SINDROMUL NEFROTIC

Sindromul nefrotic este o afectiune caracterizata prin prezenta unui nivel ridicat de proteine in urina

(proteinurie), dar a unui nivel scazut de proteine in sange. Alte simptome sunt reprezentate de

umflarea fetei, mainilor si picioarelor si de hipercolesteromie.

Sindromul nefrotic este cauzat de afectarea glomerulilor (componente functionale ale rinichilor,

formate din vase sanguine care filtreaza lichidele in exces si toxinele din sange, pe care le trimit apoi

in vezica urinara sub forma de urina).

Sindromul nefrotic poate insoti numeroase boli, inclusiv afectiunile renale asociate cu diabetul

zaharat, dar unele cauze ale sale nu sunt cunoscute. Prevenirea sindromului consta in adoptarea
unor

masuri de controlare ale acestor boli.

Tratamentul sindromului nefrotic se axeaza pe identificarea cauzei primare, daca este posibil, si pe

reducerea colesterolului, a tensiunii arteriale si a nivelului de proteine din urina cu ajurotul dietei sau

a medicatiei. Unele medicamente utilizate in tratamentul hipertensiunii arteriale -inhibitorii enzimei

de

conversie (I.E.C.) -protejeaza rinichii prin reducerea proteinuriei.

Sindromul nefrotic poate fi vindecat atunci cand cauza sa este identificata si tratata. La copii, 80%

dintre cazuri sunt cauzate de boli cu leziuni minime, care pot fi tratate cu succes prin administrarea
de

prednison. La adulti, de cele mai multe ori cauza primara este o boala renala (de

exemplu, glomerulonefrita membranoasa sau glomeruloscleroza segmentala si focala), care persista

si dupa tratament. In aceste cazuri, rinichii isi pot pierde capacitatea de a filtra sangele si de a elimina

toxinele din organism. Daca se instaleaza insuficienta renala, pacientul necesita dializa sau un

transplant renal.

Sindromul nefrotic este o afectare a filtrului renal, astfel încât anumite proteine din sânge sunt
eliminate prin urină

(proteinurie). Principala consecință a proteinuriei este că o parte din apa din vasele de sânge este
deviată spre
țesuturi și apar edeme. Este un sindrom renal relativ rar (incidența la adulți este de 3:100, 000 de
persoane, iar la

copii de 2:100, 000), dar cu răsunet important asupra funcției renale.

Fiind un sindrom, acesta reprezintă o asociere de mai multe semne și simptome care pot apărea în
diferite boli și nu

o afecțiune de sine stătătoare. Cauza poate fi reprezentată de numeroase afecțiuni ale rinichilor – cel
mai des,

glomerulonefrita cu leziuni minime (la copii) sau glomeruloscleroza focală segmentară (la adulți).
Sindromul nefrotic

poate apărea și în unele boli sistemice cu răsunet asupra funcției renale cum ar fi: diabet zaharat,
cancere, mielom

multiplu, amiloidoză sau lupus.

Principalul simptom al sindromului nefrotic este apariția edemelor, la nivelul feței (în special al
pleoapelor) și a

membrelor inferioare (mai ales glezne, fața dorsală a piciorului și fața anterioară a gambei); retenția
de lichide se

însoțește de câștigul în greutate. În plus, se poate uneori remarca un aspect spumos al urinei
(datorită prezenței

proteinelor în cantitate mare), oboseală și scăderea poftei de mâncare.

Paraclinic, sindromul nefrotic se caracterizează prin prezența:

 Proteinuriei > 3, 5 g/ 24 h (numită proteinurie de rang nefrotic)

 Albuminemiei < 25 g/L (hipoalbuminemie = scăderea albuminei, care este principala proteină
pierdută din

sânge)

 Hiperlipidemiei (creșterea lipidelor sangvine, în special pe seama colesterolului)

Tratamentul pentru sindromul nefrotic are în vedere managementul bolii care l-a produs,
ameliorarea consecințelor

sale și prevenirea complicațiilor renale pe termen lung (declinul funcției renale). Se pot administra
medicamente

antihipertensive, diuretice, corticosteroizi și agenți care reduc nivelul de lipide din sânge.
Prognosticul este

dependent de boala subiacentă și evoluția acesteia. [1, 2]

Fiziopatologie

Sindromul nefrotic apare ca urmare a modificărilor patologice de la nivelul “filtrelor” renale, numite
glomeruli.
Aceștia sunt un conglomerat de vase de calibru foarte mic, care fac parte din unitatea morfo-
funcțională de bază a

rinichiului, nefronul. Pe lângă glomeruli, nefronul mai cuprinde și vasele care aduc sânge la glomeruli
și tubulii ce

colectează lichidul filtrat, ce va fi ulterior urina. Există câteva milioane de nefroni în fiecare rinichi.

Sângele circulă dinspre arteriolele aferente (artere mici provenind din arterele renale) prin interiorul
glomerulului,

unde acesta permite anumitor reziduuri, apei și unor săruri să treacă mai departe, înspre tubuli. Aici,
compoziția

chimică a lichidului va mai suferi modificări. Urina rezultată ajunge întru-un duct colector, iar mai
multe ducte se

varsă în pelvisul renal și prin uretere, urina ajunge în vezica urinară.

În mod normal, puțini dintre constituenții sângelui trec în urină (electroliți ca sodiu și potasiu, uree,
creatinină, etc.

). Nu trec celulele sangvine, glucoza sau proteinele. În sindromul nefrotic, modificările de la nivelul
glomerulilor scad

din capacitatea acestora de a opri trecerea unor proteine în urină. Spre deosebire de alte tipuri de
proteinurie, în

cea de rang nefrotic se pierd cantități masive de proteine, mai ales pe seama albuminei (proteinurie
selectivă).

Deoarece se pierde o cantitate mare de proteine, cele din sânge sunt mai puține decât în mod
normal

(hipoalbuminemie).

În apariția proteinuriei, au loc mai multe modificări: pe de o parte, este pierdută sarcina electrică
negativă a

membranei glomerulare, care explică proteinuria selectivă. În plus, au loc varii modificări structurale,
în funcție de

etiologia sindromului: lezarea suprafeței endoteliale, a membranei bazale sau a podocitelor.

Albumina este o proteină majoritară în sânge, care are și rol în menținerea presiunii oncotice
(presiunea realizată

de proteine în sânge, unul dintre factorii care mențin apa în vase). În prezența hipoalbuminemiei,
presiunea oncotică

scade și apa tinde să părăseasca vasul pentru teritoriul tisular sau spațiile virtuale (precum
peritoneul). Consecințele

sunt apariția edemelor și, în cazuri severe, a ascitei sau a pleureziei. Deoarece efectul oncotic nu
explică în
totalitate apariția edemelor la adulți, au fost sugerate și alte ipoteze:

Proteinuria stimulează reabsorbția renală de sodiu și apă (deoarece retenția hidro-salină apare
înaintea

hipoproteinemiei, iar volumul vascular este normal sau crescut)

Capilarele devin anormal de permeabile la albumină, care difuzează în spațiul tisular și crește acolo
presiunea

oncotică, stimulând retenția de lichid

Cauze și factori de risc

Sindromul nefrotic poate apărea împreună cu anumite afecțiuni intrinseci ale rinichilor, de etiologie
necunoscută

(caz în care se numește primar) sau ca urmare a altor afecțiuni generale, a toxicelor sau a
medicamentelor

(secundar).

Cauzele primare pot fi:

 Nefropatia cu leziuni minime (cea mai frecventă la copii)

 Glomeruloscleroza focală segmentară (cea mai frecventă la adulți)

 Glomerulonefrita membranoasă

 Nefropatia cu IgA (boala Berger)

 Glomerulonefrita rapid progresivă

 Nefropatii congenitale: nefropatia congenitală de tip finlandez, scleroza mezangială difuză

ereditară,

glomeruloscleroza focală segmentară ereditară (formele auzotomale recesivă și dominantă)

Cauzele secundare ale sindromului nefrotic includ:

 Vasculite, boli de colagen - lupus eritematos sistemic, poliarterita nodoasă, poliangeita

microscopică, granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss

 Afecțiuni metabolice - diabet zaharat, amiloidoză

 Afecțiuni infecțioase – HIV, hepatită B, C, sifilis, malarie, toxoplasmoză, glomerulonefrită post-

streptococică

 Afecțiuni maligne – mielom multiplu, leucemie, limfom, carcinoame de sân, plămân sau stomac

 Pre-eclampsie
 Medicamente – antiinflamatoarele non-steroidiene, captopril, penicilinamina, sărurile de aur,
interferon,

mercur, heroină, litiu

 Toxine – din plante sau înțepături de albine, șerpi etc.

Semne și simptome

Manifestările sindromului nefrotic pot fi:

Edeme – acestea apar mai întâi în țesuturile cu rezistență scăzută (față, periorbitar, tibial anterior,
scrotal, labial).

Edemul periorbitar este primul semn la copii (95%), și poate evolua rapid spre generalizare. Anasarca
este o situație

clinică foarte gravă, în care sunt prezente edeme generalizate și revărsate lichidiene în spațiile
virtuale precum

peritoneul, pleura și pericardul.

Câștigul în greutate – datorat retenției hidro-saline

Aspectul spumos al urinei – datorită prezenței proteinelor în exces

Fatigabilitate, scăderea poftei de mâncare

Leuconichie – apariția de pete albe pe suprafața unghiei, datorită hipoalbuminemiei

Infecții repetate

Hematuria poate apărea în cazul unor etiologii primare (mai frecvent la copii, în glomerulonefrita
proliferativă)

Xantoame (pete și noduli subcutanați, de culoare galben-brună), și xantelase (depozite lipidice, gălbui
în regiunea

pleoapei) datorate hiperlipidemiei

Diagnostic

Clinic

La inspecție, se constată prezența edemelor de tip renal cu caracteristicile sale:

 Alb

 Moale

 Pufos

 Lasă ușor godeu

Pacientul (sau familia) relatează apariția edemelor și progresia de la țesuturile cu rezistență scăzută
până, în cazurile
mai grave la mărirea de volum a abdomenului (ascită). Pot fi prezente dispneea (datorată fie
pleureziei, fie ascitei

masive) și tulburările gastrointestinale (diaree, meteorism). Pe lângă aspectele tipice,

hipoalbuminemia și

hiperlipemia pot produce o stare de hipercoagulabilitate, ce favorizează trombozele. În funcție de

sediu,

trombozele pot cauza detresă respiratorie cu tahipnee (trombembolism pulmonar), durere, eritem și
edem al

unui membru inferior (tromboză venoasă profundă) sau hematurie francă (tromboza venei renale).

Infecțiile sunt mai frecvente la copii, la pacienții cu numeroase recăderi și la cei sub corticoterapie
cronică. La

pacienții pediatrici, prezența unui episod de infecție respiratorie superioară înainte de debutul bolii
este frecventă.

În plus, pot apărea celulite, peritonite și chiar sepsis.

Alte simptome sugestive sunt cele legate de bolilor cauzale:

În afecțiunile care evoluează cu afectarea funcției renale, poate fi prezentă hipertensiunea arterială.

În diabetul zaharat apare retinopatia diabetică, ce se corelează bine cu gradul nefropatiei și se poate
manifesta prin

scotoame, vedere încețoșată, pierderea acuității vizuale, distorsiuni de câmp, cefalee

Paraclinic

Diagnosticul sindromului nefrotic

În contextul clinic de edeme, diagnosticul sindromului nefrotic mai necesită prezența criteriilor
paraclinice, care

sunt:

 Proteinurie > 3g/ 24 h

 Hipoproteinemie < 25 g/ l

 Hiperlipidemie (hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie pe seama LDL-colesterol)

Atunci când se suspectează sindromul nefrotic, se poate realiza un test semi-cantitativ pentru
proteinurie (dipstick

sau metoda cu acid sulfosalicilic), care indică prezența proteinelor în cantitate mare, cu
predominanța albuminei.

Rezultatul “+++” indică prezența a 300 mg/dL, dar acest test nu este unul foarte precis. Ulterior,
proteinuria de rang

nefrotic se poate demonstra prin colectarea urinei pe 24 de ore. În mod normal, nu sunt mai mult de
150 mg de
proteine în urina dintr-o zi. Alternativ, se poate măsura raportul proteine/ creatinină în prima urină
de dimineață. În

sindromul nefrotic, acest raport este peste 3-3. 5 mg/mg.

Examinarea sedimentului urinar evidențiază cilindri grăsoși și ceroși, datorită filtrării lipoproteinelor
în exces. În

funcție de etiologie, poate fi prezentă hematuria (microscopică sau macroscopică) . În acest caz,
sindromul nefrotic

se numește "impur".

Se recoltează sânge și se evaluează hipoproteinemia (în special pe baza albuminei) și tabloul lipidic.

Se realizează și o urocultură, pentru a exclude diagnosticul de infecție urinară.

Investigarea consecințelor sindromului nefrotic

Se evaluează:

Hemoleucograma, trombocitele și funcția coagulării – poate fi prezentă anemia și scăderea factorilor

de coagulare

(aceștia sunt proteine care se pierd prin urină)

Calciul sangvin – poate apărea hipocalcemia datorită pierderii vitaminei D prin urină

Funcția tiroidiană – când evoluția sindromului nefrotic este prelungită, se pot pierde proteinele ce
transportă

hormonii tiroidieni, cu apariția hipotiroidismului

Teste pentru stabilirea etiologiei sindromului nefrotic

Pentru a descoperi etiologia sindromului nefrotic, pot fi realizate numeroase investigații, orientate în
funcție de

vârsta pacientului, semnele și simptomele asociate, istoricul personal și familial. Se pot realiza:

 Investigarea funcției renale și imagistica renală (ecografie)

 Evaluarea funcției hepatice

 Serologia pentru HIV, hepatita B și C

 Glicemia a jeun – ca și screening pentru diabetul zaharat

 Anticorpii specifici, când se suspectează etiologia autoimună (ANA, p-ANCA, c-ANCA, anticorpi anti-

fosfolipidici, anticorpi anti-ADN dublu catenar)

 Biopsie renală – pentru a diagnostica o nefropatie primară. Este indicată la adulți în cazurile de
sindrom
nefrotic de etiologie necunoscută și la copii doar în anumite situații: se suspectează sindromul
nefrotic

congenital, vârsta de debut este mai mică de 8 ani, au recăderi frecvente, boala e cortico-dependentă
sau

cortico-rezistentă, există manifestări nefritice severe

 Teste genetice, la copii: când se suspectează cauze ereditare, se pot detecta mutații la nivelul
genelor NPHS1

și 2, WT1, PLCE 1 și altele

Tratament

Scopurile tratamentului în sindromul nefrotic sunt:

Tratamentul bolii de bază, atunci când este posibil

Reducerea manifestărilor sindromului nefrotic – proteinuria, hiperlipemia

Prevenirea sau tratamentul complicațiilor

Măsuri generale și dietetice

Dieta poate influența evoluția unui sindrom nefrotic, în sensul reducerii sau exacerbării simptomelor.
Se recomandă

un aport normal de proteine (1-2 g/ kg/ zi) și reducerea aportului de sare (nu eliminarea sa completă
din dietă, ci

abținerea de la a adăuga sare la pregătirea alimentelor). Acest lucru poate favoriza ameliorarea
edemelor. Restricția

hidrică este rar recomandată la pacienții cronici, tratați la domiciliu, dar este indicată în cazul
instalării acute a

sindromului nefrotic (care necesită internare în spital). Se recomandă activitate fizică obișnuită,
pentru a reduce din

riscul de trombembolism.

Tratament medicamentos

Tratamentul etiologic este recomandabil, dar nu întotdeauna posibil; deseori, se țintesc mecanismele
patogene ale

bolii (care este incurabilă). De exemplu, în diabetul zaharat, este esențială menținerea unei glicemii
normale, fie cu

antidiabetice orale sau cu insulină; în plus, se folosesc antihipertensive și hipolipemiante. Sindromul

nefrotic apare

frecvent și în cadrul nefropatiilor primare, caz în care se utilizează tratamentul cu corticosteroizi sau
antihipertensive

anti-proteinurice.
Corticosteroizi

Sindromul nefrotic la copii răspunde bine la corticoterapie. De obicei, terapia se realizează cu

prednison, în doză

de 2 mg/ kg/ zi, zilnic, timp de 6 săptămâni și o dată la două zile, timp de încă 6 săptămâni; apoi, doza
se reduce

treptat până la renunțarea la medicație. Recăderile sunt frecvente și sunt tratate cu prednison sau
alți corticosteroizi

în regimuri diferite; în cazul cortico-rezistenței, se poate indica ciclofosfamida, ciclosporina sau alți

imunomodulatori. La adulți, eficiența corticosteroizilor este mult mai redusă, dar pot acești agenți
pot fi indicați,

mai ales în nefropatia cu leziuni minime. Mai sunt utilizați în nefropatiile secundare autoimune, cum
ar fi cea lupică.

Diureticele

Diureticele reprezintă principala clasă de medicamente utilizate pentru managementul simptomatic.

Cel mai des

sunt utilizate furosemid și spironolactonă, iar tratamentul trebuie monitorizat periodic din punctul de
vedere al

eficienței (reducerea suficientă a edemelor și revarsatelor lichidiene) și al efectelor secundare

(diselectrolitemii, deshidratare). În condiții de urgență, pot fi necesare doze mari de furosemid, cu

administrare

intravenoasă; în această situație, poate fi necesar ca diureticele să fie asociate cu administrarea

intravenoasă de

albumină.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei

Aceste medicamente cu efect antihipertensiv au și efect anti-proteinuric, printr-un mecanism

insuficient elucidat.

Pot fi recomandați chiar dacă sindromul nefrotic evoluează fără hipertensiune arterială. De obicei, se

utilizează enalapril, dar nu dovezi suficiente care să standardizeze utilizarea lor în sindromul nefrotic.
Pot fi

contraindicații în cazul disfuncției renale acute și se impune monitorizare frecventă, atunci când sunt
asociați cu un

diuretic.

Hipolipemiante

Medicamentele care reduc valorile lipidelor serice pot fi recomandate, în special când sindromul
nefrotic evoluează
de mult timp, cauzând un risc cardiovascular adăugat. Există dovezi care leagă hiperlipemia din
această afecțiune de

un risc crescut de infarct miocardic, fapt care ar susține inițierea terapiei hipolipemiante. Totuși,
rezoluția

proteinuriei este, de obicei, acompaniată de normalizarea profilului lipidic.

Vaccinări

În perioada corticoterapiei și la un an după finalizarea acesteia, sunt contraindicate vaccinurile cu

virusuri vii. Se

recomandă administrarea vaccinurilor anti-pneumococ și anti-influenza, acești pacienți fiind mai

susceptibili la

infecții. La copii, cu excepția vaccinurilor cu virus viu, se continuă schema națională de imunizări. [3,
4, 5, 6]

Evoluție și complicații

Evoluția unui sindrom nefrotic depinde foarte mult de etiologia acestuia și eficiența tratamentului
specific. Se

estimează că peste 70% dintre pacienți vor suferi recăderi, cu 50% având recăderi frecvente (4 sau
mai multe într-un

an). La copii, sindromul nefrotic congenital are prognostic nefavorabil, în timp ce glomerulonefrita cu
leziuni minime

are un prognostic excelent. În cazul adulților cu sindrom nefrotic primar, în glomeruloscleroza focală
și segmentară,

corticoterapia este eficientă în cazul a jumătate din pacienți. Mortalitatea în sindromul nefrotic este
de circa 2-5%.

Complicațiile sindromului nefrotic pot include:

 Infecții frecvente și/sau severe (din cauza pierderii imunoglobulinelor și/sau a corticoterapiei
prelungite)

 Trombembolisme

 Anemie

 Hipertensiune, boli coronariene

 hipotiroidism

 Risc crescut de osteomalacie (demineralizare osoasă, din cauza calciului și vitaminei D scăzute)

 Boală renală cronică – datorată bolii de bază (diabet zaharat, amiloidoză, lupus eritematos sistemic)