Subiectul:Managementul pacienților cu Urgențe Cerebro-vasculare

Conduita AVC –Cerebral/Hemoragic

Accidentul vascular cerebral (AVC) este o urgență medicală și o cauză principală de deces peste
tot în lume, inclusiv în țara noastră. Acesta apare atunci când un vas de sânge se rupe în creier
sau, mai frecvent, atunci când se dezvoltă un blocaj. Fără tratament, celulele din creier încep
rapid să moară. Rezultatul poate fi invaliditatea gravă sau decesul. Dacă bănuiți că dvs. sau
altcineva aveți un accident vascular cerebral, sunați imediat la 112. Nu conduceți la spital sau
lăsați pe altcineva să vă conducă. Sunați o ambulanță, astfel încât personalul medical să poată
începe tratamentul de salvare pe calea spre camera de urgență. În timpul unui accident vascular
cerebral, fiecare minut contează.

În fiecare an 15 milioane de oameni prezintă AVC. Aproximativ 5 milioane decedează, 50-70%

dintre supraviețuitori își recapătă independența funcțională, 15-30% rămân cu deficite. Este a
treia cauză de deces după ischemia cardiacă și cancer.

Ischemia cerebrală numită și infarct cerebral sau încă și ramolisment cerebral reprezintă
suspendarea temporară sau definitivă a circulației cerebrale pe o anumită zonă a creierului. Apare
cel mai adesea ca o consecință a unui trombus (cheag de sânge care se formează într-o arteră), a
unui embol (corp străin sau un trombus mobilizat care, antrenat prin circulație, va produce
obstrucția arterei sau o îngustare a arterei favorizată de ateroscleroză (îngroșarea învelișului
intern al peretelui arterial). Ultima este cauza principală a accidentelor vasculare cerebrale
ischemice.

Ischemia cerebrală se împarte în:

a) Ischemia cerebrală tranzitorie (atac ischemic tranzitor=A.I.T.).
b) Infarctul cerebral (ischemia cerebrală completă) .

Hemoragia intracraniană sau hemoragia intracerebrală este o sângerare care apare în interiorul
craniului.
Sângerearea care este cauzată de ruperea unui vas de sânge poartă denumirea de accident
vascular cerebral hemoragic (orice fel de sângerare din interiorul craniului poartă denumirea
de hemoragie intracraniană). Hemoragia de la nivelul craniului sau creierului de obicei are loc
brusc, fie din cauze interne fie externe. O astfel de hemoragie poate provoca leziuni rapide ale
creierului și nervilor și poate fi amenințătoare de viață.

AVC ischemic este cauzat de un cheag de sânge care blochează circulația sanguină a creierului.
Cheagul de sânge se poate dezvolta într-o arteră îngustată care irigă creierul sau poate ajunge în
arterele din circulația cerebrală după ce a migrat de la nivelul inimii sau din orice altă regiune a
organismului.

Factori de risc medical

 Valori ale tensiunii arteriale mai mari de 120/80 (mm Hg);

 Fumatul sau expunerea la fumul de pasiv;
 Colesterol ridicat;
 Diabet;
 Apnee în somn;
 Boli cardiovasculare, inclusiv insuficiența cardiacă, defecte cardiace, infecții cardiace sau
ritm cardiac anormal;
 Antecedente personale sau familiale de accident vascular cerebral, infarct miocardic sau
atac ischemic tranzitor.

Alți factori asociați cu un risc mai mare de accident vascular cerebral includ:

 Vârsta - Persoanele cu vârsta peste 55 de ani au un risc mai mare de AVC decât cei mai
tineri;
 Sexul – Bărbații au un risc mai mare de accident vascular cerebral decât femeile.
Femeile sunt, de obicei, mai în vîrstă când au un accident vascular cerebral și sunt mai
susceptibile de a deceda de accident vascular cerebral decât de bărbații.
 Hormoni - utilizarea pilulelor contraceptive sau a terapiilor hormonale care includ
estrogen, precum și creșterea nivelului de estrogen de la sarcină și naștere.

Complicatii
Un accident vascular cerebral poate provoca uneori dizabilități temporare sau permanente, în
funcție de cât timp creierul nu are flux sanguin și ce parte a fost afectată. Complicațiile pot
include:

 Paralizia sau pierderea mișcării musculare;

 Dificultate de a vorbi sau de înghițire;
 Pierderea memoriei sau dificultăți în gândire;
  Probleme emoționale;
 Durere, amorteală sau alte senzații ciudate pot să apară în părțile corpului afectate AVC;
 Schimbări de comportament;
 Necesitatea de ajutor pentru îngrijire.

Simptomele accidentului vascular cerebral

 Confuzie; 
 Probleme de vorbire; 
 Probleme de a vedea unul sau ambii ochi; 
 Probleme de respirație; 
 Amețeli, tulburări de mers, pierderea echilibrului sau coordonării și căderi inexplicabile; 
 Pierderea conștienței; 
 Cefalee bruscă și severă;
 Paralizia (incapacitatea de mișcare) sau amorțirea feței, a brațelor sau a picioarelor, în
special pe o parte a corpului .

Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sângerare în interiorul creierului

(numită hemoragie intracerebrală) sau de ruptura unui anevrism în spațiul din jurul creierului
(numită hemoragie subarahnoidiană).

Hemoragia în interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un timp îndelungat a
tensiunii arteriale. Sângerarea în spațiul din jurul creierului poate fi cauzată de ruperea unui
anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a fost corect controlată.

Factorii de risc care pot fi controlați sunt:

- HTA;
 Diabetul zaharat.
 Nivelul crescut de colesterol din sânge ;
 Afecțiuni ale arterelor coronare, fibrilația atrială, endocardita, afecțiuni ale valvelor cardiace,
foramen ovale patent sau cardiomiopatie ;
 Fumatul, inclusiv fumatul pasiv;
 Lipsa activității fizice;
 Obezitatea ;
 Folosirea unor medicamente, cum sunt anticoncepționalele orale; se pare că la femeile aflate în
menopauză, terapia de înlocuire hormonală are un risc mic de accident vascular cerebral.
 Consumul crescut de alcool (beția alcoolică se definește prin consumul a mai mult de 5 pahare
de alcool într-o perioadă scurtă de timp );
 Alimentație dezechilibrată: prea multe grăsimi, sare, calorii.
 Folosirea de cocaină sau de alte droguri ilegale.

Factorii de risc care nu pot fi modificați sunt:

1.Vârsta. Riscul de accident vascular cerebral crește cu vârsta. Riscul se dublează cu fiecare
decadă dupa 55 ani. Cel puțin 66 % din toate persoanele cu AVC au vârsta de 65 de ani sau mai
mult.
2. Rasa. Americanii negri și ispanici au un risc mai mare decât persoanele de alte rase. În
comparație cu albii, americanii negri tineri, atât femeile cât și bărbații, au un risc de 2 -3 ori mai
mare de a face un AVC ischemic și de a deceda din această cauză.
3.Sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la bărbați decât la femei până la vârsta de
75 ani, dar după această vârstă femeile sunt mai afectate. La toate vârstele, mai multe femei
decât bărbații decedează din cauza unui AVC .
4. Istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare dacă un părinte, un frate sau o soră a avut un
accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor .
5.Antecedente – prezența în trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic
tranzitor.

Clinica AVC Hemoragic :

Aspectul clinic este de ictus apoplectic, care apare în plină sănătate, cu cefalee violentă, semne
meningiene (grețuri, vărsături și redoare a cefei). Bolnavul își pierde rapid cunoștința și cade
într-o comă profundă și prelungită (câteva zile). În cazurile mai ușoare, bolnavul nu intră în
comă și asistă la instalarea progresivă a paraliziei. Coma este caracterizată prin pierderea totală a
cunoștinței, sensibilității și motilității voluntare. În forme grave apar tulburările de ritm cardiac,
respirator, febră mare și transpirații profunde. Respirația este zgomotoasă, fața bolnavului este
inexpresivă, apare deviația conjugată a capului și a ochilor, membrele de partea paralizată cad
inerte când sunt ridicate, obrazul de partea paralizată bombează în timpul respirației, aerul fiind
expulzat în vecinătatea comisurii bucale de aceeași parte („semnul pipei"). Lichidul
cefalorahidian este de obicei hemoragic. Semnul clinic principal este hemiplegia, care
evoluează în aceleași stadii ca la tromboză (hemiplegia flască, spastică, sechele definitive).
Evoluția este variabilă. Unii bolnavi mor în ziua ictusului, alții în a treia sau a patra zi și unii se
pot vindeca, cu sechele definitive. Riscul unei noi hemoragii, în lunile sau anii care urmează, este
obișnuit.

Formula F.A.S.T. Acționând rapid, ajutăm pacientul cu AVC să primească tratamentul de care
are urgent nevoie – acesta are eficiență maximă dacă AVC-ul este diagnosticat în aproximativ 3
ore de la debutul simptomelor. Notăm ora la care au început să se manifeste – această informație
ajută medicul în alegerea celei mai bune variante de tratament.

Formula F.A.S.T.

Dacă suspectezi că cineva suferă un AVC, acționează rapid (F.A.S.T.) și fă-i următorul test:

F – Face (Fața) – Cere persoanei să zâmbească. Ți se pare că fața e asimetrică sau gura e căzută
într-o parte?

A - Arms (Brațe) – Cere persoanei să ridice simultan ambele brațe deasupra capului. Unul
dintre ele rămîne inert sau mai jos decât celalalt?

S – Speech (Vorbire) - Cere-i persoanei să repete o frază simplă (de exemplu “Cerul este
albastru”). Nu poți distinge ce zice sau vorbește ciudat?

T – Time (Timp) – Dacă remarci oricare dintre aceste semne, sună IMEDIAT la 112! Pentru ca
persoana să fie transportată cât mai repede la spital, spune-i operatorului că suspectezi ca aceasta
a suferit un accident vascular cerebral și transmite-i ora la care au apărut primele simptome.

Investigații recomandate

Timpul este critic în diagnosticarea unui AVC. Un diagnostic pus rapid poate duce la
administrarea de medicamente care asigură o recuperare mai bună. Prima prioritate va fi să se
determine dacă AVC este ischemic sau hemoragic.

Evaluare medicală:
-Căi respiratorii, sistem cardiocirculator, examen abdominal;
•Glicemie;
•Electroliți;
•Funcție renală;
•Hemograma completă;
•Marcheri de ischemie cardiacă;
•EKG pe 12 derivații;
•Rx pulmonară.

Neuroimagistica – diferențiază AVC ischemice de cele hemoragice;

•Identifică situații cu indicație operatorie neurochirurgicală.
•CT, RMN, Angio-CT, Angio-RMN;
•RMN de difuzie/perfuzie;
•CT de perfuzie.
Măsuri terapeutice în AVC:

Atitudinea terapeutică în urgenţă în AVC- în prespital:

1.Internarea pacientului în spital, de preferinţă în unitatea de terapie intensivă neurologică;

2. Monitorizarea orară a funcţiilor vitale : respiraţie, puls, TA, diureză, stare de conştienţă,
examen neurologic şi evaluare periodică a scorului Glasgow;
3. Monitorizarea continuă a electrocardiogramei şi pulsoximetriei.
Măsuri generale
- Protecţia căilor aeriene superioare;
-Întreruperea aportului oral pentru pacienţii cu tulburare de deglutiţie;
-Instituirea unei linii venoase periferice, cu menţinerea hidratării parenterale (soluţii izotone);
-Oxigenoterapie;
-Evitarea escarelor;
-Instituirea sondajului vezical;
-Controlul valorilor TA – numai în cazul unor valori ale TA sistolice > 180 mmHg şi/sau TA
diastolice > 120 mmHg ( Nitroglicerină în perfuzie i/v, Labetalol, Esmolol, Enalapril);
- Combaterea edemului cerebral: Manitol 20% perfuzie i.v., 1 g/kg/zi (1000-1500 ml/24 ore),
eventual corticoterapie parenterală (Dexametazonă 16 mg/zi i.v.) în AVC ischemice.
Tratamentul trombolitic: Se recomandă la pacienţi atent selecţionaţi, în cazul AVC ischemic
(infarct cerebral fără transformare hemoragică, documentat prin CT sau RMN), în primele 3 ore
de la debutul AVC.

Protocolul trombolizei în AVC Doza totală de rt-PA (Alteplase) = 0,9 mg/kg (maxim 90 mg), din
care 10% (maxim 9 mg) i/v într-un minut, apoi restul de 90% (maxim 81 mg) i/v, cu ajutorul
injectomatului, în decurs de o oră. Aspirina şi heparinoterapia vor fi începute după un interval de
24 ore de la terminarea trombolizei (diminuarea riscului hemoragic).

Pe durata trombolizei şi a anticoagulării ulterioare valorile TA trebuie menţinute < 180 mmHg
pentru TA sistolică şi < 110 mm Hg pentru TA diastolică, pentru a reduce riscul transformării
hemoragice a AVC ischemic.

Tratamentul anticoagulant: Heparinoterapia: Trombostop (Acenocumarol) vizează

anticoagularea teraputică la valori ale INR = 2-3 pentru infarctele embolice cerebrale.
Tratamentul antiagregant plachetar: Aspirina, în doze variabile (75 – 325 mg/zi p.o) .
Clopidogrelul (75 mg de 4 ori/zi, p.o.) sau Ticlopidina (250 mg de 2 ori/zi p.o.).

Măsuri terapeutice specifice AVC hemoragice:

Consult neurochirurgical în urgenţă: indiferent de vârsta şi starea bolnavului.
Evitarea drogurilor antihipertensive.
Măsuri generale în aşteptarea intervenţiei neurochirurgicale:
1. Monitorizarea funcţiilor vitale;
2. Sedare;
3.Analgezie;
4. Laxative (prevenirea creşterilor bruşte ale presiunii intracraniene şi TA).

Pentru cazurile mai grave de accident vascular hemoragic, intervenția chirurgicală poate fi
necesară, pentru a se repara vasul de sânge rupt și pentru a opri sângerarea. Dacă accidentul
vascular este cauzat de o malformație arterio-venoasă, intervenția chirurgicală poate fi folosită
pentru a îndepărta acea malformație. Acest lucru nu este întotdeauna posibil, însa șansele
pacientului depind și de localizarea malformației arterio-venoase intracraniene. Operația poate fi,
totodată, folosită pentru a calma presiunea intracraniană cauzată de hemoragie și pentru a
ameliora inflamarea creierului.
Tratament chirurgical endarterectomie carotidiană - constă în indepărtarea plăcii de aterom
formată pe pereții arterelor carotide la persoanele care au îngustare moderată sau severă a
arterelor carotide. Intervenție chirurgicală pentru drenarea sau îndepărtarea sângelui din
interiorul sau din jurul creierului, sângerare cauzată de ruperea unui vas sanguin (AVC
hemoragic). Interventie chirurgicală(embolizare endovasculară) pentru repararea unui anevrism
cerebral care a cauzat accidentul vascular cerebral hemoragic. Se introduce un mic cârlig în
interiorul anevrismului ca să îl blocheze. Intervenție chirurgicală pentru repararea vaselor
sanguine anormal formate (MAV).

Tratamente noi - Montarea de stenturi în artera carotidă poate fi utilizată uneori pentru a se
deschide arterele îngustate în încercarea de a preveni un accident vascular cerebral. Denumită și
angioplastia percutanată transluminală cerebrală, această procedură este asemănătoare cu cea
folosită pentru deschiderea arterelor îngustate care furnizează sânge inimii (angioplastia
cardiacă).