cm de locul de ieşire al acului la 0,8-1 cm de marginea plăgii, astfel că acul parcurge un traiect similar
şi opus celui de la prima trecere, dar la 0,5 cm distanţă de primul şi paralel cu acesta. La piele se înoada
pe partea de la prima înţepare şi rămân două fire paralele cu plaga, la 0,8-1 cm de aceasta, de o parte şi
de alta.

o Sutura Blair-Donati se execută cu o primă trecere a firului ca la sutura clasică, iar revenirea firului la
locul de pornire se face traversând numai epidermul la 0,3 cm de marginea plăgii şi scoaterea acului la
aceeaşi distanţă pe partea opusă. Avantajul acestui tip de sutură este că asigură o afrontare foarte bună
a marginilor.

o Sutura în U după Allgower realizează un traiect unic cu acela din sutura Blair-Donati, cu diferenţa că nu
traversează peretele decât pe una dintre marginile plăgii, pe buza opusă traiectului sau este strict
subepidermic. Punctele se trec alternativ, când de pe o buză a plăgii, când pe cealaltă.

PUNCTIA VENOASA

Este o procedura standard care urmareste obtinerea unei probe de sange; este recomandat sa se
efectueze punctie pe oricare vena la ambele maini superioare , evitand folosirea venei femurale

Tehnica:

Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, cu membrul superior asezat comfortabil alaturi.

Se aplica garoul pe membrul superior si se identifica vizual si palpator o vena superficiala.

Se antiseptizeaza pielea, cu policecle stang se intinde pielea de la plica cotului cu o usoara tractiune

Se insera acul prin piele langa vena cu bizoul indreptat in sus si apoi se indreapta catre vena si se inteapa
cu o miscare rapida

Cu mana stanga se sustine seringa si cu mana dreapta se actioneaza pistonul si se aspira sangele

Se elibereaza garoul si cu o miscare rapida se retrage acul si se aplica tamponul imbibat in alcool la locul
punctiei, continuand apasarea pt 30 secunde

SONDE SI MATERIAL DE UNICA FOLOSINTA IN CHIRURGIE

Sunt sonde pentru aspiratie nazo-gastrica(Faucher), uretro-vezicale (Folley, Tiemann), pentru hemostaza
vezicala(Sengstaken-Blakemore), pentu tubaj duodenal (Einhorn), pentru aducerea diferitelor stome
(digestive, urinare) la piele (Pezzer, Malecot), pentru drenaj biliar extern(Kehr), pt ajutarea evacuarii
gazelor colo-rectale (tub de gaze=sonda Nelaton mai groasa)