Către primarul___________________________,

(municipiului/oraşului/comunei/satului)
______________________________
(nume, prenume)

CERERE
DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI DE URBANISM INFORMATIV

Subsemnatul____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________,

cu domiciliul/sediul în raionul/municipiul/orașul/comuna/satul _______________

__________________________________________________________________,
strada _______________________________________nr. _______ ap. ________,
telefon de contact ______________, adresa de e-mail ______________________,
în conformitate cu prevederile Legii nr. 163/2010 privind autorizarea executării
lucrărilor de construcție, solicit eliberarea certificatului de urbanism informativ
pentru imobilul/terenul cu nr. cadastral________________________________,
situat în raionul/ municipiul /orașul/comuna/satul __________________________,
strada ____________________________________ nr. __________ ap. ________.

Certificatul de urbanism informativ este necesar pentru ________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

Îmi exprim consimţămîntul/acordul la prelucrarea datelor cu caracter personal în

condiţiile prevăzute de Legea nr. 133 din 08.07.2011 „Privind protecţia datelor cu
caracter personal”.

Data______________20__ Semnătura /________________/